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Ausbau solidarischer Finanzierungsoptionen in der Pflegeversicherung. Führt der Weg zur Pflegebürgerversicherung?

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Zusammenfassung

Die Umsetzung einer Pflegebürgerversicherung ist eine Option, um insbesondere die Einnahmenseite der Pflegeversicherung zu stabilisieren. Der Beitrag untersucht, welche Hürden existieren und inwieweit deren Ursachen in den fehlenden Methoden bzw. Daten oder aber in der politischen Umsetzung oder juristischen Aufarbeitung liegen. Festgehalten werden kann, dass die Ausgestaltung eines Risikoausgleichs zwischen Sozialer und Privater Pflegeversicherung die komplexeste methodische Herausforderung darstellen dürfte. Andere Bereiche, wie die Verbeitragung aller Einkommensarten, die Einbeziehung der Kapitalansparungen und die Festlegung der Beitragsbemessungsgrenze, scheinen eher politische und/oder rechtliche Herausforderungen darzustellen. Die vorliegenden quantitativen Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Ausweitung des Versichertenkreises in einer Pflegebürgerversicherung bewirken würde, dass sich der Beitragssatz um rund 0,3–0,4 Prozentpunkten reduzieren ließe.

Zusammenfassung

Die Umsetzung einer Pflegebürgerversicherung ist eine Option, um insbesondere die Einnahmenseite der Pflegeversicherung zu stabilisieren. Der Beitrag untersucht, welche Hürden existieren und inwieweit deren Ursachen in den fehlenden Methoden bzw. Daten oder aber in der politischen Umsetzung oder juristischen Aufarbeitung liegen. Festgehalten werden kann, dass die Ausgestaltung eines Risikoausgleichs zwischen Sozialer und Privater Pflegeversicherung die komplexeste methodische Herausforderung darstellen dürfte. Andere Bereiche, wie die Verbeitragung aller Einkommensarten, die Einbeziehung der Kapitalansparungen und die Festlegung der Beitragsbemessungsgrenze, scheinen eher politische und/oder rechtliche Herausforderungen darzustellen. Die vorliegenden quantitativen Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Ausweitung des Versichertenkreises in einer Pflegebürgerversicherung bewirken würde, dass sich der Beitragssatz um rund 0,3–0,4 Prozentpunkten reduzieren ließe.

The implementation of a citizens’ long-term care insurance scheme is an option to stabilise particularly the revenue side of care insurance. This paper examines the existing obstacles and the extent to which they are due to a lack of methods or data or due to policy implementation or legal processing. It can be stated that designing a risk adjustment scheme between social and private long-term care insurance is probably the most complex methodological challenge. Other areas, such as collecting contributions from all types of income, the inclusion of capital savings and the definition of the income threshold for the assessment of contributions, seem to be rather political and/or legal challenges. The available quantitative studies to date have come to the conclusion that an expansion of the circle of insurees within the framework of a citizens’ long-term care insurance scheme would mean that the contribution rate could be reduced by about 0.3–0.4 percentage points.

14.1 Hintergrund

Die Soziale Pflegeversicherung (SPV) in Deutschland ist Gegenstand intensiver wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Diskussionen, die nahezu alle Dimensionen betreffen – von der Qualität (Personaldichte, -bezahlung und -qualifikation) über den Zugang zu Leistungen (Beratungsstellen, Gestaltung des Pflegebegriffs, Umfang der Leistungen) bis zur Finanzierung (Höhe der Beiträge und Eigenanteile der Versicherten bis zum Vorschlag einer Pflegevollversicherung).

Der Beitrag behandelt eine Verbreiterung der Beitragsbasis, die durch eine Pflegebürgerversicherung erreicht werden kann. Es wird diskutiert, welche finanziellen Effekte sich ergeben würden und welche Optionen für eine Umsetzung existieren.

Unter einer Pflegebürgerversicherung wird hier eine Pflegeversicherung verstanden, welche die Versicherten sowohl aus der Sozialen Pflegeversicherung als auch der Privaten Pflegeversicherung (PPV) umfasst. Sie ist nicht identisch mit einer davon abzugrenzenden Pflegevollversicherung, die den Schwerpunkt auf die finanzielle Abdeckung aller pflegerisch und medizinisch notwendigen Leistungen legt.

In Anlehnung an die seit rund 15 Jahren diskutierte Krankenbürgerversicherung wird im Folgenden der Leistungsumfang, die Beitragsgestaltung und die institutionelle Umsetzung einer Pflegebürgerversicherung weitestgehend aus den bestehenden Regelungen der Sozialen Pflegeversicherung abgeleitet. Dennoch bestehen Unterschiede zwischen den Modellen einer Bürgerversicherung in der Krankenversorgung und in der Pflege. Diese ergeben sich daraus, dass insbesondere in der Pflege die Ausgabenseite bei SPV und PPV gleich gestaltet ist, dem dadurch (bisher) nicht notwendigen Risikoausgleich zwischen den Systemen und schließlich auch aus dem Unterschied in der Höhe der Ausgaben pro Versicherten und der absoluten Höhe der Rücklagen (GKV-Spitzenverband 2019). Während die Private Krankenversicherung (PKV) Rücklagen von 218 Mrd. € angibt, sind es für die PPV 36 Mrd. € (Jahr 2018). Auch unterscheidet sich das Ausgabenvolumen: Für Krankenversicherungsleistungen gibt die PKV 27 Mrd. € aus, für Pflegeleistungen lediglich 1,4 Mrd. € (jeweils 2018; Quelle: PKV.de). Die Größenverhältnisse machen deutlich, dass die politische Sensibilität (und auch die Intensität der Lobbyarbeit von Betroffenen) vermutlich in der Krankenbürgerversicherung größer ausfällt als bei einer Pflegebürgerversicherung.

14.2 Finanzierungsquellen einer Pflegebürgerversicherung

Generell sind für jede Form der Finanzierung von Leistungen einer Pflegeversicherung drei mögliche Quellen der Finanzierung vorhanden: Beiträge (Arbeitnehmer und Arbeitgeber), Steuern sowie Zuzahlungen bzw. Eigenanteile der Versicherten oder deren Angehörigen.

Bei einer Angleichung zwischen SPV und PPV im Rahmen einer Pflegebürgerversicherung muss insbesondere geklärt werden, welche dieser Finanzierungsquellen angeglichen werden und wie diese beiden Systeme nachfolgend finanziell verbunden werden können (oftmals als ein Modell kommunizierender Röhren bezeichnet). Diese Verbindung muss institutionell (wer führt evtl. notwendige quantitative Abschätzungen durch und überwacht die Umsetzung der Ausgleiche), methodisch (welches Modell liegt dem Ausgleich zugrunde) und letztendlich natürlich auch rechtlich und politisch geklärt werden.

Auf die institutionellen und methodischen Optionen soll nachfolgend eingegangen werden. Dabei liegt keinesfalls ein offensichtlich zu wählender methodischer Ansatz vor. So wäre denkbar, dass Versicherte der PPV aggregiert höhere (Einkommens-)Steuern zahlen und dieser Steuerbetrag aus dem allgemeinen Steuerhaushalt als Bundeszuschuss in das System der SPV eingespeist wird. Eine solche Form der kommunizierenden Röhren wurde zur Finanzierung versicherungsfremder Leistungen in der GKV gewählt, ohne Abgrenzung und Höhe der versicherungsfremden Leistungen jährlich festzulegen – und auch ohne Klärung, wer diesen Bundeszuschuss mit Steuerzahlungen letztendlich finanziert hat.

Eine weitere Option, die in der Krankenversicherung argumentativ genutzt wird, ist die Querfinanzierung über unterschiedliche Auszahlungen. Insbesondere die Vertreter der PKV führen häufig an, dass durch die höheren Vergütungssätze der PKV auch die Versorgung von GKV-Versicherten unterstützt wird. Mithin würde eine Bürgerversicherung erreicht, indem die privat Abgesicherten durch höhere Entgeltpreise (bei gleicher erhaltener Leistung) einen relativ größeren Beitrag zum Funktionieren des Systems leisten.

Eine solche Konstruktion ist, abgesehen von weiteren Verwerfungen, die unmittelbar ausgelöst werden, in der Pflegeversicherung kaum umsetzbar – weder durch eine Anhebung der Auszahlungen der PPV noch durch deren Absenkung:
  • Eine Anhebung der Auszahlungen der PPV gegenüber der SPV würde lediglich die Eigenanteile der PPV-Versicherten absenken, da abweichend von der Krankenversicherung die Vergütungshöhe nicht variabel ist, sondern sich an einheitlichen Kostenniveaus von stationären oder ambulanten Diensten orientiert. Eine Entlastung bspw. der stationär gepflegten SPV-Versicherten träte nicht ein. Im zahlenmäßig bedeutsamen Bereich des Pflegegeldes wäre überhaupt kein Effekt für gesetzlich Versicherte feststellbar.

  • Eine Absenkung der Auszahlungen der PPV käme einer Bestrafung von deren Versicherten gleich und würde ebenfalls kaum bewirken, dass die erhöhten Eigenanteile zu einer Entlastung der Versicherten der SPV führte. Auch hier gilt, dass der Bereich des Pflegegeldes überhaupt nicht verbunden würde.

Diese hier nur kurz aufgrund einer Prüfung der Parallelität zur Krankenversicherung angerissenen Optionen einer Bürgerversicherung in der Pflege scheinen kaum geeignet, eine stringente Lösung zu ermöglichen. Diese scheint vielmehr nur über eine tatsächliche Angleichung der (einkommensabhängigen) Tarife und die damit verbundene Einführung eines einnahmenseitigen Risikoausgleichs der Systeme herstellbar. Die Optionen hierfür sollen nachfolgend diskutiert werden.

14.3 Optionen einer Pflegebürgerversicherung

14.3.1 Ausgestaltung eines Risikoausgleichs

Die Besonderheit der SPV besteht darin, dass die Einnahmen über alle Pflegekassen in einem Fonds gesammelt werden und zudem ohne Risikoabschätzung auf die Pflegekassen verteilt bzw. von ihnen abgerufen werden (§ 66 SGBXI). Somit erfolgt ebenso wie beim Gesundheitsfonds der GKV ein vollständiger Einnahmenausgleich, aber auch – abweichend von der GKV – ein Ausgabenausgleich. Mit anderen Worten: Die Pflegekassen stehen nicht im Wettbewerb, da sie eben nicht nicht mit einer standardisierten Auszahlung auskommen müssen (bspw. einem ausgezahlten, standardisierten Betrag über alle Pflegekassen hinweg für einen stationär versorgten 70-jährigen Mann des Pflegegrades 3 pro Jahr). In dem System der SPV ist es nicht erforderlich und nicht vorgesehen, dass die Pflegekassen im Wettbewerb um effiziente Versorgung stehen und auch nicht, dass sie entsprechend ihrem Effizienzniveau ihre Beitragssätze anpassen.

Soll das gegenwärtige Wettbewerbsmodell in einer Pflegebürgerversicherung beibehalten werden, ergäben sich für den Risikoausgleich mehrere Einschränkungen. Auf Ebene der (sozialen und privaten) Pflegekassen wäre ein auf den Versicherten bezogener Risikoausgleich weiter systemfremd. Ein Risikoausgleich würde vielmehr nur das gesamte System der SPV versus das gesamte System der PPV betreffen.

Dieser Ausgleich würde mithin einen aggregierten Transferbetrag von der PPV in die SPV ermitteln und zunächst nicht regeln, wie die PPV diesen Betrag auf einzelne Mitglieder umlegt. Zur Ermittlung des gesamten Transferbetrages müsste – in Analogie zum Risikostrukturausgleich in der Krankenversicherung – das gesamte Zuweisungsvolumen der Pflegebürgerversicherung des Folgejahres geschätzt werden. Um dieses Volumen mit einem einkommensabhängigen Tarif finanzieren zu können, müssen vereinfacht ausgedrückt Beitragssatz und beitragspflichtige Einnahmen gegenübergestellt werden. Der Beitragssatz ist über alle Pflegekassen fixiert (bzw. müsste als Variable einheitlich für alle Pflegekassen angepasst werden). Es verbleiben die beitragspflichtigen Einnahmen als noch nicht bekannte Variable, die für das Folgejahr geschätzt werden muss.

Während die Kassen der SPV die beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder kennen, dürfte dies bei der PPV nicht unmittelbar der Fall sein. Alternativ kann die PPV somit entweder verpflichtet werden, die beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder zu erheben (ein politisches Problem) oder diese zu schätzen (ein methodisches Problem). Eine mit geringem Aufwand und ohne erwartbaren Widerstand der Mitglieder und privaten Kassen umzusetzende Vorgehensweise scheint nicht zu existieren.

Daher könnte ein Verfahren vorsehen, dass Verbände der PPV und SPV sich in Verhandlungen auf eine Abschätzung der beitragspflichtigen Einnahmen des Folgejahres verständigen. Als Grundlage der Abschätzung können begründete Hintergrunddaten, Stichproben oder andere Modelle eingesetzt werden. Die zu berücksichtigenden Parameter können vom Gesetzgeber ähnlich wie bei der Ermittlung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung oder anderer aggregierten Größen vorgegeben werden. Der Vorteil einer solchen Verhandlungslösung gegenüber einer rein rechnerisch durchgeführten Ermittlung der beitragspflichtigen Einkommen liegt darin, dass die Interpretation von nicht vollständig vorliegenden Einkommensdaten flexibel und die Umsetzung zeitlich und bürokratisch weitaus effizienter wäre.

Ziel müsste es sein, dass sich die verhandelnden Parteien auf eine Abschätzung ihrer beitragspflichtigen Einnahmen des Folgejahres einigen und sich bei festgelegtem Zuweisungsbedarf und Beitragssatz ein Transferbetrag zwischen den Systemen ermitteln lässt. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet eine Schiedsstelle.

Der Transferbetrag kann in den Pflegevorsorgefonds oder Ausgleichsfonds (§ 66 SGB XI) einfließen, eine Art Liquiditätsreserve der SPV (bzw. dann Bürgerpflegeversicherung), und stünde generell unmittelbar zur Verfügung.

Ist der Transferbetrag ermittelt, müssten nachfolgend die Unternehmen der PPV ein Umlageverfahren finden, um den Betrag des Risikoausgleichs bei ihren Mitgliedern zu erheben. Inwieweit sie dies durch Rückgriff auf die Kapitalrückstellungen tun (und entsprechende Beitragserhöhungen in Folgejahren vorsehen), durch sofortige Umlage in Prämienerhöhungen oder auch durch Leistungskürzungen, kann letztendlich der Vertragsgestaltung der Privatwirtschaft überlassen werden. Rechtliche Anpassungen der individuellen Vertragsbedingungen scheinen auf jeden Fall notwendig. Es scheint angesichts der heutigen einheitlichen Vertragsbedingungen in der PPV wahrscheinlich, dass auch diese Umlage einheitlich über alle Verträge der PPV hinweg gestaltet würde.

Eine interessante Frage ist, inwieweit sich durch die ausgeweitete Solidarität im System auch positive finanzielle Effekte für Geringverdiener in der PPV ergeben sollen. Dass die Gesamtgruppe der privat Abgesicherten dann Nettozahler sein werden, dürfte nach allen vorliegenden empirischen Abschätzungen unbestritten sein. Denkbar wäre jedoch, dass einzelne Mitglieder der PPV gegenüber dem Status quo entlastet werden sollen. Auch dies kann letztendlich in Eigenregie der PPV vertraglich geregelt werden, indem sie intern eine gestufte Belastung umsetzt, die auch zu einer Entlastung führen kann.

Es spricht einiges für eine Regelung, in der auch Geringverdiener in der PPV zumindest nur bis zu dem Betrag verbeitragt werden (können), den ein SPV-Mitglied mit identischem beitragspflichtigem Einkommen aufzubringen hätte. Würde dieser SPV-Beitrag allerdings auch als Höchstbeitrag für geringverdienende PPV-Versicherte gelten, müssten je nach aufzubringendem Transferbetrag andere PPV-Mitglieder (bspw. oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze der SPV) entsprechend stärker belastet werden. Heute allerdings gilt, dass die Prämienhöhe in der PPV gesetzlich begrenzt ist auf den Höchstbeitrag der SPV.

Sollen solche solidarischen Effekte in der PPV eingeführt werden, müsste die PPV mithin eine nach Einkommenshöhe gestaffelte Umlage einführen, bei der für untere Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze die Beitragshöhe der SPV als Höchstgrenze diente.

Nicht vergessen werden darf, dass das Problem der Ermittlung eines Transferbetrages zwischen PPV und SPV zudem nur einen Übergangszeitraum betrifft. Sobald alle Bestands- und Neuverträge der PPV auf den einkommensabhängigen Tarif einer Pflegebürgerversicherung umgestellt sind und die Beiträge unmittelbar in den Gesundheitsfonds bzw. Ausgleichfonds der SPV fließen, wäre keine Verzerrung zwischen den Systemen mehr gegeben. Oder anders ausgedrückt: Die Ermittlung eines Transferbetrages wäre überhaupt nur notwendig, sofern Bestandsverträge der PPV in die Pflegebürgerversicherung einbezogen werden sollen. Diese Diskussion ist politisch und rechtlich interessant, soll hier methodisch jedoch nicht vertieft werden.

Diese Argumentation greift auch Rothgang (2019, S. 12) auf, indem er zur Umsetzung der Pflegebürgerversicherung vorschlägt, dass Privatversicherte unmittelbar einkommensbezogene Beiträge an den Ausgleichsfonds nach § 65 SGB XI abführen. Aus dem Fonds sollen standardisierte Zuweisungen an das PKV-interne Ausgleichssystem gemäß § 111 SGB XI erfolgen. Die Prämien für PPV-Versicherte müssten dann unter Berücksichtigung dieser Zuweisungen angepasst werden. Dieses Vorgehen ist insofern elegant, als dass es keine Abschätzung der aggregierten beitragspflichtigen Einnahmen der PPV-Versicherten erfordert. Allerdings würden diese Bestandsverträge unmittelbar auf den Tarif der Bürgerversicherung umgestellt. Ein methodisches Problem würde durch ein juristisches Problem ersetzt. Inwieweit es juristisch begründbarer ist, überhaupt einen (aggregierten) Risikoausgleich zwischen SPV und PPV einzuführen (und die Details den Verbänden zu überlassen) oder aber vom Gesetzgeber einen detaillierten Umsetzungsvorschlag zu erwarten, der unmittelbar auf eine einkommensorientierte Beitragserhebung umstellt, kann hier nicht abgeschätzt werden.

Insgesamt ist die Durchführung eines Risikoausgleichs zwischen PPV und SPV einer der anspruchsvollen Teilbereiche einer Pflegebürgerversicherung. Es scheinen erhebliche methodische Herausforderungen zu bestehen, auch wenn sich diese letztendlich oftmals auf das Problem der Verfügbarkeit von Daten reduzieren lassen. Im Zeitablauf hat sich zudem bisher die Verfügbarkeit von Daten im Gesundheitswesen stetig verbessert. Hoffnung ist daher angebracht, dass dieser Teilbereich gelöst werden kann, indem für Privatversicherte die gleichen Regelungen zum Nachweis von beitragspflichtigem Einkommen gelten wie für gesetzlich Versicherte.

14.3.2 Einbeziehung von Kapitalansparungen

Oben wurde bereits die entscheidende Stellung von Bestandsverträgen der PPV für die Ermittlung eines Transferbetrags in einem Risikoausgleich diskutiert. Bestandsverträge sind darüber hinaus gekoppelt mit Kapitalansparungen und der Frage, ob und wie diese genutzt werden.

Zunächst scheint klar, dass Kapitalansparungen im System der PPV anfallen und von den Mitgliedern durch Beiträge erbracht wurden. Daher sind die Kapitalansparungen auf eine geeignete Art und Weise diesen Personen zuzuordnen. Anderseits wäre vermutlich kaum ein Mitglied in die PPV gewechselt, wenn sie oder er dort den identischen Beitrag wie in der SPV hätte entrichten müssen – plus einer Kapitalansparung. Mit anderen Worten liegt die Attraktivität der PPV wohl nicht in der Kapitalansparung, sondern in den in der Summe niedrigeren Beiträgen (evtl. zum Zeitpunkt des Wechsels). Diese niedrigen Beiträge beruhen jedoch nicht auf Effizienzvorteilen, sondern auf Risikounterschieden der Mitglieder zwischen SPV und PPV (siehe Zahlen dazu bei GKV-Spitzenverband 2019).

Aus gesellschaftlicher Sicht ist es daher begründbar, dass die Kapitalansparungen grundsätzlich allen Versicherten der Pflegeversicherung zugutekommen sollen. Das Bundesverfassungsgericht hat dies in seinem Urteil von 2001 zur Legitimität des Zwangs zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung ebenfalls unterstützt. Es heißt in den Leitsätzen der Urteilsbegründung, dass der Gesetzgeber nicht nur eine Pflichtversicherung einführen darf, sondern dass diese „im Grundsatz alle Bürger als Volksversicherung erfasst.“ (Leitsätze zum Urteil des Ersten Senats vom 3. April 2001 – 1 BvR 2014/95 –)

Bereits heute sind Kapitalansparungen übertragbar, sofern privat Krankenversicherte zwischen Tarifen wechseln. Die Höhe der Übertragungen scheint daher generell methodisch ermittelbar, insbesondere wenn der kalkulatorische Grundsatz gilt, dass bei einem Tarifwechsel aller Mitglieder auch alle Kapitalansparungen übertragen sein müssen. Im Jahr 2017 beliefen sich die Kapitalansparungen in der PPV auf 3.700 € je Versicherten (GKV-Spitzenverband 2019, S. 8).

Übertragen auf die Pflegebürgerversicherung bedeutet dies erstens, dass immer dann, wenn ein Wechsel von der PPV zum Tarif der Bürgerversicherung stattfindet, auch Kapitalrückstellungen in die Liquiditätsreserve der SPV übertragen werden können, und zweitens, dass bei einem hypothetischen Wechsel aller Mitglieder der PPV in die Bürgerversicherung auch die gesamten Kapitalrückstellungen übertragen würden.

Dies hätte auch den Vorteil, dass die dann neu in der SPV versicherten Mitglieder in der Zukunft davon profitieren, dass der Ausgleichsfonds abgeschmolzen würde. In beiden Systemen hätten die Rücklagen faktisch eine Glättung ihrer Beitragshöhe erreicht. Der Unterschied liegt – je nach Ausgestaltung des Zugriffs auf die Ausgleichsreserve – in der zeitlichen Abstufung. Hier kann der Gesetzgeber vorsehen, dass die übertragenen Kapitalrückstellungen nach demographischen Kriterien abgeschmolzen werden.

Zusammenfassend scheint es sich insbesondere um die politische Klärung zu handeln, inwieweit ein Wechsel aus der PPV in die SPV (oder den Tarif der Bürgerpflegeversicherung) ermöglicht werden soll oder nicht. Da bei unterstelltem Rationalverhalten der Mitglieder zunächst bevorzugt ältere PPV-Mitglieder wechseln würden, können die finanziellen Herausforderungen für die SPV nennenswert sein. Da diese Gruppe jedoch auch in der PPV in der aktuellen Lebensphase von ihren Kapitalansparungen profitierte, wäre eine Übertragung dieser Rückstellungen in die SPV gut begründbar.

14.3.3 Verbeitragung aller Einkommensarten, gesamte finanzielle Leistungsfähigkeit

Bereits in nahezu allen Facetten wurden im Rahmen der Krankenbürgerversicherung die Optionen zur Verbeitragung aller Einkommensarten, die mögliche Anpassung der Höhe der Beitragsbemessungsgrenze und die mögliche Neuordnung der Ausgabenseite bei einer Bürgerversicherung diskutiert.

Die Debatte um die Verbeitragung sämtlicher Einkommensarten brachte im Wesentlichen zwei Modelle hervor:
  • Das Finanzamtmodell sieht vor, dass das Finanzamt im Rahmen der Steuererklärungen alle (beitragspflichtigen) Einnahmen kennt und diese dann rückwirkend verbeitragen kann. Kritisch gesehen wird, dass Steuererklärungen teilweise erst nach Jahren endgültig abgeschlossen werden, dass dieses Modell eine Vermischung von Steuererhebung und Parafisci bewirkt und bisher nicht jeder Bürger in Deutschland eine Steuererklärung abgibt. Zudem könnten höhere empfundene Belastungen zu mehr Steuervermeidung und Steuerhinterziehung führen, Kapital auf beitragsfrei mitversicherte Personen übertragen werden und so weiter.

  • Die Krankenkassenlösung sieht vor, dass die Kassen vom Versicherten im Folgejahr eine Übersicht über seine Einkünfte erhalten und Beiträge nachfordern. Ein ähnliches Modell existiert bereits bei der Verbeitragung von selbstständig Tätigen in der GKV. Auch hier gelten die retrospektive Wirkung sowie die geringe Begeisterung der Krankenkassen für diese neue Aufgabe. Hinzu kommt der Umstand, dass bisher die Beitragserhebung der Kassen auf Mitgliedern basiert und nicht auf Versicherten.

Einige politische Parteien sahen zudem kritisch, dass die Verbeitragung aller Einkommensarten nur für jene Mitglieder eine Mehrbelastung darstellt, die zuvor bis unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) verbeitragt wurden. Sie müssten bis zur Beitragsbemessungsgrenze mit anderweitigen Verbeitragungen „auffüllen“. Mitglieder mit zuvor bereits maximal hohen Beiträgen aus abhängiger Beschäftigung, die tendenziell zudem noch eher hohe anderweitige Einkünfte aus Kapital, Vermietung etc. haben dürften, würden hingegen nicht stärker belastet als bisher. Diese politisch unerwünschte Verteilungswirkung wollte man mit einem „2-Säulen-Modell“ begegnen, in dem alle Einkunftsarten eigenständig bis zur BBG verbeitragt werden können. Dies führt jedoch zu neuen Problemen in Bezug auf Verteilungswirkungen, da Mitglieder mit identischer Einkommenshöhe abhängig von der Verteilung der Einkommen weitaus höhere Beiträge entrichten müssten.

Alle diese Modelle wurden letztendlich fallengelassen und würden wohl auch für eine Pflegebürgerversicherung nicht nochmals zum Leben erweckt. Verfolgt wird daher verstärkt der Gedanke, dass der Bundeszuschuss so ausgestaltet wird, dass er in der Höhe den hypothetischen Beiträgen auf anderweitige Einkunftsarten entspricht (also über die Höhe der vermuteten Höhe der versicherungsfremden Leistungen hinaus). Dieser Vorschlag ist verbunden mit der Hoffnung, dass diejenigen Bürger hohe Steuern entrichten, die auch hohe anderweitige Einnahmen neben den beitragspflichtigen Einnahmen haben.

Letztendlich ist diese Frage der Verbeitragung aller Einnahmen auch bei der Krankenbürgerversicherung (oder der GKV generell) nicht zufriedenstellend gelöst worden. Es fehlt weniger an den Techniken der Umsetzung denn am politischen Willen, etwa Einkünfte aus Vermietung oder Kapital zu verbreitragen.

14.3.4 Höhe der Beitragsbemessungsgrenze

Auch die Diskussion um die richtige Höhe der Beitragsbemessungsgrenze in einer Bürgerversicherung ist übertragbar von der Krankenversicherung auf die Pflegeversicherung. Dass überhaupt eine Neufestsetzung der Höhe der BBG mit der Bürgerversicherung verbunden wird, ist mit den bisher erwarteten Fluchtbewegungen verbunden. Würde die BBG bei fortbestehender PKV oder PPV stark erhöht, wird mit einer erheblichen Abwanderung guter Risiken gerechnet. In einer Bürgerversicherung wäre dies nicht mehr möglich, sodass die BBG politisch leichter angehoben werden könnte.

Weniger betont wird häufig, dass die Anhebung der BBG die Solidarität stärken würde und der Beitragssatz abgesenkt werden könnte. In der Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung werden höhere BBGn klaglos hingenommen. Es steht zu vermuten, dass Bürger in der Krankenversorgung ebenso solidarisch sind wie in der Absicherung bei Arbeitslosigkeit.

Allerdings weisen Rentenversorgung und Arbeitslosenversicherung eine stärkere Äquivalenz zwischen Beitragshöhe und Auszahlung auf. Dies ist in der Pflegeversicherung nicht der Fall. Rechtlich gilt es damit abzuwägen, inwieweit zu hohe Beiträge ohne Änderung der Leistungen nicht einen Steuercharakter aufweisen und aus der Sozialversicherung auszugliedern wären.

14.3.5 Ausgestaltung der Ausgabenseite

Ein wesentlicher Vorteil einer Bürgerversicherung in der Pflege gegenüber der Krankenversorgung besteht in der bereits gegebenen Vereinheitlichung der Ausgaben. In der Krankenversorgung sind es insbesondere Lobbygruppen der Ärzteschaft, die ironischerweise aufgrund von Überlegungen zur Ausgabenseite die Neuordnung der Einnahmenseite bekämpfen. Da die Pflegekassen identische Verfahren in Bezug auf Antragstellung, Leistungsgewährung und Leistungshöhe haben, wäre kaum eine Gegenreaktion auf Seiten der Pflegedienste und stationären Einrichtungen zu erwarten. Es könnten sich zudem Effizienzvorteile ergeben, indem die Aufgaben der Institutionen der PKV (insb. MEDICPROOF) in den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überführt würden, was letztendlich aber für das Gelingen des Modells einer Pflegebürgerversicherung nicht notwendig wäre.

14.4 Finanzielle Auswirkungen einer Pflegebürgerversicherung

14.1 listet Studien auf, welche die finanziellen Auswirkungen einer Pflegebürgerversicherung quantitativ ermittelt haben.

Tab. 14.1

Studien mit quantitativen Abschätzungen der beitragsrelevanten Wirkungen einer Pflegebürgerversicherung

Autoren und Jahr

Finanzielle Auswirkungen

Greß et al. (2020)

Der Nettoeffekt einer Einbeziehung der PPV-Versicherten in ein einheitliches Pflegeversicherungssystem nach dem Muster der SPV würde rd. 0,4 Beitragssatzpunkte ausmachen (Jahr 2017)

Rothgang (2019)

Der Beitragssatz für Privatversicherte würde unter den Regeln einer SPV weniger als ein Viertel des Beitragssatzes in der SPV betragen

Albrecht (2019)

Die SPV weist einen Risikostrukturnachteil in Höhe von rd. 0,3 Beitragssatzpunkten auf

Rothgang und Domhoff (2019)

Die Pflegebürgerversicherung würde einen Beitragseffekt von 0,49 Prozentpunkten ausmachen (Jahr 2017)

Rothgang und Domhoff (2017)

Es ergibt sich ein Beitragssatzeffekt von 0,56 Beitragssatzpunkten bei Anhebung der BBG auf das Niveau der Rentenversicherung und Verbeitragung aller Einkunftsarten

Rothgang et al. (2011)

Durch die Ausweitung des Personenkreises ergibt sich ein Beitragssatzeffekt von 0,27 Punkten

Lauterbach et al. (2005)

Die Bürgerversicherung würde im Status-quo-Modell eine Reduzierung des Beitragssatzes um 0,36 Prozentpunkte (Jahr 2006) ermöglichen

Pflege-Report 2020

Erstens lässt sich feststellen, dass sämtliche Modelle eine Absenkung der Beitragssätze voraussagen oder bei identischen Beitragssätzen von einer verbesserten Finanzausstattung der Pflegeversicherung ausgehen.

Zweitens ergeben sich bei allen Berechnungen Unsicherheiten, da die Einkommen der Privatversicherten meist nur über Umfragedaten abgeschätzt werden konnten, die Ausgabendynamik und Leistungsabdeckung der SPV nur geschätzt wurde und die Änderungen im Pflegebedürftigkeitsbegriff bei älteren Berechnungen nicht berücksichtigt werden konnten.

Drittens scheinen die Stellschrauben unterschiedlich starke Wirkungen auf die finanzielle Ausgestaltung einer Pflegebürgerversicherung zu haben. Die größten Auswirkungen scheint eine Anhebung der BBG zu haben (da die neuen Mitglieder aus der PKV meist hohe Einkünfte haben) und die Entscheidung, ob Bestandversicherte der PPV sofort in die Pflegebürgerversicherung wechseln müssen oder können. Wechseln im Modell nur schlechte Risiken, wäre in einer Übergangszeit auch eine Belastung der Beiträge möglich, sofern Kapitalrückstellungen nicht sofort beitragsmindernd in der Bürgerversicherung wirksam werden. Dies ist jedoch eine Kombination, die nicht als realistische, sondern als politisch ungeschickte Option bezeichnet werden kann. Abschließend scheint die Stellschraube „Verbeitragung aller Einkommensarten“ nur geringe quantitative Auswirkungen zu haben.

Und viertens scheinen die Szenarien, die ausschließlich von einer Erweiterung des Personenkreises ausgehen, eine Beitragsminderung von rd. 0,3–0,4 Prozentpunkten in einer Pflegebürgerversicherung gegenüber der Sozialen Pflegeversicherung zu ergeben.

14.5 Fazit

Der Beitrag untersuchte die quantitativen, institutionellen und organisatorischen Fragen, die bei der Entwicklung einer Bürgerversicherung in der Pflege auftreten. Eine methodische Herausforderung ist insbesondere die Herstellung eines Risikoausgleichs, durch den Bestandsverträge der PPV an das Beitragsniveau der SPV angeglichen werden. Diese methodische Herausforderung kann zu einer politisch-rechtlichen Herausforderung werden, indem Mitgliedern der PPV eine einkommensabhängige Beitragsgestaltung unmittelbar vorgeschrieben wird.

Weniger mit methodischen als mit politischen und rechtlichen Problemen verbunden können die Übernahme von Kapitalansparungen in die SPV, die Verbeitragung aller Einkunftsarten und eine mögliche Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze sein.

Im Vergleich zur Krankenbürgerversicherung scheinen die Herausforderungen für eine Pflegebürgerversicherung jedoch durch die bereits vereinheitliche Ausgabenseite geringer zu sein.

Inwieweit von politischer Seite der Wille und die Kraft für eine Bürgerversicherung aufgebracht wird, kann hier natürlich nicht abgeschätzt werden. Im Jahr 2019 wurden auf Bundesebene einige Initiativen dazu gestartet (DIE LINKE 2019; BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN 2019). Als politisch (und in der Umsetzung) innovativ kann gelten, dass in der Krankenversicherung in einigen Bundesländern durch die Pauschalierung der Beihilfe zumindest für angehende Beamte eine Bürgerversicherung faktisch ermöglicht wurde. Rechtliche oder gesellschaftliche Verwerfungen wurden bisher nicht berichtet. Daher kann dies ein interessanter Weg sein, um die Bürgerversicherung auch in der Pflege schrittweise einzuführen.

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Authors and Affiliations

  1. 1.Fakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenHochschule OsnabrückOsnabrückDeutschland

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