Zur Neuropathologie des posttraumatischen Hirndrucks im Kindesalter

Summary

1. The “growing skull fracture” (Pia and Tönnis, 1953) is an uncommon result of a sometimes apparently minor head injury in children up to about 3 years of age. The primary lesion is a linear fracture of the calvarium associated with a ruptured dura mater and a localised soft swelling of the scalp beneath the intact skin. The subsequent widening of the fracture cleft, the typical osseous changes, the characteristic x-ray findings which may be observed for years or decades, and the neurological complications all add up to a well defined clinical picture although the pathogenesis may be variable in individual cases (Case 2).

2. The posttraumatic increase of intracranial pressure is one of the most important pathogenetic factors. As an example the case of a severe closed head injury is described (Case 1). The child aged 2 years and 10 months had neither sustained a fracture of the skull nor a ruptured dura, still after the trauma had subsided there were signs of progressive increase of the intracranial pressure which eventually produced distended cranial sutures. Death occurred 102 days after the accident, and an extreme hydrocephalus internus and widespread pressure necroses symmetrical in the cerebral cortex were revealed on postmortem examination. The hydrocephalic increase of pressure is best explained as being due to a profound discrepancy between the production and reabsorption of cerebrospinal fluid, presumably as a sequela of subarachnoid hemorrhages caused by the trauma. We believe that a mechanism of this type plays an important if not decisive role in the pathogenesis of the “growing skull fracture.”

3. If this is true the therapeutic approach during the early stages would include measures to keep the intracranial pressure down continuously for a long period of time. The scalp swelling should not be punctured as a porus might develop when the prolapsed brain tissue is pierced. In the later stages the patients often consult the neurologist for their history of convulsions, and roentgenological evidence of a growing skull fracture will be found. Pneumencephalography is not indicated.

Zusammenfassung

1. Die „wachsende Schädelfraktur des Kindesalters“ (Pia u. Tönnis, 1953) ist eine seltene Folge von scheinbar geringfügigen Schädel-Hirn-Traumen bei Kleinkindern bis zum Alter von etwa 3 Jahren. Es kommt hierbei zu einer linearen Konvexitätsfraktur mit Zerreißung der Dura und umschriebener Weichteilschwellung bei intakter Haut. Die konsekutive Verbreiterung des Frakturspaltes, die typischen Knochenveränderungen, der charakteristische, nach Jahren und Jahrzehnten noch nachweisbare Röntgenbefund und die neurologischen Folgen bilden ein wohlumschriebenes, pathogenetisch vielschichtiges Krankheitsbild (Fall 2).

2. Unter den verschiedenen pathogenetischen Faktoren hat die posttraumatische Hirndrucksteigerung besondere Bedeutung. Dies wird am Beispiel eines Falles von hochgradiger traumatischer Hirnschädigung erörtert. Das fast 3 Jahre alte Kind erlitt keine Schädelfraktur und keine Duraverletzung, zeigte aber im Anschluß an das Trauma die Zeichen einer zunehmenden intrakraniellen Drucksteigerung, die zuletzt die Schädelnähte sprengte. Tod 102 Tage nach dem Unfall. Es fanden sich ein extremer Hydrocephalus internus und ausgedehnte symmetrische Drucknekrosen der Großhirnrinde (Fall 1). Ein schweres Mißverhältnis zwischen Liquorproduktion und Liquorresorption, hauptsächlich ausgelöst durch die traumatische Subarachnoidalblutung, erklärt die hydrocephale Drucksteigerung am besten. Wir meinen, daß ein vergleichbarer Mechanismus bei der „wachsenden Fraktur“ entscheidende Bedeutung hat.

3. Die wesentliche therapeutische Konsequenz wären dann im Frühstadium Maßnahmen, die eine kontinuierliche Druckentlastung über längere Zeit gewährleisten. Punktionen der Weichteilschwellungen sollten aber wegen der Gefahr weiterer Schädigung eines prolabierten Hirngewebes (Porusbildung!) vermieden werden. — Im Spätstadium, das häufig erst wegen cerebraler Anfälle aufgedeckt wird, sollte eine Pneumencephalographie unterbleiben.