FormalPara Zusammenfassung

Entlang des Versorgungspfads gibt der Beitrag zunächst einen Überblick über den Reformbedarf in der Notfallversorgung und dem Rettungswesen. Darauf aufbauend werden internationale Entwicklungen und Studienergebnisse skizziert und aufgezeigt, welche Lösungen in anderen Ländern zum Einsatz kommen, um diesen Problemen zu begegnen. Anschließend werden die Kernelemente der Reformempfehlungen der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung im Hinblick auf die Notfallversorgung dargestellt und im Kontext internationaler Impulse und projektbasierter Erfahrungen aus Deutschland diskutiert. Abschließend werden die Ergebnisse und Schlussfolgerungen vor dem Hintergrund des aktuellen Stands der Notfallreform zusammengefasst und diskutiert.

Along the care pathway, the chapter first provides an overview of the need for reform in emergency care and rescue services. Based on this, international developments and study results are outlined and the solutions used in other countries to address these problems are shown. The core elements of the Government Commission’s reform recommendations for a modern and needs-based hospital care with regard to emergency care are then presented and discussed in the context of international impulses and project-based experiences from Germany. Finally, the results and conclusions are summarised in the context of the current status of the emergency care reform.

1 Status quo und Reformbedarf in der Notfallversorgung und dem Rettungswesen in Deutschland

Der Beitrag befasst sich mit einem Thema, das bereits länger im gesundheitspolitischen und -wissenschaftlichen Fokus ist und dem bereits seit Jahren ein Reformbedarf bescheinigt wird. Es existieren zahlreiche Gutachten, Studien und Stellungnahmen, die die Probleme „auf allen Ebenen der Versorgungskette“ (Krafft et al. 2022) sowie Lösungsvorschläge aufzeigen. Dennoch ist eine wirkliche Neustrukturierung der Notfallversorgung bisher ausgeblieben. Das illustrieren u. a. zwei nicht weiter verfolgte Reformentwürfe des Bundesministeriums für Gesundheit aus der 19. Legislaturperiode (2017–2021; Krafft et al. 2022). Die Gründe für das bisherige Scheitern einer Notfallreform sind vielfältig und sind sicher auch der Komplexität des Themas geschuldet. Auch wenn der Reformbedarf der Notfallversorgung und des Rettungswesens bereits vielfach dargestellt worden ist, skizziert der Beitrag zunächst entlang des Versorgungspfads, wo Probleme und damit auch Stellschrauben für Verbesserungen liegen (siehe Abb. 11.1).

Abb. 11.1
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Probleme innerhalb der Notfallversorgungskette in Deutschland (2021). (Quellen: 1 Zi 2023; 2 Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt 2022, InEK 2021; 3 Geissler et al. 2017; 4 Eigene Berechnungen nach InEK 2021. Anmerkung: Zahlen sind gerundet)

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Wie Abb. 11.1 zu entnehmen ist, stellt sich zunächst die Frage danach, was eigentlich ein Notfall ist und ob es in Deutschland „zu viele“ davon gibt.

Ein medizinischer Notfall liegt vor, wenn eine Patientin oder ein Patient „körperliche oder psychische Veränderungen im Gesundheitszustand aufweist, für die der Patient [oder die Patientin] selbst oder eine Drittperson unverzügliche medizinische und pflegerische Betreuung als notwendig erachtet“ (Deutscher Bundestag – Wissenschaftliche Dienste 2022). Daneben können Notfallpatientinnen und -patienten definiert werden als „Personen, die sich infolge einer Erkrankung, Verletzung, Vergiftung oder aus sonstigen Gründen in unmittelbarer Lebensgefahr befinden oder bei denen diese zu erwarten ist oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn keine schnellstmögliche notfallmedizinische Versorgung oder Überwachung und gegebenenfalls eine Beförderung zu weiterführenden diagnostischen oder therapeutischen Einrichtungen erfolgt“ (Köster et al. 2016). Neben diesen beiden Definitionen, die sich vor allen Dingen im Hinblick auf das Steuerungspotenzial unterscheiden, gibt es zahlreiche weitere, u. a. auf Ebene der Bundesländer.

Mit einer Rate von 20 Fällen pro 100 Einwohner, die jährlich in den Krankenhaus-Notaufnahmen gesehen werden, bewegt sich Deutschland unterhalb des OECD25-Schnitts (Abb. 11.2; OECD 2023), sodass hier – selbst wenn die internationale Vergleichbarkeit eingeschränkt ist – nicht der Kern des Problems zu liegen scheint.

Abb. 11.2
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Anzahl der Besuche in Notaufnahmen pro 100 Einwohner (2021). (Quelle: Eigene Darstellung nach OECD 2023)

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Der Zugang zur Notfallversorgung erfolgt in Deutschland entweder über den ärztlichen Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Notdienst, 25 % aller Notfälle) oder durch die Notaufnahmen der Krankenhäuser (75 % aller Notfälle). Dass in Deutschland nur ein Viertel der Bevölkerung weiß, dass sie sich im Falle einer akuten, aber nicht lebensbedrohlichen gesundheitlichen Lage an den KV-Notdienst wenden kann und sollte (Krafft et al. 2022), zeigt das Potenzial im Hinblick auf die Steuerung des Zugangs. Auch wenn die Studienlage hier nicht ganz eindeutig ist, so weisen doch einige Untersuchungen auf eine (zu) niedrigschwellige Inanspruchnahmemöglichkeit der Notfallversorgung und darüber hinaus darauf hin, dass die medizinische Dringlichkeit durch Hilfesuchende oder das Personal nicht selten überschätzt wird und eine KV-Notdienstpraxis möglicherweise geeigneter wäre, diese Fälle zu behandeln (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018; Schuettig und Sundmacher 2019; Scherer et al. 2017). Diese fehlgeleitete – und zumindest bis zur Pandemie steigende – Inanspruchnahme der Notfallversorgung resultiert aus einer fehlenden Patientensteuerung. Das hat bereits der Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen und der Pflege (SVR) in seinem Gutachten aus 2018 konstatiert und eine umfassende Reformierung gefordert (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018). Weiterhin sollte generell kritisch betrachtet werden, inwiefern das System zweier Zugangswege überhaupt sinnvoll ist bzw. wie diese sinnvoll miteinander verknüpft werden könnten.

Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob der Rettungsdienst tatsächlich immer ein Krankenhaus ansteuern muss oder ob auch andere Leistungsanbieter (z. B. Arztpraxen) in Frage kämen – die aktuellen Rettungsdienstgesetze der Länder ließen dies zumindest theoretisch zu (Loos und Azamati 2023). Zwar regelt § 133 SGB V die Versorgung mit Krankentransportleistungen, jedoch stellt der Rettungsdienst derzeit keinen eigenen Leistungstatbestand dar und wird als Fahrt(kosten) zum Krankenhaus gesehen. Daher zeigen sich bislang im klinischen Alltag kaum Handlungsalternativen (außer der Codierung als Leer- bzw. Fehlfahrt, die in den allermeisten Fällen auch nicht vergütet wird).

Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Digitalisierung und den Erfahrungen aus der Covid-19-Pandemie lässt sich auch überlegen, ob tatsächlich immer physische Hilfsleistungen vonnöten sind oder für bestimmte Anliegen telemedizinische Angebote ausreichend bzw. besser geeignet wären. Bisher finden telemedizinische Interventionen in Deutschlands Notfallversorgung und Rettungswesen, wenn überhaupt und von ein paar Ausnahmen wie dem Telenotarzt (siehe Abschn. 11.3.2) abgesehen, jedoch meist nur auf Projektbasis statt.

Zudem wird fast die Hälfte der Hilfesuchenden auch stationär aufgenommen, was im internationalen Vergleich auffällig hoch (Geissler et al. 2017) ist. Entsprechendes Verbesserungspotenzial soll im Folgenden entlang der in Abb. 11.1 aufgeworfenen Fragen innerhalb der Versorgungskette aufgezeigt werden.

Das lässt darauf schließen, dass die durch Bettenkapazitäten und Vergütungsmechanismen ausgelösten Anreize z. T. fehlleitend sind. Vor dem Hintergrund diverser Fehlanreize bedarf es einer größeren Krankenhausversorgungsreform mit einer Reduktion der Bettenkapazitäten und einer Neujustierung der Vergütung weg von einer zu starken Fokussierung auf aufgenommene Fälle – hin zu einer Vorhaltungsorientierung. Ein dritter Baustein wäre eine sinnvolle Kombination der Anlaufstellen, um durch einen gemeinsamen Blick auf die Patientin oder den Patienten die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu klären.

Insgesamt lassen sich die aufgeführten Probleme den Kategorien (1) Zugang und Steuerung sowie (2) Versorgungsoptionen innerhalb der Notfallstruktur zuordnen. Entlang dieser Kategorisierung sollen im folgenden Abschnitt internationale Erfahrungen bzw. Studienergebnisse vorgestellt werden, die als Impulsgeber für eine Neuordnung der Notfallstruktur dienen könnten.

2 Internationale Impulse

2.1 Zugang und Steuerung

Im Hinblick auf den Zugang zur Versorgung und eine optimierte Patientensteuerung ist besonders das dänische Beispiel interessant, da der Zugang hier – ähnlich wie in Deutschland – über zwei Rufnummern erfolgt: die Medical Helpline (1813) und den Rettungsdienst (112). Dabei bietet die durch Fachleute aus dem Gesundheitswesen besetzte Medical Helpline der Bevölkerung akute Hilfe von 16 Uhr bis 8 Uhr sowie an Wochenenden und Feiertagen sowie eine koordinierte Ersteinschätzung. Ein wesentlicher Unterschied zu Deutschland ist, dass beide Rufnummern eine gemeinsame digitalisierte Leitstelle aufweisen und Anrufe von einer Stelle zur anderen weitergeleitet werden können. Im Zuge der Krankenhausreform wurde in Dänemark ein restriktiverer Zugang zu den Notfallaufnahmen eingeführt, indem jede Notfallpatientin und jeder Notfallpatient zunächst telefonisch Kontakt zur Notfallversorgung aufnehmen muss, um der geeigneten Versorgungsform zugeführt werden zu können. Die Einführung dieses Systems wurde durch eine öffentliche Kampagne begleitet, in deren Rahmen jeder Bürger ein Schreiben mit einer ausführlichen Erläuterung erhalten hat. Infolge der Umstellung ist die Anzahl der Notaufnahmebesuche in drei von fünf Regionen Dänemarks gesunken (zwischen 10 und 27 %; MoH, Danish Regions and the National Board of Health 2014).

Im Hinblick auf die Telefon-Triage selbst ist weiterhin bemerkenswert, dass bei dieser in Dänemark auch künstliche Intelligenz zum Einsatz kommt, zum Beispiel zur Erkennung von Herzstillständen. Einen anderen Ansatz haben Sax et al. (2018) in einer Studie untersucht und analysiert, ob sich die Ergebnisse einer Telefon-Triage je nach Art des Personals unterscheiden. Anrufe wurden aus einem Callcenter für Termine und Beratung – je nach aktueller Wartezeit – an ärztliche oder pflegerische Mitarbeitende weitergeleitet. So sollte insgesamt die Wartezeit verkürzt werden: Wenn die Wartezeit auf ein Gespräch mit einer Ärztin oder einem Arzt mehr als eine Minute betrug, leiteten die Teledienstmitarbeiter die Anrufe bei Brustschmerzen an eine Pflegefachkraft weiter statt an einen Arzt. Der Vergleich von 11.315 ärztlich geleiteten Anrufen mit einer gleichen Anzahl von Anrufen unter der Leitung von Pflegefachkräften ergab, dass die von Ärzten geleiteten Anrufe kürzer waren, weniger Überweisungen in die Notaufnahme zur Folge hatten und dazu führten, dass sich die Hilfesuchenden stärker an die Empfehlung des Arztes für den Behandlungsort hielten. Die Sterblichkeitsrate nach sieben Tagen war sowohl bei ärztlich als auch bei pflegerisch geleiteten Anrufen mit jeweils 0,1 % niedrig. Ergebnis insgesamt ist, dass Telefon-Triage zur sicheren und effektiven Behandlung von Notfällen eingesetzt werden kann (Sax et al. 2018).

2.2 Versorgungsoptionen innerhalb der Notfallstruktur

Im dänischen Modell wird nach Kontaktaufnahme über eine der beiden Notrufnummern – je nach Situation der Hilfesuchenden – ein Krankenwagen geschickt, ein Termin bei einer Ärztin oder einem Arzt oder der Rettungsstelle gegeben oder eine Empfehlung ausgesprochen, zu Hause zu bleiben (Healthcare Denmark 2019). Dafür sind die Rettungsstellen in Dänemark interdisziplinär ausgerichtet und 24/7 entsprechende Fachärzte anzutreffen. In örtlich unmittelbarer Umgebung befinden sich jedoch auch Arztpraxen, in denen akute Fälle ohne Lebensgefahr behandelt werden. Auch in anderen Ländern wie den Niederlanden wurden ambulante Notdienstangebote und Notaufnahmen miteinander verzahnt, was insgesamt zu einer Entlastung der Notaufnahmen beigetragen hat (Geissler et al. 2017).

Hinsichtlich anderer als physischer Möglichkeiten, Patientinnen und Patienten in Akutsituationen zu versorgen, haben andere Länder Erfahrungen, die v. a. aus der Covid-19-Pandemie resultierten und darauf abzielten, unnötige Krankenhausaufnahmen zu vermeiden. Hier ist insbesondere die Einrichtung von Videokonsultationen und Tele-Monitoring zu nennen. So haben etwa Kilduff et al. (2020) die Einrichtung eines virtuellen Teleophthalmologiedienstes in der Notaufnahme eines Krankenhauses im Vereinten Königreich untersucht. Durch diesen Dienst wurde die Behandlung von Patienten mit geringem Risiko ermöglicht, ohne dass diese in die Notaufnahme eines Krankenhauses müssen, Patienten mit höherem Risiko sind dagegen in der Notaufnahme behandelt worden. Insgesamt erwies sich die Intervention als (kosten-)effektiv (Kilduff et al. 2020). Daneben haben beispielsweise Nascimento et al. (2023) den Einfluss eines Covid-19-Telemedizinsystems in Brasilien untersucht. Dieses bestand aus (a) einer mobilen App, die bei Bedarf zu Telekonsultationen weiterleitet, (b) einem Telemonitoring-System mit regelmäßigen Telefonanrufen bei Covid-19-Verdachtsfällen zur Überwachung des Krankheitsverlaufs und (c) einem Notfallambulanzsystem mit telefonischer Triage und Beratung über das Internet. Die Internet-Telefonanrufe von Patienten werden von Telefonisten bearbeitet und an pflegerisches oder ärztliches Personal weitergeleitet, das bei Bedarf eine Beratung durchführt oder einen Krankenwagen anfordert. Am häufigsten wurde Telemonitoring in Anspruch genommen (69 %), gefolgt von Telekonsultation (55 %) und Notfallambulanz (3 %). Ins Krankenhaus wurden insgesamt 4,1 % der Patienten eingeliefert (Nascimento et al. 2023). Eine weitere Studie hat bei Patienten in der Notaufnahme eine Plattform (Cisco HealthPresence) getestet, die Video-, Audio- und Call-Center-Technologie mit medizinischen Informationen kombiniert. Die Plattform soll eine virtuelle Klinik schaffen (Heaney et al. 2009). Der methodische Ansatz bestand aus einer quantitativen Erhebung von Konsultationsdaten und einem Patientenfragebogen sowie aus semistrukturierten qualitativen Interviews mit Patienten und Ärzten. Das Ziel war es, viele Informationen über den Beratungsprozess bei einer kleinen Anzahl von Patienten zu erhalten. Sowohl die Patienten als auch die Ärzte berichten überwiegend positiv von der Plattform, da sie valide und zuverlässig war. Lediglich dass es nicht möglich war, physische Untersuchungen durchführen zu können, stellte ein Problem dar. Die Studie zeigte jedoch, dass sich die meisten HealthPresence-Konsultationen trotz einiger Einschränkungen als sicher und angemessen erwiesen. Insgesamt ist die Erfahrungs- und Studienlage im Hinblick auf Videokonsultationen in der Notfallversorgung jedoch noch nicht sehr umfangreich.

Ist die Anfahrt eines Krankenwagens erforderlich, zeigen sich auch hier telemedizinische Lösungen, die zur Prozessoptimierung und besseren Patientenversorgung beitragen können. So umfasst die systematische Übersichtsarbeit von Übersichtsarbeiten zum Einsatz telemedizinischer Interventionen in der Notfallversorgung (Sharifi Kia et al. 2022) u. a. Studien zu Lösungen, die (1) einen Austausch zwischen Spezialisten und Rettungssanitätern ermöglichen und so deren Handlungsspielraum erweitern oder (2) auch die Anbindung kleinerer Notaufnahmen an größere Einheiten, die als Hubs fungieren.

Zu (1) gibt es vielversprechende Ergebnisse, denn so zeigt die Untersuchung von Eder et al. (2018), dass bei einigen Studien telemedizinische Unterstützung über Echtzeit-Telemetriesysteme, die Video- und Audiokonferenzen zwischen Rettungsdiensten und Notärztinnen sowie Notärzten ermöglichen, zu einer höheren Behandlungsqualität und einer kürzeren Behandlungszeit bei invasiven Verfahren führen können. Dadurch, dass im Krankenhaus interne Vorbereitungen aufgrund von telemedizinischen Prähospitalbenachrichtigungen eingeleitet werden können, sind Informationsverluste geringer (Eder et al. 2018). Rogers et al. (2017) haben die Literatur systematisch gesichtet, um die Wirksamkeit und die Herausforderungen bei der Einführung von Telemedizinsystemen in Krankenwagen zu ermitteln. Insgesamt zeigt sich, dass Telemedizin machbar und gleichzeitig wirksam ist, bei der Verkürzung der Behandlungszeiten. Zudem ist die Diagnosegenauigkeit sehr hoch und die Raten positiver Aufgabenerfüllung sind in Ambulanzen mit telemedizinischer Ausstattung deutlich höher als in regulären Ambulanzen (Rogers et al. 2017). So wurden beispielsweise in einer Einzelstudie einige Aufgaben in der Telemedizin-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einem höheren Prozentsatz durchgeführt (Rörtgen et al. 2013).

Auch in Dänemark sind Rettungswagen mit Tablets ausgestattet, die eine Datenübertragung an das anzufahrende Krankenhaus ermöglichen (Healthcare Denmark 2019), das sich dann optimal auf eintreffende Notfallpatientinnen und -patienten vorbereiten kann. Dazu werden hier – anders als in Deutschland (Busse und Berger 2018) – nur Krankenhäuser angefahren, die auch für die Behandlung geeignet sind und eine entsprechende personelle wie technische Ausstattung aufweisen. Culmer et al. (2019) haben die präklinische Datenübertragung in einer systematischen Übersichtsarbeit untersucht und sind zu dem Schluss gekommen, dass deren Einsatz (a) kostensenkend wirkt, (b) zu ähnlichen oder besseren Outcomes führt und (c) die Effizienz durch verringerte Anzahl und Zeit von Transporten erhöht wird (Culmer et al. 2019).

Zu (2) stand beim Review von du Toit et al. (2019) mit 15 Studien v. a. aus Australien, den USA und dem Vereinigten Königreich die Verbindung einer kleineren ländlichen Notaufnahme mit einem großen Notaufnahme-Zentrum im Fokus, um zu ermitteln, wie Telehealth bei der Behandlung von nicht kritischen Notfällen helfen kann. Die Telekonsultation war zwar mit einer höheren Verlegungsrate verbunden, jedoch konnten unnötige Verlegungen infolge einer gezielten Steuerung hin zum „richtigen“ Krankenhaus reduziert werden. Die Inanspruchnahme von Telekonsultationssystemen schien tendenziell dort höher zu sein, wo pflegerisches nicht von ärztlichem Personal unterstützt wurde, wohingegen die Inanspruchnahme deutlich geringer war, wenn die Telekonsultation von einem Arzt eingeleitet wurde. Insgesamt fällt bei der Übersichtsarbeit von Sharifi Kia et al. (2022) hinsichtlich der Kommunikation zwischen den Beteiligten auf, dass mehrheitlich Studien untersucht wurden, in denen eine Doktor-zu-Doktor- oder Doktor-zu-Krankenpfleger-Rolle im Fokus stand und weniger die Patient-zu-Arzt-Kommunikation. Die Übersichtsarbeit zeigt insgesamt, dass der Einsatz von Telemedizin in Notfallsituationen viel Potenzial hat. Aufgrund der geringen Qualität der Studien kommen die meisten Studien jedoch zu dem Schluss, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind (Du Toit et al. 2019; Sharifi Kia et al. 2022).

Die Mehrzahl der aufgeführten internationalen Impulse zielte darauf ab, die Patientensteuerung zu verbessern und unnötige Krankenhausaufnahmen zu vermeiden und birgt damit ein erhebliches Potenzial für Deutschland, um die bisher im internationalen Vergleich übermäßige Anzahl stationärer Behandlungen zu verringern. Insgesamt zeigen internationale Erfahrungen und Studienergebnisse Möglichkeiten auf, die bisher defizitäre Versorgungskette in Deutschland zu verbessern – und zwar im Hinblick auf Patientenergebnisse und Effizienz. Diese Impulse sollen im Folgenden im Kontext der Empfehlungen der im Mai 2022 einberufenen Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (Bundesministerium für Gesundheit [BMG] 2023b) diskutiert und dabei auch laufende Entwicklungen in Deutschland aufgezeigt werden.

3 Empfehlungen der Regierungskommission und Entwicklungen in Deutschland

Die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung wurde im Jahr 2022 mit dem Ziel einberufen, evidenzbasierte Empfehlungen für die Reformierung der Krankenhauslandschaft zu erarbeiten (Bundesministerium für Gesundheit [BMG] 2023b). In zwei ihrer neun Stellungnahmen hat die Regierungskommission den Fokus auf die Notfallversorgung und das Rettungswesen gelegt und Empfehlungen für deren Reformierung erarbeitet. So fordert die Regierungskommission in ihrer vierten Stellungnahme eine Reform der Notfall- und Akutversorgung, die das Gesamtsystem betrachtet und unter Berücksichtigung künftiger Entwicklungen neu denkt. Kernelemente der Stellungnahme sind die Einrichtung einer integrierten Leitstelle (ILS) sowie integrierter Notfallzentren (INZ).

3.1 Zugang und Steuerung

Der Stellungnahme zufolge sollen die beiden Notrufnummern 112 und 116117 erhalten bleiben, diese aber besser miteinander verknüpft und „integriert“ werden (siehe Abb. 11.3). Dem dänischen Beispiel folgend soll eine Weiterleitung von Anrufen sowie Daten und damit eine besser abgestimmte Patientensteuerung stattfinden. Über die ILS sollen Hilfesuchende zunächst eine telefonische oder telemedizinische Ersteinschätzung erhalten, die anhand eines standardisierten, softwaregestützten Ersteinschätzungsinstruments vorgenommen wird. Mit dessen Hilfe sollen Patientinnen und Patienten von der Leitstelle der für sie am besten geeigneten Notfallstruktur zugeordnet werden.

Abb. 11.3
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Reform der Notfallversorgung. (Quelle: Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023a)

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Mit dem Thema der standardisierten Ersteinschätzung hat sich das Innovationsfondsprojekt „OPTINOFA – Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste“ befasst und die Einführung eines intelligenten Assistenzdienstes für die Ersteinschätzung untersucht (Nyoungui et al. 2021). Konkret hat das Konsortium auf Basis etablierter Triage-Systeme, Leitlinien sowie einer systematischen Literaturrecherche KI-gestützte Notfall-Algorithmen für die Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit und der Notfallversorgungsstufe entwickelt. Diese wurden digitalisiert und webbasiert, sodass sie als intelligenter Assistenzdienst auf mobilen Endgeräten genutzt werden können. Im Rahmen einer Pilotstudie wurden Nützlichkeit, Benutzerfreundlichkeit, Validität und Reliabilität sowie Sicherheit des neuen Triage-Instruments untersucht. Erste Ergebnisse aus einer Interim-Studie haben gezeigt, dass die Notfall-Algorithmen für die häufigsten notfallmedizinischen Leitsymptome und -diagnosen bei der Entscheidungsfindung bezüglich Behandlungsdringlichkeit und erforderlichen Notfallversorgungsstufen halfen. Insgesamt zeigen die vorläufigen Ergebnisse der Studie, dass sich der Anteil ambulanter Notfallbehandlungen in der Notaufnahme deutlich reduziert hat und die Weiterleitungen in den ambulanten Sektor entsprechend gestiegen sind, bei einer mit etablierten Triage-Systemen vergleichbaren Validität. Auch wenn die finalen Ergebnisse noch abzuwarten bleiben, so können die Ergebnisse der Studie doch aufschlussreiche Erkenntnisse liefern – auch im Hinblick auf die Implementierung.

Auch die Ergebnisse eines weiteren Innovationsfondsprojekts „Implementierung einer standardisierten Ersteinschätzung als Basis eines DEMAND Managements in der ambulanten Notfallversorgung“ (DEMAND) könnten hilfreiche Impulse für die Implementierung in Deutschland bieten. Das Projekt verfolgte das Ziel, durch eine standardisierte Ersteinschätzung bei der 116117 und an Gemeinsame-Tresen-Standorten den tatsächlichen Versorgungsbedarf der Patientinnen und Patienten zu ermitteln. Sie wurden nach der Ersteinschätzung einer bedarfsgerechten Versorgung zugewiesen, z. B. einer telefonischen ärztlichen Beratung, einer ambulanten Behandlung oder dem Rettungsdienst. Das Projekt untersuchte und bewertet die Effektivität der Zuteilung zu den unterschiedlichen Versorgungssettings anhand von Routinedaten der beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen sowie auf Grundlage von Patienten- und Mitarbeiterbefragungen. Der noch ausstehende Abschlussbericht soll Implementierungsbarrieren und Lösungswege (Best-Practice-Modelle) aufzeigen (Gemeinsamer Bundesausschuss [G-BA] 2023). Erste Ergebnisse zeigen, dass die Anzahl der Notfälle an Notaufnahmen über den Studienzeitraum sinkt (Zoch-Lesniak 2023). In diesem und anderen Projekten wurde das digitale System „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmEd)“ genutzt. Dabei handelt es sich um eine Software, die medizinisches Fachpersonal dabei unterstützt, den Versorgungsbedarf von Patienten schnell und präzise zu bewerten, sowohl vor Ort als auch am Telefon. Mithilfe gezielter und strukturierter Fragen wird hierbei eine Empfehlung bezüglich der Dringlichkeit der Behandlung und des geeigneten Behandlungsortes abzugeben. Diese Empfehlung dient den Anwendenden als Unterstützung bei der Entscheidung, welche Versorgungsmöglichkeit am besten für die Hilfesuchenden geeignet ist. Das System wird auch seit 2020 als Grundlage der telefonischen Ersteinschätzung unter der Rufnummer 116117 gemäß § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 4 SGB V genutzt und bietet vielfältige Anwendungsmöglichkeiten für alle Akteure der Notfallversorgung (Zi 2024).

Für beide Notrufnummern soll der Regierungskommission zufolge eine kurze Wartezeit gewährleistet sein, d. h. ein Ansprechpartner soll sofort (112) oder innerhalb von maximal drei Minuten für mehr als 75 % bzw. maximal zehn Minuten für mehr als 95 % aller Anrufenden (116117) erreichbar sein. Durch diese – bei Nicht-Einhaltung möglichst mit Sanktionen verbundenen – Vorgaben sollen Anrufe bei der 112 vermieden werden, die „nur“ Folge einer zu langen Wartezeit bei der 116117 sind. Möglicherweise könnte hier die oben beschriebene Untersuchung und der Einsatz von Pflegekräften zur Ersteinschätzung bei zu langen Wartezeiten auch Impulse liefern (Sax et al. 2018).

3.2 Versorgungsoptionen innerhalb der Notfallstruktur

Wie Abb. 11.3 zeigt, soll die Notfallstruktur künftig sowohl aufsuchende Angebote (KV-Bereitschaftsdienst, pflegerische Notfallversorgung, Krankentransport, Notfallrettung) als auch andere anschlussversorgende Optionen (reguläre KV-Praxis innerhalb der Öffnungszeiten, KV-Notdienstpraxis, INZ/Notaufnahme) mit verbindlicher Terminvereinbarung umfassen (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023a).

Sowohl die verbindliche Terminvereinbarung als auch das Konzept der INZ knüpfen an internationale Erfahrungen, etwa aus Dänemark, an. Geht es nach den Empfehlungen der Regierungskommission, so soll ein INZ aus der Notaufnahme des Krankenhauses, einer KV-Notdienstpraxis im oder direkt am Krankenhaus und einem „Tresen“ als zentrale Ersteinschätzungsstelle bestehen. Die Einrichtung von INZ ist in allen Krankenhäusern der erweiterten und umfassenden Notfallversorgung, im Einzelfall und bei regionalem Erfordernis ggf. auch an Krankenhäusern der Basisnotfallversorgung vorgesehen (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023a).

Weiterhin sollen auch Notfallmedikamente verordnet werden und diese mit einem Botendienst für Arzneimittel kombiniert werden können. Darüber hinaus sollen für besonders vulnerable Hilfesuchende spezielle Angebote geschaffen bzw. genutzt werden, dazu zählen insbesondere die ambulante Palliativversorgung, ein Akutsozialdienst sowie ein psychosozialer Kriseninterventionsdienst. Dafür soll in Anlehnung an die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) eine spezialisierte ambulante Notfallversorgung (SANV) eingerichtet werden.

Geht es nach den Empfehlungen der Regierungskommission, so soll der Notfalltransport künftig als Transportleistung anzusehen sein, die getrennt von der Versorgung zu betrachten ist. Ein Transport soll dabei nicht nur in ein Krankenhaus, sondern in die für den individuellen Notfall am besten geeignete Gesundheitseinrichtung möglich sein, zum Beispiel auch in die Hausarztpraxis oder eine KV-Notdienstpraxis. Dies wurde innerhalb des Pilotprojekts „Sektorenübergreifende ambulante Notfallversorgung“ (SaN) erprobt, das im Rahmen der geplanten Reformierung der Notfallversorgung in Hessen initiiert wurde (KV Hessen 2023). Durch SaN sollten vermeidbare Einsätze des Rettungsdienstes reduziert und die Notaufnahmen in Krankenhäusern entlastet werden. Um das zu erreichen, wurden dem Rettungsdienst sowohl Krankenhäuser als auch Partnerpraxen zugeordnet, denen nicht stationär behandlungsbedürftige Patientinnen und Patienten zugewiesen werden können, insofern die Praxen die Kapazitäten dafür haben. Dafür wurden digitale Systeme wie SmED (siehe Abschn. 11.3.1) und Integrierter Versorgungsnachweis (IVENA) miteinander verzahnt und von allen an der Notfallversorgung beteiligten Akteuren (Leitstellen beider Notrufnummern, Krankenhäuser, Notaufnahmen, Arztpraxen, ärztlicher Bereitschaftsdienst sowie Rettungsdienste) genutzt.

Wie Abb. 11.4 illustriert, entspricht diese durchgehende digitalisierte Vernetzung der Akteure über die oben genannten und weitere Systeme wie das DIVI-Intensivregister auch den Vorstellungen der Regierungskommission. Insgesamt scheint es sich also um ein vielversprechendes Pilotprojekt zu handeln, dessen noch abzuwartende Ergebnisse (KV Hessen 2023) bei der Umsetzung der Reform hilfreich sein könnten.

Abb. 11.4
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Netzwerk und telemedizinische Verknüpfungen im Rettungswesen. (Quelle: Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023b)

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Neben den o. g. Angeboten sollen auch rund um die Uhr verfügbare telemedizinische Beratungen Teil der Notfallversorgung werden, z. B. für Allgemein- und Kindermedizin sowie durch weitere spezialisierte Fächer wie Gynäkologie, Augen- und HNO-Heilkunde. Dies soll die niedrigeschwellige Identifikation möglicher „Nicht-Akutfälle“ erleichtern und diese ohne Besuch der Notaufnahme der notwendigen Behandlung zuführen. Dabei sieht die Empfehlung vor, dass der Kontakt zur medizinischen Beratung schnell, persönlich und ohne großen technischen Aufwand hergestellt werden kann (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023a).

Wie im vorherigen Abschnitt aufgezeigt, gibt es auch hier bereits internationale Erfahrungen bzw. Studien (Kilduff et al. 2020; Nascimento et al. 2023; Heaney et al. 2009), die bei einer entsprechenden Implementierung hilfreich sein könnten, wenngleich die Studienlage zum telemedizinischen Kontakt zwischen Behandelnden und Hilfesuchenden im Rahmen der Notfallversorgung auch noch nicht sehr ausgeprägt ist (Ward et al. 2015). Weiterhin legte die Regierungskommission in ihrer Stellungnahme Wert darauf, dass Kooperationen mit Online-Dolmetscherdiensten in den wichtigsten Sprachen sowie für Gebärdensprache auf- bzw. ausgebaut und sowohl im Rahmen der Ersteinschätzung auch als bei der telemedizinischen Beratung angeboten werden (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023b).

Telemedizinische Anwendungen sollen den Empfehlungen der Regierungskommission zufolge auch in der Kommunikation zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus eingesetzt werden (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023b). Auch diesbezüglich gibt es bereits ein paar vielversprechende Ansätze. So beispielsweise in Aachen, wo die Versorgung während des Transports durch das System „Telenotarzt“ gestützt wird. Hier erhalten Rettungskräfte durch die Telekonsultation mit einer Notfallmedizinerin oder einem Notfallmediziner ärztliche Beratung, Hilfe bei der Diagnose; auch die Delegation therapeutischer Maßnahmen im Rettungseinsatz ist möglich. Es erfolgt eine Live-Übertragung von Vitalparametern, Sprache und Bildmaterial. Nicht zuletzt weil es nach vielen erfolgreichen Projekten in den Regelrettungsdienst der Stadt Aachen implementiert worden ist, gehört der „Telenotarzt“ zu den bekanntesten und etabliertesten Systemen in der telenotärztlichen Versorgung in Deutschland (Uniklinik RWTH Aachen: Klinik für Anästhesiologie 2023; umlaut telehealthcare GmbH 2023), das ggf. auch Potenzial für andere Regionen bietet.

Neben den hier vorgestellten Themen entlang des Versorgungspfads hat sich die Regierungskommission auch noch weiteren Querschnittsthemen und dabei vor allen deren Vereinheitlichung über die Bundesländer hinweg gewidmet, darunter etwa Qualität und Mindeststandards sowie Personal und Finanzierung (Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung 2023a, 2023b). Diese sollen hier jedoch nicht weiter ausgeführt werden.

4 Fazit und Ausblick

Angesichts des Reformbedarfs in der Notfallversorgung und im Rettungswesen war es wichtig und richtig, dass sich die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung auch dieser Themen angenommen hat. Der Beitrag hat aufgezeigt, dass sich die Regierungskommission in ihren umfassenden Empfehlungen nicht nur der Defizite auf allen Ebenen der Versorgungskette angenommen, sondern auch wesentliche internationale Entwicklungen aufgegriffen hat. Diese können bei der erfolgreichen Umsetzung einer neugeordneten Notfallstruktur hilfreich sein, z. B. im Hinblick auf die Vernetzung der beiden Notrufnummern, wie sie in Dänemark bereits stattfindet. Doch nicht nur internationale Impulse, sondern auch zahlreiche – bisher projektbasierte – Erfahrungen innerhalb Deutschlands haben das Potenzial, einen wesentlichen Beitrag zur Reformierung von Notfallversorgung und Rettungswesen zu leisten. Schließlich wurden einige Vorschläge der Regierungskommission in zahlreichen Projekten bereits erprobt und untersucht und teilweise sogar bereits in die Regelversorgung übertragen. Die besagten Projekte, internationale Erfahrungen und auch die Stellungnahmen der Regierungskommission eint, dass telemedizinischen Interventionen ein besonders hoher Stellenwert zugesprochen wird. Diese haben international und auch in Deutschland besonders durch die Covid-19-Pandemie Aufschwung erfahren. Auch wenn das im Juli 2023 durch Bund und Länder abgestimmte Eckpunktepapier nicht auf Notfallversorgung und Rettungswesen eingeht (Bundesministerium für Gesundheit [BMG] 2023a), bleibt zu hoffen, dass nicht nur dieser Schwung, sondern auch die Vorschläge der Regierungskommission bald für die längst ausstehende Notfallreform genutzt werden.