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Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms“: Was ist neu?

Update of the German S3 guideline “Diagnosis and treatment of oral cavity cancer”: what’s new?

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Der MKG-Chirurg Aims and scope

Zusammenfassung

Hintergrund

Die klinische S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms“ stellt seit ihrer Etablierung 2012 eine Handlungsgrundlage dar, um die bestmögliche Prognose und Lebensqualität für jede individuelle Befundkonstellation zu erreichen. Um dem stetigen Erkenntnisgewinn Rechnung zu tragen, ist nach dem Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) eine Aktualisierung der Leitlinie nach 5 Jahren erforderlich. Ziel dieser Aktualisierung ist es, Evidenz und Nutzen bestehender Empfehlungen zu überprüfen, aktuelle Änderungen der klinischen Praxis mit der größtmöglichen Evidenz zu bewerten und auf dem Boden wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse erreichte Fortschritte mit entsprechenden Empfehlungen in die Handlungsgrundlage der Leitlinie zu übernehmen.

Im November 2017 trat die Leitliniengruppe unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) und mit Förderung im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie erneut zusammen, um die Aktualisierung auf den Weg zu bringen.

Methode

Zu von der Leitliniengruppe priorisierten Schlüsselfragen erfolgte eine systematische Literaturrecherche, bei der relevante Studien mittels Titel‑/Abstract- sowie Volltext-Screening identifiziert, kritisch bewertet und in Evidenztabellen zusammengefasst wurden. Für den Update-Prozess wurden Fragen zur Rolle des Wächterlymphknotens, zur Erweiterung der zervikalen Halslymphknotenausräumung („neck dissection“, ND) bei Lymphknotenbefall in Level IIb oder III, eines möglichen „Wait-and-see-Konzepts“ bei cT1/2-Karzinomen des Oberkiefers, eines neoadjuvanten Therapiekonzepts bei cT3/4 und zur Frage des Vorgehens bezüglich einer adjuvanten Radio(chemo)therapie bei pT1/2pN1-Situation einer systematischen Literaturrecherche unterzogen. Darüber hinaus wurden Fragen zur der Indikation der PET/CT, dem Einsatz der CAD/CAM-Technologie im Rahmen der knöchernen Rekonstruktion sowie der Differenzialindikation für die Panendoskopie und der Immuntherapie in Arbeitsgruppen geprüft. Alle bereits bestehenden Statements und Empfehlungen wurden primär auf Änderungsbedarf geprüft; geänderte und neue Statements und Empfehlungen wurden mittels formaler Konsensustechniken (nominaler Gruppenprozess, Konsensuskonferenz) überprüft und abgestimmt.

Ergebnisse

Es wurden 88 Statements oder Empfehlungen geprüft und bestätigt sowie 21 modifiziert oder gänzlich neu hinzugefügt. Die Indikation zur ND beim invasiven Mundhöhlenkarzinom bleibt trotz neuer Studien hinsichtlich der Bildgebung und Sentinelbiopsie nach wie vor bestehen und kann nur bei sehr oberflächlichen cT1cN0-Karzinomen des Oberkiefers durch eine engmaschige Nachsorge ersetzt werden. Auch kann bei negativem FDG-PET-Befund nach primärer Radio(chemo)therapie auf eine Salvage-ND verzichtet werden. Eine Differenzialindikation zwischen modifiziert radikaler und supraomohyoidaler ND bei cN1-Befund ist aufgrund vorhandener Studien weiterhin nicht zu begründen. Die Indikation zur adjuvanten Radio(chemo)therapie bei pN1-Befund ist optional. Die Anwendung eines Checkpoint-Inhibitors wird bei geeigneten Patienten anstelle des bisher favorisierten EXTREME-Schemas als Erstlinientherapie beim rezidivierenden oder metastasierenden Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle empfohlen. Die Schnittstellen von MKG, HNO, Strahlentherapie und Onkologie wurden bestätigt. Die neue TNM-Klassifikation und Einteilung der Tumorstadien wurden eingearbeitet. Zur prospektiven Erfassung der Häufigkeit von R1-Situationen bei kurativ intendierter Resektion wurde ein neuer Qualitätsindikator eingeführt. Der Qualitätsindikator zur Erfassung der prätherapeutischen HNO-Vorstellung konnte wegen der bereits erreichten konsequenten vollständigen Umsetzung wegfallen.

Schlussfolgerung

Durch ein strukturiertes, unabhängig von der Deutschen Krebsgesellschaft gefördertes Update-Verfahren wurde die bestehende Leitlinie nicht nur vollständig aktualisiert, sondern besonders zu Fragen der multimodalen Therapie auch weiterentwickelt. Aufgrund einer fehlenden oder nicht ausreichenden Datenlage konnten allerdings zahlreiche Fragen nach wie vor lediglich auf dem Boden eines Expertenkonsenses beantwortet werden. Die konsequente Durchführung prospektiver Therapiestudien ist zur zukünftigen Weiterentwicklung der Leitlinie daher zwingend erforderlich. Entscheidend für den Behandlungserfolg bleibt die interdisziplinäre Therapieplanung und -durchführung unter Berücksichtigung der individuellen Befundkonstellation und des Patientenwunsches.

Abstract

Background

Since its establishment in 2012, the clinical S3 guideline “Diagnosis and treatment of oral cavity cancer” has provided practical management guidance with the objective of achieving the best possible prognosis and quality of life for each individual constellation of findings. In order to account for the continual increase in knowledge, the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF) stipulates that the guideline be updated after 5 years. The aim of this update is to check the evidence for and benefit of the current recommendations, to evaluate recent changes in clinical practice with the highest possible evidence, and to incorporate evidence-based advances by adding corresponding recommendations. In November 2017, the guideline committee lead by the German Society of Oral and Maxillofacial Surgery (Deutsche Gesellschaft für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie, DGMKG) and with funding from the German Guideline Program in Oncology (GGPO) reconvened to launch the update.

Methods

A systematic literature search was performed regarding all the key questions prioritized by the guideline committee. Relevant studies were identified by title, abstract, and full-text screening, critically evaluated, and summarized in evidence tables. For the update process, a systematic literature search was performed on the following topics: the role of sentinel lymph nodes; extended neck dissection (ND) in the case of level IIb or III infiltration; a possible wait-and-see strategy for cT1/2 maxillary carcinoma; a neoadjuvant treatment concept in cT3/4; and the question of adjuvant radio(chemo)therapy in a pT1/2pN1 situation. Furthermore, questions regarding the indication for PET/CT, the use of CAD/CAM technology during bone reconstruction, and the differential indication for panendoscopy and immunotherapy were addressed in working groups. All statements and recommendations of the existing version were checked for amendment requirements; amended and new statements and recommendations were checked and voted on in formal consensus (nominal group technique, consensus conference).

Results

A total of 88 statements or recommendations were checked and confirmed, 21 were modified or newly incorporated. The indication for ND in invasive oral cavity cancer remains, despite new imaging and sentinel node biopsy studies; only in very superficial cT1cN0 maxillary carcinomas can this be replaced by intensified follow-up. In case of negative FDG-PET findings after primary radio(chemo)therapy, salvage ND can also be omitted. Differential indication between modified radical and supraomohyoid ND in cN1 disease remains unjustified by available studies. The indication for adjuvant radio(chemo)therapy for pN1 findings is optional. Use of checkpoint inhibitors is recommended instead of the previously favorized EXTREME regimen as first-line treatment in selected patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the oral cavity. The interfaces between oromaxillofacial surgery, otorhinolaryngology, radiotherapy, and oncology were confirmed. The new TNM system and classification of tumor stages were incorporated. For prospective assessment of the rate of R1 situations after resection with curative intent, a new quality indicator was introduced. Due to the consistent complete implementation already achieved, the quality indicator recording pretherapeutic ENT presentation could be omitted.

Conclusion

Via a structured update process independently sponsored by the German Cancer Society, the existing guideline was not only completely updated, but also further developed regarding issues of multimodal therapy in particular. However, owing to lacking or insufficient data, numerous questions could be answered on the basis of expert consensus alone. Consistent performance of prospective treatment trials is thus essential for the future development of the guideline. Interdisciplinary planning and treatment under consideration of the individual patient’s constellation and wishes is decisive for therapeutic success.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Langerstr. 3, 81925, München, Deutschland

    Klaus-Dietrich Wolff

  2. Klinik für MKG-Chirurgie/Plastische Operationen, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland

    Andrea Rau

  3. Klinik für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München, Deutschland

    Jochen Weitz

  4. Office des Leitlinienprogramms Onkologie, c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Berlin, Deutschland

    Thomas Langer

  5. Division of Evidence-Based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

    Miriam Zidane

Authors
  1. Klaus-Dietrich Wolff
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  2. Andrea Rau
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  3. Jochen Weitz
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  4. Thomas Langer
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  5. Miriam Zidane
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Corresponding author

Correspondence to Klaus-Dietrich Wolff.

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Interessenkonflikt

K.-D. Wolff, A. Rau, J. Weitz, T. Langer und M. Zidane geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Redaktion

Max Heiland, Berlin

Jürgen Hoffmann, Heidelberg

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Wolff, KD., Rau, A., Weitz, J. et al. Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms“: Was ist neu?. MKG-Chirurg 14, 177–183 (2021). https://doi.org/10.1007/s12285-021-00317-2

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