Um den Koordinations- und Kommunikationsproblemen sowohl intern im Krankenhaus als auch zwischen den Sektoren zu begegnen, ist es daher essenziell, dass am besten bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus die Versorgungsbedarfe der Patienten, die nach dem stationären Aufenthalt erforderlich sind (z. B. bezüglich benötigter Hilfsmittel oder bestehender Rehabilitations- oder Pflegebedarfe) passgenau erfasst und Risikopatienten identifiziert werden (Initiales Assessment). Notwendige Schritte auf Seiten der Krankenhäuser und Krankenkassen können dann schnellstmöglich eingeleitet und während des Krankenhausaufenthalts des Patienten organisiert werden. Dadurch können eine lückenlose Weiterbehandlung nach dem Krankenhaus begünstigt, Komplikationen (z. B. ungeplante Wiederaufnahmen) reduziert und die Patientenzufriedenheit mit der Überleitung erhöht werden (Willms et al. 2017). Aufgrund fehlender einheitlicher Standards und Mängeln im strukturierten Informationsfluss ist allerdings fraglich, ob alle prognostisch relevanten Risikofaktoren für eine sichere Vorhersage über den nachstationären Versorgungsbedarf im initialen Assessment der Krankenhäuser erhoben werden können, z. B. weil die Daten im Krankenhaus nicht zuverlässig erhoben werden können oder weil der Patient es selbst nicht weiß oder möglicherweise nicht in der gesundheitlichen Lage ist, darüber Auskunft zu geben (aQua 2015; Deimel und Müller 2013; Willms et al. 2017). Daher bedarf es neuer Ansätze zur Unterstützung des initialen Assessments, um adäquate Aussagen bezüglich des potenziellen Nachsorgebedarfs treffen zu können.
5.2.1 Optimierung des Entlassmanagements durch Routinedatennutzung
Eine Möglichkeit, das Entlassmanagement in Bezug auf das initiale Assessment zu verbessern, besteht darin, bereits vorliegende, von verschiedenen Institutionen zu unterschiedlichen Zeitpunkten und für unterschiedliche Zwecke erhobene Informationen für diesen Prozess zu nutzen. Unter den vielen Informationen, die von Leistungserbringern, Kostenträgern oder auch epidemiologischen Registern erhoben und gespeichert werden, sind die Routinedaten der Krankenkassen besonders hervorzuheben.
Von diesen Daten sind für die Unterstützung des Entlassmanagements und insbesondere des initialen Assessments vor allem diejenigen patientenbezogenen Informationen relevant, die einen Einfluss auf den Entlassprozess und somit ein großes Potenzial für die Vorhersage des poststationären Versorgungsbedarfs haben (Tab. 5.1). So können Informationen über Vorerkrankungen oder Daten zu vorherigen Inanspruchnahmen von beispielsweise Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln oder früheren ambulanten sowie stationären Behandlungen dazu beitragen, möglichen Problemen im aktuellen Behandlungsverlauf vorzubeugen oder Risiken für die Zeit nach der Entlassung zu erkennen. Auch Daten bezüglich einer möglichen Pflegebedürftigkeit und der Inanspruchnahme entsprechender Leistungen werden in den Routinedaten erfasst und können einer besseren Identifikation von Risikopatienten dienen. Ein Zusatznutzen der Routinedatennutzung besteht dabei vor allem darin, dass Routinedaten historische, patientenbezogene Informationen aus mehreren Sektoren und über einen langen Zeitraum beinhalten, mithilfe derer fundiere Entscheidungen getroffen werden können.
Tab. 5.1 Routinedaten im Kontext des Entlassmanagements Allerdings hat die Nutzung der Routinedaten im Entlassmanagement auch Grenzen, da sie sich immer auf die Vergangenheit beziehen und nicht die „Ist-Situation“ eines Patienten abbilden können. Es handelt sich im Wesentlichen um leistungsbezogene Abrechnungsdaten der medizinischen Versorgung, die nicht primär für den Zweck der Entlassplanung erhoben wurden, sondern lediglich dafür nutzbar gemacht werden. So enthalten die Routinedaten zwar beispielsweise Hinweise auf Komplikationen nach früheren Krankenhausaufenthalten (z. B. eine ungeplante Wiederaufnahme), allerdings lässt sich daraus in der Regel nicht ableiten, welche Gründe zu dieser Komplikation geführt haben. Ein weiteres Beispiel sind die Arzneimitteldaten: Zwar ist in den Routinedaten ersichtlich, welche Arzneimittel verschrieben worden sind; ob diese von dem Patienten auch wie vorgeschrieben eingenommen werden, bleibt jedoch unklar. Zudem werden im Rahmen von Routinedaten wesentliche Faktoren, die eine hohe prognostische Relevanz im Prozess der Entlassplanung haben, nicht erhoben, zum Beispiel Informationen zu aktuellen physischen oder psychischen Beeinträchtigungen sowie zur Lebens- und Versorgungssituation des Patienten.
Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Datenverfügbarkeit bzw. die begrenzte Aktualität von Routinedaten. Je nach Abrechnungskontext sind die Verfahren zum Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen unterschiedlich geregelt. Wie in Tab. 5.1 zu sehen, können bis zu zehn Monate vergehen, bis die jeweiligen Informationen vollständig bei der Krankenkasse vorliegen. Dies zeigt vor allem dann negative Auswirkungen, wenn Routinedaten zeitnah bzw. für prognostische Zwecke idealtypisch in Echtzeit nutzbar gemacht, d. h. ausgetauscht werden sollen. Konkret bedeutet der Datenverzug: Wurde bei einem Patienten z. B. vor fünf Monaten im Rahmen einer ambulanten Behandlung eine Erkrankung diagnostiziert und hat dieser Patient bereits vor vier Monaten einen Rollator bekommen, so sind diese Informationen zum Zeitpunkt einer stationären Aufnahme noch nicht verfügbar, da sie den Kassen noch nicht vorliegen. Deswegen ist es zur Ergänzung der Routinedatennutzung im Rahmen des initialen Assessments auch weiterhin erforderlich, aktuelle patientenbezogene Informationen im Krankenhaus zu erfassen. Aufgrund der breiteren Informationsbasis kann das initiale Assessment dann umfassender, verlässlicher und gezielter erfolgen.
Eine Schwierigkeit in der Nutzung der Routinedaten ist es, die Daten für die beteiligten Akteure zugänglich zu machen, da gegenwärtig ein regelhafter Austausch dieser Daten fehlt (Broge et al. 2016). Um diesen zu ermöglichen, spielen zwei Voraussetzungen eine entscheidende Rolle: Die Sicherung des Datenschutzes sowie die Bereitstellung der erforderlichen technischen Infrastruktur. Gesundheitsdaten gelten als hochgradig sensibel und müssen zuverlässig geschützt werden. Für den sicheren und praktikablen Austausch medizinischer Daten wurde daher von der gematik GmbH die Telematikinfrastruktur entwickelt, die berechtigten und zugelassenen Nutzern im Gesundheitswesen einen sicheren Zugriff auf medizinische und persönliche Daten von Versicherten ermöglicht (gematik 2020). Zudem besteht die gesetzliche Verpflichtung, Patienten um ihre Einwilligung der Datennutzung im Rahmen des Entlassmanagements zu bitten, wozu natürlich auch ein Datenaustausch der beteiligten Akteure zählt. Möglicherweise bietet die elektronische Patientenakte ab 2021 Chancen, die Vernetzung der Leistungserbringer und Leistungsträger voranzutreiben und damit den Informationsaustausch zu unterstützen. Durch diese Patientenakte sollen Patientendaten schneller zur Verfügung stehen, indem die an der Versorgung beteiligten Akteure nach Einwilligung des Patienten mithilfe der Telematikinfrastruktur auf besagte Daten zugreifen können.
5.2.2 Routinedatennutzung und Informationsaustausch im Entlassmanagement – das USER-Projekt
Die grundsätzliche Möglichkeit, Routinedaten zur Unterstützung der Identifikation von Patienten mit mutmaßlich erhöhtem Bedarf für ein erweitertes Entlassmanagements zu nutzen, wurde bereits in einem früheren Projekt für den G-BA untersucht (aQua 2014, 2015). Der Ansatz wurde dann in dem Innovationsfondsprojekt „Entwicklung von Methoden zur Nutzung von Routinedaten für ein sektorenübergreifendes Entlassmanagement (EMSEFootnote 3)“ weiterentwickelt (Broge et al. 2019) und wird derzeit im Innovationsfondsprojekt „Umsetzung eines strukturierten Entlassmanagements mit Routinedaten (USER)“ in sechs Krankenhausträgergesellschaften praktisch erprobt. Durch eine frühzeitige Identifikation von Patienten mit erhöhtem poststationärem Versorgungsbedarf, ein mittels Routinedaten der Krankenkassen unterstütztes Patienten-Assessment und ein beschleunigtes, IT-basiertes Genehmigungsverfahren für Nachsorgeleistungen soll eine effektivere Entlassplanung und Überleitung ermöglicht werden, deren Erfolg abschließend mittels Befragungen von Patienten und Nachversorgern sowie Routinedaten der Krankenkassen zum weiteren Versorgungsgeschehen evaluiert wird. Im Ablauf entspricht das Modell damit dem Phasenmodell bzw. den Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien des Expertenstandards. Ausdrücklich bestehen dabei Freiheitsgrade für die individuelle Umsetzung vor Ort in den Krankenhäusern.
Im Folgenden werden die zwei innovativen Kernelemente des USER-Projekts zur Unterstützung des initialen Assessments (Prognosemodell) und der Entlassplanung (Automatisierte Genehmigungsverfahren) und deren Umsetzung in der Praxis vorgestellt.
Entwicklung des Prognosemodells
Wenn ein Patient im Krankenhaus aufgenommen wird, wird (nach seiner Einwilligung) zunächst dessen individueller Bedarf für die Anschlussversorgung im Rahmen des initialen Assessments ermittelt. Um diesen ersten Schritt des Entlassmanagements zu unterstützen, wurde auf Grundlage von anonymisierten Routinedaten der am Projekt beteiligten Krankenkassen ein Prognosemodell entwickelt, um Patienten mit einem Bedarf für ein erweitertes Entlassmanagement zu identifizieren. Dazu wurden in einem ersten Schritt sieben poststationäre Versorgungsbedarfe definiert, die nicht nur mit einem erhöhten Organisations- und Koordinierungsaufwand einhergehen und somit die Durchführung eines erweiterten Entlassmanagements indizieren, sondern sich auch auf der Grundlage von GKV-Routinedaten der Krankenkassen abbilden lassen (Tab. 5.2). Diese Versorgungsbedarfe beziehen sich einerseits auf konkrete Versorgungsleistungen, die während oder unmittelbar nach einer stationären Krankenhausbehandlung erforderlich sind (z. B. die Bereitstellung von Hilfsmitteln oder das Beantragen von Rehabilitationsmaßnahmen). Anderseits stellen die Versorgungsbedarfe bestimmte poststationäre Ereignisse dar, die es vorrangig im Sinne des Patientenwohls zu vermeiden gilt und – sollten sie eintreten – weitere Versorgungsleistungen zur Folge haben. So sollte es beispielsweise nicht nur Ziel eines Entlassmanagements sein, das Versterben eines Patienten nach dessen Entlassung zu prävenieren, sondern auch eine palliative Versorgung in die Wege zu leiten, sobald unvermeidlich ist, dass der Patient verstirbt.
Tab. 5.2 Kriterien für einen poststationären Versorgungsbedarf In einem zweiten Schritt wurde für diese sieben Versorgungsbedarfe auf Grundlage der Versichertendaten der am EMSE-Projekt beteiligten Krankenkassen jeweils ein Regressionsmodell entwickelt. Dadurch ließen sich Prädiktoren identifizieren, die mit den einzelnen Versorgungsbedarfen assoziiert sind und somit zur Vorhersage der einzelnen Versorgungsbedarfe dienen können. Bei den Prädiktoren handelt es sich um Patientenmerkmale zum Zeitpunkt der Aufnahme (z. B. das Alter oder die Aufnahmediagnose) oder um Leistungsinanspruchnahmen und Diagnosen, die im Vorfeld stattgefunden haben (Abb. 5.4). Mithilfe dieser patientenindividuellen Routinedaten (Prädiktoren) ermöglichen die Modelle, die Wahrscheinlichkeit des Eintretens der einzelnen, patientenindividuellen poststationären Versorgungsbedarfe zu berechnen.
Dieser Anwendungszweck wird derzeit im Rahmen des USER-Projektes in Krankenhäusern erprobt. Unter der Voraussetzung, dass ein stationär aufgenommener Patient in das Entlassmanagement und die Nutzung seiner Routinedaten schriftlich einwilligt, erfolgt ein automatisierter Datenaustausch zwischen dem Krankenhaus und seiner Krankenkasse und es wird mit Hilfe seiner Krankenkassendaten berechnet, wie hoch die prozentuale Wahrscheinlichkeit zum Beispiel für eine Notfallwiederaufnahme, eine Pflegegraderhöhung oder für eine medizinische Rehabilitation ist. Die am Entlassmanagement beteiligten Krankenhausmitarbeiter bekommen anschließend nicht nur die Eintrittswahrscheinlichkeit für jeden poststationären Versorgungsbedarf, sondern auch eine Einschätzungshilfe in Form einer Ampelfarbe (grün/gelb/rot) sowie eine zusammenfassende Beurteilung des generellen Bedarfs für ein erweitertes Entlassmanagement in Form eines Index angezeigt. Wie Interviews und Befragungen im Zuge des EMSE-Projektes gezeigt haben, werden die Entlassmanagement-Prozesse in den Krankenhäusern sehr unterschiedlich umgesetzt (Broge et al. 2019). Die Angaben zu den prognostizierten Bedarfen sind daher nicht an verbindliche Maßnahmen geknüpft, sondern sie verstehen sich vielmehr als Entscheidungshilfe für das initiale Assessment.
Digitalisierte und automatisierte Genehmigungsverfahren
Wenn für einen Patienten oder eine Patientin im Rahmen des initialen Assessments erkannt wird, dass ein erweiterter poststationärer Versorgungsbedarf besteht, muss dieser konkret geplant werden, um eine reibungslose Weiterversorgung zu ermöglichen. Ein Problem stellen dabei die teils sehr langwierigen Genehmigungsverfahren von Leistungen der Kranken- und Pflegekassen (z. B. Hilfsmittelanträge, Reha-Anträge) dar. Zur Verbesserung der nachstationären Versorgung wäre es daher sinnvoll, im Rahmen des Entlassmanagements nicht nur patientenbezogene Routinedaten zwischen Krankenkasse und Krankenhaus auszutauschen, um das initiale Assessment zu unterstützen. Wichtig wäre auch, entsprechende Prozesse im Rahmen der Entlassplanung zu beschleunigen und entbürokratisieren, z. B. durch eine automatisierte, digitale Übermittlung entsprechender Anträge zur Leistungsgenehmigung (z. B. medizinische Rehabilitation) bzw. zu Kostenübernahmeerklärungen (z. B. für Hilfsmittel). Erste Instrumente, die diese Funktionen (teilweise) beinhalten, werden bereits erprobt und genutzt (Gottschalk 2020; Lang 2019). Nützlich wäre in diesem Zusammenhang allerdings nicht nur die Weiterleitung der Anträge vom Krankenhaus zur Krankenkasse, sondern ferner eine Möglichkeit der digitalen Genehmigung ebensolcher Anträge von Seiten der Krankenkassen.
Bereits heute sind über Fax oder E-Mail-Anhang Möglichkeiten gegeben, Anträge zeitnah an die Kostenträger zu übermitteln bzw. Genehmigungen durch diese zu erteilen. Das Problem beschleunigter Genehmigungsverfahren besteht insofern weniger in der schnellen Datenübermittlung. Ursächlich für das Problem sind vielmehr Schwierigkeiten im Genehmigungsprozess, z. B. eine verzögerte Beantragung genehmigungspflichtiger Leistungen, Abstimmungsprobleme zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen oder lange Bearbeitungszeiten bei den Kostenträgern.
Hier kann ein vollständig automatisiertes Genehmigungsverfahren zu weniger Bürokratie, einer Steigerung der Effizienz und Transparenz und dadurch schließlich zu beschleunigten Genehmigungsverfahren und einer optimierten Patienten-Anschlussversorgung beitragen. Durch eine Bereitstellung und den Austausch der Patientendaten können Anträge bereits automatisch und vorausgefüllt an die dafür zuständigen Stellen übermittelt und kassenseitig automatisch geprüft werden, was den Prozess der Antragstellung effizienter gestaltet und den Mitarbeitern im Krankenhaus mehr Zeit für die Versorgung der Patienten verschafft (Broge et al. 2019). Dennoch schließt dies eine direkte und persönliche Kommunikation zwischen den Leistungserbringern und Leistungsträgern nicht aus. Diese ist auch weiterhin bezüglich einzelner Aspekte notwendig und sinnvoll, z. B. wenn Auswahlentscheidungen getroffen werden müssen, die mit dem Patienten abzustimmen sind.
Umsetzung der Prognosemodelle und der Genehmigungsverfahren in der Praxis
Eine Möglichkeit, wie das Prognosemodell und die automatisierten Genehmigungsverfahren technisch umgesetzt werden können, wird im USER-Projekt derzeit erprobt. Dazu wurden die beiden Bestandteile in die elektronische Behandlungsinformation (eBI) der KNAPPSCHAFT eingebaut, welche die Infrastruktur sowie die Datenbasis für die Bausteine von USER bietet. eBI ermöglicht es den teilnehmenden Krankenhäusern, behandlungsrelevante Informationen über Versicherte mit deren Einverständnis elektronisch bei der KNAPPSCHAFT abzurufen. Dies sind u. a. Informationen zu Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln, Diagnosen, Operationen und Prozeduren, behandelnden Ärzten sowie zu vergangenen Krankenhausaufenthalten. Zusätzlich bietet eBI den Anwendern diverse Mehrwertdienste, um diese Informationen bestmöglich zu nutzen, wie z. B. eine Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfung. Die Bereitstellung erfolgt unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher und datensicherheitstechnischer Anforderungen. Hierzu nutzt das Krankenhaus einen Konnektor – eine im teilnehmenden Krankenhaus zu installierende serverbasierte Software. Die Anfrage zur Datenlieferung an die zentrale Kommunikationsplattform der Krankenkasse erfolgt doppelt verschlüsselt und erhält eine eindeutige Kennung. Im Erfolgsfall werden die abgerufenen Daten lokal per Internet-Browser auf der Arbeitsstation dargestellt (Knappschaft-Bahn-See 2020).
Neben der Implementierung des Prognosescores in eBI hat die KNAPPSCHAFT außerdem vier weitere Krankenkassen an das eBI-System angeschlossen, sodass der Service nun kassenübergreifend genutzt werden kann. Dafür erfolgte eine Anbindung über die Kopfstelle der BITMARCK ebenfalls unter Beachtung aller Datenschutz- und Datensicherheitsanforderungen. Die umgesetzten synchronen Prozesse ermöglichen Antworten an das eBI-System nahezu in Echtzeit, sodass bereits während des Aufnahmegesprächs im Krankenhaus die benötigten Routinedaten des Versicherten zur Verfügung stehen (BKK Dachverband 2020).
Die Evaluation des USER-Projektes teilt sich in zwei Arbeitspakete auf: Zum einen werden die Ergebnisse der Intervention anhand von zwei primären Outcomes zu möglichen Versorgungslücken nach Entlassung gemessen. Das primäre Outcome Vermeidung von Notfallwiederaufnahmen wird mittels Routinedaten der beteiligten Krankenkassen erhoben und ausgewertet. Die Messung des primären Outcomes Beurteilung des Übergangs nach der Entlassung aus Patientensicht erfolgt über eine spezifische Patientenbefragung zum Entlassmanagement. Zur Effektmessung der Intervention werden die primären Outcomes der Patienten in den Projektkrankenhäusern (Interventionsgruppe) mit den Outcomes von Patienten der beteiligten Krankenkassen aus anderen Krankenhäusern verglichen (Kontrollgruppe). Zum anderen wird analysiert, ob die Elemente der Intervention wie geplant umgesetzt werden konnten und an welchen Stellen ggf. Anpassungen erforderlich sind. Zu diesem Zweck werden Workshops, Interviews und Befragungen von u. a. Nachversorgern, Kassen- und Krankenhausmitarbeitern durchgeführt sowie Prozess- und Routinedaten ausgewertet, etwa zur praktischen Umsetzung von Entlassplänen und zur Dauer von Genehmigungsprozessen.