Notfälle in der Dermatologie

Zusammenfassung

Das Spektrum von dermatologischen Notfällen ist vielgestaltig. Häufige Gründe für die Vorstellung im dermatologischen Notdienst sind Infektionen, anaphylaktische Reaktionen und kutane Arzneimittelreaktionen. Bei Verdacht auf eine sexuell übertragbare Infektion ist es für den Arzt wichtig zu erkennen, bei welchen Krankheitsbildern eine sofortige Behandlung zur Vermeidung von Spätkomplikationen nötig ist. Dies setzt eine sichere Diagnose und Kenntnis der jeweiligen adäquaten Therapie voraus. Kutane Arzneimittelreaktionen können sich vielgestaltig darstellen. Es existiert ein Spektrum von unmittelbar nach Zuführung eines Medikaments auftretenden Reaktionen, die sich als Anaphylaxien äußern, bis hin zu solchen, die sich erst Wochen nach Therapiebeginn zeigen. Diese Reaktionen können dabei harmlos und selbstlimitierend sein, aber auch lebensbedrohlich verlaufen. Es ist daher für den klinischen Alltag essenziell, Arzneimittelunverträglichkeiten rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Abstract

The spectrum of dermatological emergencies is diverse. Infections, in particular sexually transmitted infections, anaphylactic reactions, and cutaneous drug reactions are common causes for patients to present themselves to the dermatological emergency service. If a sexually transmitted infection is suspected, it is important for the physician to recognize which diseases need immediate treatment to avoid late complications. This requires a reliable diagnosis and knowledge of the appropriate therapy. Cutaneous drug reactions can take many forms. There is a spectrum of reactions that occur immediately after the administration of a medication (which manifest themselves as anaphylaxis), to those that can appear weeks after the initiation of a therapy. These reactions can be harmless and self-limiting, but also be life-threatening. It is essential for physicians in everyday clinical practice to recognize drug intolerances in time and to treat them appropriately.

CME-Fragebogen

Ein 24-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Notaufnahme vor. Er leide seit 3 Tagen unter Brennen beim Wasserlassen. Zudem habe er vor allem morgens eine milchige Sekretion aus der Harnröhre bemerkt. Auf Rückfrage berichtet der Patient, vor etwa einer Woche ungeschützten Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Welches Vorgehen ist korrekt?

Der Patient hat am ehesten einen unkomplizierten Harnwegsinfekt. Die kalkulierte antibiotische Therapie sollte dementsprechend erfolgen.

Aufgrund der milden Symptomatik ist eine antibiotische Therapie nicht erforderlich. Eine Erhöhung der Trinkmenge reicht zum Ausschwemmen der Erreger aus.

Ich fertige eine Methylenblaupräparat an, um eine Infektion mit Chlamydien vor Ort erkennen und die richtige Therapie sofort einleiten zu können.

Ich entnehme Abstriche zur weiteren Diagnostik. Eine kalkulierte antibiotische Therapie kann umgehend gestartet werden, sollte jedoch im Verlauf ggf. geändert werden.

Bei Verdacht auf eine Chlamydieninfektion leite ich eine Therapie mit Amoxicillin ein.

Ein 3‑jähriges Kind wird mit einem großflächigen konfluierenden Exanthem in Ihrer Notaufnahme vorstellig. Welche Aussage zur Therapie und Differenzialdiagnose trifft zu?

Beim Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) kommt es zur subepidermalen Spaltbildung durch Staphylokokkentoxine.

Die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) stellt die Maximalvariante des SSSS mit einer Beteiligung von mehr als 30 % der Körperoberfläche dar.

Das Staphylococcal Scalded Skin Syndrom (SSSS) ist eine Autoimmunantwort auf medikamentöse Therapien.

Nach adäquater antibiotischer Therapie kommt es zur raschen Befundbesserung.

Das Staphylococcal Scalded Skin Syndrom (SSSS) kommt im Erwachsenenalter nicht vor.

Durch welche Symptome ist eine anaphylaktische Reaktion vom Schweregrad III gekennzeichnet und wie wird sie behandelt?

Übelkeit und Erbrechen → Therapie mit Dimenhydrinat und Flüssigkeitsgabe

Kreislaufstillstand → Reanimation

Urtikaria am Stamm → venöser Zugang und Gabe von 250 mg Prednison intravenös

Dyspnoe und Bronchospasmus → intramuskuläre Injektion von Adrenalin und inhalative Gabe von O₂

Dyspnoe und Bronchospasmus → sitzende Lagerung, Beruhigung des Patienten

Welche Aussage zur Therapie und Differenzialdiagnose der toxisch epidermalen Nekrolysen (TEN) trifft zu?

Die ersten Hautveränderungen zeigen sich wenige Stunden nach Beginn der Therapie.

Eine Biopsie aus betroffenen Arealen ist kontraindiziert, da es zu einer Keimeinschwemmung in die Blutbahn führen könnte.

Typischerweise tritt die Erkrankung innerhalb weniger Stunden nach Aufnahme des auslösenden Medikaments auf.

Sekundäre Infektionen sind eine gefürchtete und potenziell schwerwiegende Komplikation bei der TEN.

Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine systemische hochdosierte Kortikoidsteroidtherapie zu einer deutlichen Senkung der Mortalität führt.

Welche Aussage zur Chlamydieninfektion ist richtig?

Die Inkubationszeit von Chlamydien liegt im Durchschnitt unter der der Gonorrhö.

Sie verläuft bei Frauen nur selten asymptomatisch.

Goldstandard der Diagnostik ist der kulturelle Nachweis des Erregers.

Eine kalkulierte antibiotische Therapie erfolgt mit Azithromycin, 1,5 g und Ciprofloxacin, 500 mg, 2‑mal täglich für eine Woche.

Die Standardtherapie ist Doxycyclin, 100 mg, 2‑mal täglich für eine Woche.

Ein 6‑jähriges Mädchen stellt sich bei Ihnen in der Notaufnahme mit einer Urtikaria, Juckreiz und einer Lippenschwellung vor. Welche differenzialdiagnostische Überlegung ist korrekt?

Bei Kindern sind Medikamente die häufigsten Auslöser der Urtikaria.

Nichtsteroidale Antiphlogistika sind keine typischen Auslöser für medikamentös induzierte Anaphylaxien.

Beim alleinigen Auftreten von Angioödemen kann ein hereditäres Angioödem vorliegen.

Anaphylaxien treten meist Immunglobulin-G-vermittelt auf.

Die Gabe von Glukokortikoiden ist in diesem Fall kontraindiziert.

Welche Aussage zur Gonorrhö ist richtig?

Bei Frauen verläuft die Erkrankung häufig asymptomatisch.

In den letzten Jahren ist ein deutlicher Rückgang der Neuinfektionen zu verzeichnen gewesen.

Multiresistente Stämme von Neisseria gonorrhoeae sind aufgrund der geringen Mutationsrate des Erregers unwahrscheinlich.

Die Standardtherapie ist Doxycyclin, 100 mg, 2‑mal täglich für eine Woche.

Disseminierte Infektionsverläufe sind ausgeschlossen.

Eine 40-jährige Patientin kommt mit einer ausgeprägten Lippenschwellung in die Notaufnahme. Wie gehen Sie korrekt vor?

Vermutlich hat sie eine allergische Reaktion auf Nahrungsmittel, da dies die häufigste Ursache der Symptomatik ist. Ich empfehle ein striktes Meiden aller im Vorfeld verzehrten Nahrungsmittel.

Im Rahmen der Anamnese sollten auch die Dauermedikation erfragt werden, da beim alleinigen Auftreten von Angioödemen ein durch Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) vermitteltes Angioödem möglich ist.

Die Patientin sollte unmittelbar mittels Monitor für 24 h überwacht werden.

Eine medikamentöse Therapie ist in diesem Fall nicht notwendig, da keine Luftnot besteht.

Die Patientin sollte direkt mittels C1-Esterase-Inhibitor intravenös behandelt werden, da ein hereditäres Angioödem die wahrscheinlichste Diagnose darstellt

Wie unterscheiden sich die unterschiedlichen Formen der Arzneimittelreaktionen voneinander?

Beim Steven-Johnson-Syndrom liegt im Gegensatz zur toxisch epidermalen Nekrolyse keine Schleimhautbeteiligung vor.

Der häufigste Auslöser für ein DRESS („drug rash with eosinophilia and systemic symptoms“) sind Antihistaminika.

Immunreaktionen sind die häufigsten unerwünschten Arzneimittelreaktionen.

Bullöse Arzneimittelexantheme sind IgE-vermittelt.

Eine kutane Arzneimittelreaktionen kann auch Wochen nach Beginn einer Therapie auftreten.

Eine 43-jährige Patientin stellt sich aufgrund eines Ausschlags am Körper bei Ihnen vor. Sie berichtet, sich seit einigen Tagen abgeschlagen zu fühlen. Sie habe zudem Fieber über 38 °C und leichte Dyspnoe. Laborchemisch zeigt sich eine Eosinophilie. Vor 4 Wochen sei Carbamazepin neu eingeleitet worden. Wie gehen Sie vor?

Es liegt am ehesten ein grippaler Infekt vor. Ich empfehle eine symptomatische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).

Die Symptomatik kann passend für ein DRESS („drug rash with eosinophilia and systemic symptoms“) sein. Das Carbamazepin sollte in Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen abgesetzt werden.

Eine Arzneimittelreaktion ist aufgrund des Zeitintervalls von 4 Wochen unwahrscheinlich.

Die Therapie besteht in der sofortigen Gabe von Breitbandantibiotika.

Therapeutisch sollte aufgrund der Dyspnoe Adrenalin intramuskulär verabreicht werden.