Nichtoperative und operative Behandlung der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur

Zusammenfassung

Studiendesign

Prospektive klinische Kohortenstudie (Datensammlung), Expertenmeinung (Erstellung von Empfehlungen)

Einleitung

Behandlungsstrategien für die nicht-operative und operative Therapie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen gehen häufig weit auseinander. Auf Grundlage der existierenden Literatur, dem Wissen von Experten und deren Klassifikation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen (OF-Klassifikation) hat die Sektion Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie nun allgemeine Behandlungsempfehlungen herausgegeben.

Material und Methode

Insgesamt wurden 707 klinische Fälle aus 16 Krankenhäusern ausgewertet. Ein auf der OF-Klassifikation basierender Score wurde entwickelt, der die Therapiefestlegung nicht-operativ versus operativ erleichtert. Für jeden Klassifikationstyp werden differenzierte Behandlungsempfehlungen gegeben. Diagnostische Anforderungen werden definiert, um die Reproduzierbarkeit der Empfehlungen zu gewährleisten: Konventionelle Röntgenbilder einschließlich entsprechender Nachuntersuchungen (wann immer möglich in stehender Position), Kernspintomographie und Computertomographie. Die OF-Klassifikation ermöglicht grundsätzlich eine Höherstufung der initial festgelegten Frakturschwere im Fall von Veränderungen im Rahmen der radiologischen Kontrolluntersuchungen. In den Score geht der jeweils aktuelle Klassifikationstyp ein.

Ergebnisse

Ein Score mit weniger als 6 Punkten empfiehlt ein nicht-operatives Vorgehen. Werden mehr als 6 Punkte erzielt, wird ein operatives Therapieregime empfohlen. Oberstes Behandlungsziel ist die schnelle und schmerzfreie Mobilisierung. Aufgrund der in dieser Altersgruppe zu erwartenden Komorbiditäten wird minimalinvasiven Verfahren der Vorzug gegeben. Als allgemeiner Behandlungsgrundsatz gilt, dass Stabilität wichtiger ist als der Erhalt von Bewegungssegmenten. Es ist erforderlich, die physiologische Belastbarkeit der Wirbelsäule wiederherzustellen. Wenn vor dem Frakturereignis eine kompensierte Dysbalance vorlag, genügt die Wiederherstellung des individuellen Ausgangszustandes. Die gewählte Instrumentierungstechnik muss die zu erwartende Minderung der Knochendichte berücksichtigen. Wir empfehlen daher die Verwendung von Zement-Augmentationstechniken oder den Einsatz spezieller Schraubendesigns mit erhöhter Haltekraft. Für besondere Situationen, wie Verletzungen mit neurologischem Defizit, Notwendigkeit einer Fusion, Vorliegen multipler Frakturen, Nachbarsegment- und Anschlussfrakturen sowie Frakturen bei ankylosierender Spondylitis, werden eigene Therapieempfehlungen gegeben.

Schlussfolgerung

Die hier vorgestellten Behandlungsempfehlungen stellen eine verlässliche und reproduzierbare Basis dar, um sich zwischen den verfügbaren Therapiemöglichkeiten zu entscheiden. Unentschiedene klinische Situationen, bei denen keine klare Empfehlung für ein entweder nicht-operatives oder operatives Vorgehen ausgesprochen werden, kommen bei einem OF-Score von 6 jedoch weiterhin vor. Daher können individualisierte Behandlungsentscheidungen nach wie vor notwendig sein. In einem nächsten Schritt werden die vorliegenden Behandlungsempfehlungen im Rahmen einer kontrollierten klinischen Multizenterstudie weiter evaluiert werden.

Abstract

Study design

Prospective clinical cohort study (data collection); expert opinion (recommendation development).

Objectives

Treatment options for nonsurgical and surgical management of osteoporotic vertebral body fractures differ widely. Based on the current literature, the knowledge of the experts, and their classification for osteoporotic fractures (OF classification), the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma has now introduced general treatment recommendations.

Methods

A total of 707 clinical cases from 16 hospitals were evaluated. An OF classification-based score was developed for guidance in the option of nonsurgical versus surgical management. For every classification type, differentiated treatment recommendations were deduced. Diagnostic prerequisites for reproducible treatment recommendations were defined: conventional X‑rays with consecutive follow-up images (standing position whenever possible), magnetic resonance imaging, and computed tomography scans. OF classification allows for upgrading of fracture severity during the course of radiographic follow-up. The actual classification type is decisive for the score.

Results

A score of less than 6 points advocates nonsurgical management; in cases with more than 6 points, surgical management is recommended. The primary goal of treatment is fast and painless mobilization. Because of the expected comorbidities in this age group, minimally invasive procedures are preferred. As a general rule, stability is more important than motion preservation. It is mandatory to restore the physiological loading capacity of the spine. If the patient was in a compensated unbalanced state at the time of fracture, reconstruction of the individual prefracture sagittal profile is sufficient. The instrumentation technique has to account for compromised bone quality. We recommend the use of cement augmentation or high purchase screws. The particular situations of injuries with neurological impairment, the necessity to fuse, multiple level fractures, consecutive and adjacent fractures and fractures in ankylosing spondylitis are addressed separately.

Conclusions

The therapeutic recommendations presented here provide a reliable and reproducible basis to decide for the treatment choices available. However, intermediate clinical situations with a score of 6 points remain, allowing for both nonsurgical and surgical options. As a result, individualized treatment decisions may still be necessary. In the subsequent step, the recommendations presented will be further evaluated in a multicentre controlled clinical trial.