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Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

Wirkungen und Nebenwirkungen

Health-based risk adjustment

Effects and side effects

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Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz Aims and scope

Zusammenfassung

Zahlreiche Gesundheitssysteme haben den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern bei einem Verbot risikoäquivalenter Prämien eingeführt. Um Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden und nachhaltige Anreize für die Versorgung chronisch Kranker zu schaffen, ist ein Risikostrukturausgleich (RSA) erforderlich, der die finanziellen Wirkungen unterschiedlicher Versichertenstrukturen der einzelnen Krankenversicherer ausgleicht. Dem internationalen Stand der Gesundheitsökonomie entsprechend, werden die Risikostrukturen in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung seit 2009 außer über demografische Merkmale auch über den Gesundheitszustand (gemessen mithilfe von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen) erfasst. In nichtwettbewerblichen Gesundheitssystemen werden teilweise ähnliche Allokationsmechanismen, etwa zur regionalen Ressourcenverteilung, eingesetzt. Die Daten des ersten Jahres der Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs zeigen eine wesentliche Verbesserung seiner Zielgenauigkeit gegenüber dem alten, demografischen RSA: Der Alt-RSA (ohne Risikopool) weist für 2009 ein R2 von 5,8%, einen Cumming’s Prediction Measure (CPM) von 10,4% und einen mittleren absoluten Prognosefehler (MAPE) von 2226 Euro auf; demgegenüber betragen die Kennziffern beim Morbi-RSA (ohne Krankengeld): R2 20,2%, CPM 22,5% und MAPE 1817 Euro. Damit der Kassenwettbewerb funktional zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung beitragen kann, muss der Gesetzgeber den Krankenkassen allerdings zusätzliche Gestaltungsmöglichkeiten einräumen.

Abstract

Numerous health systems have introduced competition between health plans while banning risk-rated premiums. Risk adjustment for health plans is introduced to reduce incentives for risk selection and to create incentives for health plans to permanently invest in care for the chronically ill. According to the international health economics state of the art, risk adjustment in the German social health insurance system has used information on health status (measured by diagnoses and drug prescriptions) on top of demographic information since 2009. In non-competitive health care systems similar mechanisms are sometimes established, e.g. to achieve an equitable distribution of resources between regions. An evaluation of the first year of health-based risk adjustment demonstrates a superior performance in comparison to the old, demographic risk adjustment. The old risk adjustment formula (without ex post high-cost pooling) showed R2 of 5.8%, CPM of 10.4% and MAPE of 2,226 €, in contrast to the new health status-based risk adjustment formula (without cash benefit for sick allowance) which reaches R2 20.2%, CPM 22.5% and MAPE 1,817 €. However, to make competition between health plans functional for improvement of quality and efficiency of health care, health plans must be granted additional instruments to act as prudent buyers of health care.

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Abb. 2
Abb. 3

Notes

  1. Vgl. Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, BGBl. I S. 2266.

  2. Vgl. § 175 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

  3. Vgl. § 242 SGB V.

  4. Vgl. dazu auch die Feststellungen des Bundesverfassungsgerichts in seinem Urteil zum RSA vom 18.07.2005 (BVerfG, 2 BvF 2/01).

  5. Vgl. Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10.12.2001, BGBl. I S. 3465.

  6. Vgl. Art. 1 Nr. 16 des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006, BGBl. I S. 3439.

  7. Vgl. Art. 1 Nr. 180 und Art. 46 Abs. 10 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007, BGBl. I S. 378.

  8. § 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V in der Fassung des GKV-WSG.

  9. § 31 Abs. 1 Satz 3 RSAV in der Fassung des GKV-WSG.

  10. Vgl. http://www.cms.gov/MedicareAdvtgSpecRateStats/06_Risk_adjustment.asp#TopOfPage (Datum des Zugriffs: 23.10.2011).

  11. Vgl. § 31 Abs. 2 RSAV.

  12. Die Operationalisierung der gesetzlichen Kriterien war durchaus umstritten; vgl. eine Aufarbeitung der Debatte in [33].

  13. Der Wissenschaftliche Beirat hatte vorgeschlagen, die Kosten je Versicherten mit dem Logarithmus der Zahl der Versicherten zu multiplizieren, also eine weniger starke Berücksichtigung der Prävalenz [32]. Von anderen war hingegen vorgeschlagen worden, die Prävalenz in voller Stärke eingehen zu lassen [33].

  14. § 31 Abs. 1 Satz 2 RSAV.

  15. Diese Vermutung hatte offenbar auch die schwarz-gelbe Bundesregierung, die in ihrer Koalitionsvereinbarung eine „Rückführung auf das notwendige Maß“ des Morbi-RSA ankündigte [47].

Literatur

  1. Ven WP van de, Beck K, Buchner F et al (2003) Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries. Health Policy 77(1):75–98

    Google Scholar 

  2. Enthoven A (1988) Managed competition: an agenda for action. Health Aff 7:25–47 (Summer 1988)

    Article  CAS  Google Scholar 

  3. Jacobs K, Reschke P, Cassel D, Wasem J (2002) Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit. Bd 140. Nomos, Baden-Baden

  4. Felder S (2007) Gesundheitsfonds und Preiswettbewerb. In: Göpffarth D, Greß S, Jacobs K,Wasem J (Hrsg) Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2007. Gesundheitsfonds, Asgard, Sankt Augustin, S 215–230

  5. Andersen H, Grabka MM (2006) Kassenwechsel in der GKV 1997–2004. Profile – Trends – Perspektiven. In: Goepffarth D, Greß S, Jacobs K,Wasem J (Hrsg) Risikostrukturausgleich 2006. Zehn Jahre Kassenwahlfreiheit, Asgard, St. Augustin, S 145–190

  6. Andersen HH, Schwarze J (1999) Kassenwahlentscheidungen in der GKV. Eine empirische Analyse. Arb Sozialpolitik 53(5–6):10–28

    Google Scholar 

  7. Zweifel P, Hauser H (1987) Krankenversicherung unter Wettbewerbsbedingungen: Zur Rolle des Äquivalenzprinzips. Z Vers Wiss 76:301–317

    Google Scholar 

  8. Zweifel P, Breuer M (2002) Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems. Gutachten im Auftrag des Verbands Forschender Arzneimittelhersteller e.V. VFA. Sozialökonomisches Institut, Zürich

  9. Leber W-D (1991) Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Konzept zur Neuordnung des Kassenwettbewerbs. Nomos, Baden-Baden

  10. Kifmann M (2008) Krankenversicherungswettbewerb und Prämienregulierung. Z Vers Wiss 97(Suppl 1):1–12

    Google Scholar 

  11. Ven WPMM van de, Ellis R (2000) Risk adjustment in competitive health plan markets. In: Culyer AJ, Newhouse JP (Hrsg) Handbook of health economics. Elsevier North Holland, Amsterdam, S 755–845

  12. Wasem J (1993) Der kassenartenübergreifende Risikostrukturausgleich – Chancen für eine neue Wettbewerbsordnung in der GKV. Sozialer Fortschritt 42:31–39

    Google Scholar 

  13. Leber WD (1987) Finanzausgleich als Voraussetzung für funktionsfähigen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung. Arb Sozialpolitik 41:266–272

    Google Scholar 

  14. Leber WD, Wasem J (1989) Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Wirtschaftsdienst 69:87–93

    Google Scholar 

  15. Beck K (2011) Risiko Krankenversicherung. Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt, 2. Aufl. Haupt, Bern

  16. Ven WP van de, Beck K, Van de Voorde C, Wasem J, Zmora I (2007) Risk adjustment and risk selection in Europe: 6years later. Health Policy 83(2–3):162–179

    Google Scholar 

  17. Wasem J (2007) Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009. GGW 7(3):15–22

    Google Scholar 

  18. Ash A, Porell F, Randall P (1989) Adjusting Medicare capitation payments using prior hospitalization data. Health Care Financ Rev 10:177–188 (Summer 1989)

    Google Scholar 

  19. Ellis R, Pope G, Iezzoni LI, Ash A (1996) Diagnosis-based risk adjustment for Medicare capitation payments. Health Care Financ Rev 17(3):101–128

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  20. The Lewin Group, The Johns Hopkins University (1996) The development and testing of risk adjusters using Medicare inpatient and ambulatory data. Final report. Prepared for Health Care Financing Administration. Contract No. 93-026/EE

  21. Wasem J (1998) Der Risikostrukturausgleich als zentraler Baustein einer solidarischen Gesundheitspolitik muß ausgebaut werden. In: Knoche M, Hungeling G (Hrsg) Soziale und ökologische Gesundheitspolitik, Mabuse, Frankfurt a. M, S 243–249

  22. Buchner F, Wasem J (1999) Morbidität und der Ausgleich von Risikostrukturen – was kann die USA uns lehren. Arb Sozialpolitik 53(11/12):21–29

    Google Scholar 

  23. IGES, Lauterbach KW, Wasem J (2005) Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich. Endbericht. Untersuchung zur Auswahl geeigneter Gruppenbildungen, Gewichtungsfaktoren und Klassifikationsmerkmale für einen direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Bd. 334. Bonn

  24. Ermert P (2007) Gesetzliche Krankenversicherung in Österreich und Deutschland. Ein Vergleich der Leistungs- und Finanzierungssysteme unter Berücksichtigung der aktuellen Reformdiskussion. GRIN, München

  25. Unabhängige Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicherten im Alter (1996). Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicherten im Alter. Bundestagsdrucksache, Bonn

  26. Weber R (2010) Risikoausgleichsverfahren in der privaten Krankenversicherung. In: Göpffarth D, Greß S, Jacobs K, Wasem J (Hrsg) Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2010 – Von der Selektion zur Manipulation? medhochzwei, Heidelberg, S 117–135

  27. Wasem J (2000) Die private Pflegepflichtversicherung – ein Modell für eine alternative Organisation der sozialen Sicherung zwischen Markt und Staat? In: Schmähl W (Hrsg) Soziale Sicherung zwischen Markt und Staat. Duncker & Humblot, Berlin, S 79–110

  28. Boyle S (2011) Health systems in transition. European Observatory on Health Systems and Health Policy (Hrsg) United Kingdom (England). Health System Review. Bd. 13, Heft 1. European Observatory on Health Systems and Health Policy, Madrid

  29. Drösler S, Hasford J, Kurth BM, Schaefer M et al (2011) Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich. Endfassung. http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Forschungsberichte/2011/Evaluationsbericht_morbi-rsa.pdf (Zugegriffen: 20.12.2011)

  30. Pope G, Kautter PD, Randall PE et al (2004) Risk adjustment of medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financ Rev 119–141

  31. Douven R (2007) Morbidity-based risk adjustment in the Netherlands. In: Wille E, Volker, Schneider (Hrsg) Wettbewerb und Risikostrukturausgleich im internationalen Vergleich: Erfahrungen aus den USA, der Schweiz, den Niederlanden und Deutschland. Nomos, Baden-Baden, S 161–202

  32. Wissenschaftlicher Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs (2007) Wissenschaftliches Gutachten für die Auswahl von 50 bis 80 Erkrankungen zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Bundesversicherungsamt. Download unter: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1441010/DE/Risikostrukturausgleich/Festlegungen/Gutachten__Krankheitsauswahl__2007.html (Datum des Downloads: 26.03.2012)

  33. Ulle T, Jahn R, Wasem J (2009) Die „Essener Liste“ von Erkrankungen für den morbiditätsorientierten RSA – Der Einfluss der Auswahl von Erkrankungen auf den Kassenwettbewerb. In: Göpffarth D, Greß S, Jacobs K, Wasem J (Hrsg) Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2008 – Morbi RSA. Asgard, Sankt Augustin, S 41–72

  34. Bundesversicherungsamt (2011) Erläuterungen zur Festlegung von Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressionsverfahren und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012. Bundesversicherungsamt, Bonn

  35. Bundesversicherungsamt (2010) Erläuterungen zur Festlegung der im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich für das Ausgleichsjahr 2011 zu berücksichtigenden Erkrankungen durch das Bundesversicherungsamt, 30.06.2010. Bundesversicherungsamt, Bonn

  36. Schulte C (2010) Die Abbildung von Multimorbidität im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. In: Repschläger U, Schulte C,Osterkamp N (Hrsg) Gesundheitswesen aktuell 2010. Barmer GEK, Wuppertal, S 126–144

  37. Schillo S (2011) Berücksichtigung von Wechselwirkungen im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Dissertationsschrift zur Dr. rer. pol. Universität Duisburg-Essen. Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät

  38. Bundesversicherungsamt (2008) Erläuterungen zur Festlegung von Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressionsverfahren und Berechnungsverfahren durch das Bundesversicherungsamt. Bundesversicherungsamt, Bonn

  39. Schmidt D, Göpffarth D (2009) Die Berücksichtigung von Verstorbenen im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. In: Repschläger U (Hrsg) Barmer Gesundheitswesen aktuell 2009. Beiträge und Analysen. Barmer Ersatzkasse, Wuppertal, S 32–47

  40. Bödeker W (2010) Morbi-RSA und Prävention: Passt das zusammen? BKK 98(12):634–641

    Google Scholar 

  41. Bödeker W (2011) Antwort auf die Replik zu „Morbi-RSA und Prävention: Passt das zusammen?“ Die Anreize für das Präventionshandeln sind inkonsistent gesetzt. Betriebskrankenkasse 99(4):225–228

    Google Scholar 

  42. Gaßner M, Treusch C, Göpffahrth D (2011) Replik zu „Morbi-RSA und Prävention: Passt das zusammen?“. Prävention lohnt sich – nach wie vor. BKK 99(4):222–225

    Google Scholar 

  43. Cassel D, Jacobs K (2009) Risikostrukturausgleich und Prävention: Zur Problematik der versorgungspolitischen Instrumentalisierung des Morbi-RSA. In: Göpffarth D, Greß S, Jacobs K, Wasem J (Hrsg) Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2008 – Morbi RSA. Asgard, Sankt Augustin, S 185–212

  44. Behrend C, Felder S, Busse R (2007) Zur Strategieanfälligkeit der Arzneimittelkomponente des IPHCC + RxGroups-Klassifikationssystems in einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich – Eine konzeptionelle und datengestützte Analyse. Gesundheitswesen 69:1–10

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  45. Glaeske G, Göpffarth D, Otto F (2006) Fehlanreize durch RxGroups im Risikostrukturausgleich? Eine Erwiderung. Gesundheit Sozialpolitik 60(5/6):59–63

    Google Scholar 

  46. Glaeske G (2005) Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen der GKV. Gutachten für das BMG. Köln. Download unter: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1058636/DE/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung_20RSA/Anpassung__Klassifikationsmodells__RxGroups.html (Datum des Downloads: 26.03.2012)

  47. CDU, CSU, FDP (2009) Wachstum. Bildung. Zusammenhalt. Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP. 17. Legislaturperiode, Berlin

  48. Ebsen I, Greß S, Jacobs K et al (2003) Vertragswettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verbesserung von Qualität und Wettbewerb der Gesundheitsversorgung, In: AOK-Bundesverband (Hrsg) Vertragswettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verbesserung von Qualität und Wettbewerb der Gesundheitsversorgung. Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes. AOK-Bundesverband, Bonn, S 145–307

  49. Hermann C (2011) Schriftliche Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) anlässlich der Öffentlichen Anhörung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages am 19. Oktober 2011 in Berlin. Stuttgart, 17.10.2011

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Danksagung

Die Autoren danken zwei anonymen Gutachtern für hilfreiche Anmerkungen und Susanne Staudt für die kritische Durchsicht des Manuskriptes insbesondere auf sprachliche Mängel.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Authors and Affiliations

  1. Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen, Universitätsstr. 2, 45141, Essen, Deutschland

    R. Jahn, S. Schillo & J. Wasem

Authors
  1. R. Jahn
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  2. S. Schillo
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  3. J. Wasem
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Jahn, R., Schillo, S. & Wasem, J. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich. Bundesgesundheitsbl. 55, 624–632 (2012). https://doi.org/10.1007/s00103-012-1470-y

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