Zusammenfassung
Nach einer tiefen Venenthrombose kommt es bei rund 50 % der Patienten zur Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms (PTS), hauptsächlich verursacht durch chronisch venöse Obstruktionen der Beckenvenen. Die Symptome reichen von einer Beinschwellung bis hin zu Ulzera cruris. Die endovenöse Rekanalisation der Beckenvenen und ggf. der V. cava inferior mit Stent-PTA (perkutane transluminale Angioplastie) ist mittlerweile die Therapie der Wahl. Um postoperativ eine hohe Offenheitsrate zu erzielen, ist ein optimaler Einstrom erforderlich. Bei einigen Patienten mit Beteiligung der V. femoralis communis kann daher eine Endophlebektomie derselben notwendig sein. Die neuen venösen Stents mit hoher Radialkraft und Flexibilität ermöglichen eine suffiziente Therapie komplexer Befunde. Die Operationsindikation sollte unter Berücksichtigung des Leidensdrucks des Patienten sowie des Einstroms aus der Peripherie sehr streng gestellt werden.
Abstract
After deep vein thrombosis approximately 50% of patients develop a post-thrombotic syndrome (PTS), mainly caused by chronic venous obstruction of the iliac veins. Symptoms range from leg swelling to leg ulcers. Endovenous recanalization of the iliac veins and, if necessary, the inferior vena cava with stents by percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is now the treatment of choice. In order to achieve a high postoperative patency rate an optimal inflow is necessary. As the result, in some patients with involvement of the common femoral vein an endophlebectomy can be necessary. The new venous stents with high radial force and flexibility enable sufficient treatment of complex findings. The indications for surgical treatment should be made very strictly taking the severity of the patient’s complaints and the inflow from the periphery into account.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Literatur
Kahn SR (2009) How I treat postthrombotic syndrome. Blood 114:4624–4631
Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS (2016) Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 41:144–153
MacDougall DA, Feliu AL, Boccuzzi SJ, Lin J (2006) Economic burden of deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome. Am J Health Syst Pharm 63:S5–15
Lichtenberg MK, Jalaie H (2016) Recanalization techniques for venous outflow obstruction. Dtsch Med Wochenschr 141:1736–1739
Galanaud JP, Righini M, Quere I (2014) Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome. Lancet 384:129
Galanaud JP, Kahn SR (2014) Postthrombotic syndrome: a 2014 update. Curr Opin Cardiol 29:514–519
Prandoni P, Frulla M, Sartor D, Concolato A, Girolami A (2005) Vein abnormalities and the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 3:401–402
Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA et al (2014) The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American heart association. Circulation 130:1636–1661
Schleimer K, Barbati ME, Gombert A, Wienert V, Grommes J, Jalaie H (2016) Therapie des postthrombotischen Syndroms. Dtsch Arztebl Int 113:863–870
Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing A, Prins M, Prandoni P (1994) Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis 24:158a
Arnoldussen CW, de Graaf R, Wittens CH, de Haan MW (2013) Value of magnetic resonance venography and computed tomographic venography in lower extremity chronic venous disease. Phlebology 28(1):169–175
Schleimer K, Barbati ME, Grommes J, Hoeft K, Toonder IM, Wittens CHA et al (2019) Update on diagnosis and treatment strategies in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous obstruction and role of endovenous recanalization. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 7:592–600
Neglén P (2008) Chronic deep venous obstruction: definition, prevalence, diagnosis, management. Phlebology 23:149–157
Berger A, Jaffe JW, York TN (1995) Iliac compression syndrome treated with stent placement. J Vasc Surg 21:510–514
Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S (2007) Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 46:979–990
Neglén P, Tackett TP Jr., Raju S (2008) Venous stenting across the inguinal ligament. J Vasc Surg 48:1255–1261
van Vuuren T, de Wolf MAF, Arnoldussen C, Kurstjens RLM, van Laanen JHH, Jalaie H et al (2017) Editor’s choice—reconstruction of the femoro-ilio-caval outflow by percutaneous and hybrid interventions in symptomatic deep venous obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 54:495–503
Comerota AJ, Grewal NK, Thakur S, Assi Z (2010) Endovenectomy of the common femoral vein and intraoperative iliac vein recanalization for chronic iliofemoral venous occlusion. J Vasc Surg 52:243–247
Vogel D, Comerota AJ, Al-Jabouri M, Assi ZI (2012) Common femoral endovenectomy with iliocaval endoluminal recanalization improves symptoms and quality of life in patients with postthrombotic iliofemoral obstruction. J Vasc Surg 55:129–135
de Wolf MA, Jalaie H, van Laanen JH, Kurstjens RL, Mensinck MJ, de Geus MJ et al (2017) Endophlebectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to venous stenting for post-thrombotic syndrome. Br J Surg 104:718–725
Barbati ME, Gombert A, Toonder I, van Vuuren TM, Schleimer K, Grommes J et al (2019) Detecting stent geometry changes after venous recanalization using duplex ultrasound. Phlebology. https://doi.org/10.1177/0268355518757240
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
H. Jalaie: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Grants und Produkte: Medtronic, BD BARD, Boston Scientific, Cook, Bentley, Optimed. – Honorar und Kostenerstattung: Medtronic, BD BARD, Boston Scientific, Cook, Bentley, Optimed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie, Leiter des Europäischen Venenzentrums Aachen-Maastricht, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Aachen, Universitätsklinikum Maastricht | Mitgliedschaften: Venöse Kommission der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (Leiter), Leiter des venösen Programms des „EVC Maastricht“. M.E. Barbati: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren (Kongress): EVC 2019, EVC 2021, Referentenhonorar: Tutor in Workshop (Carotis-TEA, Fa. Le Maitre). – Berater: Boston Scientific, Optimed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Gefäßchirurgie, FEBVS, Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG). A. Gombert: A. Finanzielle Interessen: Reisestipendien und Vortragsgelder: Fa. KCI/Acelity (2018, 2019). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen. D. Kotelis: A. Finanzielle Interessen: D. Kotelis gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellvertretender Klinikdirektor, leitender Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Aachen | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin. M.J. Jacobs: A. Finanzielle Interessen: M. Jacobs gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen. K. Schleimer: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren (Kongress): EVC 2019, Referentenhonorar: Tutor in Workshop (Carotis-TEA, Fa. Le Maitre). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Fachärztin für Chirurgie und Gefäßchirurgie, Funktionsoberärztin der Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGC).
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
Moritz Bischoff, Heidelberg
Johannes Hoffmann, Essen
Alexander Oberhuber, Münster
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Aussage ist richtig?
Die konservative Therapie (ausreichende therapeutische Antikoagulation, Kompressionstherapie und Mobilisation) nach einer akuten tiefen Venenthrombose kann die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms sicher verhindern.
Eine chronisch-venöse Obstruktion spielt eine größere Rolle als ein Reflux bei der Entstehung eines postthrombotischen Syndroms.
Die farbkodierte Duplexsonographie ist die sensitivste Untersuchung, um die Ausdehnung der Läsionen zu erfassen.
Das postthrombotische Syndrom ist eine lebensbedrohliche Erkrankung.
Eine Rekanalisation und Stentangioplastie der Beckenstrombahn kann problemlos ambulant durchgeführt werden.
Welche Untersuchungsmethode ist ungeeignet zur präoperativen Untersuchungsmethode vor einer venösen Rekanalisation?
Verwendung von klinischen Punktesystemen (Scores)
Farbkodierte Duplexsonographie
Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)
Magnetresonanz(MR-)Phlebographie
Computertomographie(CT)-Phlebographie
Welche Aussage zur venösen Rekanalisation ist unzutreffend?
Nach einer akuten tiefen Venenthrombose (TVT) sollte die spontane Rekanalisation der thrombosierten Strecke mindestens 10 bis 12 Monate abgewartet werden.
Bei erfolgloser Rekanalisation oder Frühverschluss des Venenstents ist üblicherweise keine Befundprogredienz zu erwarten.
Nach Rekanalisation und Dilatation einer chronisch verschlossenen Vene ist eine Stentimplantation erforderlich.
Sollten mehr als ein venöser Stent verwendet werden, müssen die Stents überlappend implantiert werden.
Eine Stentimplantation im Bewegungssegment (z. B. Leistenregion) ist nicht erlaubt.
Was gehört zu den Grundprinzipien der endovenösen Therapie?
Während der Operation sollte die ACT („activated clotting time“) unter 200 s gehalten werden.
Die betroffene Venenstrecke sollte vor Stentimplantation wegen der Gefahr der Ruptur nicht dilatiert werden.
Ein eingeschränkter Einstrom aus der V. femoralis und der V. profunda femoris ist mit einer höheren Verschlussrate assoziiert.
Um einen Stentbruch zu vermeiden, soll der implantierte Stent mit einem deutlich kleineren Ballon nachdilatiert werden.
Wenn eine Kontraindikation zur therapeutischen Antikoagulation vorliegt, ist dies kein Ausschlusskriterium für eine venöse Rekanalisation.
Welche Eigenschaften sollte ein venöser Stent haben?
Gecovert, wenig flexibel, kleinlumig
Selbstexpandierbar, sehr flexibel, hohe Radialkraft
Selbstexpandierbar, geringe Radialkraft, flexibel
Großlumig, flexibel, geringe Radialkraft
Sehr flexibel, gecovert, ballonexpandierbar
Welche Aussage trifft für einen Hybrideingriff im Rahmen der venösen Rekanalisation zu?
Die Endophlebektomie ist bei schlechtem Einstrom stets indiziert.
Endophlebektomie und Anlage einer arteriovenösen (AV-)Fistel dürfen auch ohne Stentimplantation durchgeführt werden.
Solange die AV-Fistel offen ist, ist keine therapeutische Antikoagulation notwendig.
Die AV-Fistel sollte spätestens nach 6 Wochen verschlossen werden.
Das kaudale Ende des distalen Stents soll in der AV-Fistel landen.
Eine 50-jährige Patientin bei Z. n. Beckenvenenthrombose vor 3 Jahren klagt weiterhin über einseitige Beinschwellung und belastungsinduzierte Wadenschmerzen, welche trotz konservativer Therapie mit Kompressionsstrümpfen persistieren. Welche diagnostische Maßnahme empfehlen Sie als erstes?
Phlebographie
Herzechographie
Intravaskulärer Ultraschall
Computertomographie(CT)-Angiographie
Duplexsonographie
Ein 40-jähriger Patient kommt mit lokaler Schwellung im Bereich der Leiste. 2 Wochen zuvor ist eine venöse Rekanalisation mit Endophlebektomie der V. femoralis communis und Anlage einer arteriovenösen (AV-)Fistel durchgeführt worden. Welche Maßnahme ist ungeeignet?
Antikoagulation absetzen und Anlage eines Becken-Bein-Kompressionsverbands
Blutentnahme zur Bestimmung der Infektparameter und des Hämoglobinwertes
Duplexsonographie zum Ausschluss von Abszedierung/Hämatom/Lymphzyste
Kontrolle der Offenheit der Stents und der AV-Fistel mit Duplexsonographie
Durchführung einer Computertomographie(CT)-Phlebographie bei erschwerten Untersuchungsbedingungen
Eine junge Patientin stellt sich vor mit ausgeprägter Varikose des linken Beins. Sie berichtet, dass sie vor 4 Jahren aufgrund einer linksseitigen tiefen Beinvenenthrombose während der Schwangerschaft 1 Jahr lang unter therapeutischer Antikoagulation war. Welche Maßnahme ist nicht in erster Linie zu empfehlen?
Konservative Therapie mit Kompressionsstrümpfen Klasse II und Mobilisation
Krossektomie und Stripping der V. saphena magna
Duplexsonographie des tiefen Venensystems
Blutentnahme zur Thrombophiliediagnostik
Magnetresonanz(MR)-Phlebographie der Becken‑/Beinvenen zum Ausschluss chronisch-venöser Obstruktionen
Welches/r Symptom/Befund ist untypisch für ein postthrombotisches Syndrom?
Varikose
Schwere- und Spannungsgefühl im Unterschenkel
Claudicatio
Wundheilungsstörung
Beschwerdezunahme bei Hochlagerung des Beins
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Jalaie, H., Barbati, M.E., Gombert, A. et al. Endovenöse Therapie des postthrombotischen Syndroms. Gefässchirurgie 26, 483–491 (2021). https://doi.org/10.1007/s00772-021-00795-9
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00772-021-00795-9