Herz-Kreislauferkrankungen in der Schwangerschaft

Zusammenfassung.

Im Verlauf der Schwangerschaft kommt es zu wesentlichen hämodynamischen Veränderungen. So steigt das Herzminutenvolumen um 40—50% der periphere Gefäßwiderstand ist deutlich vermindert und der arterielle Mitteldruck erniedrigt. Es vergrößern sich der Extrazellulärraum um 5—6 l und das intravasale Volumen um 40—50%. Östrogen und Progesteron aktivieren das Renin-Angiotensinsystem, das wiederum eine vermehrte Aldosteron-, und Prostaglandinsynthese induziert. Gleichzeitig nimmt die Sensibilität der glatten Gefäßmuskulatur für Angiotension und Katecholamine ab, so daß die Vasodilatation der Prostaglandine im Vordergrund steht. Die häufigsten angeborenen Herzerkrankungen wie Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp und offener Ductus Botalli erhöhen das Risiko für Mutter und Kind in der Regel nicht. Dagegen gefährden alle angeborenen Vitien mit Rechts-/links-Shunt und pulmonaler Hypertonie (Eisenmengenkomplex, Fallotsche Tetralogie) die Schwangere auf das Höchste. Die häufigste erworbene Herzerkrankung während der Schwangerschaft ist das rheumatische Mitralvitium. Durch die schwangerschaftsspezifischen hämodynamischen Veränderungen wird die klinische Symptomatik bei der Mitralstenose deutlich verschlechtert. Patientinnen mit einer hypertrophischen Kardiomyopathie tolerieren eine Schwangerschaft erstaunlich gut, so daß vaginale Entbindungen durchaus möglich sind. Die arterielle Hypertonie während der Schwangerschaft läßt sich in 3 Erscheinungsformen unterteilen: die chronische, die transitorische und präeklamptische arterielle Hypertension. Die ersten beiden Formen erhöhen das Risiko für Mutter und Kind nur unwesentlich; dagegen ist die präeklamptische Hypertonie ein ernstes Krankheitsbild. Bei der präeklamptischen Schwangeren ist das Renin-Angiotension-Aldosteron-System supprimiert und die Angiotensinrezeptoren sind offensichtlich ,,up regulated``. Das Herzminutenvolumen ist vermindert und der periphere Gefäßwiderstand erhöht. Trotz bestehender Ödeme ist das Plasmavolumen reduziert. Die wesentlichen Aspekte, die sich für eine Narkose und eine rückenmarknahe Leitungsanästhesie im Kreissaal ergeben, werden dargestellt.

Abstract.

Pregnancy causes substantial changes in the cardiovascular system: cardiac output (40%—50%) and blood volume (40%) increase whereas systemic peripheral resistance and arterial pressure decrease. The rise in progesterone and estrogen levels accompanying pregnancy stimulates the renin-angiotension-aldosterone system. Increased prostaglandin production follows renin activation; simultaneously, the arterial vessels show diminished angiotension sensitivity. The result is pronounced vasodilatation. Heart disease remains the most important nonobstetric cause of maternal death. The physiological changes in the cardiovascular system during pregnancy influence cardiac diseases in different ways. Pregnancy, labor, and delivery appear to be well tolerated in gravidae with an atrial septal defect, ventricular septal defect, and patents ductus arteriosus. Sometimes congestive heart failure occurs and appropriate medical therapy is necessary. Pregnant women with uncorrected cyanotic congenital heart disease (Eisenmenger's syndrome, tetralogy of Fallot) constitute a high-risk group because of right ventricular insufficiency and hypoxic attacks. The consequences for anaesthesia in parturients with congenital heart disease are discussed. The symptoms of acquired mitral or aortic stenosis are aggravated by the physiological changes in the cardiovascular system during pregnancy; the clinical symptoms of valve insufficiency are ameliorated by vasodilatation. Peripartum cardiomyopathy clinically shows similar features to idiopathic dilated cardiomyopathy. The basis of treatment is the same as that of congestive heart failure, with the therapeutic spectrum ranging from diet to heart transplantation. Women with hypertrophic cardiomyopathy tolerate pregnancy, labor, and delivery surprisingly well. Vaginal delivery is possible, but epidural anaesthesia is contraindicated. Hypertensive disorders associated with pregnancy are classified into three groups: chronic, treatment, and preeclamptic hypertension. Whereas chronic and transient hypertension do not affect the outcome of pregnancy appreciably, pre-eclampsia presents a potential danger to mother and fetus. Pre-eclamptic hypertension is accompanied by low cardiac output and plasma volume. An upregulation of angiotension receptors enhances vascular reactivity, with the consequence of high peripheral resistance. For antihypertensive therapy hydralazine, α-methyldopa, and magnesium sulfate are the drugs of choice. A generalised recommendation of anaesthesia for the pre-eclamptic gravida cannot be made because both general and epidural anaesthesia have risks of severe side effects.