FormalPara Zusammenfassung

Der Beitrag skizziert die Bedeutung von Qualität für das Gesundheitswesen mit besonderem Fokus auf die Krankenhausstrukturplanung. Dabei wird von den Makroebenen – unter der Beachtung der Perspektive der Beitragszahlenden – bis zur konkreten Implementierung von Qualitätskriterien eine Einordung im Hinblick auf die derzeit geplante Krankenhausreform vorgenommen. Seit vielen Jahren ist empirisch unstrittig, dass Deutschland im internationalen Vergleich hohe Kosten bei eher durchschnittlichem Outcome im Gesundheitswesen verzeichnet. Aufgrund des demographischen Wandels und der ökonomischen Herausforderungen durch Krisen muss das Gesundheitswesen effizienter und resilienter werden. Das bedeutet, dessen Leistungsfähigkeit durch gezielteren Personaleinsatz und mit geringeren zur Verfügung stehenden Ressourcen zu erhalten bzw. auszubauen. Die Fachliteratur zeigt, dass eine Ausrichtung an patientenrelevanten Qualitätsaspekten zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führt.

Bei der Krankenhausplanung gilt es zu unterscheiden zwischen Leistungen für weniger komplexe Erkrankungen bzw. Notfälle, die wohnortnah vorgehalten werden sollten, und komplexeren Leistungen, für die klare wissenschaftliche Belege vorliegen, dass die Berücksichtigung von Qualität und Fallzahl für das Behandlungsergebnis wichtiger sind als die Erreichbarkeit. Diese Leistungen sollten stärker zentralisiert und der Zugang regional gesteuert werden.

Das heißt, dass umfangreiche Veränderungen notwendig sind, denn so eine systematische Planung ist im deutschen Gesundheitswesen aktuell nicht zu erkennen. Veränderungen können zufallsgesteuert erfolgen, wenn grundlegende Reformen unterbleiben, oder entlang qualitativer Vorgaben, die dann als Leitmotiv für eine Neuausrichtung der Strukturen dienen. Für die konkrete Umsetzung eines qualitätsbasierten Prozesses bedarf es weiterer gesetzlicher Anpassungen, um die Prozesse effizient und möglichst bürokratiearm zu gestalten.

This article outlines the importance of quality for the healthcare system with a particular focus on hospital structure planning. From the macro level – taking into account the perspective of those paying contributions – to the concrete implementation of quality criteria, a fundamental categorisation is made with regard to the hospital reform. For many years, it has been empirically undisputed that in an international comparison, Germany’s healthcare system is expensive with rather average outcomes. Due to demographic change and the economic challenges posed by crises, the healthcare system must become more efficient and resilient. This means maintaining or improving its performance through more targeted deployment of personnel and with fewer available resources. The specialist literature shows that a focus on patient-relevant quality aspects leads to improved results.

In hospital planning, a distinction must be made between services for less complex diseases or emergencies, which should be provided close to home, and more complex services for which there is clear scientific evidence that quality and case numbers are more important for treatment outcomes than accessibility. These services should be centralised and access should be controlled regionally.

As a result, extensive changes are necessary, as such systematic planning is not yet discernible in the German healthcare system. This can take place in a randomised manner if there are no fundamental reforms or along qualitative guidelines, which then serve as a guiding principle for a reorientation of structures. For the concrete implementation of a quality-based process, further legal adjustments are required in order to make processes more efficient and minimise bureaucracy.

1 Einleitung

Die Covid-19-Pandemie, der zunehmende Fachkräftemangel beim medizinischen Personal in Deutschlands sowie Krisensituationen infolge des Klimawandels und kriegerischer Auseinandersetzungen haben den Reformstau im Gesundheitswesen – speziell in der akutstationären Versorgung – verdeutlicht. 2015/2016 wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz versucht, die bekannten Defizite der stationären Versorgung, insbesondere die in Relation zu vergleichbaren Gesundheitssystemen weit unterdurchschnittliche Ambulantisierung und die fehlende Leistungskonzentration, abzubauen. Doch insgesamt wurde mit zu wenig Lösungs- und Veränderungswillen an ernsthaften Reformen der stationären Versorgung gearbeitet. Zwar wurden viele kleinteilige Vereinbarungen getroffen, aber strukturell keine messbaren Veränderungen erzielt; die Bettenauslastung blieb bei ungefähr 77 %, die Anzahl der Krankenhausfälle begann 2017 auf hohem Niveau zu stagnieren und die Anzahl der Standorte änderte sich kaum. Begleitend stiegen die GKV-Ausgaben in der stationären Versorgung in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich um 3 bis 4 %, während die Inflation in der Zeit lediglich zwischen 1 und 2 % anstieg.

Mit der Covid-19-Pandemie kam es zu einem Abfall der Krankenhausauslastung auf unter 70 %, die sich bis heute nicht wesentlich verändert hat. Parallel dazu hat der Druck auf das Personal zugenommen und die Inflationsrate hat kurzfristig die Kostensteigerungsrate der Krankenhausausgaben der GKV überschritten. Zwar ist die Inflation inzwischen wieder unterhalb der Krankenhausausgabenentwicklung, doch ist der Veränderungsdruck immens. Mittlerweile kündigen in regelmäßigen Abständen unterschiedliche Träger drohende Insolvenzen an. Doch wenn die Belegungsrate nicht wieder massiv ansteigt – und dafür gibt es auf Basis aktueller Daten keine Anzeichen –, muss der Strukturwandel sich an Qualitätsaspekten und demographischen Realitäten orientieren; ansonsten können auch modern aufgestellte Standorte in wirtschaftliche Probleme kommen. Dafür ist ein zügiger Umbau der Krankenhausstrukturen erforderlich. Im Gegensatz zum Jahr 2016 sind die vielfach geforderten kurzfristigen Finanzspritzen keine Lösung, denn mit Auslastungen von unter 70 % sind Krankenhäuser wirtschaftlich nicht betreibbar. Vielmehr müssen die stetig aufgeschobenen Herausforderungen mit viel Tempo angegangen werden und zu Strukturveränderungen führen. Als Kompass muss dabei die Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen als zentrales Element dienen.

2 Einordnung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der akutstationären Versorgung

Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich im internationalen Vergleich dadurch aus, dass bei relativ hohen Kosten und einer hohen Hospitalisierungsquote nur eine durchschnittliche Lebenserwartung erreicht wird und es auch nur durchschnittlich bei den vermeidbaren Todesfällen abschneidet (OECD 2023a, 2023b). Dabei zeigt sich, dass Deutschland eine hohe Arztdichte aufweist und auch der Personaleinsatz in der Pflege bezogen auf das gesamte Gesundheitswesen deutlich über dem EU-Durchschnitt liegt. Auch wenn bei letztgenanntem zu berücksichtigen ist, dass die Aufgabenprofile und Berufsabschlüsse unterschiedlich sind. Nichtsdestotrotz ist das Verhältnis von Pflegekräften und Krankenhausbetten in Deutschland eines der niedrigsten in der EU (OECD 2023a). Es gibt zwar einen überdurchschnittlichen Anteil an Pflegepersonal bezogen auf die Einwohnerzahl insgesamt, aber eine hohe Anzahl an Patientinnen und Patienten in Kliniken führen zu einem unterdurchschnittlichen Verhältnis von Pflegefachpersonen zu Patientinnen und Patienten. Daraus lässt sich ableiten, dass per se kein Fachkräftemangel, sondern eine ineffiziente Verteilung von Strukturen und Pflegepersonal im Gesundheitssystem besteht. Die ungleichmäßige Verteilung zwischen Arbeitsanforderung, effektiver Zeit und Anzahl an Personal zwingt manche stationären Einrichtungen, geforderte Qualitätsstandards zu unterschreiten oder gar nicht erst anzuerkennen, da sie mit den bestehenden Ressourcen und unter aktuellen Rahmenbedingungen nicht erfüllt werden können. Beispielweise ist die 1:1-Betreuung durch qualifizierte Pflegekräfte von extrem kleinen Frühgeborenen international anerkannter Standard und wird auch in der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) gefordert (Richtlinie 2024a). Ein Ziel der Richtlinie ist dabei die Verringerung der Säuglingssterblichkeit und von frühkindlich entstandenen Behinderungen und somit der Schutz einer extrem vulnerablen Gruppe. Auch wenn davon auszugehen ist, dass es im Sinne der Patientinnen und Patienten sowie im Eigeninteresse der Belegschaft liegt, sämtliche Qualitätsstandards zügig zu erfüllen, sind in der QFR-RL mehrjährige Übergangsregelungen hinterlegt und ihre Umsetzung ist von einem intensiven und langwierigen Diskussionsprozess geprägt. Dies ist sicherlich nicht dem fehlenden Willen des medizinischen Personals zu einer Umsetzung geschuldet, sondern der fehlenden Konzentration des Leistungsgeschehens und einer fehlenden adäquaten bedarfsnotwendigen Verteilung der Fälle. Walther et al. folgerten in einem Review-Verfahren auf Basis von 34 analysierten Studien, dass eine regionale Steuerung mit einer qualitätsgeleiteten Zentralisierung der Krankenhausversorgung von Frühgeborenen mit signifikant geringerer Säuglingssterblichkeit und höheren Überlebensraten assoziiert ist. Die Effekte waren mit rund 60 % Risikounterschied in der gepoolten Analyse beträchtlich (Walther et al. 2020). Die Mindestmenge für Neugeborene unter 1.250 Gramm liegt ab dem Jahr 2024 bei 25 pro Krankenhausstandort. 2022 hatten Heller et al. darauf hingewiesen, dass die höchste Anzahl vermeidbare Todesfälle bei ungefähr 60 Fällen liegt (Heller et al. 2022).

Hinzu kommt, dass im stationären Bereich – anders als in der vertragsärztlichen Versorgung – der Verbotsvorbehalt gilt, der eine Leistungserbringung erlaubt, solange kein explizites Verbot formuliert und letztendlich auch durchsetzbar ist. Der Kompetenznachweis basiert dann regelmäßig auf der Tatsache, dass eine entsprechende Fachabteilung vorhanden ist und sich diese im Krankenhausplan findet; weitere Qualitätsnachweise werden nicht umfassend gefordert. Eines der wenigen gesetzlich verankerten Instrumente, das zu einer Leistungskonzentration in deutschen Kliniken beitragen soll, sind die Mindestmengen. Laut § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) einen Katalog von planbaren Leistungen beschließen, bei denen die Qualität von der Menge der erbrachten Leistung abhängt. Die geforderte Leistungsmenge kann sich auf Ärztinnen und Ärzte und/oder den Standort eines Krankenhauses beziehen. Allerdings sind die eingeführten Mindestmengen in vielen Bereichen gemessen an wissenschaftlich belegten Volume-Outcome-Zusammenhängen zu niedrig, wie etwa die bereits genannte Versorgung von Frühgeborenen unter 1.250 g. Ein weiteres Beispiel ist die vom G-BA festgelegte Höhe für Knie-Totalendoprothesen, die derzeit bei 50 liegt. In der 5. Stellungnahme der Regierungskommission wird die zugrunde liegende Studienevidenz analysiert und mindestens eine Erhöhung der Leistungsmenge auf 150 empfohlen, ohne dass dabei die Erreichbarkeit in nennenswerter Weise eingeschränkt wird (Regierungskommission 2023b). Aufgrund der regelhaft stattfindenden Klagen von Seiten der Leistungserbringenden und damit einhergehend rechtlich immer stärker ausdifferenzierten Anforderungen dauert es von der Beantragung einer Mindestmenge aufgrund von Volume-Outcome-Zusammenhängen in der wissenschaftlichen Literatur bis zur Einführung einer Mindestmenge viele Jahre. Die im Jahr 2022 neu eingeführte Mindestmenge für die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs entfaltet erst 2025 die volle Wirkung, wenn entsprechende Übergangsregelungen auslaufen. Der Start der Beratungen wurde jedoch bereits 2018 beschlossen. Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer ausreichenden Routine und der Ergebnisqualität lagen allerdings schon 2011 vor (Beckmann et al. 2011).

Dabei ist ein schnelleres und zugleich wirkungsvolleres Vorgehen durchaus denkbar und findet bei Arzneimitteln für neuartige Therapien (ATMP) auch statt. Der G-BA wurde mit § 136a Abs. 5 SGB V beauftragt, Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu formulieren, die von den jeweiligen Behandlungseinrichtungen im Vorfeld bescheinigt und nachgewiesen werden müssen (Richtlinie 2024b). Ziele der Richtlinie sind die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie die Sicherstellung einer sachgerechten Anwendung des ATMP im Interesse der Patientensicherheit. Dies scheint allerdings flächendeckend nur für hochspezialisierte und seltene bzw. neuartige Leistungen wie die ATMP umgesetzt zu sein. Denn bei der Formulierung einer Mindestmengengrenze nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V hält sich hartnäckig die Diskussion um Ausnahmeregelungen für Einrichtungen mit guter Qualität bei niedrigen Fallzahlen oder die als zwingend notwendig erachtete Wohnortnähe für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung.

Bei der Abwägung des Grundrechts auf freie Berufswahl und einem nachgewiesenen sinnvollen Patientenschutz tritt bei dem Argument der guten Qualität bei niedrigen Fallzahlen eher die Sicht der Leistungserbringenden in den Vordergrund und nicht die Sicht der eigentlich schutzbedürftigen Patientinnen und Patienten. Gerade die skandinavischen Staaten zeigen in verschiedenen Bereichen (z. B. Geburtshilfe), dass Flächendeckung eben kein Parameter ist, der zu einer niedrigen Sterblichkeit bzw. einer hohen Versorgungsqualität führt, denn trotz weniger Standorte in der Fläche hat Finnland seit vielen Jahren eine sehr niedrige Perinatalsterblichkeit (UN Interagency Group for Child Mortality Estimation 2023).

Im Rahmen der momentanen Diskussionen um die notwendige Krankenhausreform haben Bundesländer und Krankenhausträgerverbände Erreichbarkeit und Qualität gleichgesetzt. In der 5. Stellungnahme der Regierungskommission wurde aufgezeigt, dass sehr deutliche Qualitätsverbesserungen im Sinne eines besseren Patientenüberlebens durch eine moderate Zentralisierung erreicht werden können, ohne dass darunter die Erreichbarkeit für die Bürgerinnen und Bürger leidet (Regierungskommission 2023b). Auch die internationale Evidenz ist hier deutlich. So finden sich beim Pankreaskarzinom keine Zusammenhänge zwischen Distanz zum Krankenhaus und Patientenoutcome in High-Volume-Kliniken, wohl aber in Low-Volume-Kliniken (Siegel et al. 2021). Beim hepatozellulären Karzinom wurde von signifikanten Zusammenhängen zwischen höheren Fallzahlen und besserem Outcome bei gleichzeitig fehlenden Zusammenhängen zwischen Distanz zum Krankenhaus und Outcome berichtet (Beal et al. 2019b). Analoge Zusammenhänge finden sich u. a. auch für das Gallenblasenkarzinom (Beal et al. 2019a). Auch für die Cystektomie bei Patientinnen und Patienten mit Blasenkrebs wurde gezeigt, dass die Distanz zum Krankenhaus nicht mit dem Zugang, dem Outcome oder der Patientensicherheit zusammenhängt (Smith et al. 2018). Dass kein Zusammenhang von Erreichbarkeit und Patientenoutcome bei starken Zusammenhängen von Fallzahl und Outcome besteht, zeigt sich deutlich für planbare, komplexe Eingriffe und Behandlungen.

Bei medizinischen Notfällen gibt es vergleichsweise weniger publizierte Studien. Eine Untersuchung zeigte, dass pro 10 km Entfernung zur Notaufnahme das Mortalitätsrisiko um 1 % ansteigt (Nicholl et al. 2007). Die Regierungskommission hat empfohlen, ein gestuftes Krankenhaussystem zu schaffen, das Qualität und Erreichbarkeit in einem angemessenen Verhältnis gleichsam berücksichtigt (Regierungskommission 2023a). Der Koalitionsvertrag enthält inhaltlich vergleichbare Festlegungen (Koalitionsvertrag 2021).

In Einzelfällen mag eine Ausnahmegenehmigung durch die Länder zur Sicherstellung der Versorgung sinnvoll sein, wie etwa die bereits genannte Notfallversorgung. Allerdings muss hierfür auch ein messbares Mindestqualitätsniveau festgelegt sein, das nicht unterschritten werden darf. Unabhängig von der Flächendeckung müssen bei einer potenziellen Gefährdung von Patientinnen und Patienten Anstrengungen unternommen werden, dies zu verhindern, bis hin zum Entzug des Versorgungsauftrags. Die Planungsverantwortung der Länder umfasst in diesen Situationen die Verpflichtung zur Abhilfe. Die möglichen Anpassungen sind vielfältig und reichen von der Verbesserung von Transportmitteln in Verbindung mit ambulanten Strukturen über die Zusammenfassung von Standorten stationärer Leistungserbringer. Beim Unterschreiten von Qualitätsstandards wird aus dem Planungsrecht der Länder die Handlungsverpflichtung, eine qualitative ausreichende Versorgung sicherzustellen. Zumal auch Bürgerinnen und Bürger unterstützen, dass komplexe Behandlungen in dafür spezialisierten Behandlungseinrichtungen durchgeführt werden, selbst wenn sie dafür längere Wege in Kauf nehmen müssten (AOK-Umfrage 2023).

Dabei darf das ökonomische Interesse von Klinikträgern und regionalen Politikerinnen und Politikern nicht im Vordergrund stehen und eine Landes- und Kommunalpolitik muss sich daran messen lassen, dass ein Interesse an einer qualitativen hochwertigen Versorgung besteht und dafür auch Veränderungen bei den Krankenhausstandorten herbeiführen. Denn auch ein Nichthandeln führt zu Konsequenzen. Wie bereits aufgezeigt, weist Deutschland hohe Gesundheitsausgaben und Kapazitäten auf, die nicht optimal eingesetzt werden und zu einem lediglich durchschnittlichen Ergebnis bei der Lebenserwartung führen. Eine Folge der fehlenden Leistungskonzentration auf geeignete Standorte führt zu mehr Komplikationen und einer hohen Zahl an vermeidbaren Sterbefällen. So untersuchten Kollmann et al. die Sterblichkeit nach der Behandlung von Herzinfarkt, Schlaganfall und Pneumonie sowie Komplikationen nach Hüftersatz und Gallenblasenbehandlung bei Kliniken, die laut Qualitätsdaten zu den jeweils 20 % besten Einrichtungen gehören, und denjenigen Kliniken, die zu den 20 % schlechtesten gehören. Würden sich nur 5 % der Patientinnen und Patienten entscheiden, sich in einer der besten Kliniken und nicht in den schlechtesten Kliniken behandeln zu lassen, würden rechnerisch pro Jahr 550 Patienten und Patientinnen weniger an einem Herzinfarkt, 740 weniger an einem Schlaganfall, 1.000 weniger an einer ambulant erworbenen Pneumonie und etwa 150 weniger an einer hüftgelenksnahen Femurfraktur versterben (Kollmann et al. 2023).

Ein Weg in diese Richtung, der aktuell auch im Zuge der aktuellen Krankenhausreform benannt wurde, ist eine Verknüpfung von bundeseinheitlichen Qualitätskriterien und Leistungsgruppen.

3 Ziele von Qualitätskriterien an Leistungsgruppen

Die aktuellen Überlegungen für die Krankenhausreform gehen davon aus, dass Leistungsgruppen mit definierten Qualitätskriterien für alle Krankenhäuser den Versorgungsauftrag wesentlich konkreter festlegen als in der Vergangenheit. Damit soll u. a. die bisher zu geringe Leistungskonzentration adressiert werden. Parallel dazu bedarf auch die Ambulantisierung eines geeigneten Rechtsrahmens. Denn weder die bisherigen Instrumente zur Leistungskonzentration noch die verschiedenen gesetzlichen Initiativen haben in den vergangenen zehn Jahren dazu geführt, dass Deutschland mit der europäischen Entwicklung mithalten kann. Neben vermeidbaren Patientensicherheitsrisiken, ineffizientem Einsatz der dringend gebrauchten Fachkräfte sowie ökonomischen Nachteilen einer solchen Krankenhausstruktur kommen die Herausforderungen des demographischen Wandels auf dem Arbeitsmarkt hinzu, sodass es jetzt wirkungsvollerer und schnellerer Maßnahmen als in der Vergangenheit bedarf. Es ist deutlich zu sehen, dass die bestehende Krankenhausstruktur nicht mehr zeitgemäß ist. Für diesen notwendigen Strukturwandel muss die Qualitätsorientierung das grundlegende Leitbild sein – und dies ist keineswegs eine fehlerhafte Instrumentalisierung des Qualitätsthemas, wie seitens einzelner Akteure immer wieder behauptet wird. Vielmehr sind Qualitätsverbesserung bzw. Versorgungs- und Qualitätsziele der relevante Kompass für die Strukturentscheidungen (Neugebauer et al. 2022).

Für die Leistungsgruppen zur qualitätsbasierten Krankenhausplanung ist vorgesehen, dass es jeweils Qualitätskriterien geben soll, die die einzelnen Kliniken erfüllen müssen. Die im Arbeitsentwurf des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) vom 13.11.2023 aufgeführten 65 Leistungsgruppen sind jedoch in ihrer medizinischen Spannweite sehr unterschiedlich. Neben Leistungsgruppen wie Allgemeine Innere oder Allgemeine Chirurgie, die sehr viele unterschiedliche Leistungen beinhalten, gibt es auch Leistungsgruppen, deren Inhalt sehr spezifisch ist, wie zum Beispiel Minimalinvasive Herzklappenintervention oder die Endoprothetik, für die vier unterschiedliche Leistungsgruppen vorgesehen sind: Endoprothetik Knie, Endoprothetik Hüfte, Revisionsendoprothetik Knie und Revisionsendoprothetik Hüfte.

Bezüglich der erwünschten Wirkung von Qualitätskriterien für Leistungsgruppen gibt es unterschiedliche Vorstellungen. Während die Akteure in Nordrhein-Westfalen eher den Ansatz verfolgen, so wenig Vorgaben wie möglich zu veranlassen und anschließend Auswahlentscheidungen durch die Planungsbehörden zu ermöglichen, gibt es auf Bundesebene eher den Ansatz, durch die Vorgabe begründeter solider Qualitätsparameter die Leistungskonzentration durch (Struktur-)Qualitätskriterien deutlich zu fördern (vgl. Loeser 2023 und Karagiannidis et al. 2023). Die Verbindlichkeit der Qualitätsparameter bereits im ersten Schritt würde zur Beschleunigung des Prozesses führen. Aufgrund der regionalen Unterschiede in Bezug auf den Stand der Krankenhausplanung sind die verschiedenen Ansätze grundsätzlich nachvollziehbar und eine Krankenhausreform sollte so gestaltet sein, dass die Umsetzung bei unterschiedlichen Startbedingungen funktioniert, aber zwingend zeitnah stattfinden muss. Denn während einige Bundesländer wie Nordrhein-Westfalen bereits intensiv an Strukturreformen gearbeitet haben, ist in anderen Ländern nach der Covid-Pandemie keine wesentliche Anpassung der Krankenhausstrukturen zu erkennen. Dazu kommt, dass die Ausgangssituation in den neuen und alten Bundesländern unterschiedlich ist. In den neuen Bundesländern wurde nach der Wiedervereinigung in den 1990er und 2000er Jahren bereits eine gewisse Konzentration vorgenommen, sodass hier weniger Überkapazitäten bestehen als in westdeutschen Ballungsgebieten.

Eine schnelle und umfassende Strukturreform hatte die Regierungskommission zunächst durch das Level-Konzept verfolgt, jedoch scheiterten die Versorgungslevel am Widerstand der Länder. Bemerkenswert ist die breite Ablehnung, mit der die Länder hier agiert haben, obwohl der Koalitionsvertrag der Ampelregierung das Level-Konzept angekündigt hatte. Die Versorgungslevel hätten mutmaßlich ganz überwiegend zu sinnvollen Strukturentscheidungen beigetragen und wären auch für Bürgerinnen und Bürger gut vermittelbar gewesen. Spezialisierte Versorgung erfordert vor dem Hintergrund der oben angeführten Studienlage klare Qualitätsanforderungen und die Erreichbarkeit spielt für die Ergebnisqualität keine Rolle. Umgekehrt müssen weniger komplexe Krankenhausleistungen und eine Notfallversorgung wohnortnah verfügbar sein, um eine hohe Ergebnisqualität zu erreichen. Ein wichtiger weiterer Vorteil des Level-Konzepts ist, dass es wirksam gegen das selektive Anbieten ökonomisch lukrativer Leistungsgruppen ist und somit gegen angebotsinduzierte Nachfrage-Mechanismen wirkt. Die Tatsache, dass nicht alle Vorschläge der Regierungskommission zur Zuteilung von Leistungsgruppen zu Leveln für alle Akteure nachvollziehbar waren, wurde als Anlass genommen, das Konzept ganz aufzugeben.

Nachdem die Versorgungslevel als Ordnungskriterium für die stärkere Berücksichtigung der Qualität der Behandlungen ausfallen, kommt bei der Krankenhausreform nun den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen eine zentrale Bedeutung zu. Sie müssen letzten Endes – in Kombination mit einer bedarfs- und qualitätsorientierten Vorhaltefinanzierung – bewirken, dass die Leistungskonzentration an den dafür geeigneten Krankenhäusern gelingt. Dabei setzt eine gedeckelte, nicht primär an Fallzahlen orientierte Vorhaltefinanzierung einen Anreiz zum Tausch von Leistungsgruppen (Regierungskommission 2023a). Ausreichend solide Qualitätskriterien stellen sicher, dass die Kliniken die nötigen Strukturen dafür vorhalten und Patientensicherheit sowie eine qualitätsgesicherte Versorgung in den Fokus der Krankenhausplanung rücken und handlungsleitend für Planungsentscheidungen werden. Der nächste entscheidende Schritt auf Basis der gemeinsamen Erkenntnis des umfassenden Strukturwandels liegt darin, dass die Länder neben dem Recht auf Krankenhausplanung auch die Verpflichtung einer qualitativ hochwertigen Umsetzung annehmen und auch unangenehme Entscheidungen zügig mit Blick auf die Versorgungsqualität fällen. Der Erhalt qualitativ und wirtschaftlich nicht tragfähiger Strukturen ist nicht zukunftsgerichtet und widerspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot – gerade in Zeiten mit sich überlagernden Krisen und konkurrierenden Finanzbedarfen ohne das erforderliche Wirtschaftswachstum, um diese zu finanzieren.

4 Technische Fragestellungen

Bei der Implementierung der Qualitätskriterien an Leistungsgruppen gibt es zentrale Herausforderungen. Ziel muss es sein, G-BA-Vorgaben zur Qualitätssicherung mit den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen zu harmonisieren und die geringe Granularität der Leistungsgruppen mit spezifischen Qualitätsanforderungen zu kompensieren. Der G-BA ist aktuell für die Ausgestaltung der Qualitätssicherung zuständig, sodass der Prozess der Implementierung von Qualitätskriterien an Leistungsgruppen mit den G-BA-Prozessen verbunden werden sollte, um Widersprüche und Doppelarbeiten auszuschließen.

4.1 Qualitätskriterien für Leistungsgruppen und Vorgaben des G-BA

Die Regelungen des G-BA müssen mit der Mechanik der Krankenhausreform harmonisiert werden. Sofern beispielsweise eine Mindestmenge für einen Leistungsbereich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen oder eine Vereinbarung nach § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V eine Abrechnungsvoraussetzung ist (z. B. Kinderonkologie), müssen diese Voraussetzungen in die Qualitätskriterien der Leistungsgruppen integriert werden. Denn es erschließt sich nicht, wie ein unterschiedlicher Umgang mit den G-BA-Vorgaben zu Qualitätsaspekten bei der Krankenhausplanung gerechtfertigt werden kann.

Bei dem Prozess der Implementierung der Qualitätskriterien für die Leistungsgruppen soll nach dem aktuellen Diskussionsstand die Letztverantwortung bei Bund und Ländern liegen. Dafür erlässt das Bundesgesundheitsministerium Rechtsverordnungen, die mit Zustimmung des Bundesrates verabschiedet werden. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sowie die Vertragspartner der nach § 17b KHG und die Bundesärztekammer sollen beteiligt werden. Allerdings sehen die aktuellen Gesetzesentwürfe lediglich vor, dass ein Vorschlag der AWMF eingeholt, aber nicht, dass der dargelegten Evidenz inhaltlich tatsächlich gefolgt werden muss. Die Berücksichtigung der Expertise der AWMF ist im Prozess stärker zu verankern; ein reines Vorschlagsrecht erscheint nicht sachgerecht. Um zu verhindern, dass in den Gremien des G-BA und im Entwicklungsprozess der Qualitätskriterien für die Leistungsgruppen Doppelarbeiten entstehen, ist eine Möglichkeit, die Organisation der fachlichen Entwicklungsprozesse im G-BA anzusiedeln, auch wenn die Gremienbesetzung von den ansonsten im G-BA üblichen Vorgaben abweichen soll. Klare Fristen für den Abschluss der Beratungen sowie die Herbeiführung von Ergebnissen, ggf. auch als Ersatzvornahme, zur Wahrung des notwendigen Zeitziels, damit die Anwendung des Vergütungssystems zeitgerecht vorgenommen werden kann, können konkrete und effektive Maßnahmen sein. Die Anbindung an die Strukturen des G-BA hat zwei entscheidende Vorteile. Zum einen kann der Wissenstransfer über die aktuellen Vorhaben des G-BA im Bereich der Qualitätssicherung sichergestellt werden. Zum anderen ist die Geschäftsstelle des G-BA mit der Organisation entsprechender Prozesse vertraut, die infrastrukturellen Fragestellungen sind bekannt und es muss keine neue Institution geschaffen werden, die zudem größere Finanzbedarfe hervorrufen würde. Letzten Endes gehört zum Prozess der Weiterentwicklung der Qualitätskriterien für Leistungsgruppen auch das kontinuierliche Monitoring des laufenden Systems, sodass die Intensität eines wissenschaftlichen Prozesses auf einer stabilen Grundlage aufsetzen muss. Diese Überlegungen legen den Schluss nahe, dass die Vorstellungen aus den Arbeitsentwürfen zur Krankenhausreform bzgl. der Verantwortlichkeiten für den Prozess angepasst werden müssen.

4.2 Qualitätskriterien und unterschiedliche Granularität von Leistungsgruppen

Unabhängig von der Regelungstiefe der Qualitätskriterien in den Leistungsgruppen muss mit dem unterschiedlichen Maß an Differenzierung der Leistungsgruppen umgegangen werden. Die eineindeutige Zuordnung von ICD- und OPS-Kodierungen zu Leistungsgruppen kann, wie für die Zuordnung der Krankenhausfälle zu den DRGs auch, das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) vornehmen und ist bereits in den aktuellen Überlegungen zur Umsetzung der Reform berücksichtigt. Sofern für bestimmte Kombinationen von Diagnosen und Prozeduren besondere Qualitätsanforderungen gelten sollen, können diese Anforderungen den entsprechenden Fällen in den Leistungsgruppen zugeordnet werden. Bereits nach geltender Rechtslage werden ICD-/OPS-Kombinationen bei Beschlüssen und Richtlinien des G-BA nach diesem Muster zugeordnet. Dabei ist es unerheblich, ob diese Fälle eine Leistungsgruppe vollständig ausfüllen oder nur einen Teil einer Leistungsgruppe darstellen. Denn in beiden Fällen gilt, dass die Qualitätskriterien für die entsprechenden Fallkombinationen in einer Leistungsgruppe eine Abrechnungsvoraussetzung sind und die berechtigten Erwartungen an die Qualität der Versorgung erfüllt werden müssen, indem diese Kriterien eingehalten werden.

Anhand von zwei Beispielen wird gezeigt, welche inhaltlichen Verfahrensschritte für die Entwicklung von Qualitätskriterien aufeinander folgen können. Die Beispiele sollen auch auf unterschiedliche Quellen für mögliche Inhalte der unterschiedlichen Leistungsgruppen hinweisen. Dabei ist nicht beabsichtigt, den inhaltlichen Diskurs über die sinnvolle Regelungstiefe zu präjudizieren. Jedoch soll verdeutlicht werden, dass für die Entwicklung von Qualitätskriterien für Leistungsgruppen eine hochprofessionelle und inhaltlich kompetente Struktur benötigt wird. Für eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Qualitätskriterien muss zusätzlich noch ein datenbasiertes Monitoringsystem entwickelt werden, das die Effekte der Qualitätskriterien misst und eine kontinuierliche, evidenzgeleitete Weiterentwicklung dieser gemäß dem viel beschworenen, aber nicht umgesetzten Konzept des „lernenden Gesundheitssystems“ erlaubt.

Aus der unterschiedlichen Granularität der Leistungsgruppen ergeben sich technische Fragestellungen für die Kriterienauswahl. Bei der Leistungsgruppe Revisionsendoprothetik Hüfte kann davon ausgegangen werden, dass dieser Leistungsgruppe nur Fälle zugeordnet werden, die dem Titel der Leistungsgruppe im engeren Sinn zugehören. Aktuell gibt es Vorstellungen der zuständigen Fachgesellschaften, die auch in die 5. Stellungnahme der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung eingeflossen sind. Dort wurde Evidenz für eine Mindestmenge von 25 Revisionseingriffen pro Standort vorgestellt, für primäre elektive Hüft-Totalendoprothesen werden 150 Eingriffe angegeben. Daneben gibt es im Verfahren EndoCert der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) zahlreiche Struktur- und Prozessparameter, die als Qualitätskriterien für Leistungsgruppen genutzt werden können (Haas et al. 2023). Auch in der datengestützten Qualitätssicherung des G-BA gibt es einen Leistungsbereich, der die Revisionsendoprothetik für Hüften adressiert, und im Verfahren „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ der AOK-Gemeinschaft werden relevante Ergebnisparameter für diese Leistungsgruppe bestimmt. Eine wissenschaftlich angemessene Beratung der Qualitätskriterien für eine Leistungsgruppe sollte die unterschiedlichen Quellen berücksichtigen und durch eine sinnvolle Auswahl relevante Impulse für eine qualitätsbasierte Strukturreform beisteuern.

Ein komplexeres Themenfeld ist die Onkologie und die Aufstellung ausreichend wirkungsvoller Qualitätskriterien für Leistungsgruppen ist nicht trivial. Die WiZen-Studie (Wirksamkeit der Versorgung in onkologischen Zentren) hat gezeigt, dass die Behandlung in zertifizierten Krebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) zu geringerer Morbidität und Mortalität führt als die Therapie außerhalb der zertifizierten Zentren (Schmitt et al. 2023). Die Erstbehandlung aller elf untersuchten Krebsarten hatte in zwei unabhängigen Datenquellen (GKV-Routinedaten sowie Daten klinischer Krebsregister) konsistent positive Effekte auf das Gesamtüberleben der Patientinnen und Patienten. Zudem wurde berechnet, dass im Untersuchungszeitraum der WiZen-Studie pro Jahr 33.000 Lebensjahre hätten gerettet werden können, wenn die Patienten der untersuchten Entitäten in zertifizierten Zentren behandelt worden wären. Daneben gibt es eine Richtlinie nach § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zur Kinderonkologie und Mindestmengen des G-BA für Brust- und Lungenkrebs; weitere Mindestmengen zur Onkologie werden wahrscheinlich folgen. Wichtig ist, dass die Qualitätsanforderungen der Zertifizierung deutlich über bloße Mindestmengen hinausgehen und auch nicht darauf reduziert werden dürfen.

Aus Gründen der Komplexitätsreduktion wird im Weiteren nur auf eine mögliche Übernahme der Zertifizierungskriterien der Deutschen Krebsgesellschaft eingegangen; die Herausforderungen für die anderen genannten Quellen stellen sich aber gleichermaßen. Für eine mögliche Implementierung der Qualitätskriterien wären die nachfolgend aufgeführten Ausgangsbedingungen und Verfahrensschritte zu beachten. Es ist davon auszugehen, dass das gewählte Leistungsgruppensystem zwar eine eindeutige Fallzuordnung von ICD/OPS-Kombinationen beinhalten wird. Aber es sind bisher lediglich für ca. 22 % aller Karzinomentitäten eigene Leistungsgruppen in den 65 Leistungsgruppen der aktuellen Arbeitsentwürfe zur Krankenhausreform vorgesehen. Damit die Kriterien der Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft trotzdem zielkonform zum Leistungsgruppensystem passen, wird festgelegt, dass für die Krebsbehandlung neben den allgemeinen Qualitätskriterien (beispielweise einer Pflegepersonaluntergrenze für eine Abteilung) für die Behandlung von Krebserkrankungen in den jeweiligen Leistungsgruppen weitere Kriterien zu erfüllen sind. Damit kann sichergestellt werden, dass unabhängig von einem System einer leistungsgruppenorientierten Krankenhausplanung die Erbringung von Krebsbehandlungen an Krankenhäusern erfolgt, die den Hauptkriterien der Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft entsprechen. Die entsprechenden ICD/OPS-Kombinationen werden im Kriterienkatalog der betroffenen Leistungsgruppen hinterlegt.

Mit diesem Vorgehen wird erreicht, dass die Krebsversorgung unabhängig von der Krankenhausreform an den dafür am besten geeigneten Krankenhausstandorten konzentriert wird. Die Umsetzung einer leistungsgruppenorientierten Krankenhausplanung wird durch diese Vorgehensweise nicht behindert, sondern zielführend ergänzt. Die Qualitätsvorteile werden nachhaltig in das deutsche Gesundheitswesen implementiert und können als Vorbild für weitere Bereiche der Gesundheitsversorgung dienen. Die Ergänzung geltender Mindestmengen kann in gleicher Weise erfolgen, weil die Mindestmengen auch für Leistungen gelten können, die nur Teile des Leistungsspektrums einer Leistungsgruppe sind. Darüber hinaus ist es sinnvoll, dass in medizinisch plausiblen Konstellationen Leistungsgruppen miteinander verknüpft werden, zum Beispiel sollte die Zuweisung der Leistungsgruppe Endoprothetik Knie die Voraussetzung für die Leistungsgruppe Revisionsendoprothetik Knie sein. Denn ein ausreichendes Qualifikationsniveau für die Revisionsendoprothetik kann auf Dauer nur mit der Primärendoprothetik aufrechterhalten werden.

Der Nachweis der Erfüllung der Zertifizierungskriterien der Deutschen Krebsgesellschaft kann relativ bürokratiearm ausgestaltet werden. Als Nachweis für die Erfüllung gilt das jeweilige Zertifikat der Deutschen Krebsgesellschaft. Grundsätzlich muss es aus rechtlichen Gründen möglich sein, die Erfüllung der Kriterien auch anders zu belegen. Die Möglichkeit, einschlägige Zertifikate durch den Medizinischen Dienst zum Nachweis der Erfüllung von Qualitätskriterien zu nutzen, ist bereits im Arbeitsentwurf des KHVVG vorgesehen. An dieser Stelle ist auch die Schnittstelle zum Krankenhaustransparenzgesetz gegeben, das vorsieht, dass aussagekräftige Zertifikate, also diejenigen, die die Vorgaben des IQTIG erfüllen, für das Transparenzverzeichnis genutzt werden. Ziel des Vorgehens ist somit, den bürokratischen Aufwand so gering wie möglich zu halten und gleichzeitig die Qualität der Versorgung zu sichern.

Für die Weiterentwicklung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen ist es sinnvoll, vermehrt auf GKV-Routinedaten zu setzen und die aktuelle ICD-Klassifikation zu erweitern. Beispielsweise sollte bereits bei der Einweisung der Dekubitusstatus mit einer „Present-on-Admission“-Kennzeichnung erfasst werden. Auch eine Schweregrad-Kennzeichnung bei Tumor- und anderen komplexen Erkrankungen sollte eingeführt werden, wie unter anderem auch von der Regierungskommission in der 7. Stellungnahme empfohlen (Regierungskommission 2023c). Neben einer Reduzierung aktueller Dokumentationspflichten wäre eine passgenauere Risikoadjustierung für die Qualitätssicherung ohne erheblichen Mehraufwand möglich. Dies würde ein kontinuierliches Monitoring der Einhaltung der Qualitätsanforderungen fördern und bei Planungsentscheidungen zwischen konkurrierenden Einrichtungen Hilfestellung geben.

5 Fazit

Es besteht weitestgehend Einigkeit darüber, dass eine Strukturreform notwendig ist. Einen unkontrollierten Wandel durch eine primär ökonomisch begründete und durch Personalmangel beeinflusste Strukturbereinigung ist nicht wünschenswert. Aufgrund knapper werdender Ressourcen und bereits jetzt bestehender hoher Arbeitslast ohne optimale Verteilung der vorhandenen Kapazitäten ist eine Neuausrichtung der Gesundheitsversorgung notwendig. Neben der notwendigen Ambulantisierung ist eine Leistungskonzentration und die verbindliche Einführung von Qualitätskriterien zur Hebung von Qualitätspotenzialen unumgänglich. Für komplexe und spezialisierte Behandlungen zeigt die Fachliteratur klar, dass sich eine Zentralisierung günstig auf das Patientenoutcome auswirkt, während die Wohnortnähe keinen maßgeblichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis hat.

Insgesamt ist festzustellen, dass Qualitätskriterien für Leistungsgruppen mindestens den Stand der gültigen G-BA-Regelungen abbilden müssen. Zudem sind weitere Inhalte zu ergänzen, weil aufgrund der Abkehr von der Levelstruktur den Qualitätskriterien eine entscheidende Steuerungsfunktion zukommt. Bei der Ausgestaltung von Leistungsgruppen ist es sinnvoll, über die Anforderungen des G-BA hinauszugehen und dabei auf die Expertise der AWMF zu setzen und aussagekräftige, wissenschaftlich evaluierte Zertifikate zu berücksichtigen. Da die Krankenhausfälle mit ICD-/OPS-Kombinationen den Leistungsgruppen zugeordnet werden müssen, gibt es keine Unklarheiten darüber, welche Fälle im Versorgungsauftrag eines Krankenhauses enthalten sind – weder auf der Ebene der Planung noch auf der Ebene der Abrechnung. Das bedeutet folgerichtig, dass es für eine Abrechnung bei der GKV eine zwingende Voraussetzung ist, dass die Qualitätskriterien einer Leistungsgruppe vollständig erfüllt sind.

Die Neuordnung des Systems muss viel stärker aus Sicht der Patientinnen und Patienten gedacht und geplant werden. Mittlerweile liegt eine Vielzahl von Belegen vor, die Qualitätsunterschiede sichtbar und nachvollziehbar machen. Hierbei muss ein Bewusstsein geschaffen werden, dass es sich dabei um harte und patientenrelevante Kriterien wie Tod, Folgekomplikationen oder Revisionsoperationen handelt, die vermieden werden können und müssen.