Verpleegkundig handelen bij agressie

Samenvatting

In zorg-, hulp- of dienstverlening te maken krijgen met agressie vraagt om het hanteren ervan in de interacties. Om dit zo geweldloos mogelijk te kunnen doen, komt het aan op houding en vooral communicatieve vaardigheden. Het gaat om het optimaal functioneren in stressvolle situaties. Een gevoel van veiligheid in de werksituatie is hiervoor noodzakelijk en daarom is veiligheidsbeleid een absolute voorwaarde. Ten aanzien van houding draait het om de invulling van geweldloos weerbaar zijn, beroepshouding, zelfbeheersing en zelfcontrole. De rol van spiegelneuronen in interacties heeft een functie in relatie tot voorbeeldgedrag. Gedwongen opgenomen worden kan leiden tot conflicten. Enig inzicht in de juridische aspecten in Nederland en België is daarvoor van belang. Veiligheidsbeleid benadrukt de noodzaak tot protocollen voor het omgaan met agressie. Situatieschetsen en tips voor de beroepshouding illustreren de tekst.

1.1 Veiligheidsgevoel

Met dit boek wordt beoogd handvatten aan te reiken om te voorkomen dat onvrede van cliënten en daaruit voortvloeiende conflicten escaleren. Ondanks de vele technische en sociale veiligheidsmaatregelen die getroffen worden, komt het toch vooral aan op de communicatie tijdens de interactie met de cliënt. Het thema is omgaan met agressie. Uiteraard gaat het hierbij om agressie van cliënten, waar verpleegkundigen beroepshalve mee te maken kunnen krijgen. Het uitgangspunt is dat er nog heel wat mogelijkheden benut kunnen worden voordat paniek en chaos toeslaan en voordat fysieke overmacht in een strijd van winnen en verliezen de sfeer bepaalt.

Met dit boek willen we een bijdrage leveren aan het veiligheidsgevoel van verpleegkundigen in hun werksituatie. Dit wordt in het boek op twee manieren uitgewerkt. Allereerst wordt er ruimschoots aandacht besteed aan het hanteren van agressie en agressief-gewelddadige uitingen en vervolgens wordt in hoofdstuk 9 de noodzakelijke sociale veiligheid belicht. Veiligheidsbeleid voor een veiligheidsgevoel komt de werksituatie ten goede. Kortom, bijdragen aan het primaire welbevinden en de weerbaarheid van de verpleegkundigen in hun werksituatie staat centraal. Mogelijk zal dat een gunstige werking hebben op de zorgverlening en op het therapeutisch klimaat en woon-, werk- en leefklimaat van de cliënten. Nog steeds wordt de motivatie voor het werk als verpleegkundige hoofdzakelijk bepaald door arbeidszekerheid en de kwaliteit van het werk die men kan leveren en de erkenning die men daarvoor krijgt.

De cliënten met wie verpleegkundigen te maken krijgen, verschillen nogal in agressiepatronen. In de omgang met hen maakt het daarom verschil of het agressie betreft bij verdrietige cliënten die zojuist gehoord hebben dat hun kind gestorven is, dat het gaat om een cliënt die psychotisch is, provoceert en bedreigt, of dat de cliënt verstandelijk gehandicapt is en functioneert op laag niveau.

Agressief-gewelddadige uitingen kunnen niet simpelweg afgedaan worden met de mededeling dat het niet mag of met het bestrijden ervan. De geuite agressie staat voor iets. Er is iets aan de hand met iemand.

Het vraagstuk van het hanteren van agressief-gewelddadige uitingen en het omgaan met agressie , in het bijzonder bij veel verstandelijk gehandicapten , is niet eenvoudig. Naarmate een cliënt minder toegankelijk is, komt het meer aan op de eigen manier van omgaan met agressie van de verpleegkundigen; concreet wordt daarmee bijvoorbeeld bedoeld de wijze van spreken, de uitstraling en de eerlijkheid van verpleegkundigen.

Vele theorieën en onderzoeken gaan over de vraag wat agressie en geweld zijn, maar deze theorieën en de uitkomsten van de onderzoeken zijn vaak tegenstrijdig. Bovendien zijn ze lang niet altijd bruikbaar om ermee te werken in de dagelijkse praktijk. Het hanteren van de eigen en andermans agressie is immers ingewikkeld. Het vertalen van theorie naar praktijk is erg afhankelijk van de personen in de interacties. Vooralsnog zijn er geen pasklare antwoorden en oplossingen aan te reiken, wel handvatten.

Het gebruik van tegengeweld is vaak begrijpelijk, maar het is wel slecht voorbeeldgedrag. Tegengeweld leidt bij de cliënt hoogstens tot afschrikking, hetgeen meestal uitmondt in schijnaanpassing en frustratie. Het is daarom zaak dat het middel in overeenstemming is met het doel. Met andere woorden: als een cliënt niet gewelddadig mag zijn, is het gebruik van geweld (ook gelegaliseerd geweld) een slecht (voor de cliënt mogelijk een onbegrijpelijk) voorbeeld. Al met al reden genoeg om te blijven zoeken naar creatieve oplossingen, want het gaat er tenslotte om dat we ons een patroon van denken en van omgaan met emoties eigen maken van waaruit we kunnen reageren als zich plotselinge noodsituaties aandienen.

Praktijkvoorbeeld

Met tegenzin gaat verpleegkundige M. naar haar werk. Die vervelende man die laatst is opgenomen, spookt door haar hoofd. Ze overweegt al om zich maar ziek te melden of om overplaatsing aan te vragen. Die man uit zich tegen haar zeer banaal en wordt bovendien steeds handtastelijker. M. probeert hem tijdens haar dienst zo veel mogelijk te ontwijken. Meerdere malen per dag roept hij haar na: ‘Ik geil op je. Ik wil met je neuken.’ Ik wil dit niet meer, is haar besluit. Maar wat nu?

1.1.1 Beroepshouding

Wijs het (niet te accepteren) gedrag van de persoon af, niet de persoon zelf!

Laat ronduit blijken wat je wilt! Bijvoorbeeld: ‘Mijnheer A., ik wil wel met u gaan wandelen of iets dergelijks, maar ik wil dat u ophoudt met mij na te roepen en aan me te zitten.’

Door een overtuigende en niet-vernederende manier van reageren herwon deze verpleegkundige haar zekerheid en was de man onder de indruk.

Op het moment van enige vorm van agressief-gewelddadig gedrag spelen gelijktijdig vier vragen waarop je eigenlijk een antwoord zou moeten hebben voordat je kunt handelen (zie ▶ kader 1.1). Als zo’n situatie zich in de praktijk voordoet, heb je als verpleegkundige echter niet de tijd en mogelijkheid om lang bij deze vragen stil te staan. Het kan wel zinvol zijn om deze vragen regelmatig voor jezelf onder ogen te zien en om ze met collega’s te bespreken, zeker als zich een agressief-gewelddadige situatie heeft voorgedaan.

Kader 1.1 Vragen bij agressief-gewelddadig gedrag

• 1. Hoe ga ik om met mijn eigen agressie in relatie tot een bepaalde cliënt?

• 2. Hoe gaat de cliënt om met eigen agressie? Met andere woorden, welke vorm neemt de agressie aan? Is dit:

  • tegen zichzelf gericht;

  • tegen anderen gericht;

  • tegen zichzelf en anderen gericht;

  • tegen zichzelf in de ander gericht (geprojecteerd op de ander en zich steeds door een ander geprovoceerd voelen; zie par. 3.4).

• 3. Wat moet ik als verpleegkundige met de agressie of agressief-gewelddadige uitingen van de cliënt?

• 4. Kan ik de cliënt helpen bij het leren omgaan met eigen agressie? Zo ja, hoe?

1.2 Aantasting

In de zojuist geschetste situatie van de verpleegkundige M. is sprake van aantasting . Aantasting van het eigen territorium en wel dat deel dat de intimiteitsruimte genoemd wordt. In het alledaagse spraakgebruik wordt met ‘territorium’ meestal een afgebakend grondgebied bedoeld. In dit boek betekent territorium ‘ruimte’. Ruimte waarbinnen mensen zich bewegen, ruimte die ze willen uitbreiden, met inbegrip van psychologische en sociale aspecten. In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op het begrip ‘territorium’.

Behalve van aantasting is er ook sprake van provocatie in de vorm van seksuele intimidatie of geweld. Bij de verpleegkundige spelen stressreacties, burn-out en vermijdingsgedrag een rol; dit alles veroorzaakt door ingehouden boosheid (agressie). Bij het omgaan met agressie in het verpleegkundig beroep gaat het om een complex van factoren. Omgaan met agressie van jezelf en cliënten is meer een kwestie van grondhouding (attitude) dan van een trucage.

1.3 Competentie, grondhouding, verantwoordelijkheid

Er bestaat een verband tussen competentie, grondhouding, verpleegkundig handelen en verantwoordelijkheid (en aansprakelijkheid). Zie daarvoor figuur 1.1.

Figuur 1.1

Onderling verband tussen competentie, grondhouding, verpleegkundig handelen, aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid.

Het verpleegkundig handelen is gericht op verbetering van het gedrag of welbevinden van de cliënt. De wisselwerking draagt bij tot verbetering van het handelen van de verpleegkundige zelf. Dit leerproces ofwel het opdoen van nieuwe ervaringen vergroot de competentie (bekwaamheid).

Onder competentie wordt verstaan het vermogen om te leren van eigen handelen. Dit gebeurt zowel door feedback van anderen als door eigen kritische beschouwing. De basis hiervoor is meestal gelegd in opleiding en levenservaring. Het gaat om het vermogen eigen doen en laten te doorzien. Ook dit is weer een leerproces ten behoeve van de grondhouding. Het leidt ertoe dat we onze grondhouding zelf kunnen bepalen. Figuur 1.1 is een weergave van een permanent proces.

De grondhouding wordt beschouwd als het proces waarin iedereen tracht maatschappelijke normen en waarden, functionele en persoonlijke opvattingen en waardeoordelen met elkaar in overeenstemming te brengen. Dit alles zal op zijn beurt uiteindelijk het beroepsmatig handelen bepalen. Het is de kunst om alle genoemde facetten met elkaar in overeenstemming te brengen. Ieder mens streeft ernaar hierin een compromis te bereiken. Vaak zal dat niet lukken. Iedereen heeft weleens twijfels als ‘als ik het voor mezelf zou mogen zeggen, dan … Maar als verpleegkundige kies ik toch voor …’

Waar je als verpleegkundige (dus functioneel) verantwoordelijk en dus aansprakelijk voor bent, is het uiteindelijke verpleegkundig handelen . Daarnaast is er natuurlijk ook nog de persoonlijke verantwoordelijkheid voor de houding die je aanneemt.

Als de beroepsverantwoordelijkheid eist dat er in gewelddadige situaties handelend opgetreden wordt, kan de verpleegkundige op het al dan niet handelen aangesproken worden. Je hoeft niet eens persoonlijk aangevallen te worden om overeenkomstig beroepsverantwoordelijkheid toch handelend te moeten optreden. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van ordebewaking of bescherming van andere cliënten en/of goederen. Het gebruikte middel kan ook fysiek ingrijpen zijn (is ook geweld). De cliënt kan dit als geweld tegen hem ervaren: er is sprake van een aanval. Toch zullen zich momenten van overmeestering van een cliënt voordoen. Het kan zijn dat de cliënt weerhouden moet worden van het doen van verkeerde dingen, of dat separatie of een andere vorm van afzondering nodig is.

Een waardeoordeel omtrent het gebruik van bepaalde vormen van fysiek (tegen)geweld in de zorgverlening is een belangrijk discussiepunt. Je kunt je afvragen of de verpleegkundige bij het gebruik van (tegen)geweld nog beroepsmatig handelt. In dit boek wordt geen pleidooi gehouden voor zomaar fysieke overmeestering of beteugeling. Het ingrijpen met fysiek geweld om de veiligheid van anderen te beschermen, past echter binnen het kader van het beroep, indien dit gebeurt uit oprechte betrokkenheid en bezorgdheid om de cliënt of potentiële slachtoffers.

1.3.1 Beroepshouding

De methode en techniek die worden toegepast om een cliënt fysiek te overmeesteren, te separeren of te weerhouden van geweld dienen voort te komen uit betrokkenheid, oprechtheid en zorg om de cliënt, en niet vanuit een beheersings-, overmacht- of spierballenmentaliteit. Het separeren van een cliënt mag evenmin plaatsvinden op grond van gemakzucht, omdat er te weinig personeel beschikbaar is, of als strafmaatregel voor niet te accepteren gedrag. In veel instellingen wordt het separeren vervangen door plaatsing in zogenaamde ‘comfort rooms ’ (rustkamers ). Deze comfort rooms zijn vaak voorzien van een deken, knuffels en muziek, en er is veelvuldig contact tussen de cliënt en de begeleider(s). Voor zover separatie toch nog plaatsvindt, ziet de overheid erop toe dat dit separeerbeleid zo humaan mogelijk wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld door het regelmatig bezoeken van de desbetreffende cliënt. Uit veiligheidsoverwegingen voor de cliënt is toezicht noodzakelijk, onder andere als hij eet.

Tijdens het toepassen van fysieke methoden en technieken dient er tegen de cliënt gepraat te worden vanuit de intentie van zorgverlening. Indien een cliënt vastgehouden moet worden vanwege hevige onrust of agressie, is het rustig, kalm en in positieve bewoordingen toespreken van de cliënt effectiever dan een opgewonden en bestraffende toon. De cliënt wordt naar rust toe gepraat. In het Engels wordt dit wel talking down genoemd.

1.4 Een kwestie van houding

Situaties waarin verpleegkundigen onder spanning, tijdsdruk en bedreiging met fysiek geweld evenwichtig moeten blijven om tot zinvol handelen in staat te zijn, vragen om bekwaamheid in het hanteren van dergelijke situaties en om een grote dosis zelfvertrouwen. Vaak gaat het hierbij om onvoorziene situaties, die een onmiddellijke reactie vereisen.

Het antwoord op de vraag of conflicten opgelost worden of juist verder uit de hand lopen (escaleren) is afhankelijk van de houding die de verpleegkundige ten aanzien van de cliënt aanneemt. Bij deze houding spelen de volgende zaken een rol:

• De wil en behoefte om een conflict op te lossen: sommige mensen vinden het spannend een conflict een tijdje te laten voortduren. In de politiek wordt het in stand houden van een conflict zelfs gehanteerd als conflictoplossende methode: moedwillige escalatie.

• De instelling ten aanzien van conflicten . Hiervoor geldt:

  • conflicten zijn natuurlijke gebeurtenissen;

  • voor enkelingen en gemeenschappen vormen conflicten een manier om te groeien;

  • conflicten ontstaan doordat de betrokkenen menen onverenigbare doelstellingen te hebben;

  • conflicten mogen niet weggedrukt worden;

  • conflicten hebben een voorspelbaar verloop;

  • gevoelens vormen een vast onderdeel van conflicten.

• De wijze van reageren en handelen zoals:

  • vechten (fysiek);

  • vluchten, inclusief aanpassen en onderdrukken;

  • overleggen;

  • onderhandelen;

  • actie voeren.

• De opvatting over de relatie tussen doel en middel: het principe ‘het doel heiligt de middelen’ past niet in de hier te ontwikkelen zienswijze. Het middel dient in overeenstemming te zijn met het doel.

De keuze om zonder geweld of geweldloos conflicten op te lossen is dus een kwestie van houding. De trend in dit boek is de keuze voor een zo geweldloos mogelijke oplossing.

1.5 Geweldloosheid als beroepshouding?

Iets zonder geweld oplossen is niet hetzelfde als iets geweldloos oplossen. Van ‘zonder geweld’ kan sprake zijn als bij een conflict middelen van geweld ontbreken of zo lang mogelijk vermeden worden. Men wil het eerst door middel van dialoog proberen op te lossen.

Geweldloosheid daarentegen is een levensinstelling waarbij geweld principieel afgewezen wordt. Deze levensinstelling kan gestoeld zijn op morele of religieuze opvattingen. Dat betekent niet dat de voorstander van geweldloosheid het conflict uit de weg gaat of de tegenstander ontvlucht. De emoties van de ander worden wel degelijk serieus genomen. Geweldloosheid past perfect in het concept van zorgverlening en klantgerichtheid. Geweldloosheid is een activiteit. Om geweldloos te zijn heb je energie (agressie) nodig. Dus: agressie (die potentieel in ieder mens aanwezig is) kan worden aangewend ten behoeve van een geweldloze houding of ten behoeve van geweld.

Een vergelijking tussen vechten, vluchten en geweldloosheid geeft het volgende beeld.

1.5.1 Vechten

Bij een gevecht:

• is bij de aanvaller de energie gericht op fysieke kracht (sterkte);

• is bij de verdediger de energie gericht op fysieke kracht (sterkte).

Hun ontmoeting kan worden gezien als een botsing, waarbij de krachten 1 + 1 = 2 zijn.

De kans op letsel is vijftig procent. De strijd van winnen of verliezen zal psychisch letsel achterlaten bij de verliezer. De kans op lichamelijk letsel is groot.

Het winnen is afhankelijk van (meer) fysieke kracht.

Vertalen we dit naar de interactie tussen de verpleegkundige en de cliënt, dan gaat het om een machtsstrijd met als inzet het winnen.

1.5.2 Vluchten

Bij een vlucht:

• is bij de aanvaller de energie gericht op snelheid;

• is bij de verdediger de energie gericht op snelheid.

Er is bij gelijke snelheid geen ontmoeting: 1-1=0.

De kans op letsel is gering. De maatschappij evenwel oordeelt doorgaans negatief over vluchten (onttrekken aan verantwoordelijkheid). Daardoor kan bij degene die vlucht, wel psychisch letsel ontstaan.

Het winnen is afhankelijk van uithoudingsvermogen.

Vertalen we dit naar het contact tussen de verpleegkundige en de cliënt, dan betekent dit dat de verpleegkundige de cliënt uit de weg gaat, hem negeert of zelfs de hulpvraag niet signaleert.

1.5.3 Geweldloosheid

Bij geweldloosheid:

• is bij de aanvaller de energie gericht op fysieke en psychische gewelddadigheid/agressie;

• is bij de verdediger de energie gericht op psychische kracht.

Er is bij hun ontmoeting sprake van gelijkwaardigheid met een krachtenverdeling 1:1 = 1.

De kans op letsel is aanwezig.

Het winnen is afhankelijk van de vindingrijkheid om escalatie te voorkomen en het conflict op een zodanige manier bespreekbaar/oplosbaar te maken dat beide partijen erbij winnen. Er is dus geen duidelijke verliezer.

Vertalen we dit naar de interactie tussen de verpleegkundige en de cliënt, dan gaat het hier om de dialoog, om de communicatie, waarbij het zeker ook om conflicten kan gaan. De intentie van de verpleegkundige moet zijn: ‘Ik wil met je in contact blijven en de dialoog met je aangaan.’

Met dialoog wordt niet uitsluitend het verbale bedoeld. Het kan evenzeer gaan om het vasthouden van een hand, het samen een spel spelen of samenwerken. Kernbegrip in geweldloze communicatie is mededogen. Mededogen hebben met de ander betekent dat men partij kiest voor diens welbevinden. Centraal begrip in de zorg- en hulpverlening is empathie ofwel invoelend vermogen. Invoelend vermogen is een eigenschap om de situatie van de ander waar te nemen. Zich voor te kunnen stellen hoe erg het is wat die ander doormaakt of doorgemaakt heeft. Invoelend vermogen is een cognitief proces, maar kan letterlijk overgaan in medelijden. Op dat moment komt het eigen zelf in het gedrang. Men gaat dan ‘mee lijden’ met de ander. Kortstondig kan dat gebeuren als iemand een geliefde verloren heeft. Het komt dan zo dichtbij het eigen voorstellingsvermogen, dat men het lijden voelt. Mededogen en empathie zijn verschillend, maar liggen in elkaars verlengde. Helaas zijn er mensen die juist door hun empathisch vermogen weten hoeveel leed ze een ander kunnen aandoen en uit boosheid en haat een ander proberen te kwetsen.

Als de verpleegkundige en de cliënt in een conflictsituatie allebei winnaars zijn, is de relatie gewonnen. Als de verpleegkundige wint en de cliënt verliest, dan is het risico groot dat ook de relatie verloren is.

1.5.4 Wees niet uit op winnen, maar op goed ‘spel’

Vanzelfsprekend geldt ook hier het eerdergenoemde principe: ‘Je mag het (niet te accepteren) gedrag van de cliënt afwijzen, maar niet de cliënt zelf.’

Zo kun je in een machtsstrijd verwikkeld raken over afdelingsregels.

Machtsstrijd

Verpleegkundige: ‘Zo zijn hier nou eenmaal de regels.’

Cliënt: ‘Ik heb schijt aan de regels!’

Verpleegkundige: ‘Iedereen moet zich aan de regels houden. Anders moet je maar vertrekken.’

Cliënt: ‘Stik toch.’ (Cliënt blijft morren, enz.)

Verpleegkundige: (Boos, wat nú …?)

Vergelijk dit eens met de volgende aanpak:

Verpleegkundige: ‘Zo zijn hier nou eenmaal de regels.’

Cliënt: ‘Ik heb schijt aan de regels.’

Verpleegkundige: ‘Karel, je kunt er wel schijt aan hebben, maar heb je een idee waarom deze regels zijn opgesteld?’

Cliënt: ‘Stik toch.’ (Misschien loopt hij nu al te denken.)

Verpleegkundige: ‘Karel, ik wil graag jouw antwoord op de vraag die ik je stelde. Ik wil er best met je over praten.’ (In een gunstig geval volgt een gesprek.)

Er is een oude spreuk die zegt dat wetten moeten overtuigen, niet bevelen. Uiteraard is het ook in de verpleegkundige praktijk de bedoeling om machtsuitoefening over en onderdrukking van de cliënt te minimaliseren of te voorkomen.

De betekenis van geweldloosheid ligt onder meer in:

• Het voorkomen van gewetensconflicten door niet met hetzelfde geweld te reageren, maar iets heel anders te doen. Daarmee voorkom je de vicieuze cirkel angst-agressie-schuldgevoelens-angst-agressie enzovoort.

• Het bevorderen van zelfdiscipline: we bepalen zelf of we ons gekwetst willen voelen, we bepalen zelf hoe we willen reageren op agressie of geweld. De macht van de tegenstander over ons is niet bepalend voor onze wijze van reageren. Hij kan ons niet dwingen tot tegengeweld (wraak). Wij bepalen zelf onze vorm en deze vorm is van een andere orde dan die van de tegenstander. In feite keuren wij zijn gedrag (maar niet de persoon zelf) af.

1.5.5 Het gaat om behandelvisie en niet om behandeltechniek

Als een cliënt agressief reageert, kan gemakkelijk de behoefte ontstaan om luid en schreeuwerig te reageren. Er is dan sprake van spiegeling van het gedrag van de cliënt/aanvaller. Vervolgens kan de aanvaller weer gespiegeld op de tegenreactie reageren en het conflict loopt uit de hand. Het gedrag dat bekritiseerd wordt, wordt in dat geval vertoond door degene die dat gedrag juist afwijst. Het is daarom aan de verpleegkundige om afwachtend, vriendelijk en rustig te blijven: ‘Als ik wil dat de ander rustig wordt, moet ik zelf ook die rust uitstralen.’

Dat valt niet altijd mee. Als hulpmiddel voor het kanaliseren van de ontstane ergernis helpt het om korte, appelerende vragen aan de aanvaller te stellen of deze zwijgend aan te kijken. Maar er gebeurt nog meer ter kalmering van de situatie. De vriendelijkheid en uitgestraalde rust kunnen een spiegelend effect hebben op de cliënt. Mogelijk imiteert hij dan, onbewust, dat gedrag en wordt zich daarna bewust van zijn eigen vreemde gedrag.

Het hoe en waarom van die imitatie is niet zo belangrijk. Waar het om gaat is het effect van de wisselwerking, zoals de kalme tegenreactie. Voor dat effect zijn spiegelneuronen in het menselijk brein verantwoordelijk.

Kader 1.2 Spiegelneuronen (1)

Aan het einde van de vorige eeuw werd in de neurowetenschap ontdekt dat de mens beschikt over zogenaamde spiegelneuronen. Men kwam erachter welke neuronen verantwoordelijk zijn voor eigenschappen als empathie, intuïtie, vertrouwen en imitatiegedrag, stuk voor stuk bepalende factoren voor de interactieve communicatie. De spiegelneuronen beïnvloeden de motorische activiteit van de mens. In die zin blijken ze een belangrijke rol te spelen bij het leren. Bij het leren gaat het om de activiteit tussen hersenen en gedrag. Het imiteren is een onbewust proces. Als iemand bijvoorbeeld een beetje lacht, kan dat ertoe leiden dat ook bij de ander de lachspier in beweging komt.

Er is nu een verklaring voor het verschijnsel van sociale interactie en daarmee samenhangende intenties van mensen. Het gaat om zowel de fysieke handeling en de gebaren (non-verbale communicatie) als om de intentie (het inschatten of interpreteren van de bedoeling) met de daarbij behorende verbale aspecten. In de communicatie betekent het altijd dat het gedrag over en weer van elkaar geïnterpreteerd wordt. Er is wel altijd de mogelijkheid om agressief gedrag op grond van kennis en ervaring (professionaliteit) op een eigen manier te interpreteren. Dat kan zijn: ‘Als iemand mij beledigt, ga ik hem enige tijd zwijgend aankijken.’ Die interpretatie wordt bepaald door de zelfcontrole.

Stel, je wilt iemand een hand geven als vorm van begroeting. Zal deze geaccepteerd worden of juist niet? Dat is afhankelijk van de inschatting die de ander maakt van jouw intentie. Op het moment dat jij je arm naar voren strekt, kan het een begroeting betekenen, maar voor de ander kan het ook een aanzet tot fysiek geweld lijken. Wat er gebeurt is het volgende:

De spiegelneuronen worden geactiveerd zodra de handeling (de armbeweging) wordt waargenomen. Er is een toename van emotionele activiteit, als de interactie achter die handeling eveneens herkend wordt (de reden waarom die ander iets doet). Een eerdere slechte ervaring met een persoon die een arm uitstrekte, kan ook een alarmbel doen rinkelen als de intentie negatief ingeschat wordt. (Bijvoorbeeld de angst een klap te krijgen.) Er zal dan een sterk afwerend gebaar volgen. Dat kan het gevolg zijn van een eerder doorgemaakte vervelende of traumatische ervaring. De ingeschatte intentie hangt samen met onder andere mimiek en gebaren, maar ook de stemming van de ander kan aanstekelijk werken. De spiegelneuronen doen hun werk in het brein. Zij spelen een wezenlijke rol in het non-verbale aspect in de communicatie en dus bij het omgaan met agressie.

Het herkenbaarste effect van spiegelneuronen is te zien bij kinderen. Als de één een hand op tafel legt en een ander kind neemt dat waar, dan legt ook dat kind een hand op tafel. Veel kinderruzies hebben vaak te maken met ‘als de een iets pakt, wil de ander dat ook hebben’. Als een kind een stok pakt, doet een ander kind dat ook of het wil dezelfde stok hebben. Door het gebaar met de vinger voor de mond te doen en zachter te gaan praten, neemt de ander het zachter praten als vanzelf over.

Imitatie van (voorbeeld)gedrag kan identificatie teweegbrengen, vergelijkbaar met bijvoorbeeld: ‘Ik wil bij de groep van niet-rokers horen (of juist niet).’ Het kan gaan om identificatie met een sociale groep of een persoon met een bepaalde uitstraling. De werking van spiegelneuronen speelt een belangrijke rol bij de terugvalpreventie van verslaafden.

Imitatie en daaruit voortvloeiende identificatie kunnen ook negatief gedrag ten gevolge hebben. De discussie of het zien van geweld in films sommige mensen ook aanzet tot het gebruik van geweld is nog niet verstomd.

Kader 1.3 Spiegelneuronen (2)

De rol en functie van de spiegelneuronen in imitatie en (sociale) identificatie wordt onder andere duidelijk in leerprocessen, in overdracht van handelingen, in mode, bij de keuze van een politieke partij, onder de aanhang bij criminele groeperingen, bij het nadoen van stoer gedrag. Er is bewijs dat het menselijk spiegelneuronsysteem mede door ervaring gevormd wordt, wat kan betekenen dat er gedragsverandering kan optreden door imitatie.

Het blijkt overigens dat spiegelneuronen bij mensen met autisme (stoornissen in het autistisch spectrum) een geringere invloed hebben. Men veronderstelt dat er bij hen sprake is van een verstoorde werking van spiegelneuronen. Die verstoring leidt ertoe dat mensen met autisme een gebrek hebben op het gebied van de emotionele aspecten in de sociale interactie, die juist zo bepaald worden door de spiegelneuronen. Omdat cliënten met autisme en/of een verstandelijke beperking vaak bepaalde stereotiepe bewegingen maken, is het imiteren daarvan door de begeleider dikwijls een mogelijkheid om toch contact met hen te maken, om daarna over te gaan naar een andere activiteit. In paragraaf 11.7.1 wordt in dit verband gesproken van ‘gedragskopieën’. Toch zijn veel autisten juist heel goed in staat om andere mensen te imiteren, wat doet vermoeden dat hun systeem van spiegelneuronen niet geheel disfunctioneert. Op dit punt is meer onderzoek nodig.

1.5.6 Beroepshouding

Een kenmerk van geweldloosheid is dat het niet te accepteren (lastig, agressief-gewelddadig of bedreigende) gedrag afgewezen wordt, maar niet de persoon (de cliënt).

Reageer rustig en kalm op een opgewonden, agressief-gewelddadige ander (cliënt). Het uitgangspunt is: als ik mijn hoofd erbij houd en vind dat de toon en de sfeer van de interactie kalm moeten worden, zal dat van mij als verpleegkundige uit moeten gaan. Dit gegeven is gebaseerd op de behoefte van mensen zich aan te passen aan de symmetrie in de communicatie. Als iemand kwaad op mij reageert en ik word kwaad terug, dan pas ik mij aan en kan het conflict verder escaleren.

De verpleegkundige vormt als het ware een spiegel voor de cliënt. Het gaat om voorbeeldgedrag.

Iemand die zich agressief uit, verkeert in een crisistoestand en doet een appel op de verpleegkundige om te helpen de crisis op te lossen en niet om de agressie de ‘kop in te drukken’.

Versterk het gevoel van eigenwaarde bij de ander, in het bijzonder bij de cliënt.

1.6 Weerloos of (geweldloos) weerbaar zijn?

Uitgaande van geweldloosheid als beroepshouding betekent dit dat je als verpleegkundige wél weerbaarheid kunt tonen ten aanzien van lastige of gewelddadige gedragingen van cliënten.

Een weerloze laat het geweld over zich heenkomen; hij is zich soms nauwelijks bewust van het geweld en van de druk die op hem wordt uitgeoefend. Daarentegen is de weerbare iemand met een actieve houding en actief gedrag; hij is bewust bezig de ander van geweld te weerhouden. Het aannemen van een weerbare houding valt samen met het uitstralen van zelfvertrouwen. Het gaat dan om eigenschappen als vastberadenheid, assertiviteit en duidelijkheid in de interactie en zorg voor de ander. Dit ter voorkoming van:

• lichamelijk letsel bij zichzelf of anderen;

• materieel verlies of schade;

• psychisch geweld.

‘Als de mens met fysiek geweld de ander aanvalt en zijn slachtoffer slaat terug, dan geeft dit gewelddadige antwoord de aanvaller een gevoel van gerustheid en morele steun. Het toont dat de aangevallene het gebruik van geweld even hoog aanslaat als de aanvaller dat doet.’ (Richard Gregg, 1969)

Iemand die een ander met fysiek geweld of verbaal agressief aanvalt en geconfronteerd wordt met iemand die onbevreesd, rustig en kalm is, zal proberen zichzelf weer tot bedaren te brengen. Dit gebeurt niet van het ene moment op het andere, het duurt even voordat de emotionele opwindingstoestand afneemt.

De zelfbeheersing van de aangevallene kan voortvloeien uit een levensinstelling, maar is ook aan te leren door training, in de volgende drie stappen.

Voorwaarde. Je wilt iets heel graag doen, je hebt een doel, behoefte of verlangen. Bijvoorbeeld een aanlokkelijk taartje. Of – als iemand je geslagen heeft – terugslaan, want zoiets laat je niet met jezelf gebeuren.

Remming. Je ziet af van het realiseren van het doel of van het bevredigen van de behoefte of het verlangen, op grond van kennis, je geweten, religieuze overtuiging, ervaring of principe. Voor het taartje geldt bijvoorbeeld dat je aan je gezondheid denkt. Voor het terugslaan geldt dat je je principes hebt en bovendien denkt dat het alleen maar verder uit de hand loopt.

Zelfcontrole. Je stelt je plan of houding bij, zonder jezelf tekort te doen. En dit evenmin als stress te ervaren, omdat je de leiding over jezelf gehouden hebt. Je hebt een goed gevoel over je houding: je hebt je niet laten uitdagen door externe factoren, zoals het aanlokkelijk taartje of de provocatie van de agressieve uiting van de ander, door het geweld niet te beantwoorden met tegengeweld.

Kader 1.4 Zelfbeheersing en zelfcontrole

In dit boek zullen de begrippen zelfbeheersing en zelfcontrole regelmatig in de tekst voorkomen. Zelfbeheersing wordt dan uitsluitend bedoeld als professionele houding voor het bewaren van kalmte om te voorkomen dat situaties (nog meer) uit de hand lopen. Zelfbeheersing houdt op als iemand overmand wordt door emoties en in die emotionele toestand niet meer weet of wat hij doet, goed is. Het is belangrijk om woede en frustratie te kanaliseren. Het kan opluchting geven. Het kanaliseren mag uiteraard anderen of de omstandigheden niet schaden op korte en lange termijn. Zelfcontrole is de afweging die in gedachten gemaakt wordt ten aanzien van doen of laten.

Veel heftige discussies en conflicten hangen samen met de behoefte om genoegdoening te krijgen (zich te wreken) voor eerder opgelopen leed (verlies of psychische schade, bijvoorbeeld als gevolg van traumatische ervaringen).

Iemand die erg kwaad is, spreekt meestal hard en opgewonden. Als de tegenpartij zich onbewust aanpast aan die manier van spreken, zal de woordenstrijd in heftigheid toenemen. Misschien zelfs tot het moment dat woorden tekortschieten en men overgaat tot fysieke strijd. Als het je lukt om je niet mee te laten slepen in de heftigheid en vast te houden aan een rustige, luisterende toon en je eigen normale tempo van spreken, dan zal de opgewonden persoon in het begin heel kort nog bozer reageren, maar snel daarna zal hij zich aanpassen aan het communicatieniveau van de ander. Het gaat erom voor jezelf te bepalen hoe je in dergelijke omstandigheden wilt reageren. Door kalm te blijven en je luisterend op te stellen vergroot je de kans dat het niet uit de hand loopt en het tot een goede dialoog komt.

Tracht bij een conflict steeds een dialoog op gang te brengen, de zaak van beide kanten te bekijken en zo in overleg een oplossing voor het meningsverschil te vinden. Kies uitsluitend voor een houding van respectvol verweer en blijf vriendelijk. Het is belangrijk dat deze vriendelijkheid niet geïnterpreteerd kan worden als sarcasme. Het is de geweldloze houding of weerbaarheid die de aanvaller (de cliënt) verrast. Het brengt de cliënt even van de wijs. Het zet hem even op het spreekwoordelijke verkeerde been.

Een verklaring voor dit effect wordt beschreven door Nico Frijda (1988) in zijn boek De emoties. Samengevat luidt de boodschap van dit boek: van verrassingsaspecten kan gezegd worden dat ze leiden tot een verbaasde reactie, die gepaard gaat met gedragsonderbreking, verandering in de bloedsomloop en in het EEG-patroon. Ook de ademhaling is dan veranderd. Frijda noemt dit een oriëntatiereactie. De cliënt is van de wijs gebracht, even vervreemd en moet zich nu opnieuw oriënteren. Normaal is er behoefte aan emotieafbouw (denk maar aan het ‘nasnotteren’ na een huilbui), terwijl er na een verrassing juist onmiddellijk gedragsonderbreking optreedt.

Vertaald naar het handelen betekent dit dat men moet streven naar het ontwikkelen van handelingsmogelijkheden die zijn gericht op het teweegbrengen van verrassingseffecten, oftewel de ander van de wijs brengen of even op het verkeerde been zetten. Sommigen spreken liever van gedrag ombuigen of creatieve oplossingen bedenken. Hoe dat gaat komt in hoofdstuk 6 tgebreid aan de orde.

1.7 Geweldloze weerbaarheid als moreel judo

Tegenover degene die zich geweldloos opstelt, voelt de ander zich plotseling onzeker. De aanvaller (de cliënt) verliest zijn psychisch evenwicht. Wie zich geweldloos weerbaar opstelt, bewaart zijn evenwicht omdat hij weet wat hij doet. Zijn doel is positief en creatief gericht.

Geweldloze weerbaarheid is zoiets als morele judo. Judo heeft alles met evenwicht te maken. Het is een spel waarin het herstellen en verstoren van evenwicht bepalend zijn. In het ritueel van judo gaat het ook om respect voor de tegenstander. De tegenstander wordt gegroet en bedankt.

De duidelijkste overeenkomst tussen judo en geweldloze weerbaarheid ligt in het feit dat de tegenstander in beide situaties verrast wordt door een techniek, en niet door hem toegebracht letsel. Wat de houding betreft gaat het bij judo om het beheersen van het eigen lichaam, respect afdwingen, fantasie, durf en vaardigheid. Een groot verschil tussen judo en geweldloze weerbaarheid is dat het bij judo gaat om fysieke kracht (en vooral fysieke behendigheid), bij geweldloze weerbaarheid om psychische kracht.

Een voorbeeld van een weerbare reactie is het volgende. Een cliënt stelt aan een verpleegkundige een aantal onaangename vragen. De verpleegkundige reageert, duidelijk hoorbaar, met de opmerking: ‘Kunt u mij drie gegronde redenen noemen waarom u aan mij deze vragen stelt?’

De verpleegkundige reageerde dus niet met: ‘Dat gaat u niets aan!’ Dit zou immers aanleiding kunnen geven om de afwijzing (gezichtsverlies) om te zetten in een vervelende reactie. De macht om de verpleegkundige te manipuleren ligt dan bij de cliënt. Terwijl de verpleegkundige met haar reactie nu de cliënt een spiegel voorhoudt, in elk geval de grenzen aangeeft. De verpleegkundige houdt dan het initiatief.

Dat geldt ook voor de volgende variant: het antwoord van de verpleegkundige had ook kunnen zijn: ‘Zeker kan ik u een antwoord geven, maar wie heeft er iets aan die pure nieuwsgierigheid. Ik niet en wat schiet u ermee op?!’

De methode van geweldloze weerbaarheid moet de aanvaller in conflict brengen met zijn eigen vechtlust en agressie, zodat zijn persoonlijkheid innerlijk verdeeld raakt. Dit kan hem in verlegenheid brengen met de situatie en hem daardoor behoedzamer maken.

Toeschouwers kunnen in zoverre een rol vervullen dat hun reactie ertoe kan bijdragen dat de aanvaller zich met zijn geweld aanstellerig of machteloos gaat voelen.

Ingewikkelder ligt het wanneer de aanvaller in toenemende mate vervuld raakt van wreedheid, trots en hardheid, waarmee hij zijn agressie voedsel geeft. Het is voor de aanvaller een levensstijl geworden, waarin provocaties en bedreigingen plotseling kunnen omslaan in haat, die vervolgens uitmondt in geweld. Het slachtoffer ervaart dit meestal als blind geweld en als onberekenbaarheid. De aanvaller komt hier echter toe door zeer berekenend te werk te gaan. Hij past een (criminele) strategie toe omwille van eigen behoefte (aan wraak of lustbeleving).

Handelen vanuit de juiste grondhouding zal niet altijd meevallen. De grondhouding (attitude) is echter wel de bron waaruit de kwaliteit van het handelen voortvloeit. Het is de basis voor zelfvertrouwen, zelfverzekerdheid en vastberadenheid van waaruit je handelt. Dat het desondanks een opgave kan zijn, blijkt uit het volgende fragment uit een rapport.

Anton

Anton is een man van 27 jaar en zit in een project voor begeleid wonen. Hij kan erg kwaad worden als hij commentaar krijgt op zijn werk of verzorging. Hij weet zich dan geen raad en in die crisistoestand richt hij de agressie tegen zichzelf en maakt daarbij ook weleens zijn eigen spullen kapot. Dreigend tegenover anderen is hij zelden, maar hij blijft onberekenbaar. Ook al vanwege zijn lengte en kracht boezemt hij de begeleiders angst in.

Als je, als verpleegkundige, tegen Anton in die crisistoestand zou zeggen: ‘Kom even rustig bij mij zitten’, maar je voelt dat je staat te trillen op je benen, dan pas je alleen de techniek toe. Bovendien zend je een onduidelijk signaal uit, omdat je woorden niet in overeenstemming zijn met wat je uitstraalt. Dat is iets wat bij Anton de angst en onrust alleen maar kan versterken. Ben je echter in staat om bij de boodschap: ‘Kom even rustig bij me zitten’ ook rust uit te stralen, dan is je houding in overeenstemming met wat je beoogt en zegt. De communicatie is duidelijker.

Geweldloze weerbaarheid is meer dan het aanleren van een reeks vaardigheden. Geweldloosheid en geweldloze weerbaarheid, houding en techniek, ze hangen met elkaar samen. De technieken (verweervormen) zijn op zichzelf toepasbaar. Je kunt ze je ook gemakkelijker en vlugger eigen maken dan de houding, de attitude van geweldloze weerbaarheid.

1.7.1 Beroepshouding

Als professionele beroepsbeoefenaar gaat het om de bereidheid zo geweldloos mogelijk te blijven handelen en bejegenen. Het gaat om de intentie. Zelfreflectie speelt hierbij een belangrijke rol, omdat je jezelf afvraagt wat jouw aandeel was en waardoor iets op een bepaalde manier gelopen is. Pakt je oordeel positief uit, dan is dat een compliment waard. Pakt je oordeel negatief uit, omdat je je benadeeld voelt of de pest in hebt, dan is dat mogelijk enigszins pijnlijk maar wel leerzaam.

Het kan weleens mislukken, als de intentie maar overeind blijft.

Geweldloos weerbaar zijn is inherent aan het beroep van verpleegkundige.

1.8 Situatieschetsen

Uit de sfeer van de psychiatrie

Meneer S. is 29 jaar en meerdere keren opgenomen geweest. Hij gebruikt veel alcohol en drugs, waardoor hij nogal eens in vechtpartijen verzeild raakt. Om aan geld te komen bedreigt hij zijn ouders en soms anderen. Praten op een normale manier is moeilijk voor hem: hij stottert. Alles gaat in dreigende taal. Hij heeft ook last van wanen. S. is opgenomen met een RM (rechterlijke machtiging/collocatie).

Op een gegeven moment bedreigt hij de verpleegkundige met een timmermanspriem: ‘Je bent een schoft!’ roept hij.

De verpleegkundige reageert met: ‘Dus je vindt me een schoft. Oké, goed, maar ik denk dat dat er nu even niet toe doet. Wil je een kop koffie? En dan wil ik naar je luisteren en horen wat er met je is. Ga hier maar zitten.’ (Vanwege zijn stotteren had S. geleerd dat niemand ooit de moeite nam om naar hem te luisteren.)

Uit de sfeer van de sociaalpedagogische hulpverlening

Mariët (14 jaar) is nogal pesterig ingesteld. Zij heeft enkele medestanders in de groep. Op een avond zit ze wat met haar medestanders te bekokstoven.

Greetje, die weleens door Mariët gepest wordt, wordt kwaad en schreeuwt tegen haar: ‘Als jij zo doorgaat, dan zal straks niemand je meer aardig vinden, niemand zal meer met jou uit willen gaan, of met je praten, of bij je zitten … en dat lijkt me hartstikke vervelend, ieder normaal mens wil toch wel een beetje aardig gevonden worden.’ De groepsleider, die op het geschreeuw is afgekomen, wil ingrijpen, maar blijft verbaasd staan.

Uit de sfeer van de zorg voor verstandelijk gehandicapten

Marjolein heeft sterk probleemgedrag vertoond ten aanzien van de andere huisgenoten. Zij werd vaak afgezonderd. Met wat meer aandacht lukt het om haar meer in de groep te houden. Het is echter moeilijk haar negatieve gedrag om te buigen. Zij kan dan in de war raken. Marjolein heeft nu een dienblad met kopjes op de grond gegooid. Meestal reageert zij haar frustratie af in automutilerend gedrag (bonken en bijten). Dit gedrag vertoont ze normaal gesproken na enige tijd en niet meteen na het gebeurde. De groepsleider reageert met: ‘Je hebt je best gedaan Marjolein, het ging alleen even mis. We proberen het nog een keer.’

Uit de sfeer van het algemeen ziekenhuis

Meneer K. maakt vervelende opmerkingen tegen een (vrouwelijke) verpleegkundige. De verpleegkundige reageert met de vraag: ‘Wat kan ik voor u doen?’ Meneer K. gaat door. Hij denkt dat hij leuk is. De verpleegkundige stelt telkens de vraag: ‘Wat kan ik voor u doen?’ Net zolang tot meneer K. met de mond vol tanden staat en niet meer weet wat hij moet zeggen.

1.8.1 Beroepshouding

De verpleegkundige die te maken krijgt met lastige, conflictueuze situaties moet in staat zijn:

• om te gaan met eigen spanningen;

• om te gaan met de spanningen van de cliënt;

• de eventuele geweldsituatie door eigen houding en gedrag zodanig te beïnvloeden dat de spanning vermindert (de-escaleert). Dat kan door bijvoorbeeld gebruik te maken van de kracht van het zwijgen . ‘Als jij mij …, dan zal ik jou ook …’ is voor veel mensen een logische reactie. Vaak loopt een dergelijke houding uit op een conflict of een gewelddadige interactie. Een reactie die toch effect heeft en de eigen last beperkt houdt, kan misschien ‘soft’ lijken, maar is dat zeker niet. Het gaat er niet om het conflict uit de weg te gaan, maar de eigen last te beperken en dat kan door gebruik te maken van de kracht van het zwijgen. Aankijken en niets zeggen! Een redelijk gemakkelijke manier om te reageren op lastig gedrag van een ander. Het effect is doorgaans dat die ander zich ongemakkelijk gaat voelen, niet bozer wordt en probeert zo snel mogelijk over te gaan op iets anders.

1.9 Verpleegkundige normen

De Code van de International Council of Nurses (ICN ), in 2006 herzien, is een wereldwijde handleiding voor verpleegkundigen gebaseerd op sociale waarden en behoeften. De code omvat een aantal ethische begrippen en normen en hun toepassing op de verpleegkundige zorg. Met betrekking tot de verantwoordelijkheid zijn dat de volgende:

• bevorderen van de gezondheid (positieve actie);

• voorkómen van ziekten (preventieve maatregelen);

• herstellen van de gezondheid (curatief handelen);

• verlichten van het lijden (palliatieve zorg en begeleiding).

Kader 1.5 Rechten van de mens

Inherent aan de verpleegkundige zorg zijn de rechten van de mens: respect voor menselijk leven, inclusief het recht op leven, waardigheid en respectvolle behandeling. Dit ongeacht leeftijd, handicap of ziekte, sekse, levensovertuiging, huidskleur, cultuur, nationaliteit, politieke overtuiging, ras of sociale status.

In de beroepsuitoefening moet de verpleegkundige streven naar de hoogst mogelijke kwaliteit van zorgverlening.

Persoonlijke contacten in het kader van de beroepsuitoefening mogen het beroep niet in diskrediet brengen.

Van de verpleegkundige wordt verder verwacht dat hij de juiste maatregelen neemt om het individu te beschermen wanneer zijn zorgverlening in gevaar wordt gebracht door een medewerker of iemand anders. De ICN-code is met betrekking tot politieke en gewone gevangenen nader toegespitst op geweldpleging. Zo staat in de code dat de volgende handelingen te allen tijde en overal verboden zijn en blijven:

• aanslag op het leven, lichamelijke geweldpleging, enzovoort (hier niet verder ter zake doende);

• aanranding van de persoonlijke waardigheid, in het bijzonder vernederende en onterende behandeling.

De ICN-code is een afspiegeling van opvattingen over de mens, de verpleegkunde, de gezondheid en de samenleving. De conclusie dat de beroepshouding van de verpleegkundige principieel geweldloos dient te zijn en het verpleegkundige handelen zo geweldloos mogelijk lijkt in overeenstemming te zijn met de ICN-code. De ICN-code is in te zien op: www.icn.ch/ethics.htm.

1.10 Juridische aspecten rond verplichte opname

1.10.1 Opname onder dwang in Nederland

Als een patiënt (cliënt) instemt met opname, is er sprake van vrijwillige opname. Een patiënt (cliënt) kan ook opgenomen worden met een IBS (inbewaringstelling ). Er is dan sprake van een spoedopname onder dwang. Een RM (rechterlijke machtiging ) geldt voor dwangopneming. Indien het behandel- of zorgplan (nog) ontbreekt en de patiënt een gevaar voor zichzelf of anderen is, kan dwangbehandeling worden toegepast. Een IBS of dwangopname kan door de patiënt (cliënt) worden ervaren als beperking van vrijheid en als (structureel) geweld. Daardoor kan frustratie, boosheid en grensoverschrijdend gedrag het gevolg zijn. De bedoeling van deze paragraaf is het benadrukken van goed veiligheidsbeleid voor het personeel. Toezicht en begeleiding bij gedwongen behandeling van een cliënt betekent gedwongen behandeling en interacties. Dat vraagt om het hanteren van conflicten en het omgaan met agressief-gewelddadige uitingen, met als doel een zorg- en behandelrelatie op te bouwen onder moeilijke omstandigheden.

Om iemand gedwongen op te nemen in een zorginstelling is wetgeving nodig, met als doel de persoonlijke vrijheid van de patiënt (cliënt) die aan een stoornis in de geestvermogens lijdt te beschermen. Dat is geregeld in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ ). Bij het maken van een behandelingsplan in het kader van de BOPZ wordt de wilsbekwaamheid bepaald en vastgelegd in het dossier.

Wilsonbekwaamheid kent de volgende indeling:

• tijdelijk, geheel wilsonbekwaam (bijvoorbeeld bewusteloosheid);

• tijdelijk, gedeeltelijk wilsonbekwaam (bijvoorbeeld delier, manie);

• permanent, geheel wilsonbekwaam (bijvoorbeeld ernstige dementie);

• permanent, gedeeltelijk wilsonbekwaam (bijvoorbeeld verstandelijke handicap).

Bij wilsonbekwaamheid dient een vertegenwoordiger benoemd te worden om de belangen van de patiënt (cliënt) inzake behandeling te behartigen. Het is aan de rechter om een curator of mentor te benoemen. De betrokkene kan zelf een gevolmachtigde benoemen. Ook de partner, ouders, kinderen, broers of zussen kunnen daarvoor in aanmerking komen.

Om onnodige dwangopname te voorkomen en de vrijheid en zelfbeschikking van de cliënt te respecteren, is het toepassen van de ‘voorwaardelijke machtiging oftewel verlengde voorwaardelijke machtiging’ mogelijk gemaakt. Hierbij dient de cliënt ermee in te stemmen zich aan bepaalde voorwaarden te houden, zoals medicatietrouw, geen drugs gebruiken en bepaalde plaatsen mijden. Houdt de cliënt zich niet aan de voorwaarden, dan wordt automatisch overgegaan op een ‘voorlopige machtiging’ .

1.11 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO ) geldt voor Nederland. De WGBO regelt de fundamentele rechten en plichten van de patiënt (cliënt). In ▶ kader 1.6 is het onderdeel dat betrekking heeft op dwang samengevat.

Kader 1.6 Dwang op grond van WGBO

Als een patiënt/cliënt niet in staat is toestemming te geven voor een medische behandeling, zoals bij verwarring na een operatie, uit bed vallen, infuus lostrekken, bewusteloosheid, mag de arts ingrijpen. Er is in zekere mate sprake van dwang.

Bij een gedwongen behandeling moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

• de cliënt is wilsonbekwaam en verzet zich tegen behandeling; het moet gaan om een ingrijpende behandeling die nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen;

• de wettelijke vertegenwoordiger stemt in met de behandeling;

• als de wettelijke vertegenwoordiger weigert, kan de behandelaar toch ingrijpen als hij vindt dat hij anders geen goed hulpverlener is; het oordeel van de arts gaat hier vóór de toestemming van de vertegenwoordiger.

De WGBO is een gedeelte van het Burgerlijk Wetboek en regelt de civielrechtelijke verhouding (verhouding tussen burgers) tussen ziekenhuis/arts (als persoon/bedrijf en niet als overheidsinstelling) en de patiënt.

1.11.1 Opname onder dwang in België

Gedwongen opname in België wordt nog tamelijk gangbaar collocatie genoemd. Daarnaast bestaat het begrip internering. Internering is een juridische maatregel als het om een persoon gaat die vanwege zijn geestestoestand een misdrijf heeft gepleegd of een ernstige wantoestand heeft veroorzaakt en een gevaar vormt voor de maatschappij. Collocatie valt onder het burgerlijk recht. Internering valt onder het strafrecht, maar wordt beschouwd als een maatregel en niet als straf. Ten aanzien van de beslissingsbekwaamheid van de patiënt is er bij collocatie geen formeel criterium. Bij internering geldt hetzelfde, met als aanvulling het criterium van ontoerekeningsvatbaarheid.

1.11.2 Wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke

In de Wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke staan de maatregelen beschreven die van toepassing zijn op geesteszieke cliënten die hun eigen gezondheid en veiligheid en die van anderen in gevaar brengen. Opname in een psychiatrische kliniek of de verpleging in een gezin kan via een verzoekschrift aangevraagd worden bij de vrederechter in de verblijf- of woonplaats van de cliënt. Die opname mag niet langer duren dan veertig dagen, maar de periode kan verlengd worden. In de Wet op de bescherming van goederen wordt het beheer over de goederen van de cliënt geregeld. Hoewel ervan wordt uitgegaan dat geïnterneerden bepaalde handelingen zelf kunnen verrichten, wordt aangeraden een voorlopige bewindvoerder aan te stellen.

1.12 Winnen-winnen als grondhouding

Beroepshalve zit de verpleegkundige in de positie dat hij iets moet doen (moet ingrijpen) als één of meer cliënten en/of hun bezoek de orde op de afdeling dreigt (dreigen) te verstoren.

Het onderwerp geweld is zeker een ‘nare bijkomstigheid’ van het verpleegkundig beroep. Je kiest tenslotte voor een beroep waarin contact leggen, relaties aangaan en vertrouwensrelaties krijgen een wezenlijk onderdeel vormen. Eigenlijk past een strijd van winnen en verliezen niet bij het beroep als er aan één kant sprake is van overmacht. Toch doen zich vaak situaties voor waarin op voorhand vaststaat: de verpleegkundige moet winnen, en als hij het niet alleen kan, dan maar met hulp van anderen.

Of gebruik van overmacht (overrompeling en beteugeling) helemaal valt weg te denken uit de psychiatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten is moeilijk te voorspellen. Dat er mogelijkheden zijn om gebruik van overmacht te verminderen is uit onderzoek wel gebleken. Gaandeweg zullen we in dit boek proberen duidelijk te maken dat de verpleegkundige ook kan winnen zonder dat de cliënt daadwerkelijk verliest. Ook de cliënt kan winnen. Als de verpleegkundige en de cliënt in een conflictsituatie beiden winnaars zijn, is de relatie gewonnen. Het tegenovergestelde is het geval als de verpleegkundige wint en de cliënt verliest. Dan is het risico groot dat ook de relatie verloren is. De vraag is dan: wat heeft de verpleegkundige eigenlijk gewonnen?

‘Winnen is vaak verliezen, bijvoorbeeld als ik, met mijn macht, iemand op een stoel neerpoot’. (…) ‘Vaak laat het een vervelend gevoel achter. Een gevoel eigenlijk toch verloren te hebben’ (een verpleegkundige).

1.12.1 Beroepshouding

De gedachtegang is: wees niet uit op winnen, maar op goed ‘spel’.

Vanzelfsprekend geldt ook hier weer het eerdergenoemde principe: ‘Je mag het (niet te accepteren) gedrag van de cliënt afwijzen, maar niet de cliënt zelf.’

1.13 Contact verpleegkundige-cliënt

Het ontmoeten van mensen is een kenmerk van het verpleegkundig beroep. Het kan bestaan uit een contact of een groet. Dat je de cliënt aankijkt, heeft betekenis in de relatie verpleegkundige - cliënt.

Om welke sociale vaardigheden het ook gaat, van een simpele groet tot het omgaan met conflicten, agressie en geweld toe, het oogcontact speelt altijd een belangrijke rol. De expressie die de ogen van de cliënt uitdrukken, kan voor de verpleegkundige een openbaring zijn, een appel op hem doen en richting geven aan zijn gedrag en handelen. Anderzijds kan de verpleegkundige door zijn blik evenzeer een appel doen op de cliënt.

Er kan in de ogen van de cliënt een hulpvraag verscholen liggen in de vorm van behoefte aan:

• verhoging van welzijn/vergroting van welbevinden (bevinding/affectief);

• meer bevrediging/zingeving in het leven (verbaal/cognitief/communicatief);

• verbetering van vaardigheden (activiteit/technisch).

De uitstraling van de cliënt kan hierbij uiteraard ook bedreigend zijn.

Gedrag, en dus ook gewelddadig gedrag, wordt bepaald door de wisselwerking tussen mens en omgeving. De omgeving kan ook een ander mens zijn. Gewelddadig gedrag vloeit voort uit onvrede van die mens met zijn omstandigheden. Dit kan zowel te maken hebben met verzet tegen opgelegde regels of normen als met het ontbreken van sociale vaardigheden.

Door de ontmoeting leer jij de ander en leert de ander jou kennen. Dit betekent dat gedrag en handelen van de ander tot op zekere hoogte voorspelbaar worden, zeker als men elkaar al enige tijd meegemaakt heeft. Juist daarvan kun je gebruikmaken bij het pogen contact te krijgen met die ander (de cliënt) als deze zich gewelddadig of agressief gedraagt.

In het Nederlands betekent ontmoeten ook kennismaken. Je zou dit kunnen zien als meer van elkaar te weten komen. Waar het kort gezegd op neerkomt, is weergegeven in figuur 1.2.

Figuur 1.2

Kennismaking is wisselwerking.

Als de intentie om contact te leggen beantwoord wordt, is er een eerste stap gezet in de richting van een relatie. Naarmate intenties en beantwoordingen vaker voorkomen en elkaar beter afwisselen, leren we elkaar beter kennen. Dus het voorspelbaar worden van gedragingen en handelingen en het leren kennen van de normen en waarden van de ander geven heel veel informatie. Hierdoor komen we aan de weet hoe we het beste kunnen reageren om geweldsituaties het hoofd te bieden en gewelddadigheid te verminderen.

Op een afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis is er vaak nauwelijks tijd om patiënten (cliënten) en hun meegekomen bezoek enigszins te leren kennen of de confrontatie met agressief-gewelddadige uitingen is er al. Mogelijk door het moeten verwerken van leed of uit frustratie en machteloosheid. Sommige mensen houden er echter een nogal agressieve levensstijl op na. Zij spuien hun ongenoegen op een explosieve of provocerende manier, omdat zij denken daarmee goed voor zichzelf op te komen en snel geholpen te worden. Voor andere mensen is het de psychische toestand of gestoordheid die leidt tot agressief-gewelddadig gedrag.

1.13.1 Beroepshouding

In het principe van geweldloosheid speelt de ontmoeting een essentiële rol. Het niet-afwijzen van de persoon als tegenstander, bedreiger of aanvaller, houdt in dat je hem moet ontmoeten en niet uit de weg gaat, tenzij zich een levensbedreigende situatie voordoet.

Het gesprek met de cliënt en het laten vertellen van hetgeen er aan de hand is of het laten vertellen van zijn levensverhaal zijn belangrijke eerste stappen om te voorkomen dat situaties uit de hand lopen. Luisteren is aandacht.

1.14 Verwerkingsprocessen en agressie

Opgenomen worden voor een behandeling in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis, of moeten verblijven in een instelling waarvoor je niet zelf gekozen hebt tussen mensen die je vreemd vindt, en dat ook zijn, brengt verwerking met zich mee. Afhankelijk van het besef dat iemand heeft van de gevolgen van de opname, de ernst ervan en het eigen vermogen hiermee om te gaan, zal de verwerking meer of minder ingrijpend zijn. Bij een aantal mensen komen daardoor agressief-gewelddadige reacties naar voren. Dat geldt ook voor mensen die een traumatische levensgebeurtenis, veroorzaakt door een ramp, ongeluk of gijzeling, hebben meegemaakt.

Van veel vluchtelingen is bekend dat zij angstaanjagende taferelen hebben doorstaan en daardoor plotseling agressief kunnen reageren.

Dit boek gaat over omgaan met agressie, in begrijpelijke en onbegrijpelijke gedaante.

1.14.1 Beroepshouding

Bied de cliënt de mogelijkheid in tijd en ruimte om ‘stoom af te blazen’ door aanwezig te zijn en je eerst luisterend op te stellen. Als de ‘druk van de ketel’ is, probeer dan door korte open vragen de cliënt door te laten praten. Daarna kun je in eigen woorden proberen weer te geven wat je gehoord en begrepen hebt. De cliënt moet wel de mogelijkheid krijgen om jouw interpretatie van het verhaal bij te stellen.

Als de confrontatie met agressie of het verhaal van de cliënt voor jou ingrijpend is geweest, zoek dan een mogelijkheid om ook zelf ‘stoom af te blazen’. Dat kan door even een time-out te nemen, een collega te vragen naar jouw verhaal te luisteren of door je eigen beleving van het gebeurde op te schrijven.

1.15 Protocollen en veiligheidsbeleid

Veiligheidsgevoel hangt samen met de eigen zekerheid omtrent het zorg- en hulpverlenend handelen. Het betekent verantwoordelijkheid dragen voor de beroepshouding en het eigen doen en laten daarin.

Toch is dit niet iets statisch. Het veiligheidsgevoel kan toe- en afnemen en dat geldt ook voor de eigen zekerheid. In die afhankelijkheid beïnvloeden zekerheid en veiligheidsgevoel elkaar.

Beroepscode en wetgeving geven kaders aan waaraan alle betrokkenen rondom de cliënt zich dienen te houden. Dat draagt bij aan die zekerheid. Binnen die kaders speelt de praktijk van alledag en daarin doen zich gebeurtenissen voor waarbij je beroepshalve moet weten hoe te handelen. Deskundigheid en protocollen zijn daarvoor van belang.

1.15.1 Het waarom van protocollen

Het doel van protocollen is eenduidigheid en dus duidelijkheid te brengen in het handelen. Een protocol is een hulpmiddel, een richtlijn voor het handelen en beslist niet bedoeld als meetlat om een medewerker mee af te rekenen op zijn functioneren.

Een protocol biedt ook de mogelijkheid om achteraf na te gaan hoe een en ander is afgewikkeld en waarom er eventueel van het protocol is afgeweken. Over de argumenten kan gesproken worden en dit kan leiden tot het aanpassen van het protocol en deskundigheidsbevordering of het inwinnen van aanvullende informatie.

Protocollen reiken richtlijnen en handvatten aan omtrent de stappen die nodig zijn ten aanzien van het handelen in specifieke situaties. Die stappen kunnen nemen is alleen mogelijk als ze steeds in overeenstemming zijn met de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om een en ander te kunnen realiseren. De volgende stap in het protocol is vaak niet te nemen indien de juiste voorwaarden in de voorgaande stap ontbreken. Zo kunnen lacunes in het beleid ontdekt worden. Het is belangrijk dat onderdelen in het protocol bijgesteld worden als de praktijk daartoe aanleiding geeft.

Er zijn protocollen voor exact te verrichten zorg, zoals medische handelingen en hoe te handelen in geval van brand. Ook zijn er protocollen voor het sociale aspect in het werk: iets wat minder exact en nauwkeurig te omschrijven valt en bovendien vaak voor velerlei uitleg vatbaar is. In dit boek heeft alles wat over protocollen gezegd wordt betrekking op het sociale aspect in het veiligheidsbeleid.

Kader 1.7 Protocollen

Protocollen bieden de mogelijkheid:

• nieuwe medewerkers snel te informeren over onder meer het sociale veiligheidsbeleid;

• medewerkers een handvat te bieden voor te nemen stappen, hetgeen zekerheid en duidelijkheid biedt;

• een situatie achteraf te evalueren en na te gaan waarom van het protocol is afgeweken;

• bij klachten inzage te kunnen geven in de genomen maatregelen.

1.15.2 Veiligheidsbeleid

Het staat vast dat het veiligheidsgevoel van het personeel een permanent aandachtspunt behoort te zijn. Het management moet daarin een stimulerende rol spelen. Dat kan door het scheppen van een instellingscultuur waarin gezamenlijk zorg wordt gedragen voor de bestrijding en opheffing van onveiligheid ofwel verhoging van het veiligheidsgevoel. Er mag van het management verwacht worden dat het onveiligheid vergrotende conflictbronnen of spanningsvelden aanpakt.

Een goed veiligheidsbeleid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid die men beroepshalve draagt voor zichzelf, collega’s en cliënten. Signalen van onveiligheid moeten worden doorgegeven aan het management en/of een daartoe ingestelde commissie.

Het management biedt voorwaarden voor een zo goed mogelijke technische en sociaal veilige werksfeer. Hierbij worden binnen de mogelijkheden afwegingen gemaakt over technische maatregelen (bijvoorbeeld apparatuur), preventieve maatregelen (bijvoorbeeld deskundigheidsbevordering) en sociale maatregelen (bijvoorbeeld opvang en nazorg na een schokkende gebeurtenis). Zo nodig worden protocollen voor specifieke situaties opgesteld, bijvoorbeeld als het gaat om afspraken over een bepaalde cliënt of regelingen voor bepaalde situaties.

1.15.3 Protocollen en agressie

Protocollen kunnen afhankelijk van de omstandigheden per instelling, per afdeling, per werksetting of per regio verschillen. Enkele situaties waarvoor een protocol opgesteld kan worden zijn:

• wangedrag (alle vormen van subjectief ervaren lastig tot gewelddadig gedrag);

• wangedrag dat wordt gemeld door derden;

• wangedrag dat wordt gemeld en gesanctioneerd;

• zich bedreigd voelen door gedrag van de cliënt zonder dat sprake is van een uitgesproken bedreiging;

• bedreigd worden in woord en gebaar;

• (fysiek) geweld, vernieling, agressie, aangifte bij politie;

• sociale omgang ofwel het huiselijk verkeer in de instelling en op het terrein;

• huisbezoek bij een bedreigende cliënt.

Het sluitstuk van een protocol ten aanzien van agressie bevat de mogelijkheid tot collegiale opvang en eindigt met een afspraak voor evaluatie. In hoofdstuk 9 komen de collegiale opvang en de sociale steun als onderdeel van het veiligheidsbeleid aan de orde.

Protocolopbouw . De opbouw van een protocol begint met een korte schets van de situatie waarop het protocol betrekking heeft. Daarna volgt in een soort zig-zagopzet telkens de te nemen haalbare stap, gevolgd door de voorwaarde waaraan voldaan moet worden om de volgende stap te kunnen realiseren.

Voor het opbouwen van een protocol (zie tabel 1.1) geldt:

Tabel 1.1 Protocolopbouw.

• 1. Formuleer zo eenduidig mogelijk de situatie waarop het protocol van toepassing moet zijn.

• 2. Inventariseer eerst zo veel mogelijk aandachtspunten die met het handelen in die situatie te maken hebben en tevens welke collegiale en/of sociale steun nodig is.

• 3. Ga na welke aspecten voor, tijdens en na die situatie aan de orde moeten komen.

• 4. Breng nu een volgorde van handelen aan en ga na of elke handeling uitvoerbaar is op grond van de vereiste voorwaarden (veiligheidsbeleid).

• 5. Zorg ervoor dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van dit protocol en hun rol daarin.

Willekeurig voorbeeld

Cliënt wordt ontslag aangezegd vanwege wangedrag (derde waarschuwing). Cliënt moet het gebouw verlaten. Cliënt reageert woedend.