Prevalence, pathophysiology, diagnosis, and treatment of Willebrand syndrome in orthopedic-trauma patients

Summary

The von Willebrand's Disease affects about 1–3 % of the population and it is undiagnosed in most people. Originally described by the Finish physician Erik von Willebrand in 1926 this disorder is associated with mucous membran bleeding including epistaxis, hypermenorhoea and excessive bleeding from surgery and dental procedures. In von Willebrands disease the patients have a quantitative or qualitative abnormality in the von Willebrand Factor (vWF) which has two major functions: it serves by bridging between platelets and injury site in the blood vessel wall, and it circulates as a complex with factor VIII, protecting it from rapid degradation. More than 20 different types and subtypes of vWD have been described but almost all patients can be classified as having 1 of the 2 most common types of vWD. About 70 % of patients have type 1 and about 10–20 % present themself with type 2A and 2B vWD type 3 in about 10 %. By taking a clinical history of bleeding it is important to think about vWD and to make the appropriate diagnosis. If the vWD is suspected diagnostic tests should include an activated partial thromboplastin time, bleeding time, factor VIII:C, Ristocetin cofactor, and vWF antigen. Additional testing of ristocetin induced plattlet adhesion (RIPA), the multimeric structure and collagen binding test and gen-analysis allow diagnosing the different types of v. Willebrand Disease. The treatment of choice in mild forms is the synthetic agent desmopressin. In patients with severe type 1, type 2B, 2N and type 3 or in people who do not response to desmopressin, the appropriate treatment is a factor VIII concentrate that is rich of vWF. Until now no recommendations in the orthopaedic literature have been found regarding diagnosis and treatment of vWS patients. Based on the experience with 43 orthopaedic patients presenting vWD over the last 15 years a contemporary guideline for the successful perioperative management of vWD in orthopaedic surgery is presented. In a close collaboration between the orthopaedic surgeon and the specialized haemostaseologist every invasive procedure in patients with vWD can be undertaken without the risk of excessive bleeding.

Zusammenfassung

Das von-Willebrand-Syndrom (vWS) ist die häufigste vererbbare plasmatische Gerinnungsstörung mit einer Prävalenz von 1–3 %. Die meisten Fälle bleiben unerkannt bis zum Zeitpunkt, an dem die Blutstillung durch eine Operation oder ein Trauma gefordert wird. Im Jahre 1926 wurde diese Erkrankung zum ersten Mal durch den finnischen Arzt Erik von Willebrand beschrieben. Typische klinische Symptome sind Schleimhautblutungen, hierbei besonders Epistaxis, Hypermenorrhoe, teilweise schwere Blutungen bei zahnärztlichen Eingriffen sowie intraoperative Blutungen. Bei dem vWS liegt je nach Typ, ein quantitativer oder qualitativer Defekt des vWF vor. Mehr als 20 verschiedene Typen und Subtypen des vWS wurden bisher in der Literatur beschrieben. Die meisten Patienten präsentieren sich jedoch mit einem Typ-I-vWS mit einem Anteil von ca. 70 % an allen von-Willebrand-Fällen. Die Typen der Gruppen 2 des vWS werden auf ca. 15–20 % geschätzt. Der Typ 3 tritt nur in ca. 10 % auf. Wird in der Eigen- oder Familienanamnese über Epistaxis, Hypermenorrhoe oder anderen Blutungsauffälligkeiten berichtet, sollte man immer an das Vorliegen eines vWS denken und eine gerinnungsanalytische Diagnostik einleiten. Bei dem Verdacht auf ein vWS sollten folgende Laborparameter bestimmt werden: partielle Thromboplastinzeit (PTT), Faktor (F) VIII:C, Ristocetin Cofactor und vWF-Antigen sowie die Blutungszeit. Wird der Verdacht erhärtet, sollte eine Typisierung mittels Ristocetin induzierter Plättchenaggregation (RIPA), Multimerenbestimmung, Kollagenbindungstest sowie ggf. F VIII-Bindungstest und Genanalyse durchgeführt werden. Die Therapie der Wahl bei milder Ausprägung ist das synthetische Vassopressin, Desmopressin (Minirin). Bei Patienten mit den Typen 2B, 2N und 3 des vWS sollte eine Substitution mit einem FVIII-Präparat eingeleitet werden. In der orthopädischen Literatur findet sich keine Empfehlung über das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei vWS-Patienten. Über 15 Jahre wurden 43 Patienten mit einem vWS, dis sich einem orthopädisch-traumatologischen Eingriff unterziehen mußten, retrospektiv analysiert. Aus diesen Erfahrungen werden Empfehlungen zur perioperativen Diagnostik und Therapie von Patienten mit einem vWS dargestellt. In enger Zusammenarbeit mit den Hämostaseologen kann jede orthopädisch-traumatologische Operation ohne das Risiko einer unvorhergesehenen exzessiven Blutung durchgeführt werden.