Akutes Abdomen pp 227-231 | Cite as

Verletzungen retroperitonealer Gefäße

  • Hubert G. Hotz

Zusammenfassung

Gefäßverletzungen gehören neben Schädel-Hirn-Traumata zu den am häufigsten zum Tode führenden Verletzungen bei Polytraumata. Sowohl stumpfe als auch penetrierende Traumata können Gefäßverletzungen verursachen. Retroperitoneal liegen die großen arteriellen und venösen Gefäße der unteren Körperhälfte sowie der Baucheingeweide. Je nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung variiert die Symptomatik von minimal bis zum (Tod im) hämorrhagischen Schock. Die Therapie kann konservativ, interventionell-radiologisch oder operativ sein und richtet sich nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung.

Praxisbeispiel

Ein Patient wird nach schwerem Verkehrsunfall im hämorrhagischen Schock in den Schockraum eingeliefert. Bei instabilem Becken wird notfallmäßig eine Beckenzwinge angelegt. In der Polytrauma-CT-Spirale zeigt sich ein großes retroperitoneales Hämatom.

25.1 Klinische Überlegung

Retroperitoneale Verletzungen kommen meist im Rahmen von Polytraumata vor. Sie führen häufig bereits am Unfallort zum Tod des Patienten. Insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten retroperitonealen Hämatomen nach Trauma stellt sich die Frage nach dem therapeutischen Vorgehen: Operieren? Embolisieren? Abwarten?

25.2 Einführung

Retroperitoneal liegen die großen arteriellen und venösen Gefäße der unteren Körperhälfte sowie der Baucheingeweide. Verbluten steht nach ZNS-Verletzungen an zweiter Stelle der Todesursachen bei Verkehrsunfällen (Frevert et al. 2008).

25.3 Pathogenese

Sowohl stumpfe als auch penetrierende Traumata können Gefäßverletzungen verursachen. Bei penetrierenden Bauchverletzungen kommen in 5–25% der Fälle Gefäßverletzungen vor, 50% davon arteriell. 90–95% der penetrierenden abdominellen Gefäßverletzungen entstehen durch Messer- oder Schussverletzungen. Gefäßkontraktion und Gerinnung können zum spontanen Blutungsstopp führen, ausnahmsweise bilden sich akute arteriovenöse Fisteln aus. In 25% der Fälle ist die Aorta betroffen, in 33% der Fälle die V. cava inferior (Chapellier et al. 2010).

Bei Kindern kommen Unfälle oder Kindesmisshandlungen als Ursachen infrage (McCarthy MC et al. 2007).

Bei Aortenverletzungen infolge eines stumpfen Traumas (die Aorta thoracica ist 20-mal häufiger betroffen als die Aorta abdominalis) entsteht ein Intimaschaden. Die Schädigung reicht von subtilen Intimaverletzungen bis hin zur Transsektion, Thrombusformation, partiellen oder totalen Aortenokklusion (Daly et al. 2008).

Die hohe Letalität von Beckenfrakturen resultiert aus den häufig assoziierten Gefäßverletzungen.

25.4 Symptomatik

Je nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung variiert die Symptomatik von minimal bis zum (Tod im) hämorrhagischen Schock. Bei Dissektionen können Schmerz oder periphere Ischämie im Vordergrund stehen. Verletzungen der abdominellen Aorta (98% infrarenale Aorta abdominalis) äußern sich auch durch neurologische Ausfälle, von Sensibilitätsstörungen bis hin zur Paraplegie (Daly et al. 2008).

Eine Gefäßverletzung muss immer angenommen werden, wenn eine penetrierende Wunde zwischen Oberschenkeln und Brustwarzen liegt.

Ein Fehlen des Pulses an den unteren Extremitäten ist ein Hinweis auf eine Verletzung von Aorta oder Iliakalarterien. Auch ein distendiertes Abdomen mit dem klinischen Bild eines hämorrhagischen Schocks muss an eine Gefäßverletzung denken lassen (Chapellier et al. 2010).

Venöse Blutungen können durch ein abdominelles Kompartmentsyndrom zum Stillstand kommen und während der Operation nach Druckentlastung wieder zu bluten anfangen. Retroperitoneale Hämatome finden sich bei > 90% der abdominellen Gefäßverletzungen.

Bei Venen besteht meist spontan eine Hämostase, die Hämatome liegen häufiger rechts. Arterielle Hämatome sind hellrot, schnell expandierend und häufiger auf der linken Seite zu finden (Chapellier et al. 2010).

25.5 Diagnostik

Zunächst erfolgt die klinische Untersuchung im Rahmen der Schockraumdiagnostik. Grundsätzlich sollte bei V. a. Gefäßverletzung ein Pulsstatus erhoben werden.

Mit der Dopplersonographie lässt sich die Durchblutung der Extremitäten genauer untersuchen. Bei Schussverletzungen kann mit einer Röntgenaufnahme des Abdomens die Anzahl und Lage der Projektile bestimmt werden. Zur Überprüfung der Nierenfunktion eignet sich ein intravenöses Pyelogramm (Seitverlagerung der Harnblase bei Verletzung der Iliakalgefäße).

Grundsätzlich ist die CT-Angiographie die sinnvollste Untersuchung bei V. a. Gefäßverletzung. Sie kann ggf. ergänzt werden um eine direkte Angiographie mit Embolisation bei aktiver Blutung (Chapellier et al. 2010).

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen andere Blutungsquellen bzw. andere Ursachen kardiopulmonaler Instabilität erwogen werden.

25.6 Therapie

Die spezifische Therapie richtet sich nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung. Folgende Allgemeinmaßnahmen sind zu beachten:

Allgemeinmaßnahmen bei retroperitonealer Gefäßverletzung

  • Häufig ist eine massive Infusion von Kristalloiden und Blut notwendig zur Stabilisierung des Patienten

  • Eine Breitspektrum-Antibiose sollte begonnen werden, falls indiziert, die Gabe von Tetanus-Toxoid

  • Hypothermie, Azidose und Koagulopathie müssen korrigiert/vermieden werden

  • Die Gabe von Faktor VIIa ist zu erwägen

  • Patienten mit relevanter Gefäßverletzung benötigen Sauerstoffgabe, Magensonde und Blasenkatheter

  • Bei schweren Gefäßverletzungen sowie assoziierten Kopftraumata oder Verletzungen solider Organe sollte möglichst auf eine Heparingabe verzichtet werden (Chapellier et al. 2010)

25.6.1 Operative Therapie

Ein hämodynamisch instabiler Patient muss ohne weitere Diagnostik sofort operiert werden. Nach Kontrolle externer Blutungen, Ausschluss eines Pneumothorax, Hämatothorax sowie einer Herzbeuteltamponade muss die Laparotomie zur Hämostase erfolgen. Lagerung in Rückenlage mit ausgelagerten Armen, abgewaschen wird vom Hals bis zu den Knien. Dann erfolgt eine Medianlaparotomie vom Xiphoid bis zur Symphyse. Die Operation erfolgt unter Zuhilfenahme des Autotransfusion Apparatus; nach Ausschluss einer Hohlorganperforation kann das Blut dem Patienten wieder transfundiert werden.

Nach Entfernung des Hämatoms wird durch mehrere große Bauchtücher in allen Quadranten möglichst schnell die Blutung kontrolliert.

Cave

Nierenvenen sowie V. cava inferior dürfen hierbei nicht zugeklemmt werden; ggf. muss die Aorta bei kardiovaskulärem Kollaps oder unkontrollierbarer Blutung am Hiatus diaphragmaticus geklemmt werden.

Bei expandierendem Hämatom, Ruptur oder Pulsation muss auch das Retroperitoneum exploriert werden. Ein stabiles retroperitoneales Hämatom sollte nur bei zentraler Lage exploriert werden (Chapellier et al. 2010).

Notfallthorakotomie

Es erfolgt eine linke anterolaterale Thorakotomie im 5. Interkostalraum mit Cross-Clamping der thorakalen Aorta descendens. Die Überlebensrate beträgt 0–15%. Diese »Verzweiflungstat« darf nur bei zerstörenden thorakoabdominellen Verletzungen und bei Herzstillstand zum Einsatz kommen (Chapellier et al. 2010).

Abbreviated laparotomy

Diese kommt zum Einsatz als Notfallmaßnahme beim instabilen Patienten: Blutende Verletzungen werden komprimiert, Gefäße ligiert. Die Milz und eine Niere können entfernt werden, die Leber wird gepackt. Darmverletzungen werden mit Staplern oder Ligaturen temporär versorgt. Es erfolgt ein spannungsfreier temporärer Bauchdeckenverschluss. Nach Bildgebung erfolgt die definitive chirurgische Versorgung im Verlauf nach Stabilisierung des Patienten mit normaler Körpertemperatur und korrigierter Azidose (Chapellier et al. 2010).

25.6.2 Grundsätze bei der Gefäßversorgung

Folgende Grundsätze gelten für die Versorgung der einzelnen Gefäße; für weitere Details zur Technik sei auf entsprechende Lehrbücher der Gefäßchirurgie verwiesen:

Das Stoppen der Blutung hat Vorrang vor der Vermeidung peripherer Ischämien. Wegen des Infektionsrisikos sollte auf prothetisches Material verzichtet und autologes Venenmaterial verwendet werden.

  • Aortenverletzungen sollten übernäht werden, die suprarenale Aorta kann hierfür temporär am Hiatus diaphragmaticus geklemmt werden. Bei der traumatischen Aortenruptur ist in der Akutsituation der endovaskulären Therapie gegenüber dem offen-chirurgischen Vorgehen der Vorzug zu geben (Stürmer u. Neugebauer 2011).

  • Der Truncus coeliacus wird bei Verletzungen ligiert, bei den meist jungen Patienten resultiert nur eine minimale Morbidität.

  • Bei Verletzung der A. lienalis ist die Splenektomie indiziert.

  • Die A. gastrica sinistra kann gefahrlos ligiert werden.

  • Die A. mesenterica superior wird ligiert, wenn die Verletzung direkt am Ursprung oder innerhalb der ersten 2 cm nach dem Pankreas liegt. Die Kollateralen zwischen A. mesenterica superior und Truncus coeliacus sollten ausreichen, um die Ligatur zu kompensieren. Verletzungen der A. mesenterica superior zwischen dem Unterrand des Pankreas und den Arkaden sollten repariert werden. Wegen der ausgeprägten Anastomosen der distalen Arkaden ist eine Reparatur der segmentalen Äste nicht nötig.

  • Verletzungen des Nierenstiels können eine komplette Nephrektomie erforderlich machen, zuvor muss aber die Funktion der Niere auf der Gegenseite überprüft werden.

  • Die A. mesenterica inferior wird bei Verletzung ligiert, eine Darmischämie tritt nur in Ausnahmefällen auf (Chapellier et al. 2010).

  • Verletzungen der infrahepatischen V. cava inferior sollten mit Nähten versorgt werden. Als Salvage-Manöver kann eine Ligatur der infrarenalen V. cava inferior erfolgen. Die retrohepatische V. cava inferior wird im Rahmen der Damage-Control gepackt, der Versuch einer Gefäßnaht ist nur nach zweimaligem Versagen des Packings indiziert.

  • Die Pfortader muss bei Verletzungen repariert werden, um ein schweres und meist letales Leberversagen zu vermeiden. Nach Pfortader-Repair erfolgt die Überwachung mittels Doppler-Sonographie. Bei intakter Pfortader ist eine Ligatur der A. hepatica möglich. Die A. hepatica ist der einzige Ast des Truncus coeliacus, dessen Durchmesser eine Naht ermöglicht (Chapellier et al. 2010).

  • Bei der seltenen stumpfen Verletzung einer Lumbalarterie (in einem Register 16 von 3436 polytraumatisierten Patienten) ist eine Embolisation anzustreben. Hierbei ist auf die Adamkiewicz-Arterie zu achten, die in 65–71% der Fälle links aus T6 oder T8–L1 abgeht (Yuan et al. 2011).

Während abdominelle Gefäßverletzungen exploriert werden, sollten im Bereich der Beckengefäße alle kompartimentierten retroperitonealen Hämatome, auch die pulsierenden, gepackt und radiologisch embolisiert werden. Nur ein massives Hämoperitoneum im ansonsten stabilen Patienten kann gefäßchirurgisch versorgt werden.

  • Aa. iliaca communis und interna werden proximal und distal der Verletzung ligiert. Die A. iliaca externa wird bei Verletzungen übernäht. Die V. iliaca communis sollte möglichst repariert werden (bei Ligatur erhöhte Mortalität).

Cave

Bei Eröffnung eines Beckenhämatoms besteht immer die Gefahr einer unstillbaren Blutung (Chapellier et al. 2010).

25.6.2.1 Versorgung bei Beckenfraktur

Bei Beckenfrakturen ist der retroperitoneale Raum durch die Fraktur nicht länger »geschlossen«, sodass bis zu 4 l hineinpassen.

Grundsätzliche Möglichkeiten der Intervention sind die Fixation, die chirurgische Exploration der Gefäße sowie die Damage-Control-Operation. Alternativ kommt die Angiographie mit Embolisation als Methode der Wahl bei arteriellen Blutungen zum Einsatz, ggf. als nichtselektive Embolisation beider Aa. iliacae internae. Bei einer Intimadissektion, Gefäßzerreißung, AV-Fistel, einem Pseudoaneurysma oder einer traumatischen Aortenruptur sollte eine Stent-Prothese verwendet werden.

Bei Rupturen der A. iliaca und der distalen Aorta abdominalis am kreislaufinstabilen Patienten kann temporär eine bis zu 60-minütige Ballonokklusion durchgeführt werden. Kommt es nach erfolgreicher Embolisation zur erneuten Blutung, sollte die weitere Behandlung ebenfalls interventionell erfolgen (Stürmer u. Neugebauer 2011).

Komplikationen der Embolisation (< 5% der Fälle)

  • Hämatome an der Punktionsstelle

  • Dissektion

  • Thrombose

  • Arterieller Spasmus an der Punktionsstelle

  • Nekrose der Glutealmuskulatur

  • Hautnekrose

  • Nekrose der Blasenwand oder des Femurkopfs

  • Sensibilitätsstörungen

  • Dissemination des Embolus

Die Fixation des Beckens ist bei venösen Blutungen (ca. 90%) effektiv, nicht jedoch bei arteriellen (ca. 10%). Bei instabilem Beckenring und hämodynamischer Instabilität sollte eine mechanische Notfallstabilisierung vorgenommen werden. Die Frage, ob eine Beckenzwinge oder ein ventraler Fixateur externe zum Einsatz kommen sollte, ist nicht geklärt (Stürmer u. Neugebauer 2011).

Bei der chirurgischen Exploration ist die Mortalität mit 66–83% inakzeptabel hoch. Bei der Damage-Control-Operation erfolgt ein Packing des Beckens mit Depacking 24–48 h nach dem Primäreingriff. Diese Option ist insbesondere sinnvoll bei Patienten, die aus anderen Gründen eine Laparotomie benötigen (Geeraerts et al. 2007). Das Packing als Blutstillungsmethode ist mindestens ebenso effektiv wie die Angiographie mit Embolisation (Osborn et al. 2009).

25.7 Prognose und Outcome

Prognose und Outcome richten sich nach dem Ausmaß der Gefäßverletzung und dem Ausmaß der Begleitverletzungen.

Die Letalität stumpfer Aortenverletzungen liegt bei Erwachsenen bei 55–68% bzw. bei 18–37% bei den Patienten, die lebend die Klinik erreichen (McCarthy et al. 2007; Paul et al. 2010). Die Gesamt-Letalität intraabdomineller Gefäßverletzungen beträgt 28,6%. Bei Verletzungen der V. cava inferior beträgt die Letalität 42,1%, bei Pfortaderverletzungen 66,6%. Ist nur ein Gefäß betroffen, sterben 18,7% der Patienten, bei mehreren Gefäßen sind es 48,7%. In den letzten 20 Jahren hat sich die Letalitätsrate kaum geändert. Nach Thorakotomie in der Notaufnahme bei Bauchtrauma überleben 2–6% der Patienten (Paul et al. 2010).

Bei instabilen Beckenfrakturen mit hämorrhagischem Schock liegt die Letalität bei 40–60%, bei offener Fraktur sogar bei > 70% (Biewener et al. 2011).

25.8 Problematik des Krankheitsbildes

Das Hauptproblem liegt darin zu entscheiden, welche Patienten einer operativen Therapie zugeführt werden müssen und bei welchen abgewartet oder eine interventionelle Therapie im Sinne einer Angiographie mit Embolisation eingeleitet werden sollte, da sich retroperitoneale Blutungen häufig selbst tamponieren und auf diese Weise zum Stillstand kommen.

25.8.1 Fazit für die Praxis

  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten empfiehlt sich in der Regel ein konservatives Vorgehen

  • Bei instabilen Patienten führt manchmal kein Weg an der Operation vorbei, hier ist aber mit einer hohen Letalität zu rechnen

Literatur

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Copyright information

© Springer-Verlag Wien 2016

Authors and Affiliations

  • Hubert G. Hotz
    • 1
  1. 1.Campus Benjamin FranklinChirurgische Klinik I Charité – Universitätsmedizin BerlinBerlin

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