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Osteosynthese dislozierter Metatarsale-V-Schaft- und -Halsfrakturen

Fixation of displaced fifth metatarsal shaft and neck fractures

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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Die Osteosynthese dislozierter Metatarsale-V-Schaft- und -Halsfrakturen dient der Wiederherstellung anatomischer Gegebenheiten am Vorfuß. Ziel der Operation ist die Wiederherstellung von Länge, Achse, Rotation und Gelenkstellung unter Beachtung des Metatarsale-Index.

Indikationen

a) Stark dislozierte oder offene Frakturen des Metatarsale-V-Schaftes und Halses, b) Kombinationsverletzungen des Vorfußes.

Kontraindikationen

Ablehnung der Operation durch den Patienten, vitale Bedrohung durch begleitende Verletzungen oder schwere Begleiterkrankungen, kontaminierte oder infizierte Weichteile.

Operationstechnik

In Abhängigkeit des zur Anwendung kommenden Osteosyntheseverfahrens erfolgt in der Regel die offene Reposition über einen lateralen Zugang zentral über dem gut tastbaren Metatarsale-V-Schaft, zwingend jedoch oberhalb der Lederhaut des Fußes. Bei mehrfragmentären subkapitalen und Schaftfrakturen des Metatarsale-V sind die offene Reposition und Plattenosteosynthese die Mittel der Wahl dar. Winkelstabile Implantate mit Stärke von 2,0–2,4 mm sind indiziert. Im Anschluss an die Säuberung des Frakturspaltes erfolgen die anatomische Rekonstruktion unter Längszug an der 5. Zehe und Verwendung von kleinen Repositionszangen, ggf. auch temporärer Kirschner-Drähte. Insofern es möglich ist, können auch eine oder mehrere interfragmentäre Zugschrauben zur Frakturkompression zum Einsatz kommen. Im Anschluss an die anatomische Rekonstruktion erfolgt das Anpassen einer geraden oder ggf. Kondylenplatte bei distal, subkapital gelegenen Frakturen. In der Regel sind Implantate mit der Stärke 2,0–2,4 mm günstig. Bei langen, einfachen Spiralfrakturen kommt alternativ die Schraubenosteosynthese infrage. Im Falle von Querfrakturen oder subkapitalen Frakturen ist eine perkutane antegrade Markdrahtung mit zwei 1,2–2,0 mm messenden Kirschner-Drähten über die prominent tastbare Metatarsale-V-Basis von lateral in Erwägung zu ziehen.

Weiterbehandlung

Postoperativ sind eine weichteilprotektive Lagerung mit milder lokaler Kühlung sowie ggf. Bettruhe indiziert. Im Anschluss erfolgt die Mobilisation mit Teilbelastung (20 kg) im kurzen Verbands- oder Cast-Schuh in der Regel für 6 Wochen.

Ergebnisse

Auch grob dislozierte Frakturen im Bereich des Metatarsale-5-Schaftes haben bei operativer Versorgung eine gute bis sehr gute Prognose mit hohen Heilungsraten. Bei nicht und gering dislozierten Frakturen führt die konservative Therapie mit 6 Wochen beschwerdeadaptierter (Teil‑)Belastung in einer geeigneten Orthese/Cast oder in hartsohligem Schuh ebenfalls zu guten bis sehr guten Ergebnissen.

Abstract

Objective

Open reduction and internal fixation of grossly dislocated fifth metatarsal shaft and neck fractures aims at restoration of the anatomical structure of the forefoot. The goal is to restore length, axis, rotation and joint position, while observing the metatarsal index (Maestro curve).

Indications

Grossly dislocated and/or open shaft/neck fractures of the fifth metatarsal; combined fractures of the forefoot involving the fifth metatarsal.

Contraindications

Lack of consent to surgery. Overall critical (life-threatening) general condition preventing surgery to the extremities. Contaminated or infected soft tissues.

Surgical technique

Depending on the planned method of fixation, open reduction is usually conducted via a lateral approach centrally above the easily palpable metatarsal V shaft. The incision lies above the glabrous skin of the sole. For markedly shortened and multifragment subcapital and shaft fractures of the fifth metatarsal, open reduction and plate fixation is the method of choice. Interlocking plates with a screw diameter of 2.0–2.4 mm are preferred to avoid later soft tissue irritation. Anatomic reconstruction is carried out under longitudinal traction at the fifth toe using small reduction clamps and, if necessary, temporary K‑wire fixation. If the fragments are large enough, one or more interfragmentary lag screws can be used for fracture compression. A straight or condylar plate is used for internal fixation. Long spiral fifth metatarsal shaft fractures may alternatively be fixed with screws. In the case of transverse or subcapital fractures, percutaneous antegrade or retrograde medullary wiring with two Kirschner wires should be considered.

Postoperative management

Following surgical treatment, rest and elevation of the injured leg, and local cooling are indicated. Subsequently, mobilization with partial weight bearing (20 kg) in foot orthosis or cast shoe for 6 weeks.

Results

Even grossly displaced fractures of the fifth metatarsal shaft have a good to excellent prognosis following surgical treatment with high union rates and rare complications. Undisplaced and mildly displaced fractures can be successfully managed nonoperatively with 6 weeks of weight bearing as tolerated in a stable orthosis or cast shoes.

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Authors and Affiliations

  1. UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- & Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, Fetscherstr. 74, 01307, Dresden, Deutschland

    Konrad Kamin, Dmitry Notov, Christine Marx & Stefan Rammelt

Authors
  1. Konrad Kamin
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  2. Dmitry Notov
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  3. Christine Marx
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  4. Stefan Rammelt
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Wissenschaftliche Leitung

Klaus Dresing, Göttingen

Frank Unglaub, Bad Rappenau

Zeichnungen

Hans Jörg Schütze, Köln

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Bei einer Patientin wird eine Spiralfraktur des Metatarsale-V diagnostiziert. Welcher Verletzungsmechanismus kommt am ehesten in Frage?

Schussbruch

Ermüdungsbruch

Direkter Anprall

Distorsionstrauma

Überrolltrauma

Ein Patient mit einer offenen Metatarsale-V-Schaftfraktur mit einer Dislokation von 5 mm und starker Schwellung wird in die Notaufnahme gebracht. Welches Vorgehen ist am ehesten indiziert?

Ruhigstellung und Ausbehandlung im Lopresti-Slipper

Weichteilschonende Lagerung bis zur Abschwellung

Notfallindikation zur operativen Versorgung

Ruhigstellung im Oberschenkelspaltgips

Ruhigstellung im Walker und operative Versorgung im Intervall

Im Rahmen der a. p. Röntgenaufnahmen eines Fußes mit einer offensichtlichen Metatarsale-V-Mehrfragmentfraktur fällt ein pathologischer Metatarsale-Index nach Lelièvre und eine fragliche Frakturlinie im Os cuboideum auf. Welches Vorgehen ist richtig?

Eine weitere Bildgebung ist erst intraoperativ notwendig

Zusätzliches Röntgenbild des Fußes mit einer Schrägaufnahme

MRT des Fußes mit Darstellung der Peroneus brevis Sehne

CT-Untersuchung zur Darstellung von Kombinationsverletzungen

Röntgen des Fußes in 3 Ebenen bei der nächsten Verlaufskontrolle

Bei einer Patientin wird eine Metatarsale-V-Fraktur diagnostiziert. Welcher Befund spricht für eine operative Versorgung der Fraktur?

Spiralfraktur mit einer Dislokation von 2 mm

Dislozierte Schrägfraktur mit einer Verkürzung von über 5 mm

Lange Schrägfraktur mit gutem Fragmentkontakt

Nicht-dislozierte Metatarsale-V-Hals-Fraktur

Inkomplette Fraktur der Metatarsale-V-Basis

Bei einer gesunden Patientin besteht eine geschlossene Metatarsale-V-Fraktur mit einer Disklokation von 6 mm in der Sagital-Ebene und mit ad latus Versatz, ohne wesentliche Weichteilschwellung. Welches therapeutische Verfahren wählen Sie?

Plattenosteosynthese, ggfs. mit Zugschraube

K-Draht-Osteosynthese

Fixateur extern

Festes Schuhwerk

Minimalinvasive Markdrahtung

Sie haben beschlossen eine Plattenosteosynthese bei einer Metatarsale-V-Fraktur einer Patientin durchzuführen. Welcher Umstand sollte Sie dazu veranlassen, die Indikation nochmals zu überdenken?

Dislozierte Fraktur in der Abduktion

Kritische Weichteilverhältnisse bei internem Fragmentdruck

Offene Fraktur des Schaftes

Hochgradige periphere AVK ohne Interventionsmöglichkeit

Dislozierte Fraktur mit starker Verkürzung

Im Folgenden sind die vorbereitenden Schritte bei der operativen Versorgung einer Metatarsale-V-Fraktur mittels Plattenosteosynthese beschrieben. Welche Aussage ist nicht richtig?

Intubationsnarkose, Regional- oder Spinalanästhesie

Intraoperative BV-Kontrolle ermöglichen

Seitenlage mit Hyperextension des gesunden Fußes

Bewegliche sterile Abdeckung des Fußes

Minifragment-Instrumentarium (2,0–2,7 mm)

Im Folgenden sind die operativen Schritte bei der Versorgung einer Metatarsale-V-Fraktur mittels Plattenosteosynthese beschrieben. Welche Aussage ist nicht richtig?

Eine maßstabgerechte Planung zur Ermittlung der benötigten Implantate ist notwendig.

Der Zugang wird von plantar gewählt.

Das dorsale segmentale Nerven-Gefäß-Bündel wird geschont.

Durch manuellen Zug an der Kleinzehe kann die Rekonstruktion der Fraktur erfolgen

Eine Repositionszange fixiert einfache 2–3 Fragmentfrakturen

Sie informieren Ihre operative versorgte Patientin mit einer Metatarsale-V-Fraktur. Welche Aussage bezüglich der Nachbehandlung ist richtig?

Eine Hochlagerung des Beines ist nach operativer Versorgung nicht mehr notwendig.

Eine Physiotherapie ist für angrenzende Gelenke nicht notwendig.

Eine direkte uneingeschränkte Mobilisierung ist erlaubt.

Eine Teilbelastung im Verbandstiefel ist für mind. 6 Wochen notwendig.

Eine Thromboseprophylaxe ist bei Teilbelastung nicht notwendig.

Bei der Aufklärung für eine operative Versorgung sind verschiedene Punkte zu bedenken. Was sind absolute Kontraindikationen für eine operative Versorgung nach Aufklärung und Vervollständigung der Anamnese?

Diabetes mellitus ohne Neuropathie oder sonstige Folgen

Zustand nach erfolgreicher Intervention bei peripherer AVK

Es handelt sich um eine Einzelverletzung

Multiple Allergien

Ablehnung der Patientin

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Kamin, K., Notov, D., Marx, C. et al. Osteosynthese dislozierter Metatarsale-V-Schaft- und -Halsfrakturen. Oper Orthop Traumatol 33, 503–516 (2021). https://doi.org/10.1007/s00064-021-00750-7

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