Mark IV repair of hiatal hernia by the transthoracic approach

Abstract

Following 10 years of clinical evaluation of various surgical techniques for control of gastroesophageal reflux, the Mark IV repair was developed and has now been used in over 2,000 patients. The operation is performed through a left posterolateral thoracotomy and entails extensive mobilization of the esophagus up to the aortic arch with preservation of the vagus nerves, and a 240 degree semi-fundoplication between the stomach and esophagus. The lower esophagus and its sphincter are returned to the abdomen when possible, and the two halves of the right crus of the diaphragm are gently approximated to create a posterior buttress. When indicated, surgical treatment of associated upper abdominal disorders can be accomplished through the thoracic approach. A review of 892 patients who had undergone Mark IV repair during a 10-year period showed that 84% had an excellent or good result with an 86% follow-up rate. The over-all recurrence rate was 11%, with indications that a significant number of failures were due to deviations from the standard Mark IV technique. Surgical treatment of recurrent hiatal hernia by the Mark IV technique is technically difficult. Of the 892 patients reviewed in 1972, the late results in 98 were classified as unsatisfactory. Of these, 45 required further surgical treatment which consisted of a second Mark IV repair, resection of the cardia and reconstruction, or gastric resection. The late results of reoperation were excellent or good in 75% of patients. Dilatable strictures may be treated by the Mark IV repair, but there is only a 50% chance of success. Undilatable strictures require resection followed by interposition of left colon or jejunum. Prevention of stricture by recognition and treatment of reflux esophagitis is the best management.

Résumé

Après 10 ans d'évaluation clinique de diverses techniques chirurgicales destinées à contrôler le reflux gastro-oesophagien, l'intervention Mark IV a été mise au point et a maintenant été pratiquée chez plus de 2,000 malades. L'opération est réalisée par une thoracotomie postéro-latérale. Elle exige une mobilation extensive de l'oesophage jusqu'au niveau de l'arc aortique, tout en préservant les nerfs vagues. Elle se termine par une fundoplicature partielle de 240° entre l'oesophage et l'estomac. L'oesophage inférieur et son sphincter sont, si possible, ramenés dans l'abdomen et les deux moitiés du pilier droit du diaphragme sont rapprochées afin de créer un arc-boutant postérieur. Lorsque c'est indispensable, on peut traiter par la même voie d'abord thoracique les lésions de l'étage supérieur de l'abdomen. Une revue de 892 malades ayant subi une cure de type Mark IV au cours d'une période de 10 ans montre que 84% ont un résultat excellent ou bon pour un taux de follow-up de 86%. Le taux global de récidives est de 11%, un nombre élevé d' échecs étant dû à l'application incorrecte de la méthode. L'intervention est techniquement difficile dans les récidives de hernie hiatale. Parmi les 892 malades revus en 1972, les résultats à long terme étaient insatisfaisants dans 98 cas. Parmi ceux-ci, 45 ont dû être réopérés et ont subi une deuxième cure type Mark IV, une résection du cardia avec reconstruction ou une gastrectomie. Les résultats lointains de ces réinterventions sont bons ou excellents dans 75% des cas. Les sténoses dilatables peuvent être traitées par la technique Mark IV, mais avec 50% de chances de succès seulement. Les sténoses fixées nécessitent une résection suivie d'interposition du colon gauche ou du jéjunum. La sténose peut être prévenue par diagnostic précoce et traitement de l'oesophagite de reflux.