Krankenhausföderalismus während der Corona-Pandemie: Effektiv, aber nicht effizient?

Zusammenfassung

Zusammenfassung

Krankenhauspolitik ist in Deutschland ein stark vom Föderalismus geprägter Politikbereich. Auf der einen Seite ist den Ländern der Sicherstellungsauftrag zugewiesen. Auf der anderen Seite nehmen Bund und Selbstverwaltung zunehmend Einfluss. Durch die Corona-Pandemie hat sich die Bedeutung des Bundes deutlich erhöht, vor allem in der Finanzierung der Krankenhäuser. Die Finanzhilfen waren effektiv, indem sie zur Funktionsfähigkeit der Krankenhäuser beigetragen haben. Bei der Umsetzung fehlte es aber an einer systematischen Berücksichtigung von Akteursinteressen und Anreizstrukturen. Dies führte zu einer ineffizienten Mittelverwendung. Bei der konkreten Umsetzung der zu erwartenden nachhaltigen Stärkung des Bundes in der Krankenhauspolitik müssen die Erfahrungen aus der Pandemiepolitik berücksichtigt werden.

14.1 Einführung und Problemstellung

Die Zuständigkeitsverteilung zwischen Bund, Ländern und Kommunen sowie zwischen Staat und Selbstverwaltung in der Krankenhauspolitik ist komplex und teilweise widersprüchlich: Auf der einen Seite liegen der Sicherstellungsauftrag und die formale Verantwortung für Krankenhausinvestitionen bei den Ländern. Gleichzeitig verfügt der Bund über (konkurrierende) Gesetzgebungskompetenzen. Die Kommunen haben keine eigene Gesetzgebungskompetenz, sind aber als Träger vieler Krankenhäuser Akteure in der Krankenhauspolitik. Die Selbstverwaltung spielt in der Krankenhauspolitik eine weniger zentrale Rolle als in der ambulanten Versorgung, hat jedoch in den letzten Jahrzehnten hier zunächst an Bedeutung gewonnen, indem Entscheidungsbefugnisse an zentrale Selbstverwaltungsgremien verlagert wurden (Bandelow et al. 2020a; Döhler und Manow 1997). Der heutige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verfügt über eine Reihe von Aufgaben, die in den Sicherstellungsauftrag der Länder eingreifen können. Dazu gehören Festlegungen von Mindestmengen planbarer stationärer Leistungen, Richtlinien zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, qualitätssichernde Anforderungen für neuartige Behandlungen, Bereitstellung von Qualitätsindikatoren und Validitätsprüfungen von Qualitätssicherungsdaten, Richtlinien und Kriterien für die Überwachung von deren Einhaltung, Regelungen zu Fortbildungen, Voraussetzungen und Abläufe bei Krankenhauseinweisungen, die Entwicklung eines Systems für Notfallstrukturen und die Methodenbewertung für stationäre Leistungen.

Die Corona-Pandemie hat die föderale Kompetenzverteilung in der Krankenhauspolitik vor neue Herausforderungen gestellt. Zunächst machte die neue Krankheit schnelle und einheitliche Richtlinien für Behandlungen und Infektionsschutz in Krankenhäusern notwendig. Weitere Herausforderungen betrafen vor allem die Krankenhausfinanzierung, die drohende Überlastung der Krankenhäuser und die nicht immer parallele Entwicklung der Pandemie in verschiedenen Bundesländern.

Der Beitrag beschreibt die veränderte Kompetenzverteilung von Bund und Ländern in der Krankenhauspolitik und nimmt eine erste Bewertung vor. Dabei legen wir die Maßstäbe der Effektivität und Effizienz an. Effektivität beschreibt den Grad der Zielerreichung in der Corona-Krise, also vor allem die Sicherung einer flächendeckenden Versorgung. Effizienz beschreibt das Verhältnis von Mittelaufwand und Ertrag (Sager und Hinterleitner 2014). Dieses Kriterium ermöglicht es, Fehlanreize und Mittelverschwendungen zu adressieren.

Grundlage der Analyse ist zunächst eine politikwissenschaftliche Bewertung der föderalen Kompetenzverteilung in der Krankenhauspolitik vor der Krise. Anschließend wird die Entwicklung der Kompetenzen im Krankenhauswesen während der Krise betrachtet. Dabei liegt ein Fokus auf der Koordination durch Bundeszuschüsse, der Entwicklung neuer Koordinationsstrukturen und verbleibenden Effizienzdefiziten. Abschließend wird ein Ausblick auf die zukünftige Neustrukturierung des deutschen Krankenhausföderalismus gegeben.

14.2 Krankenhausföderalismus vor der Corona-Krise aus politikwissenschaftlicher Sicht

Politikwissenschaftlich lassen sich unterschiedliche Ausprägungen föderaler Systeme unterscheiden. Das Alltagsverständnis nimmt meist an, dass sich föderale Strukturen vor allem in unabhängigen Regelungen von Bundesländern zeigen, die dann zu Unterschieden der Bundesländer (oder vergleichbarer Einheiten) führen. Derartige Strukturen ermöglichen es, unterschiedliche lokale Bedingungen zu berücksichtigen, und können zudem zum Wettbewerb um bessere Lösungen genutzt werden. Diese Form des Föderalismus findet sich etwa in der Schweiz oder in den USA, spielt aber für die Bundesrepublik Deutschland keine große Rolle (Krumm 2015). Beispielhaft dafür ist der Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) von 2010 in den USA. Bei Obamas Versuch, die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten zu zentralisieren, wurden wesentliche Konflikte in den einzelnen Bundesstaaten ausgetragen, während in Deutschland gesundheitspolitische Debatten in erster Linie auf Bundesebene geführt werden. Der deutsche Föderalismus ist eingebettet in die machtbegrenzenden Strukturen auf Bundesebene und zeigt sich vor allem in der Mitwirkung von Landesregierungen im Bundesrat an der Formulierung von Gesetzen und Verordnungen des Bundes. Darüber hinaus sind die Landesverwaltungen wesentlich an der Umsetzung von Bundesgesetzen beteiligt. Bezogen auf politische Grundsatzentscheidungen ist die Bedeutung der Landesebene vergleichsweise gering. Sie wird zudem dadurch beschränkt, dass selbst in den wenigen Politikbereichen, die in die Gesetzgebungskompetenz der Länder fallen, horizontale Verhandlungsstrukturen dazu führen, dass die Unterschiede zwischen den Ländern meist gering sind.

Der deutsche Föderalismus weist den Bundesländern nur wenige originäre Kompetenzen zu (Irepoglu Carreras 2019; Schmidt 2021). Die Krankenhausplanung gehört zu den wenigen Kernkompetenzen der Länder. Anders als in den meisten Politikbereichen sind die Länder hier nicht in erster Linie auf die Umsetzung von Bundesgesetzen beschränkt. Sie tragen vor allem über den Sicherstellungsauftrag wesentliche finanzielle Verantwortung (Vogel et al. 2020). Allerdings fallen auch die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze in den Bereich der vom Bund dominierten konkurrierenden Gesetzgebung (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG). Zudem weist das Grundgesetz im Katastrophenschutzrecht dem Bund eine (konkurrierende) Gesetzgebungskompetenz zu (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG). Das darauf basierende Infektionsschutzgesetz von 2010 sah für das Robert Koch-Institut (RKI) nur eine beratende Rolle bei Grundrechtseinschränkungen zum öffentlichen Gesundheitsschutz vor, während die konkreten Entscheidungsbefugnisse bei den Ländern lagen (Münch 2020).

Zur Sicherung bundesweit einheitlicher Krankenhausstrukturen haben sich verschiedene horizontale Koordinationsmechanismen etabliert. Die Gesundheitsministerkonferenz (GMK), in der auch der Bundesgesundheitsminister als Gast anwesend ist, tagt seit 1949 einmal jährlich. Da sie keine verfassungsrechtliche Grundlage hat, darf sie keine Themen beraten, die bereits im Bundesrat erörtert werden (Risse und Wisser 2014). Hinzu kommen Arbeitsgruppen der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden zur Beratung spezifischer Themen und vielfältige bi- und multilaterale Abstimmungen auf der Arbeitsebene.

Nicht nur in Bezug auf Gesetzgebung und Verwaltung, sondern auch im Hinblick auf Einnahmen und Ausgaben sind in Deutschland Bund und Länder eng verflochten. Seit der ersten Föderalismusreform (2006) wurden zwar Gemeinschaftsfinanzierungen von Bund und Ländern begrenzt, die Finanzströme des deutschen Föderalismus sind aber weiterhin durch Gemeinschaftssteuern, Gemeinschaftsaufgaben und komplexe Verteilungsstrukturen gekennzeichnet. Dies steht einem Wettbewerb zwischen Landesregierungen um bessere Lösungen entgegen, da sich die Verantwortung für Politikergebnisse kaum zuweisen lässt (Risse und Hoppe 2017; Weichlein 2020).

Krankenhauspolitik der Länder wird für die Bevölkerung vor allem sichtbar, wenn die Finanzierung einzelner Krankenhausstandorte entschieden wird. Politische Kontroversen entlang etablierter parteipolitischer Konfliktlinien finden sich größtenteils im Hinblick auf Trägerschaften von Krankenhäusern, vor allem im Kontext von Privatisierungen. Häufige andere Konfliktlinien basieren auf regionalen Identitäten und betreffen die konkrete Verteilung von Landesmitteln für einzelne Standorte (Bandelow et al. 2020a).

Vor der Corona-Pandemie war Krankenhauspolitik daher nur bei Krisen, etwa Beschlüssen über Schließungen von Krankenhäusern, Gegenstand parteipolitischer Auseinandersetzungen auf Landesebene. Ein Blick auf die Gesamtsituation der Krankenhäuser in Deutschland verdeutlicht, dass sich hier kaum durchgängige parteipolitische Profile etwa im Hinblick auf die Zusammensetzung von Landesregierungen finden lassen. So entspricht die Verteilung der Krankenhausträger in den verschiedenen Bundesländern nicht den Erwartungen, die sich aus den parteipolitischen Orientierungen der jeweiligen Landesregierungen ableiten würden. Der Anteil öffentlicher Krankenhäuser ist ausgerechnet in Bayern mit 42,7 % bundesweit am größten, gefolgt von Sachsen mit 41,6 %. Besonders große Anteile privat finanzierter Krankenhäuser befinden sich dagegen in den Stadtstaaten Hamburg und Berlin sowie in Mecklenburg-Vorpommern. Diese Verteilung hat u. a. auch historische Ursachen und ist das Ergebnis unterschiedlicher Säkularisationserfolge (Statistisches Bundesamt 2020).

Trotz der formalen Landeszuständigkeit für Krankenhauspolitik wurden schon vor der Corona-Krise die grundlegenden Zukunftsfragen auf bundespolitischer Ebene diskutiert. Der Koalitionsvertrag von 2018 weist aber die Verantwortung für die notwendigen zusätzlichen Investitionen und die Krankenhausplanung weiterhin den Ländern zu. Bei den monatlichen Gesetzesinitiativen, die Jens Spahn in den ersten Jahren seiner Amtszeit vorlegte, spielte Krankenhauspolitik noch keine zentrale Rolle (Bandelow et al. 2020b). Zum Thema sektorenübergreifende Versorgung wurde, wie im Koalitionsvertrag beschlossen, eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe eingerichtet, die im Mai 2019 ein erstes Eckpunktepapier vorlegte (Wille 2020). Die Umsetzung der Vorschläge durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erfolgte bislang noch nicht. Andere Maßnahmen im Krankenhausbereich waren die Herausrechnung der Pflegekosten aus den Fallpauschalen durch das Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz und die Einrichtung einer Terminservice-Stelle durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz, um besonders die Notfallstationen der Krankenhäuser von nicht lebensbedrohlichen Fällen zu entlasten (Geschonneck 2019). Auch die strukturelle Verbesserung der Notfallversorgung war ein Vorhaben des Koalitionsvertrages. Hierzu gab es im Januar 2020 einen Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit. Er beinhaltete u. a. den Vorschlag von integrierten Notfallzentren (INZ) als erste Anlaufstelle für Patienten, in der eine Ersteinschätzung des Behandlungsbedarfs erfolgen soll. Laut BMG wurde dieses Vorhaben auf einen späteren, unbestimmten Zeitpunkt vertagt, da aufgrund der Corona-Krise das Gesundheitssystem vor viele große Herausforderungen gestellt wurde, sodass sich dieser Reform noch nicht gewidmet werden konnte (Stillfried 2020).

Insgesamt war die Rolle des Bundes in der Krankenhauspolitik vor der Krise zwar beschränkt. Es war aber sichtbar, dass die großen Herausforderungen des Pflegemangels, der Notfallversorgung und der Neuordnung der Krankenhausstrukturen mittelfristig eine Stärkung der Bundespolitik bewirken würden. Da die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung in der Hand der Kassenärztlichen Vereinigungen liegt, hängt mittelbar die Effizienz der Krankenhäuser auch von der Fähigkeit der Selbstverwaltung ab, effiziente Strukturen in der ambulanten Notfallversorgung zu organisieren. So wurde versucht, durch Fernhalten ambulanter Notfälle die Kapazitäten auf den Notfallstationen frei zu halten und gleichzeitig das Infektionsgeschehen zu verringern.

14.3 Krankenhauspolitik während der Corona-Krise

Die Corona-Pandemie erforderte zunächst schnelle Reaktionen, die unter den Bedingungen von starkem Handlungsdruck und großer Unsicherheit getroffen werden mussten. Besonders zu Beginn der Pandemie wurde der parlamentarische Prozess massiv verkürzt. Noch stärker als schon in den ersten Monaten der Amtszeit von Jens Spahn dominierte nach Beginn der Krise die Regierung die parlamentarischen Entscheidungsprozesse. Durch die Beschleunigung der Prozesse, deren Verlagerung auf die exekutive Ebene und die Folgen der Lockdown-Maßnahmen verringerten sich die Möglichkeiten und die Anzahl der politischen parlamentarischen Ansprechpartner (Eckert und Rüsenberg 2020).

14.3.1 Aufstieg des Bundes zum zentralen Akteur der Krankenhauspolitik

Mit Beginn der Corona-Pandemie wurde der Bund zum zentralen Akteur in der Krankenhauspolitik. Diesen Aufstieg erreichte die Bundesebene zum einen durch die zeitlich begrenzten Kompetenzzuweisungen und zum anderen durch die Stärkung des Bundes bei der allgemeinen und spezifischen Finanzierung der Krankenhäuser.

Die Kompetenzzuweisungen wurden zwischen März 2020 und Frühjahr 2021 durch vier Gesetze zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage nationaler Reichweite beschlossen. Diese Bevölkerungsschutzgesetze waren (bis auf das vierte) zustimmungspflichtige Gesetze des Bundes, die von den Regierungsfraktionen, Bündnis 90/Die Grünen und Teilen der Opposition im Bundestag sowie den von diesen Parteien gebildeten Landesregierungen im Bundesrat getragen wurden. Bereits das erste Bevölkerungsschutzgesetz vom März 2020 befähigte das BMG zu Rechtsverordnungen ohne Zustimmung des Bundesrats, um Vorkehrungen zur Sicherstellung der Gesundheitsversorgung zu treffen. Dazu zählen auch die Anpassung oder Aussetzung von der Selbstverwaltung beschlossener Regelungen im stationären Bereich. Das zweite Bevölkerungsschutzgesetz vom Mai 2020 schließt mit vielen Detailmaßnahmen an, beinhaltet aber keine grundlegenden Veränderungen im Verhältnis zwischen Bund und Ländern in der Krankenhauspolitik. Im dritten Bevölkerungsschutzgesetz (November 2020) wurden die ersten beiden Bevölkerungsschutzgesetze entsprechend den Entwicklungen der Pandemie angepasst. Das vierte Bevölkerungsschutzgesetz (April 2021) mit der Einführung der Bundesnotbremse hat keine direkte Bedeutung für die Kompetenzverteilung in der Krankenhauspolitik.

Im Fokus der Pandemiepolitik stand zunächst die Befürchtung, dass die verfügbaren Intensivbettenkapazitäten überlastet werden. Das BMG sprach im März 2020 eine Empfehlung aus, planbare Operationen zu verschieben. Um diesen Rückgang an Behandlungen auszugleichen, sieht das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom März 2020 für jedes freigehaltene Bett gegenüber 2019 eine Pauschale von 560 € pro Tag und Patient vor. Für psychiatrische Einrichtungen galten diese Ausgleichszahlungen zunächst gleichermaßen. Pro zusätzlich geschaffenes Intensivbett erhielten die Krankenhäuser 50.000 €. Für die 13.700 zusätzlich geschaffenen Intensivbetten entstanden somit Investitionen mit einem Gesamtvolumen von 686 Mio. € (Beerheide und Maybaum 2021). Auch der Pflegeentgeltwert wurde erhöht. Die Zahlungen wurden aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds sowie dem Bundeshaushalt finanziert. Hinzu kommen mehrere Regelungen, die die Krankenhäuser von bürokratischen Aufgaben entlasten sollten, wie beispielsweise Erleichterungen bei der Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst. Die Ausgleichszahlungen wurden im dritten Bevölkerungsschutzgesetz zielgenauer angepasst. Die dort festgelegten finanziellen Hilfen für Krankenhäuser orientieren sich an der 7-Tage-Inzidenz des jeweiligen Landkreises und an der Größe der Intensivstationen. Die Ausgleichszahlungen galten ab November 2020 ausschließlich für somatische Einrichtungen. Diese Rettungsschirme wurden laut Gesetz aus dem Bundeshaushalt finanziert.

Weitere Investitionen durch den Bund in Höhe von zusätzlich drei Milliarden Euro bis Ende 2023 wurden durch das Krankenhauszukunftsgesetz (Oktober 2020) bereitgestellt. Damit investiert der Bund direkt aus Haushaltsmitteln in die Krankenhäuser. Die Länder sollen sich mit 1,3 Mrd. € beteiligen, womit insgesamt eine Fördersumme von 4,3 Mrd. € zur Verfügung steht. Diese Mittel dienen der digitalen Infrastruktur und Vernetzung. Krankenhäuser müssen ihren Bedarf an Investitionsmitteln bei den Ländern anmelden, die dann einen Förderantrag an das Bundesamt für Soziale Sicherung stellen. Nicht zuletzt dadurch wurde das Koalitionsvorhaben, das eine Investitionspflicht bei den Ländern vorsah, weitestgehend verworfen.

Neben den zweckgebundenen Bundeszuweisungen wurde auch der Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds schrittweise erhöht. Ein wichtiger Hintergrund ist die schon im Koalitionsvertrag vereinbarte Zielsetzung der Bundesregierung, die Sozialabgaben nicht über 40 % steigen zu lassen. Der Bundeszuschuss lag vor der Pandemie bei 14,3 Mrd. €. Er wurde 2020 um 3,5 Mrd. € und 2021 zusätzlich um 5 Mrd. € erhöht (vdek 2021).

Insgesamt hat damit die Pandemie zu einer deutlichen Verschiebung der Finanzgrundlagen des deutschen Gesundheitswesens beigetragen und die Rolle des Bundes wesentlich gestärkt. Das zeigt sich auch an der Etatentwicklung des BMG: Das Gesundheitsministerium war vor der Krise gemessen am Etat eines der kleinsten Bundesressorts mit 15,3 Mrd. € (2019). 2020 hatte sich der Etat auf 41,3 Mrd. und 2021 (Stand August 2021) auf 49,9 Mrd. € mehr als verdreifacht (Bundesfinanzministerium 2021). Insgesamt belaufen sich die Zahlungen des Bundesamts für Soziale Sicherung für die Krankenhäuser aufgrund der Covid-19-Pandemie Stand Juli 2021 auf über 15 Mrd. € (Bundesamt für Soziale Sicherung 2021).

Die zentral finanzierten Maßnahmen zur Sicherung der stationären Versorgung waren gemessen am vorgegebenen Ziel zumindest kurzfristig effektiv: Anders als in anderen Ländern konnten in Deutschland Überlastungen der Krankenhäuser auch in den stärksten Belastungsphasen der Pandemie verhindert werden. Der kausale Zusammenhang zwischen Maßnahmen und Ergebnissen ist nur schwer nachzuweisen. Zum durchgängigen Funktionieren der Krankenhausversorgung haben viele Faktoren beigetragen: Schon vor der Krise war die Bettendichte in Deutschland im internationalen Vergleich extrem hoch. Ein großer Teil der Pandemie wurde durch den ambulanten Sektor bewältigt. Hinzu kamen die umstrittene Verschiebung planbarer Eingriffe und teilweise auch von Vorsorgemaßnamen. Außerdem gehörte Deutschland in keiner Phase der Pandemie zu den am stärksten betroffenen Ländern (Gandjour 2020).

14.3.2 Entwicklung neuer Koordinationsstrukturen

Der deutsche Krankenhausföderalismus hat sich nicht nur durch die Finanzströme verändert. Auch die Koordination der Krankenhauspolitik wurde in der Krise zentralisiert. Dazu wurden Akteure der Bundesebene gestärkt, neue Akteure in die Krankenhauspolitik eingebracht und die Bedeutung von Koordinationsmechanismen ausgeweitet. Die Entwicklung der neuen Strukturen folgt keinem vorher festgelegten Modell und findet sich so auch nicht in den Pandemieplänen. Vielmehr ist sie die Folge einer Reihe situativer Beschlüsse, mit denen jeweils auf die unmittelbaren Anforderungen reagiert wurde.

Die Stärkung des Bundes betrifft zunächst das BMG und die nachgeordneten Bundesoberbehörden des Ressorts, insbesondere das Robert Koch-Institut (RKI) und später auch das Paul-Ehrlich-Institut. Das RKI wurde nicht nur zum zentralen Kommunikator der Pandemiepolitik, sondern wurde unter anderem durch die Erhebung der zentralen Orientierungsdaten zum zentralen Akteur. Zudem sprach die am RKI angesiedelte wissenschaftliche Geschäftsstelle der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) Empfehlungen zum Umgang mit Covid-19-Patienten in Krankenhäusern aus, um weitere Infektionen zu vermeiden.

Als neuer wichtiger Akteur der Krankenhauspolitik stieg die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) auf. Vor der Pandemie gab es in Deutschland keine vollständige Datenbank zu tagesaktuellen Kapazitäten in der Intensivversorgung. Vorherige Versuche in einigen Bundesländern, eine solche Datenbank durchzusetzen, waren nicht überall erfolgreich. Die DIVI, das RKI und die Deutsche Krankenhausgesellschaft erstellten im März 2020 eine solche bundesweite Datenbank, um das Krisenmanagement effektiver zu gestalten. Seit April 2020 verpflichtet die Intensivregisterverordnung die Krankenhäuser dazu, ihre intensivmedizinischen Kapazitäten im DIVI-Register anzugeben.

Die Selbstverwaltung mit dem G-BA als oberstem Gremium war von der Krise zwar nicht zentral betroffen, hat aber in einzelnen Bereichen Kompetenzverluste hinnehmen müssen (Geschonneck et al. 2021). Hierzu gehören die Aussetzung der Pflegepersonaluntergrenzen, die vom BMG erstmals im März 2020 verordnet wurde (seitdem mit mehrfachen Anpassungen), und die Lockerung von Dokumentationspflichten. Der G-BA selbst hat viele Maßnahmen der Qualitätssicherung in verschiedenen Bereichen wie z. B. in der Versorgung von Frühgeburten oder bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gelockert. Auch die Mindestmengenregelung ist von den G-BA-Sonderregelungen im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie betroffen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2021).

Im Gegensatz zum G-BA haben die horizontalen Abstimmungen der Bundesländer während der Pandemie an Bedeutung gewonnen. So hat die Gesundheitsministerkonferenz 2020 und 2021 mehrheitlich Themen behandelt, die mit Covid-19 in Verbindung stehen. Im stationären Bereich befürworten die Mitglieder der Konferenz ein bundesweites Register über Kapazitäten zu unterschiedlichen Versorgungsbereichen über den Intensivbereich hinaus (Gesundheitsministerkonferenz 2020, 2021). Parallel zur Gesundheitsministerkonferenz tagt regelmäßig das informelle Gremium der Bund-Länder-Konferenz, um allgemeine Regelungen zur Eindämmung der Pandemie zu beschließen.

Insgesamt führte die Krise zur Stärkung von Akteuren und Gremien, die jeweils kurzfristig benötigte Ressourcen (Finanzen und Daten) einbringen. Angesichts des besonderen Problemdrucks bei der Entstehung der neuen Strukturen ist es nicht überraschend, dass es nicht durchgängig gelungen ist, Kontrollstrukturen gegen Fehlanreize zu schaffen, die aus der Integration vielfältiger neuer Strukturen und Informationssysteme erwachsen.

14.3.3 Verbleibende Effizienzdefizite

Die Effizienz der neuen Strukturen des Krankenhausföderalismus lässt sich noch nicht abschließend bewerten. Die unmittelbar auftretenden Skandale und Kritiken weisen aber darauf hin, dass es nur begrenzt gelungen ist, die umfassenden finanziellen Mittel des Bundes optimal einzusetzen.

Defizite bei der Überwachung der Mittelverwendung wurden spätestens im Sommer 2021 sichtbar. So fehlte es an Informationen zur konkreten Verteilung und Nutzung von Geldern. Erste Überprüfungen zeigten Probleme von Überkompensationen und auch von betrügerischem Missbrauch auf Grundlage manipulierter Daten (Beerheide 2021; Bundesrechnungshof 2021).

Ein weiterer Hinweis auf Effizienzdefizite ist die unausgeglichene Verteilung von Erlösänderungen in den Krankenhäusern. Wie aus einem Bericht des Expertenbeirats zu den Auswirkungen des Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetzes im BMG hervorgeht (Stand: Mai 2021), war die Verteilung zwischen den Ländern und Krankenhäusern sehr unterschiedlich. So erhielten Nordrhein-Westfalen mit ca. 111 Mio. € und Baden-Württemberg mit 89,6 Mio. € die größten Anteile, während auf Bayern und das Saarland nur rund 15 Mio. € entfielen. Auch die Verteilung auf einzelne Krankenhäuser zeigte starke Streuungen. So erhielt beispielsweise das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein 11,7 Mio. € und verfügt somit – zusammengerechnet mit den verfügbaren Intensivbetten vor der Pandemie – über insgesamt 406 Intensivbetten, von denen 166 Betten als Reserve dienen (Beerheide und Maybaum 2021).

Auch die Gegenüberstellung der verwendeten Mittel und der Erträge spricht für eine begrenzte Effizienz der Maßnahmen. So waren im Jahresschnitt 2020 nur 2 % der gesamten Betten und 4 % der Intensivbetten durch Corona-Patienten belegt. Selbst in der kurzen Phase des Höhepunkts der Pandemie im Januar 2021 wurden lediglich 17 % der Intensivbetten durch Covid-19-Patienten belegt. Insgesamt lag die allgemeine Bettenauslastung im Jahr 2020 bei 67,3 % und auf den Intensivstationen bei 68,6 % (Augurzky et al. 2021). Auch im öffentlichen Diskurs ist die nicht bedarfsgerechte Versorgung und Förderung in den Intensivstationen auf scharfe Kritik gestoßen (Schrappe et al. 2021a, b).

Darüber hinaus ist zu sehen, dass der Erlöszuwachs in somatischen Einrichtungen bei 3,7 % liegt und bei den psychiatrischen Einrichtungen bei 10,6 %. Vor dem Hintergrund der rückgängigen Fallzahlen im Jahr 2020 um 13 % wurden vor allem die psychiatrischen Einrichtungen überfinanziert. Mit steigender Bettenzahl in den Krankenhäusern sanken die Erlöszuwächse (Augurzky et al. 2021). Diese Ergebnisse zeigen, dass die Steuerung der finanziellen Mittel nicht effizient war.

Ein weiterer Hinweis auf Effizienzprobleme sind die teilweise existenzbedrohenden Finanzprobleme vieler Krankenhäuser, die trotz der enormen Bundeszuschüsse entstanden sind. Während der dritten Welle konnten die Krankenhäuser 20 % weniger Leistungen bei gleichbleibenden Kosten erbringen. Die Bundeszuschüsse haben zwar die 2020 entstandenen Defizite bei den meisten Kliniken ausgeglichen. Die Abkehr von pauschalen Kompensationen zugunsten individueller Lösungen stellte viele Kliniken vor die Herausforderung, dass sie keine zuverlässigen Prognosen über die ihnen zur Verfügung stehenden Mittel treffen konnten (Schiebold 2021).

Diese Effizienzdefizite können auf mehrere Faktoren zurückgeführt werden. Die ungewöhnlich starke Beteiligung des Bundes an der Finanzierung machte die Abstimmung und Überwachung der Mittel komplexer. Dies war kein reines Koordinationsproblem: Mit der Geldverteilung ist auch Machtverteilung verbunden. In Mehrebenensystemen wie dem deutschen Föderalismus sind Finanzierungsfragen immer mit Zuständigkeits- und Einflussfragen verbunden. Der Einsatz und die Verteilung von Finanzmitteln des Bundes zur Krankenhausfinanzierung darf daher nicht allein an gesundheitlichen Bedarfen orientiert sein, sondern muss auch politische Fragen berücksichtigen. Dies macht eine grundlegende Herausforderung der Gesundheitspolitik deutlich, die aktuell am Beispiel der Versorgungsforschung aufgegriffen wird: Gesundheitspolitische Entscheidungen orientieren sich zwar systematisch an wissenschaftlichen Ergebnissen, die gesundheitsnahen Wissenschaften sind aber bisher nur wenig an verhaltenswissenschaftliche Theoriebestände angebunden. Ein konkretes Beispiel ist die fehlende Berücksichtigung interessengeleiteter Motive bei der Meldung von Indikatoren. Wenn etwa die Meldung von verfügbaren Intensivbetten einen Einfluss auf Ressourcenverteilungen hat, muss das bei der Entscheidung für Erhebungsverfahren berücksichtigt werden. Eigenmeldungen interessengeleiteter Akteure haben sich empirisch als problematisch herausgestellt. Eine vorherige theoretische Reflektion unter Berücksichtigung aller Anreizwirkungen könnte zu effizienteren Instrumenten beitragen. In diesem Fall wäre es etwa notwendig, externe Akteure mit der Erhebung von Indikatoren zu beauftragen (Pfaff und Stegmaier 2021).

14.4 Fazit und Ausblick auf die zukünftige Krankenhauspolitik

Die Pandemie hat zu verstärkten und neuen Kooperationserfordernissen der Krankenhauspolitik geführt. Vor allem das Verhältnis zwischen Bund und Ländern hat sich stark verändert, während die Selbstverwaltung bisher weniger berührt wurde. Die stärkste Veränderung betrifft die extrem gewachsene Bedeutung des Bundes bei der Krankenhausfinanzierung. Formal liegt die Zuständigkeit der Investitionsfinanzierung bei den Bundesländern. Der Bund stellte vor der Pandemie nur punktuell Finanzmittel über den Strukturfonds zu Verfügung. Während der Krise wurde die Bundesfinanzierung, anders als im Koalitionsvertrag vorgesehen, schrittweise gestärkt.

Die Krise veränderte nicht nur die Finanzströme, sondern auch die Konstellationen der Akteure in der Krankenhauspolitik. Sichtbar bedeutsam wurde die Bund-Länder-Konferenz, in der die Ministerpräsidenten, die Bundeskanzlerin und weitere Regierungsmitglieder regelmäßig zusammenkamen. Sie stellt ein neues Gremium neben der jährlich tagenden Gesundheitsministerkonferenz dar, die eher eine sekundäre Rolle in der Pandemiebewältigung und im Bereich der Krankenhäuser spielte. Neben diesem Gremium rückten weitere neue Akteure in den Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Debatte. Dazu zählen das Robert Koch-Institut und das DIVI.

Die enorme finanzielle Beteiligung des Bundes an der Krankenhausfinanzierung in der Krise hat dazu beigetragen, dass die stationäre Versorgung durchgängig auf hohem Niveau gewährleistet war. Gemessen am Grad der Zielerreichung war die Aufgabenverteilung also erfolgreich. Trotz der hohen Effektivität war die Bund-Länder-Koordination nicht immer effizient. Das Verhältnis zwischen aufgewendeten Mitteln und konkreten Erträgen war nicht immer optimal und die Transparenz der Mittelverwendung war nicht durchgängig gegeben. Teilweise waren Maßnahmen finanziell zu großzügig und die Mittelverwendung wurde mangelhaft überwacht. Nicht alle Fördermittel wurden gleichmäßig und bedarfsgerecht verteilt. Auch nach der Anpassung der Zahlungen durch das dritte Bevölkerungsschutzgesetzgesetz gibt es Krankenhäuser, die insgesamt von den Investitionen mehr profitierten als andere.

Ein Problem bei der konkreten Verteilung der Bundeszuschüsse war, dass der Bund sich auf Daten verlassen hat, die von eigeninteressierten Akteuren selbst geliefert wurden. Effiziente Steuerung im Binnenverhältnis zwischen unterschiedlichen politischen Ebenen und unter Beteiligung vieler Akteure setzt voraus, dass wirtschaftliche und politische Eigeninteressen von Programmadressaten bei der Politikformulierung systematisch berücksichtigt werden. Langfristig kann die Politik davon profitieren, aktuelle Forderungen nach einer Fundierung der Versorgungsforschung durch psychologische und sozialwissenschaftliche Theorien umzusetzen. So ist zu vermuten, dass die Entscheidung für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nicht nur von individuellen Kosten-Nutzen-Abwägungen beeinflusst wird, sondern etwa auch durch soziale Identitäten.

Nach der Bundestagswahl kommt das Verhältnis von Bund und Ländern bei der Krankenhausfinanzierung wieder auf die politische Agenda. Die Parteien vertreten hier gegensätzliche Konzepte, die sich jeweils an früheren Finanzierungsformen orientieren. Die Linkspartei und mit Einschränkungen auch die Grünen wollen eine teilweise Abkehr vom DRG-System. Die DRGs sollen durch das Selbstkostendeckungsprinzip ersetzt werden, das bereits zwischen 1972 und 1995 galt. Einen entgegengesetzten Vorschlag machen dagegen die FDP und die Bundesärztekammer: Sie wollen grundsätzlich an den DRGs festhalten und die Bundeszuschüsse verstetigen. Dies greift die Idee der zwischen 1969 und 2006 uneingeschränkt nutzbaren verflochtenen Finanzierung von Krankenhausinvestitionen auf. Diese ursprünglich in Art. 104a GG formulierte Gemeinschaftsfinanzierung ist seit der Föderalismusreform I im Art. 104b GG geregelt und dort unter dem Vorbehalt von einschlägigen Gesetzgebungskompetenzen des Bundes gestellt. Trotz der auf den ersten Blick gegensätzlichen Vorschläge macht die Diskussion insgesamt deutlich, dass Lösungen für eine nachhaltige Krankenhausfinanzierung gefunden werden müssen, die auch mit einer Verschiebung der Kompetenzen in der Krankenhauspolitik verbunden sein werden. Hierzu hat z. B. auch das BMG im Jahr 2017 ein Gutachten in Auftrag gegeben (Augurzky et al. 2017). Besonders durch die stark gestiegene Beteiligung des Bundes an Krankenhausinvestitionen beispielsweise durch das Krankenhauszukunftsgesetz und den GKV-Bundeszuschuss sind Kompetenzverschiebungen zu erwarten.

Dennoch ist davon auszugehen, dass die finanziellen Herausforderungen der Krankenhäuser bestehen bleiben und sogar größer werden. Es bleibt außerdem zu klären, wie mit den bereits vorhandenen Defiziten umgegangen wird, die für einzelne Krankenhäuser existenzbedrohend sind. Ganz grundsätzlich bedarf es in der Zukunft einer klaren Definition der ungeklärten Aufgabenverteilung bei Krankenhäusern. Dazu gehören Entscheidungen, welche und wie viele Krankenhäuser spezialisierte Spitzenmedizin bereitstellen und welche die allgemeine Regelversorgung wahrnehmen. Es ist zu erwarten, dass sich die Krankenhauslandschaft weiter ausdifferenzieren wird. Insbesondere für die Investitionskosten spezialisierter Großkliniken ist eine dauerhafte Beteiligung des Bundes unverzichtbar. Wenn die politischen Eigeninteressen der Akteure – Kliniken, Gebietskörperschaften, Landespolitik – nicht ausreichend bei der Formulierung von Konzepten berücksichtigt werden, sind langfristig politische Reformblockaden und ineffiziente Strukturen mit unnötiger Doppelversorgung wahrscheinlich.