Chirurgische Therapie akuter mesenterialer Ischämien

Abstract

Between 1972 and 1993 a total of 90 patients were operated on for acute mesenteric ischemia at Hanover Medical School, Department of Abdominal- and Transplantation Surgery. As causes of mesenteric ischemia, arterial embolism (23%), arterial thrombosis (30%), venous thrombosis (33%), and non-occlusive disease (14%) were differentiated. The overall hospital mortality was 66%. The hospital mortality after venous thrombosis was 37%, significantly lower than after arterial (79%) and functional (83%) types of mesenteric ischemia. Besides the pathogenesis of mesenteric infarction, a multivariate analysis revealed age and presence of peritonitis and intestinal perforation to be independent prognostic factors of hospital lethality. Patients with venous thrombosis had a mean age of 48 years and were significantly younger than the remaining patients who had an average age of over 60 years. Surgical procedures comprised solitary bowel resection (60%), isolated embolectomy and/or thrombectomy (10%), a combination of embolectomy/thrombectomy and bowel resection (4%), and exploratory laparotomy only (21%). Vascular reconstruction was associated with a significantly better survival rate than bowel resection only. While hospital mortality was dependent on the type of mesenteric ischemia, long-term survival after exclusion of hospital deaths proved independent of the original pathogenesis. Of the patients who survived the acute attack of mesenteric ischemia, 70% were alive 2 years later and 50% 5 years later. The survival probability of these patients was not determined by recurrence of mesenteric ischemia, but was mainly related to their cardiovascular comorbidity and a high incidence and prevalence of malignancies.

Zusammenfassung

Zwischen 1972 und 1993 wurden in der Klinik für Abdominal- und Transplantationschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover 90 Patienten wegen einer akuten mesenterialen Ischämie chirurgisch versorgt. Als Ursachen ließen sich arterielle Embolie (23%), arterielle (30%) und venöse Thrombose (33%) sowie die nicht-ocklusive Darmischämie (13%) unterscheiden. Die Hospitalletalität betrug 66%. Venöse Durchblutungsstörungen hatten mit einer Krankenhaussterblichkeit von 37% eine signifikant bessere Überlebenswahrscheinlichkeit als arterielle (79%) und funktionelle Ischämien (83%). Neben der Genese der mesenterialen Durchblutungsstörung konnten durch eine Multivarianzanalyse noch das Alter und das Vorliegen von Peritonitis und Perforation als voneinander unabhängige Einflußfaktoren auf die Hospitalletalität identifiziert werden. Patienten mit venöser Thrombose waren mit einem Altersdurchschnitt von 48 Jahren erheblich jünger als die übrigen Patienten, deren Durchschnittsalter über 60 Jahre betrug. An operativen Verfahren kamen eine alleinige Darmresektion (60%), isolierte Embolektomie/Thrombektomie (10%), Kombination von Embolektomie/Thrombektomie und Darmresektion (4%) und Probelaparotomie (21%) zum Einsatz. Gefäßrekonstruktive Verfahren zeigten bezüglich des Überlebens der Patienten bessere Erfolge als die alleinigen Darmresektionen. War die Hospitalletalität wesentlich abhängig von der Art der Durchblutungsstörung, fanden sich nach Ausschluß der Krankenhaussterblichkeit keine signifikanten Unterschiede bezüglich des langfristigen Überlebens, das 70% nach 2 und 50% nach 5 Jahren betrug. Die wesentlichen Todesursachen waren dabei nicht die Rekurrenz der mesenterialen Ischämie, sondern vielmehr die kardiovaskuläre Komorbidität und die hohe Inzidenz und Prävalenz maligner Erkrankungen. Akute mesenteriale Ischämien sind an etwa 2% aller Ileusgeschehen beteiligt und nach Muhrer et al. [23] and Schellerer et al. [28] nur in etwa 0,4% der Fälle Ursache einer akuten Bauchsymptomatik. Die geringe Inzidenz und die oft uncharakteristische Symptomatik sind ein Grund dafür, daß dieses in voller Ausprägung für den Patienten fatale Gefäßgeschehen allzuoft zu spat in die differentialdiagnostischen Überlegungen eines akuten Abdomen einbezogen wird. Die Letalität einer akuten mesenterialen Durchblutungsstörung leight auch noch heute in einem Bereich zwischen 60 und 80% [14]. Nicht nur die rechtzeitige Diagnostik, sondern vielmehr die adäquate Behandlung einer akuten mesenterialen Ischämie ist nach wie vor ein großes Problem und stellt eine besondere chirurgische Herausforderung dar [1]. Wir haben unser Patientenkollektiv über einen Zeitraum von mehr als 2 Dekaden retrospektiv analysiert und die EinfluBfaktoren auf die unmittelbar postoperative Sterblichkeit und das langfristige Überleben analysiert.