Patient selection and treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal and appendiceal cancer

Abstract

Colorectal cancer is a disease process that disseminates through lymphatic channels, through hematogenous routes, and by invasion through the bowel wall. These mechanisms result in lymph node metastases, liver metastases, and peritoneal seeding. Although lymphatic and venous dissemination requires an invasive local process, peritoneal seeding may occur with both high grade and low grade malignancies. Cancer dissemination that causes liver and lymphatic metastases occurs prior to surgical resection of the primary colorectal cancer. Peritoneal seeding and seeding of the resection site (local recurrence) may also occur as a result of the surgical trauma that accompanies resection of the primary lesion. Leakage of malignant cells from transected lymphatic channels may be the mechanism of this intraoperative intraperitoneal cancer dissemination. To limit the progression of peritoneal seeding and to treat large volume, low grade intraabdominal tumor deposits, combinations of cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy have been successfully employed. Selection factors that correlate with long-term benefit are (1) low grade of malignancy, (2) lack of lymph node or liver metastases, and (3) treatment of low volume disease. For patients with moderate or high grade colorectal cancer, only a low volume of disease can be treated successfully. For patients with low grade cancer, peritonectomy procedures are used to achieve minimal residual disease before initiating the intraperitoneal chemotherapy. In properly selected patients, peritoneal carcinomatosis from colorectal and appendiceal cancer is a treatable condition that may result in long-term disease-free survival.

Résumé

Le cancer colorectal est une maladie maligne qui s'étend à distance par des voies lymphatiques, des voies hématogènes et par invasion à travers la paroi intestinale. Ces mécanismes expliquent que l'on retrouve des métastases lymphatiques, des métastases hépatiques et enfin péritonéales. Alors que les deux premiers mécanismes exigent une invasion locale, l'ensemencement péritonéal peut se voir dans les cancers d'agressivité variable, de haut ou de bas degré de malignité. La dissémination responsable des métastases hépatiques et lymphatiques a lieu avant la résection de la tumeur primitive. L'ensemencement péritonéal et du site d'origine de la tumeur peut se produire par traumatisme lors de la résection chirurgicale. Une «fuite» au niveau des canaux lymphatiques est peut-être le mécanisme de cet ensemencement. C'est pour limiter l'évolution de l'ensemencement péritonéal et pour traiter les éventuels ensemencements péritonéaux, quel que soit leur grade de malignité, que la chirurgie «cytoréductrice» et la chimiothérapie intrapéritoneale ont été employées avec succès. Les facteurs de sélection qui sont corrélés avec un bénéfice pour le patient sont 1) un degré de malignité réduit, 2) l'absence de métastase lymphatique et/ou hépatique et 3) la réduction tumorale maximale lorsque le volume tumoral est limité. Pour les patients ayant un cancer colorectal à degré de malignité modéré ou élevé, le volume de cancer doit être réduit pour être traité avec succès. Si le cancer est de bas degré de malignité, des résections péritonéales (péritonectomie) sont nécessaires pour obtenir une réduction tumorale maximale avant d'initier la chimiothérapie intrapéritonéale. Chez des patients sélectionnés, la carcinose péritonéale à partir d'un cancer colorectal est traitable et peut donner des survies à long terme.

Resumen

El cáncer colorrectal es un proceso patológico que se disemina a través de los canales linfáticos, por vías hematógenas y por invasión de la pared del intestino. Estos mecanismos resultan en metástasis a los ganglios linfáticos, al hígado y, también, en siembras peritoneales. Aunque la extensión linfática y venosa implica la existencia de un proceso invasor local, la diseminación pertioneal puede presentarse tanto en los tumores de alto grado de malignidad como en los de bajo grado. La diseminación del cáncer que causa metástasis hepáticas y ganglionares ocurre con anterioridad a la resección quirúrgica del neoplasma colorrectal primario. La siembra peritoneal, así como la siembra del lugar del la resección (recurrencia local), pueden también ocurrir como resultado del trauma quirúrgico asociado con la resección del neoplasma primario. La filtración de células malignas a partir de canales linfáticos seccionados también puede ser un mecanismo de este fenómeno intraoperatorio de diseminación del cáncer. Con el objeto de limitar la progresión de la diseminación peritoneal y de tratar depósitos tumorales de alto volumen/bajo grado de malignidad, se han empleado exitosmente combinaciones de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal. Los factores de selección que se correlacionan con beneficios a largo plazo son: 1) bajo grade de malignidad, 2) ausencia de metástasis ganglionares o hepáticas y 3) tratamiento de enfermedad de bajo volumen. Para los pacientes con cáncer colorrectal de grado moderado o alto de malignidad, solamente se puede tratar con éxito un proceso neoplásico de bajo volumen. En pacientes con cáncer de bajo grado, se utilizan procedimientos de peritonectomía para lograr un mínimo de enfermedad residual antes de iniciar la quimioterapia intraperitoneal. En pacientes debidamente seleccionados, la carcinomatosis peritoneal por cáncer colorrectal es una entidad eminentemente tratable que puede resultar en prolongada sobrevida libre de enfermedad.