9 Diabetes mellitus en hart- en vaatziekten

Samenvatting

Naar schatting hebben in Nederland 850.000 mensen diabetes mellitus. De laatste jaren is er door de ruimere aandacht voor diabetes onder de bevolking en onder zorgverleners een groot aantal patiënten, dat nog onbekend was met diabetes, onder behandeling gekomen.

1 Inleiding

Naar schatting hebben in Nederland 850.000 mensen diabetes mellitus . De laatste jaren is er door de ruimere aandacht voor diabetes onder de bevolking en onder zorgverleners een groot aantal patiënten, dat nog onbekend was met diabetes, onder behandeling gekomen. Dit betreft vrijwel allemaal patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) . DM2 kan lang symptoomarm verlopen en daardoor lang onopgemerkt blijven. Mede daarom openbaart DM2 zich helaas nog frequent met een cardiovasculaire gebeurtenis zoals een myocardinfarct. Case finding onder mensen met een hoog risico op diabetes, zoals gesuggereerd in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (MO1) (zie tabel 9.1) kan tijdige preventieve behandeling mogelijk maken. Aangetoond is dat met preventieve behandeling minstens 50 procent risicoreductie kan worden bereikt, waarbij behandeling van de vrijwel altijd aanwezige hoge bloeddruk en dyslipidemie belangrijker blijkt dan behandeling van de hyperglykemie .

Tabel 9.1 Richtlijn voor het opsporen van personen met een verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2.

Het grote aantal patiënten en het grotendeels preventieve karakter van de behandeling maken dat in toenemende mate een beroep op de huisarts wordt gedaan om de zorg voor patiënten met diabetes mellitus op zich te nemen. Diabetes mellitus is bovendien een chronische ziekte waarmee geleefd kan maar ook moet worden. Het komt geregeld voor dat juist hierover advies en ondersteuning nodig zijn. Ook daarin kan de huisarts een rol spelen op grond van zijn oriëntatie op de mens in zijn omgeving. Door het grote aantal patiënten en onder druk van financiers in de gezondheidszorg is de druk om via protocollering de doelmatigheid van de zorg te verbeteren groot. Bij iedere patiënt met diabetes mellitus dient een cardiovasculair risicoprofiel te worden gemaakt om zijn absolute risico te kunnen inschatten en om inzicht te krijgen in de behandelbare risicofactoren (tabel 9.2).

Tabel 9.2 Vaststellen van risicoprofiel bij patiënt met diabetes mellitus.

Zoals uit diverse recente interventietrials is gebleken, is een optimale bloedglucoseregulatie alleen niet voldoende om complicaties te voorkomen. Vooral ten aanzien van de preventie van macrovasculaire complicaties is de invloed van optimale bloedglucoseregulatie beperkt gebleken. Met een behandeling gericht op alle aanwezige risicofactoren, zoals in de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF ) wordt aanbevolen, is deze preventie wel goed mogelijk. Daarbij moet de bloedglucoseregulatie zeker niet verwaarloosd worden, omdat dankzij een goede bloedglucoseregulatie de microvasculaire complicaties retinopathie , nefropathie en neuropathie , die evenals de macrovasculaire complicaties tot een groot verlies aan kwaliteit van leven kunnen leiden, deels kunnen worden voorkomen.

In dit hoofdstuk komt preventie van HVZ bij patiënten met diabetes mellitus aan de orde. ‘Macrovasculaire complicaties’ zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van de morbiditeit en mortaliteit bij diabetes mellitus. Als gevolg van ons leef- en eetpatroon en de toegenomen levensverwachting zijn patiënten met DM2 de snelst groeiende groep met een sterk verhoogd risico van HVZ.

2 Advanced Glycation Endproducts

De glycering (versuikering) van hemoglobine (HbA1c) is het bekendste Advanced Glycation Endproduct (AGE) . Echter ook andere eiwitten, lipiden en DNA kunnen getransformeerd worden tot AGE’s en daardoor een deel van hun functie verliezen. AGE’s weerspiegelen daarmee niet alleen de metabole regulatie, maar spelen ook een rol in de pathogenese van micro- en macrovasculaire complicaties.

AGE’s ontstaan doordat suikers reageren met reactieve aminogroepen. Hierdoor ontstaan Schiffse basen en Amadoriproducten als intermediairs voor reacties die uiteindelijk leiden tot de vorming van irreversibel geglyceerde eindproducten, de AGE’s. Deze AGE’s ontstaan zowel extracellulair als intracellulair. Extracellulaire AGE’s van collageen en extracellulaire matrixeiwitten in de wand van bloedvaten leiden onder meer tot verlies van vaatwandelasticiteit en een toegenomen permeabiliteit van de basaalmembraan. In de grote geleidingsbloedvaten kan dit resulteren in een verhoogde vaatwandstijfheid , in de nier tot albuminurie en in het oog tot diabetische retinopathie . Extracellulaire AGE’s kunnen reageren met zogenaamde AGE-receptoren . Binding aan deze receptoren stimuleert ontstekingsprocessen door productie van pro-inflammatoire ontstekingsfactoren (cytokinen ). Deze ontstekingsprocessen veroorzaken onder meer endotheeldisfunctie , hetgeen een cruciale initiële stap is in de pathogenese van atherosclerose en derhalve van macrovasculaire complicaties.

De productie van alle AGE’s kan, vergelijkbaar met de daling van het HbA1c, worden geremd door een optimale bloedglucoseregulatie. Daarnaast wordt onderzoek verricht naar middelen waarmee het ontstaan van AGE’s of de binding van AGE’s aan AGE-receptoren kan worden beïnvloed. Hetzelfde geldt voor middelen die reeds gevormde AGE’s kunnen afbreken, de zogenaamde AGE-breakers . Wellicht vinden dergelijke middelen in de toekomst een klinische toepassing, maar momenteel is optimale bloedglucoseregulatie de enige manier om de vorming van AGE’s tegen te gaan.

3 Dyslipidemie

Dyslipidemie bij diabetes mellitus kenmerkt zich door zowel kwantitatieve als kwalitatieve veranderingen van de lipoproteïnen, waardoor een (sterk) atherogeen lipidenspectrum ontstaat. Een kenmerkend lipidenprofiel bij DM2 is een verhoogd triglyceriden , een verlaagd HDL-C- en een normaal of licht verhoogd totaal LDL-C-gehalte , waarbij de ratio van het totaal- en HDL-C verhoogd is. De LDL-deeltjes zijn kleiner (small dense LDL ) en atherogener, waardoor een verhoogde oxideerbaarheid en grotere gevoeligheid bestaan voor glycatie . Ieder LDL-deeltje bevat een apo B-lipoproteïne . Hiermee is de concentratie van apo B een weerspiegeling van het totale aantal LDL-deeltjes en daarmee zeker bij diabetes mellitus een betere maat voor de dyslipidemie dan het LDL-C-gehalte. Ondanks deze superioriteit wordt apo B in de dagelijkse praktijk wegens onwetendheid of gebrek aan ervaring niet gebruikt. De serumconcentratie van totaalcholesterol, HDL-C en triglyceriden wordt direct gemeten. De LDL-C-concentratie kan worden gemeten, maar wordt veelal berekend met de formule volgens Friedewald :

LDL-C = totaalcholesterol – HDL-C – [triglyceriden × 0,45]

Met deze formule wordt het LDL-C-gehalte meestal goed geschat, echter bij een triglyceridenconcentratie > 4 mmol/l, die nogal eens voorkomt bij hyperglykemie, wordt met deze formule het werkelijke LDL-C-gehalte onderschat. Naast de gebruikelijke factoren voor dyslipidemie, zoals overgewicht, verkeerde voeding en aanleg, spelen insulinedeficiëntie en/of insulineresistentie een centrale rol bij het ontstaan van bovengenoemd atherogeen lipidenprofiel .

Bij een goed ingestelde DM1 is er meestal geen dyslipidemie. Wel kan er bij ontregeling van de DM1 door het absolute insulinetekort een uitgesproken hypertriglyceridemie ontstaan door verminderde activiteit van het enzym lipoproteïnelipase (LPL ) . LPL is gelokaliseerd op het endotheel en is noodzakelijk voor de verwijdering van triglyceriden uit chylomicronen en de triglyceriderijke very-low-densitylipoproteïne (VLDL -)deeltjes . De activiteit van LPL is afhankelijk van insuline .

DM2 kenmerkt zich door een combinatie van insulineresistentie en een (relatief) tekort aan insuline. Door de insulineresistentie is de dyslipidemie bij DM2 niet te normaliseren door insulinesuppletie. De hypertriglyceridemie bij DM2 wordt vooral bepaald door een verhoogde VLDL-productie door de lever, onder invloed van een verhoogd aanbod van vrije vetzuren. Door de insulineresistentie wordt de flux van vrije vetzuren uit het viscerale vet door insuline onvoldoende geremd. Hierdoor is het aanbod van vrije vetzuren aan de lever via de portale circulatie verhoogd. Tevens is de activiteit van het LPL verminderd (zie boven). Verminderde LPL-activiteit leidt tot een verminderde afbraak van VLDL-partikels, waardoor hypertriglyceridemie ontstaat en er tegelijkertijd minder bouwstenen beschikbaar zijn voor HDL-vorming. Onder invloed van het cholesterol ester transfer protein (CETP ) worden in de circulatie triglyceriden uit VLDL uitgewisseld met cholesterol uit HDL. De toegenomen triglyceridenconcentratie in het HDL leidt tot een versnelde klaring van het HDL en daardoor tot een lagere HDL-concentratie. De verhoogde flux van vrije vetzuren naar de lever draagt tevens bij aan het ontstaan van de non-alcoholische vetlever die frequent bij DM2 wordt gezien.

3.1 Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Diabetische dyslipidemie is een extra argument om patiënten aan te sporen te streven naar een BMI van 25 of lager en naar een optimale bloedglucoseregulatie. Lichaamsbeweging heeft eveneens een gunstig effect op het lipidenspectrum en het is aan te bevelen ten minste driemaal per week een halfuur te sporten . Alcoholconsumptie dient beperkt te blijven tot maximaal twee tot drie eenheden per dag bij mannen en een tot twee eenheden per dag voor vrouwen.

Medicamenteuze behandeling

HMG-CoA-reductaseremmers ofwel statines zijn eerste keus bij de behandeling van diabetische dyslipidemie . Door statines wordt de verhoogde VLDL-productie door de lever geremd en neemt de klaring van LDL-cholesterol toe. Globaal kan gesteld worden dat statines een relatieve risicoreductie geven van HVZ van ruim 25 procent. De absolute risicoreductie is uiteraard afhankelijk van het absolute a priori risico. De NHG-Standaard Diabetes mellitus adviseert iedereen met diabetes, ongeacht de cholesterolwaarden, te behandelen met een statine, tenzij de patiënt daarvan afziet of de indicatie voor die individuele patiënt minder strikt is. Dat laatste is het geval bij niet-rokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar met een diabetesduur korter dan tien jaar, een goede glykemische instelling (Hba1c < 7%), een goede bloeddruk en geen albuminurie. Bij deze patiënten kan in overleg besloten worden al of niet te starten met statine.

De streefwaarde is een LDL-C lager dan 2,5 mmol/l. Bij mensen met een HbA1c hoger dan 8,5 procent wordt het LDL onderschat en is de alternatieve streefwaarde een totaalcholesterol lager dan 4,5 mmol/l. Secundaire streefwaarden zijn een triglyceridengehalte lager dan 2,0 mmol/l en een HDL-C hoger dan 1,0 mmol/l voor mannen en hoger dan 1,1 mmol/l voor vrouwen. In de praktijk kunnen deze waarden het best nagestreefd worden door leefstijlaanpassingen (lichaamsbeweging en beperking alcoholgebruik). Bij een triglyceridengehalte boven 4 mmol/l bij goede glykemische regulatie en een gezonde leefstijl kan aanvullende behandeling met fibraten overwogen worden. Indien fibraten in combinatie met statines worden voorgeschreven, dient regelmatig het creatinekinase (CK-)gehalte te worden gecontroleerd wegens een verhoogde kans op myopathie .

4 Hypertensie

De prevalentie van hypertensie is verhoogd bij patiënten met diabetes mellitus . De cumulatieve prevalentie van hypertensie bij DM1 wordt geschat op hoger dan 50 procent, en op hoger dan 70 procent bij DM2. In het bijzonder bij DM1 is er een sterke associatie tussen de aanwezigheid en de ernst van de diabetische nefropathie en hypertensie: 15 tot 25 procent van de patiënten met microalbuminurie heeft hypertensie, terwijl dit percentage tussen de 75 en 85 ligt bij patiënten met macroalbuminurie en/of een verminderde nierfunctie. Hieruit volgt dat de prevalentie van hypertensie sterk stijgt met het aantal jaren dat DM1 aanwezig is: ongeveer 5 procent na tien jaar, 33 procent na twintig jaar en 70 procent na veertig jaar. Of hypertensie het gevolg is of oorzaak van de nefropathie is niet altijd duidelijk.

Bij DM2 is hypertensie veel minder duidelijk geassocieerd met nefropathie. Het grootste deel van de DM2-patiënten heeft al hypertensie ten tijde van het stellen van de diagnose. Bij ongeveer de helft wordt dan nog geen microalbuminurie of een andere uiting van diabetische nefropathie vastgesteld. Zoals ook bij primaire hypertensie is bij DM2 de aanwezigheid van hypertensie gerelateerd aan obesitas.

4.1 Pathogenese

Hypertensie bij diabetes mellitus is multifactorieel bepaald. Hyperinsulinemie en insulineresistentie spelen een belangrijke rol. De verhoogde insulinespiegels (bij DM1 het gevolg van exogene insulinetoediening en bij DM2 het gevolg van toegenomen endogene insulineproductie vanwege de insulineresistentie) hebben de volgende bloeddrukverhogende effecten:

• toename van lichaamsgewicht;

• activatie van het sympathische zenuwstelsel;

• water- en zoutretentie ;

• bevorderen van endotheeldisfunctie.

Water- en zoutretentie wordt bij diabetes niet alleen veroorzaakt door verhoogde insulinespiegels, maar ook door de toegenomen tubulaire filtratie van glucose; bij een milde hyperglykemie wordt glucose, samen met natrium, teruggeresorbeerd in de proximale tubulus. Door eerdergenoemde AGE’s neemt bij patiënten met een gestoorde bloedglucosehuishouding of manifeste diabetes mellitus de vaatwandstijfheid toe, daarnaast is de vaatwand gevoeliger voor vasoactieve stoffen. Beide factoren kunnen een verdere stijging van de bloeddruk induceren.

4.2 Behandeling

Doel en streefwaarden

Vroegtijdige behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus is niet alleen belangrijk om het risico van cardiovasculaire complicaties te verkleinen, maar ook het risico van nefropathie en retinopathie. De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) toonde bij DM2 een risicoreductie van complicaties van 12 procent aan bij een systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg. Ter preventie van de macrovascularie complicaties blijkt een goede bloeddrukregulatie belangrijker te zijn dan een strikte bloedglucoseregulatie. Een gecombineerde behandeling van de verschillende cardiovasculaire risicofactoren is het meest effectief.

De streefwaarden voor bloeddrukbehandeling werden in 1999 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gesteld op een bloeddruk onder de 130/80 mmHg voor patiënten met diabetes mellitus. De NHG-Standaard (2006) hanteert een streefwaarde van de systolische bloeddruk van onder de 140 mmHg bij patiënten met diabetes mellitus.

Niet-medicamenteuze behandeling

De volgende niet-medicamenteuze adviezen dienen altijd gegeven te worden:

• stoppen met roken ;

• voldoende lichaamsbeweging ;

• gewichtsreductie bij overgewicht;

• voedingsadviezen: richtlijnen gezonde voeding en beperken zout(natrium)inname.

Medicamenteuze behandeling

Preventie van cardiovasculaire complicaties is aangetoond voor verschillende soorten antihypertensiva. Veelal is een combinatietherapie nodig om de streefwaarden te behalen. Bij de keuze moet rekening gehouden worden met onder meer de comorbiditeit.

Bij DM1 zijn de remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS ) , de angiotensine-converting enzyme (ACE-)remmers en angiotensine II-receptorantagonisten de middelen van eerste keus, vanwege de sterke relatie tussen hypertensie en nefropathie. Aangezien de meeste studies naar cardio- en renoprotectieve effecten bij DM1 verricht zijn met de ACE-remmers, hebben deze de voorkeur. Bij bijwerkingen (kriebelhoest) kunnen angiotensine II-receptorantagonisten worden gebruikt. Het toevoegen van een thiazidediureticum versterkt de werking van ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten. Bètablokkers zijn geïndiceerd bij manifeste macrovasculaire complicaties, zoals na een myocardinfarct, en kunnen tevens gebruikt worden in combinatie met ACE-remmers voor verdere bloeddrukdaling. Indien nodig kan een volgende stap het toevoegen van een calciumantagonist zijn.

De hypertensiebehandeling van patiënten met DM2 hangt volgens de huidige NHG-Standaard (2006) af van het al dan niet bestaan van (micro)albuminurie. Zonder microalbuminurie wordt eerst gestart met een thiazidediureticum, indien nodig gecombineerd met een remmer van het renine-angiotensinesysteem (RAS) . Hoewel de meeste klinische studies bij DM2 zijn verricht met angiotensine II-receptorantagonisten, adviseert de NHG-Standaard in eerste instantie te starten met een ACE-remmer, en bij bijwerkingen over te gaan op een angiotensine II-receptorantagonist. Het kostenaspect en de veronderstelling van een gelijkwaardig beschermend effect van beide middelen spelen hierbij een rol. Als derde middel kan een bètablokker of calciumantagonist worden toegevoegd, afhankelijk van de comorbiditeit. Bij patiënten met microalbuminurie wordt gestart met een RAS-remmer, en komen thiazide en bètablokkers of calciumantagonisten op de tweede respectievelijk derde plaats.

Verwijzing naar een specialist wordt aanbevolen indien de bloeddruk niet tot de streefwaarde verlaagd kan worden met een combinatiebehandeling van drie soorten antihypertensiva. Opgemerkt kan worden dat het vooral bij oudere patiënten met diabetes mellitus door de toegenomen stijfheid van onder andere de aorta vaak lastig is om de systolische bloeddruk tot onder 140 mmHg, laat staan onder 130 mmHg te laten dalen.

Nierfunctiecontrole is geïndiceerd vóór en twee weken na het starten met een RAS-remmer. Tijdens gebruik van thiazidediuretica moet men alert zijn op de ontwikkeling van een hypokaliëmie of hyponatriëmie.

5 Microvasculaire complicaties

5.1 Retinopathie

Van alle patiënten met diabetes mellitus ontwikkelt 40 procent diabetische retinopathie , een verzamelnaam voor alle vormen van microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes. In de westerse wereld is diabetische retinopathie de belangrijkste oorzaak van blindheid bij volwassenen. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van diabetische retinopathie zijn een langere duur van de diabetes, afkomst (verhoogd risico bij Hindostanen en personen van Afrikaanse afkomst), slechte glykemische instelling, hypertensie (met name systolische hypertensie), puberteit (ten gevolge van de hormonale schommelingen) en zwangerschap (ten gevolge van vaak snelle en sterke daling van bloedglucosespiegels). Verder is albuminurie geassocieerd met retinopathie.

Diabetische retinopathie wordt ingedeeld in niet-proliferatieve retinopathie , diabetische maculopathie en proliferatieve retinopathie . De niet-proliferatieve fase kenmerkt zich door het ontstaan van capillaire hyperdilatatie , microaneurysmata , exsudaten en bloedinkjes in de retina . Zolang deze afwijkingen niet voorkomen in de nabijheid van de fovea centralis veroorzaken zij geen visusstoornissen. Visusstoornissen treden op wanneer vochtlekkage ontstaat uit de microaneurysmata in het maculagebied, in of vlak bij de fovea. Langdurig maculaoedeem leidt tot irreversibele maculopathie met vaak ernstige visusdaling . Ischemische veranderingen in de retina leiden tot vaatnieuwvorming (neovascularisatie ) waardoor het beeld van een proliferatieve retinopathie kan ontstaan. De nieuwgevormde bloedvaatjes groeien op in plaats van in het netvlies, bloeden gemakkelijk en kunnen leiden tot netvliesloslating door verlittekening van meegroeiende bindweefselstrengen. Vaatnieuwvorming kan ook optreden in het voorste oogsegment. Uitbreiding ervan tot in de kamerhoek kan verhoogde oogboldruk en neovasculair glaucoom veroorzaken door afvloedbelemmering van kamerwater. De fase van proliferatieve retinopathie kan door de patiënt lange tijd onopgemerkt blijven en tot ernstige asymptomatische afwijkingen leiden. Als er preretinale bloedingen optreden, worden deze door de patiënt vaak beschreven als het waarnemen van vlokken of gordijnen voor de ogen.

Aangezien diabetische retinopathie kan leiden tot irreversibele schade zonder dat de patiënt dit bemerkt, dient screening inclusief funduscopisch onderzoek om de een of twee jaar plaats te vinden. Bij patiënten met DM1 moet de eerste screening verricht zijn vijf jaar na het stellen van de diagnose, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit. Bij patiënten met DM2 moet de eerste screening zo spoedig mogelijk verricht worden nadat de diagnose is gesteld. De behandeling is gericht op preventie van progressie van retinopathie en het voorkomen van visusdaling, en bestaat naast specifieke oogheelkundige therapie zoals lasercoagulatie , uit strikte metabole regulatie en het zo goed mogelijk behandelen van andere risicofactoren zoals hypertensie.

5.2 Nefropathie

De term diabetische nefropathie omvat elke vorm van nierschade ten gevolge van diabetes mellitus, in ernst variërend van microalbuminurie tot terminale nierinsufficiëntie . Naar schatting ontwikkelt 25 tot 40 procent van de patiënten met DM1 en DM2 een vorm van diabetische nefropathie. In de westerse wereld is diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak van terminale nierinsufficiëntie. Behalve een slechte bloedglucoseregulatie zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische nefropathie: hypertensie , dyslipidemie , roken en genetische factoren (Hindostanen en personen van het negroïde ras hebben een hoger risico van nefropathie).

De NHG-Standaard adviseert een jaarlijks urineonderzoek van de diabetespatiënt op eiwituitscheiding (albuminurie ) en creatinine. Verschillende meetmethoden en eenheden worden gebruikt. Hoewel de gouden standaard het meten van de eiwituitscheiding in 24-uursurine is, kan voor de jaarlijkse screening in de huisartsenpraktijk het meten in ochtendurine volstaan. Een normale eiwituitscheiding (normoalbuminurie ) in de urine is minder dan 20 mg/l. Een lichte mate van eiwitverlies in de urine wordt microalbuminurie genoemd en kan nog niet gedetecteerd worden met de gebruikelijke eiwitindicatorstrips . Meer dan 200 mg/l albumine-excretie in de urine wordt macroalbuminurie genoemd (tabel 9.3).

Tabel 9.3 Albumine-uitscheiding in de urine.

Bij de interpretatie van de uitslag van het urineonderzoek moet rekening gehouden worden met een grote intra-individuele variatie, en verhoging van albuminurie door koorts, urineweginfecties en zware lichamelijk inspanning. De NHG-Standaard (2006) adviseert bij een voor het eerst gemeten albuminurie het onderzoek een tot twee weken later te herhalen, alvorens tot behandeling over te gaan.

In het stadium van microalbuminurie is de glomerulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate; GFR ) meestal nog normaal; de bloeddruk kan normaal zijn of begint te stijgen. Met strikte bloedglucoseregulatie, leefstijlmaatregelen (zoutbeperking, niet roken), en behandeling met een RAS-remmer (ook bij normotensieve patiënten) kunnen microalbuminurie en progressie van structurele nierschade afnemen, waarbij de GFR stabiliseert. In het stadium van macroalbuminurie is er evidente nierschade en daalt de GFR per jaar met gemiddeld 10 ml per minuut. Er is vrijwel altijd sprake van hypertensie. Optimale behandeling van de bloeddruk (zie ook betreffende paragraaf), maximale RAS-remming met behulp van ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten, strikte bloedglucoseregulatie en leefstijladviezen zijn gericht op remming van de nierschade en albuminurie . Bij een creatinineklaring minder dan 60 ml per minuut wordt geadviseerd een internist met nefrologische belangstelling of een nefroloog te consulteren voor aanvullende behandeling met bijvoorbeeld erytropoëtine en fosfaatbinders ; bij een creatinineklaring minder dan 30 ml per minuut moet de patiënt verwezen worden naar een nefroloog.

(Micro)albuminurie is niet alleen de eerste klinische uiting van diabetische nefropathie, maar is tevens een onafhankelijke voorspeller voor het optreden van HVZ. Bij patiënten met (elk stadium van) diabetische nefropathie moeten dan ook alle cardiovasculaire risicofactoren strikt gecontroleerd en behandeld worden. Desondanks overlijden veel diabeten (met name DM2) aan een cardiovasculaire complicatie voordat terminale nierinsufficiëntie is ontstaan.

5.3 Neuropathie

In de westerse wereld is diabetes mellitus de meest voorkomende oorzaak van neuropathie . Zowel bij DM1 als bij DM2 hangt de prevalentie van neuropathie nauw samen met de duur van de diabetes. Globaal kan gesteld worden dat 50 procent van alle diabetespatiënten na 25 jaar een vorm van neuropathie heeft ontwikkeld.

Diabetes mellitus kan de sensibele, de motorische alsmede de autonome zenuwvezels aantasten. Verschijnselen van sensibele neuropathie zijn onder andere pijn en tintelingen, stoornissen in de temperatuur- en tastzin, gevoelsvermindering van de huid en verlies van proprioceptie. Motorische neuropathie kan zwakte en atrofie veroorzaken van de intrinsieke spieren van voeten en handen, waardoor standsafwijkingen en coördinatiestoornissen kunnen ontstaan. Bij autonome neuropathie kunnen zowel de sympathische als de parasympathische zenuwvezels beschadigd zijn, waardoor een groot aantal functiestoornissen en symptomen kan optreden zoals verminderde zweetsecretie, vasculaire stoornissen van de huid, passagestoornissen in de tractus digestivus, mictiestoornissen, seksuele disfunctie en orthostatische hypotensie. Diabetische neuropathie kan leiden tot ernstige morbiditeit en complicaties, waaronder recidiverende infecties, diabetische voet en amputaties.

De meest gebruikte indeling van diabetische neuropathie is gebaseerd op topografie, waarbij sprake is van veel overlappende uitingsvormen (tabel 9.4).

Tabel 9.4 Indeling diabetische neuropathie .

De meest voorkomende vorm van diabetische neuropathie is de distale symmetrische polyneuropathie van de onderbenen, waarbij voornamelijk de sensibele zenuwvezels zijn aangedaan. De eerste klinische uitingen bij lichamelijk onderzoek zijn afname van de vibratiezin en verandering van de proprioceptie . De belangrijkste klachten van de patiënt zijn gevoelsstoornissen zoals gevoelsvermindering, pijn en paresthesieën .

In een vroeg stadium van diabetische neuropathie kan regressie of in ieder geval remming van progressie verkregen worden door optimale metabole regulatie. In een verder gevorderd stadium is de behandeling voornamelijk symptomatisch en gericht op het voorkomen van complicaties. Goede voorlichting en uitgebreide preventieve maatregelen zijn essentieel om het risico op het ontstaan van een diabetische voet te verkleinen. De patiënt dient als volgt geïnstrueerd te worden:

• dagelijkse inspectie van voeten en nagels op wondjes en verwondingen;

• goede verzorging van de voeten: goed afdrogen, verzorging nagels en eelt;

• dagelijkse inspectie van de schoenen op onregelmatigheden;

• dragen van goed passende sokken en schoenen.

Voor pijnbestrijding kan gebruikgemaakt worden van gewone pijnstillers en indien nodig tricyclische antidepressiva of anti-epileptica. Ulceraties en infecties dienen onmiddellijk en multidisciplinair behandeld te worden.

6 Patiënt met diabetes mellitus en amputatie wegens perifeer arterieel vaatlijden

• C.L. van Dalsen 

Casus

Arnold Leidekker, gepensioneerd vertegenwoordiger, is 66 jaar en heeft sinds 33 jaar een met insuline behandelde diabetes mellitus type 2. Hij bezoekt het spreekuur van de huisarts in verband met sinds een aantal dagen bestaande pijn, zwelling en roodheid van de rechter voet met sinds vanmorgen toename van de klachten en een donker verkleurde kleine teen.

Een oudere patiënt met diabetes mellitus en claudicatio intermittens die al lange tijd gevolgd wordt met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten presenteert zich met een bedreigde voet. Anamnese, onderzoek en de behandeling door de huisarts kunnen nu kort zijn: deze patiënt moet snel naar de vaatchirurg! Maar wat ging eraan vooraf?

Arnold Leidekker heeft een bewogen arbeidsleven achter de rug met veel stress, diverse wisselingen van baan, verhuizingen en langere perioden van werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. In zijn persoonlijke leven heeft hij onder andere een pijnlijke echtscheiding en de uitgebreide problematiek van een aangenomen, autistische, zwakbegaafde zoon meegemaakt. Sinds zijn achttiende rookt hij gemiddeld een pakje per dag en drinkt hij regelmatig alcohol, maar gemiddeld niet meer dan drie glazen per dag. Zijn ziektegeschiedenis vermeldt veel discontinuïteit in de controles door de internist van zijn 33 jaar bestaande met insuline behandelde diabetes mellitus, vooral door privéomstandigheden. Zijn suikerwaarden zijn door de tijd heen onvoldoende in te stellen geweest met regelmatige hypo- en hyperglykemieën. Zijn gemiddelde gewicht bedraagt circa 90 kg zonder al te veel schommelingen bij een lengte van 1,80 m (BMI 28). Hij heeft sinds 25 jaar hypertensie waarvoor hij meerdere antihypertensiva gebruikt. Zijn lipiden zijn matig verhoogd en worden behandeld met een statine. De therapietrouw is matig, de controles bij de internist en diabetesverpleegkundige worden dikwijls verschoven of afgezegd. Sinds vijftien jaar is hij bekend met een diabetische polyneuropathie . Sinds tien jaar heeft hij een diabetische retinopathie waarvoor hij onder controle staat van de oogarts. Sinds zeven jaar zijn er aanwijzingen voor een nefropathie en claudicatio intermittens van het rechter been. Vijf jaar geleden werd hij door de cardioloog opgenomen met angina pectoris waarbij tijdens opname ondanks een hoog cardiaal risico geen ischemie werd vastgesteld. Uit de specialistenbrieven blijkt dat herhaaldelijk en dringend is geadviseerd het roken te staken. Ondanks veel pogingen met en zonder begeleiding van hulpverleners en hulpmiddelen lukte dat niet evenals afvallen. De overige medische voorgeschiedenis vermeldt radiculaire klachten bij spondylartrose, een ulcus duodenum en wondjes door matige verzorging aan de voeten. Meneer Leidekker gebruikt diverse geneesmiddelen. Naast insuline zijn dat carbasalaatcalcium, antihypertensiva, een statine, een nitraat, een protonpompremmer en analgetica.

Zijn huidige klachten bestaan uit een sinds enkele weken bestaand wondje bij de kleine teen van zijn rechter voet. Hij heeft dat zelf behandeld met een bij de drogist gekocht zalfje. Sinds enkele dagen is de voet pijnlijker, dik en rood. Vanmorgen zijn de klachten verder verergerd en kleurde de kleine teen donkerder. Hij draagt sloffen vanwege de pijn. De familieanamnese is positief wat hart- en vaatziekten betreft. Zijn ouders zijn beiden overleden. Vader was ook een stugge roker en is overleden aan een hartinfarct op zijn 65e. Hij tobde ook altijd met zijn benen. Zijn moeder had suikerziekte gekregen op latere leeftijd. Zij was erg zwaar en rookte ook. Ze overleed aan een beroerte op 66-jarige leeftijd. Broers en zussen heeft hij niet. Hij heeft geen eigen kinderen, wel een uit Zuid-Amerika geadopteerde autistische zoon.

De huisarts schrikt als hij bij lichamelijk onderzoek de voet ziet. Er is sprake van een rode en pijnlijk oedemateuze voet met een donkergekleurde, gangreneuze vijfde teen . De tenen voelen koud aan. De voetarteriën pulseren beiderzijds niet. Er is geen aanwijzing voor een aneurysma van de aorta abdominalis. De lichaamstemperatuur is licht verhoogd, maar meneer Leidekker toont niet ziek. De bloeddruk is rond de 150/90 mmHg. Onderzoek van het hart levert geen bijzonderheden op. Er is enig oedeem aan de onderbenen. Het niet nuchtere glucose bedraagt 10,3 mmol/l. De laatste Hba1C bedroeg 7,9 %. De conclusie is dat er sprake is van een diabetische voet met beginnende necrose van de vijfde teen. De huisarts overlegt met de vaatchirurg van het lokale ziekenhuis en stuurt meneer Leidekker direct door naar de afdeling Spoedeisende Hulp.

De vaatchirurg stelt dezelfde diagnose. Op de röntgenfoto is er sprake van osteomyelitis van het os metatarsale V. De duplexscan (combinatie van echografie en doppleronderzoek) en angiografie tonen dat de arteriële voorziening van het rechter been insufficiënt is. Meneer Leidekker wordt opgenomen en behandeld met antibiotica. Een dag later wordt een popliteale bypass verricht en een vijfde straalresectie van de voet. Hij herstelt volledig.

Een halfjaar later na een periode van verven en schuren thuis ontstaat vrij plotseling bij meneer Leidekker een nieuwe necrose op basis van een wondje van de vierde teen van de rechtervoet. Omdat hij pas na twee weken (!) de chirurg consulteert – de huisarts wordt niet bezocht – heeft de necrose zich nodeloos uitgebreid. Bij beeldvormend onderzoek wordt een occlusie van de bypass vastgesteld. Er vinden met spoed mislukte pogingen tot trombolyse en percutane transluminale angioplastiek (PTA) plaats. Hierna wordt een inflowprocedure verricht door middel van een aortafemorale bypass . Helaas heeft ook deze interventie geen duidelijk effect: de necrose breidt zich snel uit naar de gehele voet. Daarbij is er sprake van ernstige oedeemvorming en veel pijn. De voet stinkt. Uiteindelijk wordt besloten tot een exarticulatie van het rechter onderbeen. Daarna volgt een lange periode van revalidatie in het revalidatiecentrum met diverse stomp- en protheseproblemen. Meneer Leidekker kan na vier maanden naar huis met hulp van de thuis- en mantelzorg. Thuis is de begeleiding geïntensiveerd, nu ook met hulp van de praktijkverpleegkundige. Zij regelt met de partner de afspraken en belt na als meneer Leidekker onverhoopt niet verschijnt. De controles, ook bij de internist en de diabetesverpleegkundige, worden veel minder vaak verschoven of afgezegd. De therapietrouw is verbeterd. Meneer Leidekker vindt het heel moeilijk om van levensstijl te veranderen. Hij rookt minder, maar stoppen is niet gelukt. Hij is vier kilo afgevallen. Zijn bloedglucosewaarden en Hba1C zijn verbeterd maar blijven te hoog. Voor zijn resterende gezondheid en het linker been wordt gevreesd.

6.1 Therapeutische mogelijkheden bij diabetespatiënten met perifeer arterieel vaatlijden

Bij oudere patiënten is diabetes mellitus een belangrijke risicofactor voor HVZ. Door een combinatie van verschillende risicofactoren hebben patiënten met diabetes mellitus een twee- tot viermaal hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen dan de gemiddelde bevolking. HVZ zijn al vele jaren de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Eén op drie Nederlanders sterft aan een HVZ.

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV ) wordt in de NHG-Standaard gedefinieerd als atherosclerose distaal van de aortabifurcatie. Claudicatio intermittens wordt gedefinieerd als het klachtenpatroon van PAV, waarbij tijdens het lopen pijn ontstaat in de beenspieren, die verdwijnt na rust en opnieuw optreedt bij inspanning. Er wordt gesproken over kritieke ischemie als er sprake is van persisterende pijn in rust en nachtelijke pijn, eventueel met ulcera, necrose of gangreen.

In de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie van PAV met klachten of symptomen tussen de twee en zeven per duizend patiënten. De geschatte prevalentie van PAV bij patiënten van 55 jaar en ouder is 20 procent. De prevalentie en incidentie zijn bij mannen en vrouwen vrijwel gelijk, maar mannen ontwikkelen wel eerder claudicatioklachten.

De risicofactoren voor PAV zijn over het algemeen gelijk aan die van de overige HVZ. Centraal staat het roken. Claudicatio intermittens wordt in de volkstaal wel ‘rokersbenen ’ genoemd. Naast het roken zijn de belangrijkste risicofactoren diabetes mellitus , dyslipidemie , hyperhomocysteïnemie , een bestaande HVZ en een positieve familieanamnese voor HVZ. Omdat er bij patiënten met PAV sprake is van algemeen atherosclerotisch vaatlijden, hebben zij een sterk toegenomen risico op klinische manifestatie van cerebraal en cardiaal vaatlijden, zeker als er meer risicofactoren op HVZ (diabetes mellitus!) zijn. Ook patiënten met PAV hebben door een combinatie van verschillende risicofactoren een twee- tot viermaal hoger risico voor cardiovasculaire aandoeningen dan de gemiddelde bevolking. Volgens sommige studies zou 50 procent van de diabetespatiënten ook lijden aan PAV! Patiënten met PAV met of zonder klachten hebben een vergelijkbaar verhoogd risico van HVZ. De levensverwachting is ongeveer tien jaar korter dan die van gezonden. Van alle patiënten bij wie PAV gediagnosticeerd is, wordt 50 procent binnen vijf jaar getroffen door en hart- of herseninfarct en 28 procent overlijdt binnen dezelfde termijn aan de gevolgen van gegeneraliseerd vaatlijden. PAV leidt bij 25 procent van de patiënten binnen vijf jaar tot pijnklachten in rust en(/of) wonden met necrose. Uiteindelijk ondergaat 1,5 tot 5 procent een amputatie . Voor de morbiditeit en overleving zijn de manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam van meer belang dan die in de perifere vaten. PAV is ten slotte nog een belangrijke oorzaak van erectiestoornissen. Bij jonge mensen kan er ook sprake zijn van een PAV op basis van een vasculitis .

Bij patiënten met risicofactoren voor HVZ maar zonder klachten of symptomen van PAV kan de diagnose alleen worden gesteld door actieve opsporing: het meten van de enkel-armindex (EAI ) . Op dit moment is volgens de NHG-Standaard niet duidelijk bij welke patiëntengroepen opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren (kosten)effectief zijn, zodat hiervoor vooralsnog geen richtlijnen voor de huisartsenpraktijk gegeven kunnen worden.

Bij patiënten met diabetes mellitus dient volgens de NHG-Standaard actief onderzoek gedaan te worden naar de perifere arteriën. Zijn één of beide afwezig, dan wordt geadviseerd onderzoek te doen naar PAV en daartoe de EAI te bepalen.

Bij patiënten met diabetes mellitus richt de behandeling zich niet alleen op goede regulering van de bloedglucose, maar zeer zeker ook op de aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren. Daarbij gaat het om aanpassing in levensstijl en medicamenteuze behandeling. Behandeling van diabetes mellitus vermindert het risico van microvasculaire complicaties (retinopathie, neuropathie en nefropathie) en macrovasculaire complicaties (HVZ, PAV). Aanpak van overige risicofactoren vermindert het risico van macrovasculaire complicaties bij patiënten met diabetes.

Bij patiënten met PAV komt de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren overeen met die van diabetes mellitus. De behandeling van PAV is allereerst gericht op verandering van de leefgewoonten. Stoppen met roken is essentieel vanwege het effect op de lokale klachten en de loopafstand, en ook omdat daardoor de noodzaak tot operatie en eventuele amputatie afneemt. Stoppen met roken heeft ook een gunstig effect op de andere HVZ. Regelmatig bewegen en looptraining met hulp van en gesuperviseerd door de fysiotherapeut hebben een gunstig effect op de loopafstand bij patiënten met claudicatioklachten. Omdat een patiënt met PAV door de verminderde weefseldoorstroming meer risico loopt op huidproblemen van de voeten, die door slechte genezing kunnen leiden tot gangreen en uiteindelijk amputatie, is een goede voetverzorging erg belangrijk. Eventueel kan een podotherapeut ingeschakeld worden.

Oppervlakkige, niet-geïnfecteerde ulcera die niet gelokaliseerd zijn op de voetzool kunnen in eerste instantie nog in de eerste lijn worden behandeld. Andere ulcera dienen met spoed behandeld te worden in de tweede lijn, bij voorkeur door een multidisciplinair ‘voetenteam ’.

Ten slotte is een goede behandeling van de eventueel aanwezige diabetes mellitus noodzakelijk.

Bij PAV worden ter preventie van andere manifestaties van atherosclerose trombocytenaggregatieremming (acetylsalicylzuur ) aanbevolen. Vasodilatantia , bijvoorbeeld xantinolnicotinaat (Complamin) zijn niet effectief gebleken. Middelen als pentoxifylline (Trental) of buflomedil (Loftyl) hebben klinisch een gering effect op de loopafstand. Mogelijk kunnen ze een rol spelen bij patiënten met ernstige vormen van PAV die niet in aanmerking komen voor invasieve behandeling. Voor anticoagulantia is geen plaats bij PAV. Ze kunnen wel worden toegepast bij acute trombotische gebeurtenissen en bij de profylaxe van restenose na interventies.

Ondanks ontwikkelingen in vaatchirurgische en radiologische interventietechnieken komt uiteindelijk ongeveer 40 procent van alle patiënten met kritieke ischemie vanwege uitgebreidheid of lokalisatie van de afwijkingen niet in aanmerking voor revascularisatie en is amputatie de enige behandeloptie.

Diabetes mellitus en PAV zijn chronische aandoeningen, waarbij behalve de huisarts, praktijkverpleegkundige en diabetesverpleegkundige de diëtist en verschillende specialisten betrokken zijn. Samenwerkingsafspraken zijn van essentieel belang bij de gezamenlijke behandeling. Onderdelen van de samenwerking moeten zijn: een protocollaire opzet van zorg, een sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem, samenwerkingsafspraken met betrekking tot diagnostiek, afstemming van controles en (terug)verwijzing, behandeling van risicofactoren, stoppen met roken, indicaties voor de diverse al of niet medicamenteuze behandelingen en periodieke evaluatie van al het bovenstaande. Echter, ook al lukt samenwerking volledig, is niet elke patiënt ontvankelijk voor de geboden voorlichting, strategieën voor gedragsverandering en behandeling.

7 Cardiovasculair risicomanagement bij diabetes mellitus in de praktijk van de huisarts

• Y. Groeneveld 

Casus

Mevrouw W, 60 jaar oud, klaagt over vaginale jeuk. De huisarts ziet bij speculumonderzoek een witte, korrelige afscheiding berustend op een infectie met Candida albicans. Omdat op deze leeftijd een candidavaginitis ongebruikelijk is, vermoedt de huisarts een verhoogde gevoeligheid voor deze infectie door diabetes mellitus. Met hulp van een handglucosemeter wordt het capillaire bloedglucosegehalte gemeten. De uitslag bedraagt 12,3 mmol/l. Ter bevestiging van de diagnose vindt de volgende ochtend in het laboratorium een nuchtere veneuze bloedglucosebepaling plaats met als uitslag 8,3 mmol/l. Mevrouw W heeft dus diabetes mellitus.

Diezelfde middag vertelt de huisarts mevrouw W dat ze diabetes mellitus heeft. Ze heeft wel een idee van wat het inhoudt, want haar vader kreeg na zijn pensionering ook diabetes. In haar beleving gaat het niet om een bijzonder ernstige aandoening. Haar vader had er nooit last van. Hij overleed op zijn 70e aan de gevolgen van een hartinfarct. De huisarts merkt op dat de kans op een hartinfarct bij diabetes twee- tot vijfmaal groter is dan bij mensen zonder diabetes, dus dat hij er wellicht meer last van heeft gehad dan de familie vermoedt.

Het is duidelijk dat mevrouw W niet zo van slag is dat ze nu geen informatie kan verwerken. Haar wordt verteld dat de behandeling van diabetes gericht is, enerzijds om klachten zo veel mogelijk te behandelen en anderzijds diabetische complicaties te voorkomen. Bij diabetes is er een verhoogde kans op een hartinfarct, een beroerte of PAV. Visusproblemen, voetafwijkingen en nierproblemen zijn eveneens regelmatig voorkomende complicaties. Om de complicatiekans te verkleinen is een gezonde leefstijl belangrijk. Daarnaast zijn regelmatige controles nodig om de cardiovasculaire risicofactoren in kaart te brengen en zo nodig te behandelen. Leefstijlaanpassing alleen is meestal niet voldoende om de kans op complicaties te verkleinen en aanvullende medicamenteuze behandeling is vrijwel altijd noodzakelijk. Na dit exposé maakt de huisarts een risico-inventarisatie.

Behalve haar vader kent mevrouw W geen andere eerstegraadsfamilieleden met diabetes. Haar cardiovasculaire anamnese is blanco. Ze heeft nooit gerookt, ze fietst veel, heeft een normaal eetpatroon met een zwak voor chocolade.

De bloeddruk is 168/104 mmHg, de pols 90/min, regulair, equaal. Mevrouw W weegt 97 kg bij een lengte van 171 cm. De BMI bedraagt 33 en de middelomtrek is 95 cm.

Het laboratoriumonderzoek (nuchter) levert de volgende waarden op: HA1c 8,3%; serumkalium 4,0 mmol/l; cholesterol 5,1 mmol/l; HDL-cholesterol 0,97 mmol/l; triglyceride 4,8 mmol/l. Het LDL-cholesterol is niet te berekenen. Het serumcreatinine is 121 µmol/l. De albumineuitscheiding in urine is met 45 mg/l verhoogd (microalbuminurie ) evenals de urine albumine/creatinineratio (4,5 mg/mmol). In een tweede portie urine, enkele dagen later, wordt de microalbuminurie bevestigd.

Definitie

De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld indien het nuchtere (na 8 uur vasten) bloedglucosegehalte in veneus plasma ≥ 7,0 mmol/l (of in capillair volbloed ≥ 6,1 mmol/l) bedraagt. Indien het bloedglucosegehalte op een willekeurig tijdstip gemeten ≥ 11,1 mmol/l is, is er eveneens sprake van diabetes mellitus. Een afwijkende uitslag moet door een tweede bepaling worden bevestigd, tenzij er al evidente symptomen van diabetes mellitus aanwezig zijn. Het HbA1c of glycoHb wordt voor het stellen van de diagnose niet gebruikt, omdat de hoogte mede afhankelijk is van andere factoren dan de bloedglucosespiegel. Ook de orale glucosetolerantietest speelt bij het stellen van de diagnose geen rol.

Epidemiologie

Diabetes mellitus is een verzamelnaam van een groep aandoeningen met als gemeenschappelijk kenmerk een structureel verhoogde bloedglucosespiegel . DM2 komt het meest voor. Kenmerkend bij deze aandoening is een verminderde gevoeligheid voor insuline (insulineresistentie) met daarbij een relatieve of absolute verminderde productie van insuline. Genetische factoren spelen een rol, maar een ongezonde leefstijl, in de zin van te weinig bewegen en te veel eten, geeft vaak de doorslag bij het ontstaan van de ziekte. Na een aanvankelijke aanpassing van de insulineproductie aan de verhoogde vraag door de insulineresistentie in lever, spieren en vetcellen, schiet deze productie uiteindelijk tekort en stijgt de bloedglucosespiegel tot boven de grenswaarde waarbij gesproken wordt van diabetes mellitus.

In Nederland zijn minstens 740.000 mensen met diabetes mellitus bekend, van wie 90 procent met een DM2. Mogelijk zijn er bovendien nog 250.000 ongedetecteerde personen met DM2. De prevalentie voor DM1 is circa 4,5 per duizend per jaar, voor DM2 35,5 per duizend per jaar (Continue Morbiditeits Registratie (CMR ) 2000-2004). Het aantal mensen met een verhoogd risico van DM2 wordt op 750.000 geschat. Tot 2025 zou het aantal mensen met diabetes met circa een derde toenemen en diabetes mellitus is daarmee de snelst groeiende chronische aandoening in Nederland.

Klachten

De meeste patiënten met DM2 hebben geen klachten op het moment dat de diagnose wordt gesteld. Vaak wordt de diagnose gesteld in het kader van screening, zoals in de NHG-Standaarden wordt aanbevolen. De NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement geven aanbevelingen voor zowel doelgerichte (targeted) als opportunistische screening (case finding). Doelgerichte screening is van toepassing voor individuen die wegens aandoeningen die met een verhoogd cardiovasculair risico gepaard gaan al onder controle staan. Opportunistische screening wordt geadviseerd bij:

• personen met een systolische bloeddruk ≥140 mmHg;

• personen met een totaalcholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l;

• personen ouder dan 45 jaar en:

  • zichtbaar overgewicht;

  • een bekend verhoogd risico van HVZ of diabetes in de familie;

  • ooit een verhoging van bloeddruk of bloedglucosewaarde;

• personen van bepaalde etnische groepen met verhoogd risico;

• personen ouder dan 35 jaar uit etnische groepen met zeer hoog risico (Surinaams-Hindostaans);

• personen die roken (mannen > 50 jaar, vrouwen > 55 jaar).

Door middel van de screening wordt het risicoprofiel bepaald. Dit profiel wordt bij mensen met hypertensie of diabetes mellitus jaarlijks en bij de anderen driejaarlijks opnieuw bepaald.

Het opmaken van het risicoprofiel betreft navraag naar HVZ voor het 60e levensjaar in de familie, de aanwezigheid van angineuze en/of claudicatioklachten, het rookgedrag, voedingsgewoonten, alcoholgebruik en beweegpatroon. Lengte, gewicht, bloeddruk en middelomtrek worden gemeten.

Het laboratoriumonderzoek omvat het lipidenprofiel, de (nuchtere) bloedglucosewaarde, en de nierfunctie inclusief de mate van albuminurie.

Indien de huisarts het cardiovasculair risicomanagement in zijn praktijk op orde heeft, worden in de praktijk bijna alle nieuwe gevallen van DM2 via het opmaken van dit profiel gedetecteerd.

Het klassieke klachtenpatroon van polydipsie , polyurie , moeheid en afvallen wordt sporadisch gezien en betreft dan meestal DM1. Soms is een infectie (zoals bij mevrouw W) de sleutel tot de diagnose. Vaak betreft het een Candida-infectie leidend tot een balanitis of vaginitis. Een balanitis bij een volwassen man moet altijd leiden tot het meten van bloedglucosespiegel. Diabetes mellitus kan ook de oorzaak zijn van een vaginitis of hardnekkige urineweginfectie bij een oudere vrouw.

7.1 Cardiovasculair risicoprofiel

Indien de diagnose diabetes vaststaat, vertelt de huisarts dat de behandeling vooral zal bestaan uit maatregelen die erop gericht zijn om het verhoogde risico van HVZ te verkleinen. Die maatregelen moeten deels door de patiënt zelf worden genomen Het gaat hierbij om leefstijlaanpassing: vooral anders (minder) eten en meer bewegen. Medicamenteuze therapie draagt ook in belangrijke mate bij aan het verlagen van het cardiovasculaire risico. Daarvoor is het noodzakelijk dat de patiënt elke drie maanden langskomt op de praktijk om de stand van zaken te bespreken en het beleid zo nodig aan te passen. Eenmaal per jaar (zie boven) wordt een uitgebreider onderzoek uitgevoerd.

Roken

Roken is niet alleen geassocieerd met het krijgen van diabetes mellitus, het is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire complicaties bij diabetes mellitus. Door publieke maatregelen neemt het aantal rokers af. De huisartsenpraktijk vormt de ideale omgeving voor een effectief rookstopadvies. Zowel de huisarts als de praktijkondersteuner kan de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Huisartsenpraktijk (H-MIS) uitvoeren, een aanpak die speciaal voor de huisartsenpraktijk is ontwikkeld. De huisarts adviseert rokers te stoppen en biedt hun een stoppen-met-rokeninterventie aan. Met deze aanpak zijn stoppercentages van circa twintig te behalen.

Rokers zijn onder te verdelen in mensen die gemotiveerd zijn te stoppen, mensen die overwegen te stoppen en personen die in het geheel niet gemotiveerd zijn. Aan de gemotiveerde stoppers wordt een intensieve interventie aangeboden. Nicotinevervangende ondersteuning kan hiervan een belangrijk onderdeel zijn, zeker indien er kenmerken van een ernstige verslaving zijn, zoals het opsteken van de eerste sigaret binnen een halfuur na opstaan. Indien er meer dan tien sigaretten per dag worden gerookt, is het meestal zinvol om ondersteunende medicatie voor te schrijven. De patiënt spreekt met de huisarts een stopdatum af en mobiliseert de omgeving om hem te helpen bij het stoppen. De huisarts bespreekt de problemen die het stoppen met roken met zich mee kan brengen, inclusief de terugval. De huisarts toont betrokkenheid en biedt vervolgafspraken aan.

Aan personen die overwegen te stoppen met roken, maar daar nog niet voor 100 procent aan toe zijn, kan desgewenst een korte motivatieverhogende interventie worden aangeboden. De persoonlijke voors en tegens worden in kaart gebracht. NHG-patiëntenbrieven kunnen ondersteunende informatie geven.

Indien iemand verklaart niet gemotiveerd te zijn te stoppen met roken, wordt er op dat moment niet aangedrongen. De huisarts vraagt alleen of hij later nog eens op het roken mag terugkomen.

Bewegen

Voor een algemene goede gezondheid is het gewenst minimaal vijf dagen per week een halfuur te bewegen . Mensen met overgewicht hebben minstens een uur per dag beweging nodig om af te vallen. Er is geen voorkeur voor wandelen, fietsen, tuinieren of zwemmen, als er maar sprake is van inspanning die enige moeite kost.

Veel mensen overschatten hun lichamelijke activiteit. Een stappenteller is een nuttig instrument om het bewegen te kwantificeren. 10.000 stappen per dag staat voor een goed beweegpatroon, terwijl tot 5.000 stappen per dag onvoldoende is.

Bewegingsadviezen worden vaak slecht opgevolgd. Begeleiding via een sportschool kan helpen.

Voeding

Het spreekt voor zich dat een gezonde, gevarieerde voeding volgens de adviezen van het Voedingscentrum ook van toepassing is voor mensen met diabetes. Een optimaal voedingspatroon kan het aantal hartinfarcten met 50 procent reduceren.

Personen met een recentelijk vastgestelde diabetes zijn gebaat bij het advies van een diëtist en verwijzing is meestal geïndiceerd. De diëtist geeft niet alleen adviezen met betrekking tot het optimaliseren van de bloedglucoseregulatie, maar zal ook aandacht besteden aan dieetmaatregelen die het cardiovasculaire risico gunstig beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan natriumbeperking bij hypertensie en het gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren.

7.2 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij mensen met diabetes is vooral gericht op het inventariseren van de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of eindorgaanschade. De middelomtrek voorspelt cardiovasculaire risico’s beter dan het gewicht. Beide worden gemeten. De middelomtrek wordt halverwege de crista iliaca en onderste rib gemeten. Bij vrouwen wordt 88 cm, bij mannen 102 cm als bovengrens van een normale middelomtrek aangehouden.

Er wordt gestreefd naar een BMI van 25 of lager. De streefwaarde van de systolische bloeddruk is lager dan 140 mmHg. De benen worden geïnspecteerd op tekenen van PAV. Bij twijfel kan met behulp van doppleronderzoek de EAI worden bepaald. Is die lager dan 1, dan is er mogelijk sprake van PAV.

7.3 Laboratoriumonderzoek

Nuchter bloedglucosegehalte en het HbA1c

Bij afwezig insulinegebruik is de nuchtere bloedglucosespiegel een goede weerspiegeling van het glucosemetabolisme. Een verhoogd nuchter bloedglucosegehalte wijst op een verhoogde nachtelijke glucoseproductie door de lever. Onder normale omstandigheden remt insuline de glucoseproductie door de lever. Bij insulineresistentie of een tekort aan insuline is de glucoseproductie door de lever als het ware ‘ontremd’, leidend tot een verhoogde nuchtere bloedglucosespiegel. Een verhoogde bloedglucosespiegel na de maaltijd is vooral het gevolg van een verminderde insulineproductie door de bètacel. Hier speelt de (relatieve) insulinedeficiëntie een hoofdrol.

Het HbA1c ontstaat doordat glucosemoleculen zich binden aan hemoglobine. Het is een maat voor het gemiddelde bloedglucoseniveau bij de patiënt over de afgelopen zes tot acht weken. Bij een verkorte overlevingsduur van erytrocyten of bij bloedverlies is het gemeten HbA1c-percentage te laag voor de gemiddelde bloedglucosespiegel.

Bij mensen met DM2 blijkt de hoogte van de bloedglucosespiegel een duidelijke, zij het beperkte invloed te hebben op het cardiovasculaire risico. Wel is aangetoond dat vroegtijdige bloedglucoseverlagende behandeling leidt tot een significant beschermend effect op de lange termijn.

Lipiden

DM2 kenmerkt zich door een verlaagd HDL-C en een verhoogd triglyceridengehalte . Daarnaast zijn de LDL-C-deeltjes relatief klein en compact, en daardoor in versterkte mate atherogeen . Bij het routinelaboratoriumonderzoek worden deze eigenschappen van LDL-C niet bepaald.

Een betere maat voor de atherogeniteit van het lipidenspectrum is de verhouding van de hoeveelheid eiwit of apoproteïne rond elk deeltje. Elk HDL-C-deeltje heeft een apo A- en elk LDL-C-deeltje een apo B-eiwit . Een hoog apo B-gehalte geeft aan dat er veel LDL-C-deeltjes zijn. De verhouding tussen het aantal apo B- en apo A-deeltjes is een betere voorspeller van het cardiovasculair risico dan de verhouding tussen totaal- en HDL-C.

Verlaging van het LDL-C-gehalte met een statine reduceert het cardiovasculaire risico gemiddeld met 30 procent. Vrijwel iedere patiënt met diabetes mellitus komt in aanmerking voor de behandeling met een statine. Alleen diabetici met een korte levensverwachting, jonge vrouwen met een laag risicoprofiel en diabetici met een LDL-C-gehalte ≤ 2,5 mmol/l komen niet in aanmerking voor behandeling met een statine.

Nierfunctie, serumcreatinine en albuminurie

Het serumcreatinine weerspiegelt productie en uitscheiding van dit spierafbraakproduct. Voor het schatten van de nierfunctie is de creatinineklaring een betere maat dan het serumcreatininegehalte. Bij voorkeur wordt hiervoor de MDRD (modification of diet in renal disease-)formule gebruikt. Indien de geschatte klaring tot minder dan 50 ml/min daalt, dient verwijzing naar een internist overwogen te worden. Een voor de leeftijd te lage klaring impliceert tevens een verhoogd cardiovasculair risico. Veel diabetici met een slechte nierfunctie overlijden aan een HVZ nog voordat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is.

Tabel 9.5 Indeling chronische nierziekte (Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)-richtlijn).

De creatinineklaring daalt met de leeftijd. Bij oude mensen is een klaring lager dan 50 ml/min waarschijnlijk niet pathologisch. In tabel 9.6 zijn referentiewaarden per leeftijdscategorie weergegeven.

Tabel 9.6 Berekende enkelzijdige referentiewaarden (95e percentiel) van mannen en vrouwen voor de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) per leeftijdscategorie, met een verdeling van het aantal waarden per leeftijdscategorie waaruit de referentiewaarden zijn bepaald.

Albuminurie wordt meestal in een urineportie bepaald, bij voorkeur in ochtendurine. De verhouding tussen albumine en creatinine is over de dag meestal constant en de albumine-creatinineratio is daarom een geaccepteerde maat voor mate van albuminurie. De grenswaarde voor microalbuminurie bedraagt 3,5 mg/mmol voor vrouwen en 2,5 mg/mmol voor mannen. Bij de aanwezigheid van microalbuminurie moet altijd worden gedacht aan de mogelijkheid van een urineweginfectie.

De aanwezigheid van microalbuminurie bij diabetes wijst op een beginnende diabetische nefropathie en is tevens een marker voor een verhoogd cardiovasculair risico.

7.4 Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

De behandeling van mensen met DM2 is multifactorieel. Om leefstijlverandering te implementeren is voorlichting over het ziektebeeld en de mogelijke complicaties ervan van groot belang. NHG-patiëntenbrieven en websites (bijvoorbeeld Diabetes Interactief Educatie Programma; DIEP ) kunnen nuttig zijn bij het geven van voorlichting. Leefstijlaanpassing betreft voeding, lichamelijke activiteit en zo nodig het stoppen met roken. Behalve voor roken geldt dat de effecten bijna altijd tijdelijk zijn, de lengte van de interventie voorspelt het beste het succes ervan. Zelfmanagement is het sleutelwoord van de niet-medicamenteuze behandeling van patiënten met diabetes. Nieuwe methoden om de mogelijkheden van de patiënt om de ziekte zelf te managen, zijn ontwikkeld en worden in de praktijk toegepast.

Depressie komt bij diabetici regelmatig voor en kan een remmend effect hebben op leefstijlaanpassing.

Medicamenteuze behandeling.

De medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus omvat drie pijlers: verlaging van bloedglucosespiegel, optimalisering van de bloeddruk en optimalisering van het lipidenspectrum. Bij micro- of macroalbuminurie zal getracht worden deze te normaliseren. In het verleden heeft de nadruk sterk gelegen op het verlagen van de bloedglucosespiegel, echter als het om het verlagen van het cardiovasculaire risico gaat, is het voorschrijven van een statine het meest effectief. Met een statine neemt het risico van HVZ gemiddeld met 30 procent af. De streefwaaarde is een LDL-C-spiegel lager dan 2,5 mmol/l.

De bloeddruk is in de regel verhoogd bij patiënten met DM2. Indien er geen sprake is van microalbuminurie, is een thiazidediureticum het preparaat van eerste keuze. Indien er microalbuminurie bestaat wordt met ACE-remmers begonnen. Veelal zal een combinatie van een ACE-remmer en thiazide nodig zijn om de streefbloeddrukwaarde te halen. Indien de ACE-remming leidt tot bijwerkingen, met name droge hoest, is een angiotensine III-receptorantagonist een logisch alternatief. Het kaliumgehalte en het serumcreatinine worden enkele weken na aanvang gecontroleerd. De creatinineklaring kan iets afnemen na RAS-remming maar is geen reden om het middel te stoppen. Als derde geneesmiddel kan een bètablokker of een calciumantagonist worden toegevoegd. Meer dan de maximale dosering van drie antihypertensiva wordt niet geadviseerd.

Bij de medicamenteuze behandeling van de hyperglykemie wordt gestart met metformine . De maximale dosering is 3.000 mg per dag, maar het middel wordt vaak lager gedoseerd in verband met gastro-intestinale bijwerkingen, met name diarree. Sulfonylureumderivaten vormen de volgende stap. Nieuwe middelen zoals incretinemimetica of dipeptidylpeptidase (DPP-4)-remmers kunnen een alternatief vormen, vooral als andere orale middelen slecht worden verdragen. De rol van thiazolidinedionen (TZD’s) lijkt vanwege bijwerkingen grotendeels uitgespeeld.

Indien met orale medicatie geen bevredigende glykemische instelling wordt bereikt, wordt insuline voorgeschreven, eerst eenmaal daags ’s avonds, later twee- of viermaal daags.

7.5 Verwijzing

Het optreden van cardiovasculaire complicaties leidt vrijwel altijd tot verwijzing naar een specialist. Omdat angina pectoris of zelfs een myocardinfarct kan worden versluierd door verminderde pijngewaarwording, moeten tekenen van hartfalen scherp in de gaten worden gehouden.

Indien de bloeddruk niet voldoende kan worden verlaagd met drie verschillende geneesmiddelen, is verwijzing te overwegen. De nierfunctie wordt gevolgd, en bij snelle afname van de klaring of een klaring lager dan voor de leeftijd gebruikelijk, is verwijzing naar een internist geïndiceerd. Indien het cardiovasculair risicoprofiel hoog is en de ongunstige leefstijl niet is te corrigeren, kan verwijzing naar een gespecialiseerde polikliniek zinvol zijn. Soms helpt een andere aanpak door een andere zorgverlener.

7.6 Voorlichting en preventie

Voldoende beweging en gezonde voeding zijn voor iedereen en dus zeker ook voor diabetici belangrijk. Vooral twintigers en gepensioneerde mensen neigen tot gewichtstoename. Mensen met een lagere sociale en/of economische status, Hindostanen en mensen met hun wortels in Marokko en Turkije zijn vooral gevoelig voor het ontwikkelen van diabetes en de complicaties ervan. Het is zinvol om het risico te bespreken en passend voorlichtingsmateriaal aan te bieden. Een persoonlijke opmerking heeft meestal veel meer effect dan een publiekscampagne van de overheid. Veel informatie is ook te vinden op het internet.