Perspektiven für die Krankenhausfinanzierung und -struktur in Krisenzeiten

Zusammenfassung

Der Beitrag skizziert Perspektiven für eine angemessene Krankenhausfinanzierung und -struktur in Krisenzeiten. Ausgangspunkt sind dabei die Erfahrungen, die im Jahr 2020 im Zuge der Bewältigung der Covid-19-Pandemie gesammelt wurden. Inhaltlicher Anker ist die These, dass die Finanzierung der Krankenhausversorgung in Krisen- und Normalzeiten grundsätzlich anderen Mechanismen folgen muss. Während in Normalzeiten die grundlegenden Ziele des SGB V wie „medizinische Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit“ von zentraler Bedeutung für das Gesundheitswesen ist, erlangen in Krisenzeiten Punkte wie „Systemstabilität, Leistungsfähigkeit jenseits des Normalmaßes und kurze Adaptionszeit“ eine herausragende Bedeutung. Auf Basis dieser Kernthese werden im vorliegenden Beitrag acht Empfehlungen formuliert, die zu einer nachhaltigeren Krisenbewältigung beitragen sollen. Wesentliche Aspekte sind: Eine prospektive Gesetzgebung für Krisensituationen, eine klare Definition der Finanzierungsverantwortung zwischen öffentlicher Hand und Krankenkassen, das Primat der Liquiditätssicherung der Akteure im Gesundheitswesen, die Zulässigkeit von Selbstkostendeckung in Krisenzeiten, eine situationsgerecht adaptierte Rechnungsprüfung und Qualitätssicherung, ein Fokus auf schnelle Evidenzgewinnung, Entscheidungsfindung sowie Datengewinnung und -verfügbarkeit für Steuerungsprozesse in Krisenzeiten und nicht zuletzt eine Stärkung der Krisenreaktionsfähigkeit durch stringente regionale und einrichtungsbezogene Pandemieplanungen.

9.1 Einleitung

Die Covid-19-Pandemie und die regulatorischen Reaktionen haben die Krankenhausversorgung im Jahr 2020 erschüttert wie keine Krise seit dem zweiten Weltkrieg. Erstmals seit Jahrzehnten wurde im Jahre 2020 ein Rückgang von Krankenhausleistungen im zweistelligen Prozentbereich gemessen. Auch die Struktur der Leistungserbringung hat sich deutlich verschoben (Mostert et al. 2021; Augurzky et al. 2021). Der Rahmen der Krankenhausfinanzierung wurde innerhalb von wenigen Monaten für einen begrenzten Zeitraum mehrmals dramatisch angepasst (vgl. Leber und Schwarz, Kap. 8 in diesem Band). Dabei wurde die Grundlogik des Finanzierungssystems von der Leistungsorientierung auf eine Finanzierung von Leerstand umgestellt. Ferner erfolgte die Umstellung von einem (zumindest in der Theorie prospektiven) Budgetmechanismus auf eine nachlaufende Selbstkostendeckung der Kliniken für das Jahr 2020.

Da kaum Vorbereitungen für einen pandemischen Krisenmodus der Klinikversorgung getroffen wurden, mussten im Laufe des Jahres 2020 in sehr enger, teilweise hektischer Folge Regelungen getroffen und definiert werden, um den finanziellen und regulativen Rahmen der Krankenhausversorgung unter Pandemiebedingungen zu definieren. Neben dem Monitoring des Pandemieverlaufs mussten die Kliniken und Krankenkassen als Konsequenz ein permanentes Gesetzgebungs- und Regel-Monitoring durchführen und die entsprechenden Prozesse begleiten. Die Regelungen wurde zwar im wörtlichen Sinne „agil“ und schnell erarbeitet, gleichzeitig wurde viel Kraft und Aufmerksamkeit auf die Normsetzung gelenkt, die für die Krisenreaktion an anderer Stelle hätten verwendet werden können. Bei aller Agilität führten fehlende Orientierung und Festlegungen zu einer Verlangsamung der Krisenreaktion. Darüber hinaus wurden Festlegungen getroffen, die bei ausreichender Vorbereitung aufgrund von Fehlanreizen so wahrscheinlich nicht zustande gekommen wären.

Unterm Strich stehen für die gesetzlichen Krankenkassen und den Bund Rekordausgaben, obwohl die Leistungsmenge des Jahres 2020 deutlich eingebrochen ist (KJ 1 und BRH 2021).

Insgesamt zeigt sich klar: Im Sinne einer Vorbereitung auf künftige Pandemie- oder Katastrophensituationen sollten für grundlegende Finanzierungs- und Verantwortungsfragen ordnungspolitische Festlegungen getroffen werden, die dann im Krisenfall nicht verhandelt werden müssen. Notfallpläne sollten vor dem Krisenfall definiert werden – diese Binsenweisheit muss auch für die Krankenhausversorgung und -finanzierung insgesamt gelten. Im vorliegenden Beitrag werden vor dem Hintergrund der Pandemieerfahrungen des Jahres 2020 Eckpunkte eines Finanzierungs- und regulatorischen Rahmens für Pandemie- oder Katastrophensituationen entwickelt.

Anker sind dabei die Grundsätze des SGB V, wonach die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 1 Satz 1 SGB V folgendermaßen definiert ist: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“

Die Planung und Finanzierung von Vorhaltekapazitäten für den Katastrophen- und Bevölkerungsschutz durch die Krankenversicherung sind demnach nicht vorgesehen. Nichtdestotrotz sollten Festlegungen getroffen werden, die den Leistungserbringern größtmögliche Planungssicherheit garantieren, damit sie in extremen Versorgungssituationen die notwendige Handlungs- und Reaktionsfähigkeit haben. Erlaubt sei in diesem Kontext der Hinweis, dass die rechtliche Verortung der Krankenhausfinanzierungsregeln als Reaktion auf die Covid-19-Pandemie außerhalb des Katastrophen- und Bevölkerungsschutzes zwar vorgenommen wurde (Bundesgesetzblatt 2020), jedoch faktisch im Rahmen der Finanzierungslogik der GKV/PKV kaum haltbar und inhaltlich kaum begründbar erscheint.

Berücksichtigt wird im vorliegenden Beitrag der Pandemieverlauf des Jahres 2020, dessen Versorgungs- und finanzielle Auswirkungen zum Zeitpunkt des Verfassens bewertet werden konnten. Auf eine detaillierte empirische Aufarbeitung sowie Darstellung der Ausgestaltung der Regulierung und Finanzierungsinstrumente wird im Rahmen des Beitrags verzichtet, da diese Aspekte in anderen Beiträgen elaboriert beschrieben werden (vgl. Leber und Schwarz, Kap. 8 in diesem Band).

9.2 Grundprämissen der Finanzierung von Krankenhäusern in Krisenzeiten

Als Prämisse der nachfolgenden Überlegungen sehen die Autoren, dass die Finanzierung der Krankenhausversorgung in Krisen- und in Normalzeiten grundsätzlich anderen Mechanismen folgen muss, was in der unterschiedlichen Zielsetzung begründet ist.

Unter Normalzeiten sind im Kontext dieses Beitrags Situationen zu verstehen, in denen keine Überlastung des Gesundheitswesens droht oder eingetreten ist. Immer dann sind die grundlegenden Ziele des SGB V wie „medizinische Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit“ von zentraler Bedeutung für die mittelfristige Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens. In Krisenzeiten erlangen hingegen Punkte wie „Systemstabilität, Leistungsfähigkeit jenseits des Normalmaßes und kurze Reaktions- und Adaptionszeit“ eine besonders herausragende Bedeutung. Aus den unterschiedlichen Anforderungen an die Krankenhausversorgung ergibt sich also zwangsläufig eine grundsätzliche Divergenz zu den Maßnahmen und Systematiken, die geeignet sind, um in Normal- und Krisenzeiten die oben genannten Ziele zu erreichen. Anders gesagt – die vielfältigen Versuche, aus der Covid-19-Krise grundsätzliche Folgerungen für die Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung in Normalzeiten abzuleiten, sind zumindest in breiten Teilen nicht als zielführend anzusehen. So ist zum Beispiel eine Liquiditätssicherung bestehender Strukturen in einer Krise ein Muss, weil weder die Schließung eines Krankenhauses noch die Insolvenz einer Krankenkasse die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems erhöhen – eine dauerhafte Aufrechterhaltung von Strukturen ohne eine wirtschaftliche Perspektive oder mit suboptimaler Qualität kann in Normalzeiten dadurch jedoch nicht gerechtfertigt werden. Krisen erzwingen den Kompromiss, mit den bestehenden und zusätzlich kurzfristig aktivierbaren Kapazitäten zu arbeiten, ohne dass für diese Strukturen und Kapazitäten aus der Krise eine dauerhafte Existenzberechtigung abgeleitet werden kann. Beispielsweise ist es nicht plausibel, unabhängig vom Bedarf so viele Intensivbetten betreibbar vorzuhalten, dass deren Auslastungsquote niemals 50 % übersteigt. Insoweit werden im Folgenden Thesen für den Umgang mit künftigen Krisensituationen aufgestellt, aus denen – wenn überhaupt, dann allenfalls bei Einzelpunkten – Ideen für die Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung in Normalsituationen entnommen werden können.

Diese Betrachtung führt jedoch ebenso dazu, dass die Finanzierungsregelungen der Krankenhausversorgung in Krisenzeiten zeitlich eng limitiert werden sollten. Davon ausgehend, dass die Grundregeln der Krankenhausfinanzierung wie der Dualismus von Qualität und Wirtschaftlichkeit in Normalzeiten gut begründet sind, gibt es nach dem Abklingen einer Krise keine Gründe, Sonderregelungen länger als unbedingt nötig auszudehnen. Denn zum Beispiel das Prinzip der Selbstkostendeckung hat in der Krise den Zweck, eine von wirtschaftlichen Gegebenheiten unabhängige Leistungssteigerung der Krankenhausstrukturen zu ermöglichen. In Normalzeiten ist hingegen darauf zu achten, dass mittels geeigneter Anreize die Mittel im Gesundheitswesen so verwendet werden, dass eine gute, aber gleichzeitig bezahlbare Versorgung gewährleistet ist. Außerdem sind Anreize zur ökonomisch bedingten Mengenausweitung schon aus Patientenschutzgründen abzulehnen. Missachtet man diese Unterschiede auf der Zieleebene, wird die mittelfristige Finanzierbarkeit von Gesundheit erschwert bzw. unmöglich. Unabhängig davon wird man nach dem Ende der Pandemie eine intensive Debatte über die Zielorientierung in der Krankenhausversorgung führen müssen. Dabei müssen aber Fragen nach der Krisenreaktionsfähigkeit und der Steigerung dieser im Fokus stehen.

9.2.1 Ziele der Krankenhausfinanzierung und -steuerung in Krisenzeiten

Die Finanzierung von Krankenhäusern in Krisenzeiten muss verschiedenen Zielen gerecht werden. Diese Ziele sind im Einzelnen:

• Effizienzerhöhung der Versorgung

  • Versorgung der von der Krise betroffenen Patienten

  • Aufrechterhaltung der Regel-, Spezial- und Notfallversorgung

• Qualitativ hochwertige Versorgung: Die Versorgung der Covid-19-Patienten, aber auch vor allem die übrige Versorgung muss durch entsprechende Anreize qualitativ hochwertig sein.

• Sicherstellung der Liquidität von Kliniken und Krankenkassen

• Möglichst geringer zusätzlicher Verwaltungsaufwand und Verminderung bestehender Aufwände

• Regionale Differenzierung für unterschiedliche Intensität von Krisen nach bundeseinheitlichen Kriterien

• Vermeidung von Wettbewerbsverzerrung und finanziellen Verwerfungen durch Krisenversorgung

Um diese unterschiedlichen Ziele zu erreichen, sind einige Grundsätze zu beachten. Die erste Phase der Covid-19-Pandemie hat gezeigt, dass keine Planungen vorgelegen haben, wie bei einer epidemiologischen Krise nationalen Ausmaßes mit der Krankenhausfinanzierung verfahren werden soll. Das Robert Koch-Institut hatte in verschiedenen Beiträgen Leitplanken für die Organisation der Pandemiebekämpfung formuliert, die aber politisch wenig Beachtung gefunden und nicht zu konsequenten Planungen auf Landes- oder Kreisebene geführt haben (z. B. RKI 2016). Die Bundesregierung hat im Frühjahr 2020 schnell gehandelt und in der ersten Phase der Pandemie unter großen Anstrengungen einen Handlungsrahmen zum Umgang mit Covid-19 im Allgemeinen und zur Krankenhausfinanzierung im Speziellen geschaffen. Dies geschah aufgrund fehlender Pläne zur Krisenreaktionsfähigkeit ohne den Einbezug valider konzeptioneller und statistischer Grundlagen, war aber in der Situation erforderlich. Wenig nachvollziehbar ist es jedoch, dass im Anschluss an die erste Welle der Pandemie keine angemessenen Strukturen geschaffen wurden, die zu einer an Rationalität und Evidenz ausgerichteten Vorgehensweise geführt hätten. Die folgenden Thesen beschreiben Voraussetzungen für eine Krankenhausfinanzierung im Krisenfall im engeren Sinne.

9.2.2 Präventiv einen Handlungsrahmen setzen

Während einer Krise ist es ein wesentliches Ziel, dass die bestehenden Kapazitäten zur stationären Versorgung so effizient wie möglich arbeiten können, weil zusätzlich zur normalen Versorgungssituation weitere Ansprüche an die Krankenhausversorgung gestellt werden. Neue gesetzliche Bestimmungen führen bei Krankenhäusern und Krankenkassen dazu, dass Verwaltungsabläufe angepasst werden müssen, die auch Auswirkungen auf die stationäre Versorgung haben. Vergleichsweise kurzfristig können dabei die Abläufe der interbetrieblichen Personal- oder Infrastrukturorganisation angepasst werden, soweit die notwendigen Qualifikationen und Kapazitäten innerhalb der Organisationen vorhanden sind. Äußerst problematisch sind Softwareanpassungen, die mit hohem zeitlichem (mehrere Wochen oder Monate) und organisatorischem Aufwand einhergehen.

Um die Auswirkungen neuer Anforderungen auf die Versorgungsrealität so gering wie möglich zu halten, ist es daher sinnvoll, wenn die Grundlagen der Vergütung in Krisensituationen soweit wie irgend möglich antizipiert werden. Wenn beispielsweise ein Regulationsmechanismus über Leerstandspauschalen die Liquidität von Krankenhäusern im Krisenfall stärken soll, können die Modalitäten und Zahlungsziele unabhängig von der ganz konkreten Ausgestaltung im Einzelfall prospektiv festgelegt werden. Auf dieser Basis sollte auch die Möglichkeit besonderer Datenlieferungen, die im Kontext eines Krisenfalls erforderlich sind, bereits auf der Ebene der Informationssysteme der Kliniken und Krankenkassen implementiert werden.

Diese Vorgehensweise verstärkt die Effizienz der Kliniken und Krankenkassen, weil beim Eintreten einer Krisensituation die Grundlagen für die Finanzierung erhöhter Ausgaben bereits festliegen. Weder Krankenhäuser noch Kassen werden durch die Diskussion und anschließende Abwicklung vieler neuer Finanzierungsmechanismen zusätzlich belastet, die während einer Pandemie nur zu einer Verminderung der Effizienz führen würden.

9.3 Die Ausgestaltung der Klinikfinanzierung frühzeitig festlegen

Im Rahmen der Covid-19-Pandemie wurde erbittert über die Kostenverantwortung wesentlicher Finanzierungsblöcke der Gesundheitsversorgung gestritten. Hintergrund war, dass eine grundsätzliche Festlegung fehlte und seitens des Gesetzgebers kein einheitlicher Kurs verfolgt wurde.

Betrachtet man zum Beispiel die Rettungsschirme (bzw. Leerstandsfinanzierung) der unterschiedlichen Bereiche des Gesundheitswesens, wurden diese je nach Leistungsbereich stark unterschiedlich ausgestaltet. Waren die Freihaltepauschalen im DRG-Bereich in der akutstationären Versorgung immer eine Aufgabe der öffentlichen Hand, wurden die Minderbelegungskosten im Bereich des Pflegebudgets an die Krankenkassen durchgereicht und im Anschluss darüber hinaus bei der Betrachtung des Jahresschlussausgleichs für die Jahre 2020 und 2021 politisch ausgeklammert, obwohl dies auf keiner wirtschaftlich nachvollziehbaren Grundlage erfolgte. Auch bei den Rehabilitationseinrichtungen war das Vorgehen uneinheitlich. Hier wurde die GKV an den Leistungen zur Kompensation der Erlösausfälle durch Minderbelegung für bestimmte Zeiträume beteiligt, für andere Zeiträume hat der Bund die Finanzierungsverantwortung übernommen.

Bei den krisenbedingten Mehrkosten, beispielsweise persönliche Schutzkleidung und Testkosten, wurde im akutstationären Bereich die Finanzierungsverantwortung der GKV bzw. der PKV zugeordnet. Die Kosten für die Schaffung zusätzlicher Intensivkapazitäten hingegen wurde über den Gesundheitsfonds nur der GKV in Rechnung gestellt.

In der Summe führte dieser Maßnahmenmix bei der Krankenhausfinanzierung dazu, dass im Jahr 2020 trotz erheblichen Fallzahlrückgangs und der Finanzierung der Leerstandspauschalen durch die öffentliche Hand eine Steigerung der Ausgaben der GKV für die Krankenhausversorgung zu verzeichnen war (BMG 2021a). Im Gesamtjahr 2020 flossen den Krankenhäusern zusätzlich 9,4 Mrd. € für Freihaltungen sowie rund 700 Mio. € für die Erhöhung der Kapazitäten von Intensivbetten aus dem Gesundheitsfonds zu (BMG 2021b).

Klärt man die Frage der finanziellen Zuständigkeiten – nicht nur für den Krankenhausbereich – anhand des oben formulierten Grundsatzes, hat dies positive Konsequenzen für das Ziel Liquiditätssicherung für alle Beteiligten des Gesundheitswesens. Dieses Vorgehen schafft den notwendigen Raum dafür, den Erfordernissen der jeweiligen Krise primär aus der Versorgungssicht zu entsprechen und auch über zusätzliche Leistungsangebote auf dem Boden von Evidenz qualifiziert diskutieren zu können. So war schon früh zu erkennen, dass systematische und standardisierte Nachuntersuchungen von Patientinnen und Patienten mit Covid-19 frühzeitig sinnvolle epidemiologische Erkenntnisse für die weitere Pandemiebekämpfung und -bewertung gebracht hätten. In der unübersichtlichen Gesamtsituation überließ man solche Fragestellungen jedoch der ungesteuerten Studienlandschaft. In der Folge besteht auf diesem Gebiet bis heute eine wenig nützliche Kakophonie, obwohl breiten, fundierten und standardisierten Nachuntersuchungsprogrammen nichts entgegengestanden hätte.

Außerdem haben alle Leistungserbringer und die Krankenkassen eine verlässliche Finanzierungsbasis, wenn das Risiko der finanziellen Überforderung entscheidend sinkt. Das von der Bundesregierung gewählte Modell zur Finanzierung der Sonderfinanzierungstatbestände während der Pandemie hat bei der Diskussion der keinen erkennbaren Grundsätzen folgenden Finanzierungsaufteilung dazu geführt, dass in den zahlreichen Verhandlungen zu Einzeltatbeständen viel Energie verloren gegangen ist. Im ersten Schritt bei den Gesetzen und Verordnungen und anschließend bei den Vereinbarungen zwischen den Vertragspartnern stand oftmals die Wahrung der eigenen Finanzinteressen den Versorgungsnotwendigkeiten gegenüber. Das schafft ein Klima der allgemeinen Verunsicherung sowie fehlende Planungssicherheit und Transparenz. Einheitliche Grundsätze hingegen, die konsequent zur Anwendung kommen, können dies weitgehend vermeiden. Sie sollten wie folgt formuliert werden: GKV und PKV finanzieren die Behandlungskosten, die öffentliche Hand die Vorhaltekosten für Reservekapazitäten und die situative Freihaltung (Freihaltepauschalen). Die Finanzierung der krisenbedingten Mehrkosten bei der Behandlung kann nicht aus den Beiträgen der Versicherten erbracht werden, ohne dass Druck auf die Beitragssätze entsteht. Verfolgt man aber Ziele wie die Sozialgarantie der Lohnnebenkosten, sind die zusätzlichen Ausgaben durch Bundeszuschüsse an die Krankenkassen auszugleichen.

9.3.1 Fokus Liquiditätssicherung – der Krankenhausfinanzierungsansatz während der Krise

In einer Krise sollen die Akteure des Gesundheitswesens primär befähigt werden, besonderen und höheren Belastungen standzuhalten. Daher treten Ziele wie Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsanreize temporär in den Hintergrund. Es ist daher zielkonform, Selbstkostendeckung bei der Finanzierung der Krankenhäuser für begrenzte Zeiträume zuzulassen, auch wenn dies grundsätzlich jenseits der Ausnahmesituation legitimen Interessen der Versicherten widerspricht.

In Pandemie- oder Katastrophensituationen sollte eine konkret zu entwickelnde gesetzliche Finanzierungsgrundlage für die Krankenhäuser unter folgenden Prämissen in Kraft treten:

• 1. Die Krankenhäuser haben gegenüber den Bundesländern einen Anspruch auf Mindererlösausgleiche auf Basis von Belegungstagen, soweit gegenüber dem Ist-Jahresdurchschnitt des letzten Vorkrisenjahres ein Belegungsausfall stattfindet.

• 2. Für Leerstandspauschalen wird prospektiv im Rahmen der Budgetverhandlungen ein krankenhausindividueller Betrag vereinbart. Vergütet werden maximal 75 % eines durchschnittlichen Tagessatzes. Durch die krankenhausindividuelle Definition von Leerstandspauschalen erfolgt de facto eine Selbstkostendeckung, weil dadurch die Fixkosten abgedeckt werden.

• 3. Ebenfalls vereinbart wird der tagesdurchschnittliche Referenzwert der Belegung des Vorjahres, der für die Ermittlung des Belegungsausfalls vom Krankenhaus zugrunde gelegt wird. Dabei wird eine Differenzierung nach Wochentagen und ggf. saisonalen Aspekten vorgenommen.

• 4. Das Krankenhaus kann zur laufenden Liquiditätssicherung – auf Basis des „Feststellungsbescheides der zuständigen Behörde“ – wöchentlich gegenüber den zuständigen Landesbehörden eine Rechnung für einen Abschlag erstellen. Ein Spitzausgleich (von Über- und Unterzahlung über alle Zahlungen hinweg) erfolgt nach dem Ende der Krise. Hierbei sind klare Regeln und Verwaltungsvorschriften erforderlich, die prospektiv definiert werden müssen

Die skizzierten Schritte ermöglichen rationale Abschlagszahlungen auf eine Selbstkostendeckung der Kliniken, die außerhalb der üblichen Finanzierungsnorm erfolgt. Getrennt davon ist die Finanzierung der kurzfristigen Aufstockung von Kapazitäten im Krisenfall zu betrachten, beispielsweise der Aufbau von Behelfskliniken oder die Bereitstellung von Intensivbetten, für die zwingend Landesmittel und ggf. ergänzend Bundesmittel herangezogen werden müssen, die an klare Versorgungsziele zu koppeln wären.

9.3.2 Selbstkostendeckung muss faire finanzielle Ausgleiche beinhalten

Im Rahmen der oben skizzierten Systematik muss sichergestellt werden, dass eine ökonomisch bedingte Freihaltung von stationären Kapazitäten finanziell nicht belohnt wird. Dagegen ist zu überlegen, wie Krankenhäusern das Verbleiben in der Regelversorgung erleichtert werden kann. Ausdruck einer solchen Strategie ist es, wenn die mutmaßlich erreichten Finanzergebnisse von Krankenhäusern, die einen wesentlichen Beitrag zur Pandemiebekämpfung geleistet haben, regelhaft über den Ergebnissen der Einrichtungen liegen, die Leistungen ohne Vorgabe durch die Landesbehörden stark eingeschränkt haben.

Ferner müssen die oben skizzierten Parameter krankenhausindividueller Abschlagszahlungen zu Gunsten der Kliniken mit einem fairen Ausgleich unter Berücksichtigung aller Finanzierungskomponenten einhergehen, um Wettbewerbsverzerrungen zu vermeiden. Die Erfahrungen des Pandemiejahres 2020 zeigen, dass es sonst zu großen finanziellen Verwerfungen zwischen den Kliniken und den Krankenkassen kommt (Augurzky et al. 2021), die abgefangen werden müssen. So zeigen die Analysen von Augurzky und Busse zum Leistungsgeschehen der Krankenhäuser und zu Ausgleichszahlungen in der Corona-Krise, dass die stationären Erlöse der allgemeinen Krankenhäuser durchschnittlich um 3,7 % und die der psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken durchschnittlich um 10,6 % gestiegen sind. Zwischen den Häusern besteht dabei eine hohe Varianz. Grob vereinfacht lässt sich festhalten: Je geringer die Bettenanzahl bzw. die Fallschwere (CMI), desto höher die Erlösanstiege. Große Krankenhäuser, die einen wesentlichen Beitrag zur Krisenbewältigung geleistet haben (Quelle: Mostert et al. 2021), wurden demnach im Vergleich zu kleinen Krankenhäusern finanziell schlechter gestellt.

Maßgeblich für die Erlössteigerungen der Krankenhäuser insgesamt waren die geleisteten Ausgleichszahlungen des Bundes.

Und nicht zuletzt bedarf es nach dem Ende einer Krisensituation einer finanziellen Gesamtbetrachtung. Da auch bei einer prospektiven Ausrichtung eines Krisenfinanzierungssystems und einer regelbasierten Kostenaufteilung zwischen öffentlicher Hand und Krankenkassen hohe Gewinne und Verluste einzelner Krankenhäuser (und Kassen) nicht auszuschließen sind, muss nach einer Krise ein Kassensturz erfolgen. Ziel dieser Maßnahme ist es sicherzustellen, dass nicht bestimmte Leistungserbringer aufgrund einer manchmal hektischen Krisenfinanzierung hohe Gewinne realisieren oder aus der Versorgung ausscheiden müssen. Eigentlich sollte das bei der Anwendung des Selbstkostendeckungsprinzips auch gar nicht möglich sein. Sollten aber aufgrund von Fehleinschätzungen einzelne Akteure im Gesundheitswesen besondere Abweichungen bei Gewinn und Verlust im Zusammenhang mit einer Krisensituation verzeichnen, sind diese Gewinne/Verluste in Schlussausgleichen zumindest weitgehend zu begrenzen. Denn eine Krisensituation ist kein Katalysator für eine gute Versorgungsstruktur in Normalzeiten.

Außerdem führt der beschriebene und vor einer Krise bereits festgelegte Mechanismus dazu, dass ggf. vorliegende Anreize zur Gewinnmaximierung in Krisenzeiten nur eingeschränkt genutzt werden, weil die Nachhaltigkeit dieses Handelns eingeschränkt wäre. Denn bei der Umsetzung der skizzierten Mechanismen würde in erster Linie die Liquidität beeinflusst.

9.3.3 Liquiditätssicherung und Rechnungsprüfung während der Krise

Bei jedem zweiten Krankenhausfall, der durch den Medizinischen Dienst überprüft wird, wurde in der Vergangenheit festgestellt, dass Abrechnungskorrekturen notwendig sind. Daher ist die Rechnungsprüfung der Krankenkassen grundsätzlich essentiell, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V nachzukommen und eine sachgerechte Mittelallokation zwischen den Krankenhäusern sicherzustellen. Nichtdestotrotz kann die Intensität der Rechnungsprüfung unter bestimmten Bedingungen in Krisenzeiten eingeschränkt werden. Es ist unmittelbar einsichtig, dass während einer besonders hohen Belastung der Kliniken kaum Kapazitäten für die Bearbeitung von MDK-Prüfungen zur Verfügung stehen. Die aus Gründen der Fairness im Wettbewerb und des Erhalts der Wirtschaftlichkeit normalerweise zwingend erforderlichen Prüfungen binden personelle Ressourcen, die während einer Krise nur bedingt vorhanden sind. So wurden etwa die Ärzte des MDK teilweise bei der Bekämpfung der Covid-19-Krise eingesetzt.

Von hoher Relevanz für die Sonderregelungen im Krisenfall sind einige Randbedingungen:

• Die Anforderungen an die zu übermittelnden medizinischen Daten der Krankenhäuser dürfen nicht leiden, weil diese Daten die Grundlage von Steuerungsentscheidungen in Krisensituationen sind.

• Sobald die Krisenzeit vorbei ist, muss zeitnah der Status quo vor der Krise wiederhergestellt werden, da die Grundlagen der Rechnungsprüfung unverändert Bestand haben.

Der Bund muss jedoch für den Fall von beitragssatzrelevanten Mehrausgaben die Liquidität der Krankenkassen sicherstellen. So wie Krankenhäuser während einer Pandemie weniger Aufwand bei der Rechnungsprüfung haben wollen, ist die ständige Bedrohung von Einzelkassen durch fehlende Liquidität nicht wünschenswert. Denn Krankenkassen können nur auf der Basis einer gesicherten Finanzlage ihren Beitrag zur Krisenbewältigung leisten. Soweit die Liquiditätssicherung der Krankenkassen erfolgt, können diese den Krankenhäusern durch verkürzte Zahlungsziele flexibel und unbürokratisch auf Basis der etablierten Abrechnungswege finanziellen Spielraum einräumen.

9.4 Qualitätssicherung und Versorgungssteuerung während der Krise

9.4.1 Die Rolle von Qualitätsanforderungen

In der Abwägung, ob notwendige Behandlungen überhaupt durchgeführt oder aufgeschoben werden, ist es zielführend, Instrumente wie die Pflegepersonaluntergrenzen oder die Einhaltung von Mindestmengen auszusetzen. Denn eine Krise beansprucht die ohnehin knappen Personalressourcen maximal und die Effizienz der vorhandenen Krankenhausstruktur wird durch das Belassen von Regelungen zur Qualitätssicherung vermindert. Ebenso sollten auch Mindestmengen oder andere grundsätzlich berechtigte Strukturanforderungen während einer Krisensituation nicht dazu führen, dass dringend erforderliche Eingriffe aufgeschoben werden. Außerdem ist ein Aussetzen der Nachweise für die Qualitätssicherung nicht damit gleichzusetzen, dass die grundsätzlich beschlossenen und berechtigten QS-Maßnahmen in der klinischen Praxis keine Beachtung finden. Insofern ist davon auszugehen, dass primär die Dokumentationsanforderungen vermindert werden.

Wenn eine Krisensituation wie die Covid-19-Situation länger andauert und sich wellenförmig über mehr als ein Jahr ausdehnt, kann es sinnvoll sein, mit Vergütungsanreizen oder detaillierteren Planungskonzepten die Leistungserbringung zusätzlich zu steuern. Diese Bemühungen hätten insbesondere zum Ziel, die Versorgung der Covid-19-Patienten soweit wie möglich zu zentralisieren und gleichzeitig die intensivmedizinischen Kapazitäten für die sonstige Versorgung optimal zu nutzen. Um diese Nachsteuerung zu ermöglichen, wäre es jedoch zwingend erforderlich, die technischen Möglichkeiten erheblich zu verbessern und die Detailplanung von intensivmedizinischen Kapazitäten und der möglichen Reservekapazitäten genau zu kennen, weil ansonsten ein hoher Verwaltungsaufwand mit eingeschränktem Nutzen die Folge sein könnte.

Die nachfolgenden Thesen gehen davon aus, dass Krankenhausfinanzierung wesentlich von den Strukturen abhängt, in denen sie entsteht, und dass diese Strukturen Konsequenzen für die Nachhaltigkeit und Sinnhaftigkeit der Entscheidungen haben. Obwohl die Wirkungen auf die Krankenhausfinanzierung stärker mittelbar erfolgen, gehen wir davon aus, dass in diesen Thesen Überlegungen formuliert sind, die ein rationales Krisenmanagement stärken würden. Ein rationales Krisenmanagement ist eine wichtige Voraussetzung für eine angemessene Krankenhausfinanzierung als Teil der Krisenreaktionsfähigkeit.

9.4.2 Governance und Krisenmanagement

Während der Covid-19-Pandemie war das politische Handeln in der Regel von Zeitnot und Nachtsitzungen bestimmt. War dies für den Zeitraum von März bis Mai 2020 aufgrund des weitgehenden Fehlens von Krisenreaktionsmechanismen nachvollziehbar, war es die Fortführung dieser Vorgehensweise keineswegs. Nach dem Abklingen der ersten Welle hätte eine strukturelle Professionalisierung erfolgen müssen, um die Reaktionen auf den weiteren Verlauf der Covid-19-Krise rationaler und evidenzbasierter zu gestalten. Dazu wären Expertenstäbe auf drei Ebenen erforderlich gewesen. Auf der Ebene der Spitzenbeamten von Bund und Ländern wäre ein Krisenstab zu etablieren gewesen, dessen Mitglieder sich ausschließlich mit den politischen und gesetzlichen Regelungen im Zusammenhang mit Covid-19 beschäftigt hätten. Dieser Stab hätte mit ausreichend Sachverstand und Zeit die erforderlichen Gesetze und Verordnungen vorbereitet. Vorzugsweise am Robert Koch-Institut wäre ein personell und materiell ausreichend großer Stab aus Wissenschafts- und Gesundheitsfachleuten anzusiedeln gewesen, die von ihren normalen Aufgaben hätten entbunden werden müssen. Dieses Gremium hätte die relevanten Versorgungsfragen priorisieren, wichtige international gewonnene Erkenntnisse bewerten und Strategien für die Bekämpfung von Covid-19 entwickeln können. Für beide Stäbe gilt, dass die Teilnehmenden rollierend hätten ausgetauscht werden könnten, um sie ihren eigentlichen Arbeitsschwerpunkten nicht dauerhaft zu entziehen. Als dritter Bereich wäre eine professionelle und zielgerichtete Kommunikation der politischen Entscheidungen und des Wissensgewinns über die Covid-19-Pandemie durch ausreichende zusätzliche Ressourcen sicherzustellen gewesen. Die völlig ungeordneten Mitteilungen und Bewertungen von Bundesregierung, zahlreichen Einzelpolitikerinnen und -politikern und mehr oder weniger sachkundigen Fachleuten aus allen möglichen Bereichen hat eher zu einer Verunsicherung als zu einer klaren Information der Bevölkerung geführt.

Die Bearbeitung der Herausforderungen im Covid-19-Kontext erfolgt jedoch nach wie vor in den klassischen Politik- und Entscheidungsmustern. Dadurch gab es erhebliche Effizienzverluste, die auch in den Regularien der Krankenhausfinanzierung ihren Niederschlag gefunden haben. Erinnert sei nur an die Verhandlungen zu den coronabedingten Mehrkosten oder die Vergütung der Covid-Tests (vgl. Leber und Schwarz, Kap. 8 in diesem Band).

Im Rahmen der beschriebenen organisatorischen Aufstellung hätte auch die Entscheidungsfindung zwischen Bund und Ländern anders geregelt werden sollen. Denn Föderalismus in Krisenzeiten heißt natürlich, dass Bund und Länder gemeinsam Entscheidungen treffen sollten. Ebenso ist es klar, dass unterschiedliche Herausforderungen zu unterschiedlichen Reaktionen auf regionaler Ebene führen müssen. Aber dass gleiche Herausforderungen in unterschiedlichen Bundesländern zu stark abweichenden Reaktionen führen, ist außerhalb des Rahmens von Studien medizinisch-wissenschaftlich nicht sinnvoll und muss daher unterbleiben.

9.4.3 Die Rolle von Daten

Um die Ressourcen der stationären Versorgung optimal für alle Patientinnen und Patienten nutzen zu können, die einer stationären Versorgung bedürfen, ist Datentransparenz ein extrem wichtiger Baustein. Während der Covid-19-Pandemie ist dies in Teilen berücksichtigt worden; beispielsweise ist das DIVI-Intensivregister entstanden. Doch zu keiner Zeit der Krise wurde die stationäre Versorgung insgesamt im Wesentlichen durch Behandlungsbedürftige mit Covid-19 in Anspruch genommen. Auch ist die Intensivmedizin zwar ein sehr wichtiger Teil der stationären Versorgung, jedoch sind auch die anderen Teile der Krankenhausversorgung von hoher Relevanz. Es ist daher für die Zukunft für Steuerungsansätze im Pandemiekontext von hoher Bedeutung, im Bedarfsfall Daten über die komplette Krankenhausversorgung zu erhalten, die sich so weit wie möglich an bestehenden Datenstrukturen orientieren. Insbesondere dann, wenn ein Gesundheitssystem an seine Belastungsgrenzen kommt und ggf. Verlegungen von Patienten über die Kreisgrenzen hinaus erforderlich werden, sind entsprechende Daten von großem Wert. Aber auch um auf regionale Überlastungen angemessen reagieren zu können, sind Informationen aus entsprechenden Daten die entscheidende Grundlage.

Daneben sind Daten unverzichtbar, um dynamische Stufenkonzepte für Krisensituationen zu entwickeln und im Bedarfsfall auch einzusetzen. Es ist unstrittig, dass die Covid-19-Versorgung in so wenig Krankenhäusern wie möglich erfolgen sollte. Denn Erkenntnisgewinn ist gerade bei neuen Krankheiten von entscheidender Bedeutung für die Behandlungsqualität. Außerdem wird die Versorgung aller anderen Behandlungsbedürftigen so wenig wie möglich beeinträchtigt. Hier ist nach der ersten Welle auch kein länderübergreifendes transparentes Versorgungskonzept entstanden, das aber neben Versorgungsvorteilen für Behandlungsbedürftige mit und ohne Covid-19 auch für eine rationale Krankenhausfinanzierung sinnvoll gewesen wäre. Das Thema datengestützte Pandemiesteuerung zeigt die Optimierungsbedarfe auf den Gebieten der Krisenreaktionsfähigkeit besonders deutlich. Zwar wurden einige erste Schritte unternommen, aber eine nachhaltige und belastbare Weiterentwicklung findet weder regional noch bundesweit statt. Und dass nun per Telefax Aufnahmen auf Intensivstationen an regionale Gesundheitsämter gemeldet werden und nicht eine belastbarere Form der Datenübermittlung gewählt worden ist, wirft neue Zweifel auf. Die Aufnahmeanzeigen der Krankenhäuser an einer zentralen Stelle zusammenzuführen ist nach Erfahrung der AOK durchaus möglich. Nachdem Gesundheitsämter noch heute immer wieder Daten nicht tagesaktuell übermitteln können, scheint der gewählte Weg diese Daten zu sammeln zumindest optimierungsfähig.

9.4.4 Versorgungssteuerungskonzepte

Gestufte Konzepte zur Versorgung in Krisenzeiten auf der Länderebene unter Beachtung der Strukturen jenseits von Landesgrenzen sind ein wichtiger Bestandteil von Krisenreaktionsfähigkeit und haben Rückwirkungen auf Finanzierungsmechanismen.

Um die Krankenhausversorgung als Ganzes optimal auszugestalten, sind klare Regeln erforderlich, welche Krankenhäuser im Zusammenhang mit welchen Bedarfen eine zentrale Rolle bei der Krisenbekämpfung einnehmen sollen. In manchen Ländern und Regionen gibt es entsprechende Konzepte, die jedoch vereinheitlicht und fest verankert werden müssen. Dazu gehört es auch, die real betreibbaren Intensivkapazitäten pro Krankenhausstandort zu kennen sowie Planungen zur verlässlichen Aktivierung von Reservekapazitäten vorzusehen. Obwohl im Rahmen des DIVI-Registers einiges erreicht worden ist, bestehen vielerorts Abweichungen zwischen den unterschiedlichen öffentlich zugänglichen Quellen, die immer wieder kritisiert worden sind. Hier ist es Aufgabe der Länder, die Krisenreaktionsfähigkeit organisatorisch zu verbessern und die Vorhaltungen dafür zu finanzieren. Soweit die Länder an dieser Stelle ausfallen, muss eine alternative Steuerungssystematik etabliert werden.

Dazu gehört es auch, die intensivmedizinische Ausbildung in Zusammenarbeit mit Pflege- und Ärztekammern zu intensivieren, damit im Bedarfsfall zusätzliches Personal zur Verfügung stehen kann. Denn die Covid-19-Pandemie hat gezeigt, dass eine hohe Vorhaltungsdichte von Beatmungsplätzen nach einiger Zeit zur Überlastung des medizinischen Personals führt. Da aber im Normalbetrieb nicht ständig ein so hoher Bedarf an intensivmedizinischem Personal besteht wie während der Covid-19-Pandemie, müssen die Aus- und Weiterbildungen regelmäßige Anteile an intensivmedizinischer Behandlung enthalten. Damit kann schrittweise eine Personalreserve ausgebaut werden. Denn nur durch eine Vermehrung der intensivmedizinischen Kompetenz beim medizinischen Personal werden die Krankenhäuser in die Lage versetzt, die technischen Reservekapazitäten im Bedarfsfall auch einsetzen zu können und die Resilienz des medizinischen Personals zu verbessern.

9.4.5 Krisenreaktionsfähigkeit der Krankenhäuser

Auf der Ebene der einzelnen Krankenhäuser müssen Pandemiepläne regelmäßig aktualisiert und die Maßnahmen aus den Plänen trainiert werden, damit eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung auch bei Belastungsspitzen erhalten werden kann. Dazu bedarf es klarer Vorgaben, die beispielsweise sicherstellen, dass jedes Krankenhaus mit einer Notaufnahme nach einer Erstversorgung potenziell infektiöser Patienten die erforderlichen Schritte zur zeitnahen Verlegung in geeignete Krankenhäuser vornimmt. Diese dem Katastrophenschutz zuzuordnenden Maßnahmen werden vielleicht als Last empfunden, erhöhen aber die Versorgungskapazität und -qualität deutlich. Spätestens seit dem gescheiteren Alarmtag für Sirenen ist deutlich geworden, dass nur die Strukturen funktionieren, die durch Regelungen der öffentlichen Hand getestet und in Stand gehalten werden. Die Länder sind in der Verantwortung, entsprechende Vorgaben (ggf. nach einem bundeseinheitlichen Muster) zu erlassen und die Einhaltung zu kontrollieren.

Folgt man insgesamt den vorgestellten Thesen, ist eine Effizienzsteigerung in Krisenzeiten zu erwarten. Offensichtlich ist dabei, dass die Anforderungen den Personal- und Mitteleinsatz der öffentlichen Hand für Krisenzeiten erhöhen werden. Auch andere Krisen wie das Hochwasser in Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz geben deutliche Hinweise darauf, dass die Krisenreaktionsfähigkeit deutliche Impulse zur Optimierung benötigt.

9.5 Fazit

Der Beitrag zeigt, warum die Finanzierung der Krankenhausversorgung in Krisenzeiten grundsätzlich anderen Mechanismen folgen muss. Während normalerweise die grundlegenden Ziele des SGB V wie „medizinische Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit“ von zentraler Bedeutung für die mittelfristige Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens sind, erlangen in Krisenzeiten Punkte wie „Systemstabilität, Leistungsfähigkeit jenseits des Normalmaßes und kurze Adaptionszeit“ eine herausragende Bedeutung. Daraus folgt auch, dass differenziert geprüft werden muss, welche Instrumente und Erfahrungen aus der Krisenbewältigung dauerhaft relevant sind. Beispielsweise sind praktisch alle Finanzierungsregelungen der Krisenbewältigung aufgrund ihrer Anreizwirkung für die Normalversorgungssituation nicht anwendbar. Die Folgen in Form von gravierender Fehlversorgung und massiver Ausgabensteigerung wären schwerwiegend. Sie müssen daher vollständig zurückgefahren werden.

Außer Frage steht, dass die Covid-19-Pandemie die Resilienz ebenso wie die Krisenfestigkeit des Gesundheitswesens geprüft hat. Eine Bewertung des Krisenmanagements im deutschen Gesundheitswesen und speziell im Bereich der stationären Versorgung ist eine Frage des Maßstabs. Letztlich ist es eher eine politische Bewertung, ob das Krisenmanagement den Erwartungen gerecht geworden ist, weil ein internationaler Mortalitätsvergleich methodisch problematisch ist, wie es auch Befragungen der Bevölkerung wären. Aber es kann auch nicht um Schulnoten für Krisenmanagement gehen – sondern darum, die sichtbaren Verbesserungspotenziale zeitnah zu nutzen.

Denn zu beachten ist das hohe Engagement des medizinischen Personals und vieler anderer Akteure im Gesundheitswesen, die zu dem vorliegenden Ergebnis beigetragen haben. Basierend auf den tatsächlichen Herausforderungen hätte eine echte Krisenreaktionsfähigkeit die Beschäftigten nicht so sehr fordern müssen und die Kosten wären nicht im gleichen Umfang angestiegen. Wählt man diese Betrachtungsweise, fällt die Bilanz kritisch aus. Eingangs des Beitrags wurde schon darauf hingewiesen, dass für nahezu alle Bereiche des Gesundheitswesens in kürzester Zeit neue, unsystematische Regelungen getroffen wurden, die oft ohne Not zu komplexen Verwaltungsabläufen geführt haben, erhebliche Fehlanreize inbegriffen. Zudem wurden wesentliche Fehlentwicklungen bis heute nicht korrigiert.

Ein Beispiel für die fehlende Korrektur von Entscheidungen ist auch das Thema Impfsurveillance. Mutmaßlich um die Debatte um die Einführung einer Impfpflicht zu befeuern, wurde verhindert, dass personenbezogene Daten über die Impfungen von Versicherten an die Krankenkassen geliefert wurden. Die Folge davon ist, dass es keine wirklich verlässlichen Daten über Impfnebenwirkungen, Impfzahlen, die Länge des Impfschutzes oder die Länge der Schutzwirkungen bei sogenannten Genesenen gibt. Alle Versuche des Gesetzgebers, entsprechende Erhebungen beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) anzusiedeln oder auf Basis von Studien entsprechende Daten erzeugen, sind wenig überzeugend, weil dem PEI die sonstigen Daten der Versicherten nicht zugänglich sind und Studien naturgemäß völlig unterschiedliche Endpunkte sowie Ein- und Ausschlusskriterien haben. An diesem Beispiel zeigt sich deutlich, dass mit weniger Ressourceneinsatz relevante Daten für den weiteren Umgang mit Covid-19 hätten erzeugt werden können.

In diesem Kontext hat der vorliegende Beitrag eine Reihe von Aspekten aus der Krankenhausversorgung und dem Gesundheitswesen insgesamt aufgegriffen, die zumindest bei der Aufarbeitung der Covid-19-Krise Berücksichtigung finden sollten. Im Einzelnen sind dies folgende Kernthesen:

• Prospektive Gesetzgebung für Krisensituationen

• Finanzierungsverantwortung zwischen öffentlicher Hand und GKV/PKV einheitlich festlegen

• Liquiditätssicherung der Akteure im Gesundheitswesen

• Selbstkostendeckungsprinzip in Krisenzeiten zulassen

• Rechnungsprüfung und Qualitätssicherung situationsgerecht ausgestalten

• Evidenzgewinnung, Entscheidungsfindung und Föderalismus an Krisenzeiten anpassen

• Datengewinnung und -verfügbarkeit für Steuerungsprozesse in Krisenzeiten erheblich verbessern

• Krisenreaktionsfähigkeit durch stringente regionale und einrichtungsbezogene Pandemieplanungen stärken

Eine Aufarbeitung der Covid-19-Krise ist – unabhängig davon, ob es noch weitere Wellen relevanten Ausmaßes geben wird – eine wichtige Aufgabe für die nächste Regierung. Die Thesen in diesem Beitrag können dafür eine Grundlage bieten, ohne dass selbst für den kleinen Teil des Gesundheitswesens eine Vollständigkeit unterstellt wird. Auch in anderen Bereichen wie Bildung, Lieferketten oder globale Schritte zur nachhaltigen Pandemiebekämpfung sind zu viele Fragen offen, um ohne fundierte Analysen und Konsequenzen auf nationaler und internationaler Ebene wieder zur Tagesordnung überzugehen.