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Rektumkarzinom

Interdisziplinäres Therapiekonzept und chirurgische Evolution

Rectal neoplasms

Interdisciplinary treatment concept and surgical evolution

  • CME
  • Published:
coloproctology Aims and scope

Zusammenfassung

Die Entwicklung der Therapie des Rektumkarzinoms innerhalb der letzten 40 Jahre kann durchaus als Erfolgsgeschichte bezeichnet werden. Einerseits hat die Einführung und zunehmende Akzeptanz von Vorsorgeuntersuchungen zur früheren Diagnostik bzw. Vermeidung maligner Läsionen geführt, andererseits haben die Verbesserung der onkologischen Chirurgie und die Einbettung in interdisziplinäre Therapiekonzepte zu einer deutlichen Prognoseverbesserung in Bezug auf das onkologische Outcome beim Rektumkarzinom geführt. Nicht zu vernachlässigen sind nach wie vor postoperative Komplikationen und funktionelle Einschränkungen nach neoadjuvanter Therapie und Rektumresektion sowie die damit verbundene Kurz- bzw. Langzeitmorbidität. Neue minimal-invasive Ansätze sowie alternative Therapiekonzepte adressieren diese Probleme mit dem Ziel einer weiteren Ergebnisoptimierung.

Abstract

The development of the treatment for rectal neoplasms within the last 40 years can definitely be described as a success story. The introduction and increasing acceptance of screening investigations led to earlier diagnostics and prevention of malignant lesions. The improvement in oncological surgery and the incorporation into an interdisciplinary treatment concept have also led to a clear improvement in prognosis with respect to the oncological outcome of rectal neoplasms. Not to be ignored are still the postoperative complications and functional limitations after neoadjuvant therapy and rectal resection as well as the associated short-term and long-term morbidities. Novel minimally invasive approaches and alternative treatment concepts address this problem with the aim of a further optimization of the results.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

Abbreviations

CEA:

Karzinoembryonales Antigen

CRM:

„circumferential resection margin“ (zirkumferenzieller Resektionsrand)

CT:

Computertomographie

EMVI:

„Extramural vascular invasion“ (extramurale Gefäßinvasion)

LARS:

„Low anterior resection syndrome“

MRT:

Magnetresonanztomographie

NOTES:

„Natural orifice transluminal endoscopic surgery“

pCR:

Pathologische Komplettremission

TAMIS:

Transanale minimal-invasive Chirurgie

TaTME:

Transanale totale mesorektale Exzision

TEM:

Transanale endoskopische Mikrochirurgie

TEO:

Transanale endoskopische Operation

TME:

Totale mesorektale Exzision

TNM:

„Tumor, nodes, metastasis“ (Tumor, Lymphknoten, Metastasen)

UICC:

Union internationale contre le cancer

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Authors and Affiliations

  1. Chirurgische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz, Standort Marschallgasse, Marschallgasse 12, 8020, Graz, Österreich

    Martin Mitteregger & Felix Aigner

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  1. Martin Mitteregger
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  2. Felix Aigner
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Correspondence to Martin Mitteregger.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Mitteregger: A. Finanzielle Interessen: M. Mitteregger gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellvertr. Ärztlicher Direktor, Oberarzt Chirurgische Abteilung, Barmherzige Brüder Graz | Mitgliedschaften: Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (ACP), Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC), Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), European Society of Coloproctology (ESCP). F. Aigner: A. Finanzielle Interessen: Honorar: Olympus Deutschland, Kurstutor und Organisator Kiel, Takeda, Expertenworkshop, Johnson & Johnson, Experten-Meeting Hamburg, Norderstedt, Applied Medical, Kurstutor. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Vorstand Chirurgische Abteilung, Barmherzige Brüder Graz | Mitgliedschaften: American Association of Clinical Anatomists (AACA), Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC), Arbeitsgemeinschaft für Hernienchirurgie (AHC), Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (ACP, Vorstand), Arbeitsgemeinschaft für Minimal Invasive Chirurgie (AMIC), Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Forschung, Österreichische Krebshilfe – Krebsgesellschaft Tirol, Austrotransplant, Österreichische Gesellschaft für Transplantation, Transfusion und Genetik, Tirolerisch-Venezianisch-Lombardische Chirurgenvereinigung, Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (Vorstand, kooptiert), European Society of Coloproctology (ESCP), Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO, Vorstand), Eurasian Colorectal Technologies Association (Gründungsmitglied und Vorsitzender des Young Surgeons Committee), Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich, International Continence Society, European Society for Organ Transplantation (ESOT), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, The Transplantation Society, European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), European Society of Surgical Oncology (ESSO), Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie in Berlin und Brandenburg e. V., European Association for Endoscopic Surgery (EAES), American College of Surgeons (ACS).

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

F. Aigner, Graz

F. Hetzer, Zürich

W. Kneist, Eisenach

A. Ommer, Essen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Untersuchung sollte bei rezidivierenden rektalen Blutungen auf jeden Fall durchgeführt werden?

Tumormarker karzinoembryonales Antigen (CEA)

Gastroskopie

Computertomographie des Abdomens

Koloskopie

Bariumkontrasteinlauf

Welcher Vorteil für die laparoskopische Rektumresektion wurde in mehreren Studien belegt?

Sie muss bei jedem Patienten durchgeführt werden.

Sie ist der konventionellen Rektumresektion onkologisch überlegen.

Sie bietet Vorteile in Bezug auf perioperative Morbidität.

Sie führt meist zu einem geringeren Blutverlust.

Für sie wurden andere onkologische Grundsätze als für die offene Rektumresektion etabliert.

Welcher Punkt trifft in Bezug auf Radiochemotherapie zu?

Sie sollte bei jedem Patienten mit jedem Rektumkarzinom angewendet werden.

Sie verbessert die lokale Kontrolle.

Sie kann wahlweise vor oder nach einer Operation durchgeführt werden.

Die Nebenwirkungen sind zu vernachlässigen.

Nach durchgeführter Radiochemotherapie muss immer eine Operation erfolgen.

Ein 45-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor und berichtet über gelegentliche Blutabgänge, einen leichten Gewichtsverlust und über das Gefühl der Obstruktion. Außerdem sei er in letzter Zeit abgeschlagen und nicht mehr so leistungsfähig wie sonst. Welche weiteren diagnostischen Schritte veranlassen Sie in welcher Reihenfolge?

Computertomographie des Abdomens, Magnetresonanztomographie

Familienanamnese, rektal-digitale Untersuchungen, Labor und dann eine Koloskopie

Magnetresonanztomographie, Tumormarkerbestimmung und Koloskopie

Rektal-digitale Untersuchung und Magnetresonanztomographie

Ich warte zunächst ab und bestelle den Patienten zur Kontrolle in 3 Monaten.

Die totale mesorektale Exzision ist ein Operationsverfahren bei Rektumkarzinomen, das in den 1980er-Jahren v. a. von Bill Heald entwickelt wurde und heute als das Standardverfahren der Rektumchirurgie gilt. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?

Sie soll bei Tumoren des oberen, mittleren und unteren Rektumdrittels durchgeführt werden.

Sie hat keine Auswirkungen auf die postoperative Funktion.

Vor Einführung dieses Verfahrens lag die Rezidivrate bei 20 %.

Sie hat ein zu vernachlässigendes Komplikationsmuster.

Sie wurde Anfang der 1960er-Jahre entwickelt.

Eine 83-jährige multimorbide Patientin mit schlechter Kontinenzleistung stellt sich nach erfolgter Reevaluation nach abgeschlossener neoadjuvanter Radiochemotherapie in Ihrer Sprechstunde vor. Die Untersuchungen zeigen Hinweise auf eine pathologische Komplettremission (pCR). Sie würden eine Watch-and-wait-Strategie empfehlen. Was müssen Sie mit der Patientin besprechen?

Es handelt sich hierbei mittlerweile um den Therapiestandard.

Dies liefert die Möglichkeit, zu diesem Zeitpunkt auf eine radikale Operation verzichten zu können und damit auch die perioperative Morbidität und funktionellen Auswirkungen gering zu halten.

Aus der onkologischen Nachsorge kann die Patientin sofort entlassen werden.

Eine radikale Operation (Salvage-Operation) ist zu einem späteren Zeitpunkt sicher nicht mehr möglich.

Es ist ein Therapiekonzept, bei dem der Remissionserhalt regelmäßig nur durch Magnetresonanztomographie einmal im Jahr kontrolliert wird.

Welche der folgenden Aussagen zum Tumorboard ist richtig?

Es ist ein multidisziplinäres Gremium, in dem wesentliche Behandlungsschritte bei onkologischen Patienten besprochen werden.

Das Tumorboard kann fallweise bei komplizierten onkologischen Patienten einberufen werden.

Es besteht in der Regel aus dem Chefarzt der Chirurgie und der Onkologie.

Es wird einmal im Behandlungsprozess eines onkologischen Patienten durchgeführt.

Es ist eine regelmäßige Sitzung, in der der Onkologe die weitere Therapieplanung der Patienten bekannt gibt.

Ein 56-jähriger Patient kommt mit der Diagnose eines Rektumkarzinoms in Ihre Sprechstunde. Welche der folgenden Sachverhalte werden Sie mit dem Patienten besprechen?

Es handelt sich bei der Erkrankung um eine seltene Tumorentität.

Die Prognose dieser Erkrankung hat sich in den letzten Jahrzehnten dank des multimodalen Therapieansatzes deutlich verbessert.

Nach abgeschlossener Behandlung ist keine weitere Kontrolle mehr nötig.

Diese Erkrankung betrifft vor allem Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr.

Das Rektumkarzinom ist definiert als Tumor, der definitionsgemäß 0–25 cm von der Anokutanlinie entfernt liegt und mit dem starren Rektoskop gemessen wird.

Die Union-internationale-contre-le-cancer(UICC)-Klassifikation für das Rektumkarzinom wurde für die bessere Vergleichbarkeit der Tumoren und für die Durchführung einer Standardisierung der Behandlung entwickelt. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?

Rektumkarzinome werden in 6 Stadien eingeteilt.

Die histologische Differenzierung des Tumors fließt in die Stadieneinteilung mit ein.

Das UICC-Stadium hat keinen Einfluss auf die Prognose der Erkrankung.

Das UICC-Stadium ergibt sich aus der Tumorausdehnung in Bezug auf den Primärtumor, der Anzahl der befallenen Lymphknoten und der Fernmetastasierung.

Die UICC-Klassifikation hat keinen Einfluss auf die weitere Therapie.

Eine Patientin nach tiefer anteriorer Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision (TME) und neoadjuvanter Radiochemotherapie kommt in Ihre Sprechstunde und berichtet über folgende Probleme bei der Defäkation, die sie erheblich stören: Für flüssigen Stuhl sei sie mehr als 1 × pro Woche inkontinent. Meistens habe sie eine Stuhlfrequenz von 2 × pro Tag, häufigere Stuhlentleerungen habe sie jedoch nicht. Für Winde sei sie praktisch immer inkontinent. Welche der folgenden Fakten und Therapievorschläge werden Sie mit der Patientin besprechen?

Nach der Berechnung des Scores handelt es sich um ein „minor low anterior resection syndrome“.

Nach der Berechnung des Scores handelt es sich um ein „major low anterior resection syndrome“.

Die Anlage einer Kolostomie ist unumgänglich.

Es handelt sich bei den geschilderten Symptomen um funktionelle Störungen die per definitionem noch nicht als ein „low anterior resection syndrome“ angesehen werden können. Konservative Therapievorschläge werden der Patientin angeboten.

Eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten braucht nicht versucht werden.

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Mitteregger, M., Aigner, F. Rektumkarzinom. coloproctology 43, 235–245 (2021). https://doi.org/10.1007/s00053-021-00541-5

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