Surgical management of insulinoma associated with multiple endocrine neoplasia type I

Abstract

Insulinoma in patients with multiple endocrine neoplasia (MEN) is a rare condition that because of its usual multicentricity presents difficulties not encountered in sporadic patients. In contrast to gastrinoma, which is the most common pancreatic neoplasm associated with MEN I, malignancy and duodenal tumors are much less common for patients with insulinomas, and excellent palliative medication is not available. Accordingly, there is a much greater reliance on surgical therapy for this group of patients. Between 1970 and 1991 a total of 19 patients had surgical treatment of MEN I-related insulinoma. Each patient had hyperinsulinemic hypoglycemia. One patient, with extensive metastases, had unresectable disease. Of the remaining 18, there were 16 (89%) multiple pancreatic tumors. Tumors were located in the neck, body, or tail in 17 cases, 10 of whom also had tumors in the head. Pancreatic resections performed were 1 total, 12 subtotal (7 also had enucleation of tumors from the pancreatic head), and 5 limited distal resections and/or enucleation (conservative resection). There was no operative mortality. One patient developed pancreatitis, fistula, and diabetes following subtotal resection and enucleation. Postoperative cure was achieved in 17 of 18 cases. Recurrent disease occurred in 2 of 5 conservative resections compared to 0 of 12 subtotal resections, with median follow-up times of 10.4 and 10.3 years, respectively. During the follow-up period, four patients died, possibly all due to MEN I-related conditions. Hyperinsulinism in MEN I is associated with the occurrence of multiple, usually benign, pancreatic islet cell tumors, and surgery is an effective treatment modality. Surgical management should be guided by two principles: total removal of gross disease and safe prophylactic pancreatic resection. Acceptable morbidity, low recurrence rates, and a low risk of inducing diabetes lead us to recommend routine subtotal distal pancreatectomy. Meticulous evaluation of the pancreatic head using intraoperative ultrasonography to locate tumors and to locate the pancreatic duct, followed by precise enucleation of residual tumors, is essential to ensure cure.

Résumé

La présence d'un insulinome au sein du syndrome MEN (multiple endocrine neoplasie) est rare et, en raison de sa multicentricité habituelle, cette tumeur pose des difficultés que l'on ne rencontre pas dans le cas de tumeurs dites sporadiques. Contrastant avec ce que l'on observe dans le gastrinome, la tumeur la plus fréquemment rencontrée dans le syndrome MEN I, la malignité et la présence de tumeurs duodénales sont beaucoup moins fréquentes chez le patient ayant un insulinome et on ne dispose pas de traitement palliatif efficace. Par conséquent, le traitement chirurgical est plus fréquemment envisagé dans ce dernier groupe de patients.

Entre 1970 et 1991, 19 patients ont été traités chirurgicalement pour un insulinome dans le cadre d'un syndrome MEN I. Un patient, ayant des métastases massives, avait une tumeur non résecable. Des 18 autres, 16 (89%) avaient des tumeurs multiples du pancréas. Les tumeurs étaient localisées soit dans l'isthme, le corps ou la queue du pancréas pour 17 d'entre elles, et dans 10 cas, associées à des tumeurs de la tête. Le traitement a consisté en une pancréatectomie totale, 12 pancréatectomies subtotales (7 associées à une énucléation de la tumeur céphalique) et 5 résections distales limitées ou énucléations (résections dites conservatrices). Il n'y a eu aucune mortalité opératoire. Un patient a eu une pancréatite postopératoire associée à une fistule et un diabète après pancréatectomie subtotale plus énucléation. La cure postopératoire a été réalisée chez 17 des 18 cas. Une récidive a été observée chez 2 des 5 résections dites conservatrices comparée à 0 des 12 résections subtotales, la médiane de survie étant, respectivement, de 10.4 et de 10.3 ans. Pendant la suivi, il y a eu quatre morts, tous éventuellement en rapport avec le syndrome MEN I. L'hyperinsulinémie dans le syndrome MEN I est associée à de multiples tumeurs pancréatiques, habituellement bénignes et pour lesquelles la chirurgie est une solution efficace. Le traitement chirurgical doit être guidé par deux principes: l'exérèse totale de toute tumeur macroscopiquement visible et une résection pancréatique prophylactique sans prendre de risque pour le malade. Une morbidité acceptable, un taux de récidive bas, et un risque de voir se développer un diabète modéré, nous conduisent à préconiser plutôt une résection distale subtotale de façon systématique. L'évaluation méticuleuse de la tête par échographie peropératoire, afin de localiser les tumeurs et les canaux pancréatiques, suivie d'une énucléation précise des tumeurs restantes, est essentielle à la guérison.

Resumen

El insulinoma en el síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) es una entidad rara que, por su frecuente multicentricidad, presenta dificultades que no se ven en los casos con lesiones de tipo esporádico. En contraste con el gastrinoma, que es el neoplasma más frecuente en el síndrome NEM I, la malignidad y la ubicación duodenal son características mucho menos comunes en los pacientes con insulinoma, y para éste tampoco se halla disponible una excelente medicación paliativa. Es por ello que en este grupo de pacientes hay mayor dependencia del tratamiento quirúrgico.

Entre 1970 y 1991 tuvimos 19 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de insulinomas relacionados con NEM I. Todos los pacientes exhibieron hipoglicemia hiperinsulinémica. Un paciente, con extensas metástasis, presentaba enfermedad no resecable; de los 18 restantes, 16 (89%) tenían tumores pancreáticos múltiples. Los tumores estuvieron ubicados en el cuello, cuerpo o cola del páncreas en 17 casos, 10 de los cuales también los tenían en la cabeza. Los tipos de resección pancreática practicados fueron: total 1, subtotal 12 (7 de los cuales también tuvieron enucleación de tumores ubicados en la cabeza del órgano) y resecciones distales limitadas y/o enucleación (resección conservadora) 5.

No se registró mortalidad operatoria. Un paciente desarrolló pancreatitis, fístula y diabetes luego de la resección subtotal y enucleación. Se logró la curación postoperatoria en 17 de 18 casos. Enfermedad recidivante se presentó en 2 de 5 resecciones conservadoras, en comparación con 0 recidivas en 12 resecciones subtotales, con seguimiento medio de 10.4 años y 10.3 años respectivamente. Cuatro pacientes murieron en el período de seguimiento, todos posiblemente por causas relacionadas con NEM-I.

El hiperinsulinismo en el NEM-I está asociado con la presencia de tumores pancreáticos de células insulares, múltiples y usualmente benignos; la cirugía es una modalidad terapéutica efectiva. El manejo quirúrgico debe ser guiado por dos principios: la remoción total de la enfermedad macroscópica y una segura resección profiláctica del páncreas.

Una aceptable morbilidad, bajas tasas de recidiva y un reducido riesgo de inducir diabetes nos lleva a recomendar el uso rutinario de la pancreatectomía distal subtotal.

La valoración meticulosa del estado del páncreas, utilizando ultrasonografía intraoperatoria, tanto para localizar los tumores como para localizar el canal pancreático, seguida de una precisa enucleación de tumores residuales, es esencial para asegurar la curación.