FormalPara Kernpunten

  • Colorectaal carcinoom is een van de meest voorkomende vormen van kanker, met een lifetime-risico van 5-6%.

  • Meer dan 90% van de patiënten met darmkanker is ouder dan 55 jaar; 80% van de tumoren is ontstaan uit darmpoliepen

  • In Nederland gaat in 2014 een screeningsprogramma van start waarin de bevolking van 55-75 jaar jaarlijks onderzocht wordt op dikkedarmkanker.

  • Door dit bevolkingsonderzoek zullen naar verwachting jaarlijks ruim 5000 tumoren ontdekt worden, en zal de vijfjaarsoverleving stijgen van 59% naar 85%.

  • De screening omvat een fecaaloccultbloedtest (FOBT), en bij een positieve testuitslag een diagnostische coloscopie. Doordat daarbij ook premaligne poliepen tijdig verwijderd kunnen worden, zal de sterfte aan CRC aanzienlijk afnemen.

1 Inleiding

Colorectaal carcinoom (CRC ) is de op één na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen, en de op twee na meest voorkomende vorm bij mannen. Het lifetime-risico op dikkedarmkanker is 5-6%.1 In 2008 werd bij ongeveer 12.000 Nederlanders darmkanker vastgesteld en overleden er 4800 aan de ziekte. Meer dan 90% van de patiënten met darmkanker is ouder dan 55 jaar. Naar verwachting zal de incidentie als gevolg van de vergrijzing de komende vijftien jaar met ruim 40% stijgen.2 Vroegtijdige opsporing van CRC is daarom wenselijk om de dreigende ziektelast voor patiënt en maatschappij te beperken.

Al in 1999 heeft de European Advisory committee on Cancer Prevention de aanbeveling gedaan om CRC-screening in te voeren, een advies dat in veel andere landen (Groot-Brittannië, Frankrijk, Finland, Italië, Tsjechië) is opgevolgd.3 Recentelijk heeft de minister van VWS besloten dat deze screening vanaf 2014 wordt ingevoerd voor alle Nederlanders van 55-75 jaar.

Screeningprogramma’s moeten aan een aantal basisvoorwaarden voldoen (zie tabel 5.1). Zo moet er duidelijkheid zijn over de ziekte en haar voorstadia, over de effectiviteit en de bijwerkingen van de interventie en over de accuratesse van de diagnostiek.4 Het colorectaal carcinoom voldoet inmiddels aan deze voorwaarden en de laatste jaren is veel duidelijk geworden over de effectiviteit van de screening en de voorwaarden voor een geslaagde implementatie. In tegenstelling tot bijvoorbeeld prostaat- of longkanker is bij darmkanker het ziektebeloop duidelijk, bestaat er een valide en aanvaardbare opsporingsmethode, is gezondheidswinst na vroegopsporing aangetoond en is de kosteneffectiviteit van het screeningsprogramma onomstreden.5

Tabel 5.1 Criteria voor bevolkingsonderzoek
Full size table

Screening op CRC is potentieel zeer effectief, omdat het langs twee wegen de morbiditeit vermindert. Naar schatting is 80% van de CRC het gevolg van maligne ontaarding van (adenomateuze) poliepen.6 Dat risico is klein (1-15%), en de ontwikkeling duurt lang (5-20 jaar) en is afhankelijk van de poliepgrootte.7 De screening spoort een primair CRC in een vroeg stadium op en verbetert daardoor de overleving, maar er worden ook poliepen gevonden en weggehaald die zich hadden kunnen ontwikkelen tot CRC. Colorectale screening is in die zin dus ook primair preventief. De sterfte aan CRC onder patiënten die coloscopische poliepectomie hadden gehad bleek na 15 jaar follow-up ruim 50% lager dan in een controlegroep.8

2 Methoden

Opsporing van colorectale kanker kan op twee manieren plaatsvinden: direct door beeldvormend onderzoek van de darm, of indirect door het testen van ontlasting of bloed op biomarkers.

Coloscopie , waarbij de hele dikke darm in beeld wordt gebracht, heeft in combinatie met pathologisch onderzoek de beste testeigenschappen en is daarom de gouden standaard voor het opsporen van CRC. De gerapporteerde sensitiviteit is 75-95%, de specificiteit loopt tegen de 100%. De test mist tot 2% van de poliepen > 1 cm en tot 25% van de poliepen < 5 mm.9 De resultaten hangen nauw samen met een geslaagde uitvoering, de zogeheten caecal intubation rate. De vereiste darmvoorbereiding en sedatie maken coloscopie echter wel tot een belastend onderzoek, dat ook arbeidsverzuim met zich meebrengt. Het risico op een darmperforatie is 0,12%, waarvan 10% met fatale afloop.10

Sigmoïdoscopie , waarbij alleen de laatste 60 cm van de dikke darm in beeld worden gebracht, is veel minder belastend. Er is geen sedatie nodig, de laxatie blijft beperkt, de duur van het onderzoek is veel korter en de kans op perforatie is zeer klein (0,004%). De specificiteit is vergelijkbaar met die van coloscopie, maar de sensitiviteit is lager. Van alle darmpoliepen en -carcinomen zit 50-75% in het distale colon, de rest wordt bij sigmoïdoscopie gemist. Het percentage fout-negatieven kan worden gereduceerd door alsnog een coloscopie te doen als er bij sigmoïdoscopie poliepen worden gezien, en dat is bij 5-20% van de patiënten het geval. Dit beleid is gebaseerd op het gegeven dat de helft van de patiënten bij wie men afwijkingen in het linker colon vindt, ook poliepen blijkt te hebben in het proximale deel van de darm.

Andere beeldvormende technieken, zoals colografie met CT of MRI, zijn volop in ontwikkeling. Hierbij wordt aan de hand van beeldvorming de darmwand virtueel gereconstrueerd. Deze technieken benaderen de testeigenschappen van de coloscopie, maar hebben ook nadelen, zoals perforatie (0,08%), hoge kosten en stralingsbelasting (bij CT). Voorlopig zijn de resultaten nog te divers om ze te kunnen inzetten als screeningsmethode.11

In principe is het mogelijk om via biomarkers in bloed of ontlasting genetisch materiaal van een CRC of voorstadia daarvan op te sporen. De diagnostische mogelijkheden van DNA- of RNA-onderzoek naar mutaties, suppressorgenen, microsatellietinstabiliteit en methylering zijn weliswaar veelbelovend, maar in de praktijk vooralsnog niet toepasbaar.11

Met de fecaaloccultbloedtest (FOBT) kunnen in de ontlasting kleine hoeveelheden bloed worden aangetoond als ‘symptoom’ van CRC of (grote) poliepen. Tumoren, en zeker poliepen, bloeden echter niet altijd en niet continu, dus de test heeft op voorhand veel fout-negatieve uitslagen. De gerapporteerde sensitiviteit varieert tussen 50-80%, de specificiteit is > 97%. De traditionele g(uaiac)FOBT geeft ook een positieve uitslag bij niet-humaan bloed en bij sommige bestanddelen van groenten en fruit. Een strikt dieet en ten minste twee afzonderlijke ontlastingsmonsters zijn daarom noodzakelijk. De i(mmunochemische)FOBT, die op humane antilichamen gebaseerd is, hoeft slechts eenmaal te worden uitgevoerd en vereist geen dieet. In vergelijkend onderzoek bleken de participatiegraad voor de iFOBT (61,5% versus 49,5%) en ook de detectiegraad (4,8% versus 2,8%) hoger dan die van de gFOBT.12

3 Strategieën

In de afwegingen rond het ideale screeningsscenario spelen naast de diagnostische eigenschappen van de te gebruiken test(s), ook de acceptatie, de kans op complicaties en de kosteneffectiviteit een belangrijke rol. De meest voor de hand liggende scenario’s voor een CRC-screening zijn:

  • coloscopie eens per 10 jaar;

  • sigmoïdoscopie elke 5 jaar;

  • iFOBT gevolgd door coloscopie elke 2 jaar.

De op FOBT gebaseerde strategie is, ondanks de beperkte testeigenschappen, de enige waarmee grote gerandomiseerde populatieonderzoeken zijn uitgevoerd in onder andere de Verenigde Staten,13 Groot-Brittannië14 en Denemarken.15 In die onderzoeken is ook een daling van de sterfte aan colonkanker aangetoond: de sterftereductie varieerde van 18-21% voor tweejaarlijks FOBT tot 33% voor jaarlijks FOBT. Het aantal patiënten dat tweejaarlijks gescreend moest worden om één geval van overlijden door CRC te voorkomen, de number needed to screen, was 344.15

4 CRC-screening in Nederland

De minister van VWS heeft in 2011 besloten om in 2014 met een screeningsprogramma te starten. Het RIVM bereidt de invoering voor, gesteund door een brede adviescommissie. De logistiek wordt in handen gelegd van de negen regionale screeningsorganisaties.

Het opkomstpercentage in de verschillende screeningsprogramma’s verschilt per land en per gevolgde methode. Ter voorbereiding op het screeningsprogramma zijn in Nederland de afgelopen jaren in verschillende regio’s pilotonderzoeken uitgevoerd om de haalbaarheid, de compliantie en de effectiviteit van de meest voor de hand liggende strategieën te inventariseren: tweejaarlijks een FOBT met eventueel aanvullende coloscopie,12 en sigmoïdoscopie eens per 5 jaar.16 De gerapporteerde opkomst voor de FOBT varieerde bij deze vooronderzoeken in Nederland tussen 57-62%.17

Deze resultaten zijn gebruikt om het uiteindelijke screeningsprogramma vorm te geven.Alle Nederlanders van 55-75 jaar worden elke 2 jaar uitgenodigd en krijgen een iFOBT thuisgestuurd. Bij een positieve testuitslag worden ze hiervan in kennis gesteld en wordt hun een afspraak voor coloscopie aangeboden. Zij krijgen ook het advies om een afspraak met de huisarts te maken bij eventuele vragen of twijfels, en ook als ze een relevante aandoening of voorgeschiedenis hebben (bijvoorbeeld een ernstige ziekte met beperkte levensverwachting, een voor de coloscopie relevante comorbiditeit of medicatie of een operatie aan de tractus digestivus). Zo nodig kan de huisarts dan de relevante medische gegevens doorgeven in een verwijsbrief. Om logistieke redenen, die vooral samenhangen met de vereiste coloscopiecapaciteit, wordt het programma gefaseerd ingevoerd (zie figuur 5.1). In 2014 worden om te beginnen de 65- tot 75-jarigen opgeroepen, vervolgens worden de cohorten jaarlijks uitgebreid. Pas in 2020 zullen alle dan 55-75-jarigen ten minste één keer zijn opgeroepen. Het screeningsprogramma kost dan naar schatting ongeveer 40 miljoen euro per jaar, te betalen door de overheid.

Figuur 5.1
figure 1

Het bevolkingsonderzoek darmkanker wordt gefaseerd ingevoerd.

Full size image

Men verwacht na de volledige implementatie uiteindelijk ieder jaar 2,2 miljoen mensen te zullen oproepen,18 van wie 60% zich laat testen. Dat levert jaarlijks 78.000 positieve iFOBT-uitslagen op (8-10 per huisartsenpraktijk per jaar) en 66.000 coloscopieën, want niet iedereen met een positieve iFOBT-uitslag wil een coloscopie. Bij 40% van die coloscopieën wordt een advanced adenoma gevonden en bij 8% een CRC. Dat betekent dat via het screeningsprogramma jaarlijks bij ruim 5000 mensen een CRC zal worden gevonden, dat is 1 patiënt per huisartsenpraktijk per jaar. Als gevolg van het programma zal de vijfjaarsoverleving van darmkanker stijgen van 59% tot 85% (zie figuur 5.2) en zullen jaarlijks 2400 Nederlanders minder overlijden aan darmkanker. Daarmee liggen de verwachte kosten per gewonnen levensjaar rond de 2200 euro. De keerzijde is dat in het kader van het screeningsprogramma ieder jaar bij 80 patiënten een perforatie zal optreden als gevolg van de coloscopie, van wie er 8 aan de gevolgen zullen overlijden.

Figuur 5.2
figure 2

Geprognosticeerde sterftereductie door CRC-screening in Nederland. Bron: RIVM, verwachte effecten van bevolkingsonderzoek.18

Full size image

5 Aandachtspunten voor de huisarts

– jaarlijks zullen naar verwachting 8 tot 10 patienten per huisartsenpraktijk een afwijkende uitslag op het screeningsonderzoek voor CRC hebben en verwezen worden voor aanvullende coloscopie.

– gemiddeld één van deze patiënten (8%) heeft daadwerkelijk CRC.

– bij gemiddeld 3 tot 4 van deze patiënten zal een advanced adenoma gevonden en behandeld worden.

– de sensitiviteit van het bevolkingsonderzoek CRC is slechts 50-80%. Patiënten met klachten die kunnen wijzen op een CRC zullen dus altijd verwezen moeten worden voor endoscopisch onderzoek, ook bij een recente negatieve screeningsuitslag.

6 Conclusie

Colorectale kanker is een groot gezondheidsprobleem, waarmee binnen afzienbare tijd 1 op de 15 Nederlanders geconfronteerd zal worden. Bevolkingsonderzoek blijkt een efficiënte manier om CRC niet alleen op te sporen, maar ook – door het weghalen van poliepen – te voorkomen. Daarom worden vanaf 2014 ook in Nederland alle 55-75-jarigen gescreend op CRC. Het succes van dit programma wordt vooral bepaald door de compliance. De huisarts zal ongetwijfeld een belangrijke vraagbaak worden voor uitgenodigde patiënten. Om die rol goed te kunnen invullen moeten huisartsen op de hoogte zijn van de procedure en de consequenties, en voorbereid zijn op discussies met individuele patiënten.