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Kommentar zur (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 pp 172–185Cite as

§ 10 Dokumentationspflicht

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Zusammenfassung

(1) Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

(2) Ärztinnen und Ärzte haben Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen in die sie betreffende Dokumentation Einsicht zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte der Ärztin, des Arztes oder Dritter entgegenstehen. Auf Verlangen sind der Patientin oder dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.

(3) Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

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Notes

  1. 1.

    Rechtsanwälte, Steuerberater, Notare, Wirtschaftsprüfer; siehe auch § 259 BGB.

  2. 2.

    BGH, NJW 1983, 328 u. 330.

  3. 3.

    PatRG v.20.02.2013, BGBl. I v. 25.02.2013 S. 277 ff.

  4. 4.

    LBG beim OVG NRW, Urt.v. 25.11.2013 – 6tA 2679/13.T, GesR 2016, 124-;LBG NRW, Urt.v. 25.11.2015 – 6tA 2679/15, GesR 2016, 114 = MedR 2016, 731, ein Operateur kann sich nicht darauf berufen, der Krankenhausträger habe ihm nicht die organisatorischen Möglichkeit eröffnet, die OP-Berichte zeitnah zu diktieren.

  5. 5.

    VG München, Urt.v. 27.09.2016 – M 16 K 15.5630, medstra 2017, 123 ff. mit Anm. Scholz.

  6. 6.

    BGH, NJW 1978, 2337.

  7. 7.

    Erforderlichenfalls muss z. B. das Krankenhaus den Namen des Arztes, BGH, NJW 1983, 2075, oder auch den Namen der Krankenschwester LG Heidelberg, VersR 1989, 595 mitteilen; siehe aber auch BGH, Urt.v. 20.01.2015 – IV ZR 137/14, GesR 2015, 228, keine Verpflichtung des Krankenhauses zur Nennung der Privatanschrift.

  8. 8.

    Siehe hierzu Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer vom 17.12.1993 DÄ-10, 1994, durch diese zusätzliche Dokumentation soll gewährleistet werden, dass der Empfänger des Präparates einer inkriminierten Charge durch Rückverfolgung identifiziert werden kann. Siehe auch Richtlinien der BÄK zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion; Gemäß § 18 TFG stellt die BÄK im Einvernehmen mit der zuständigen Bundesoberbehörde (§ 27 TFG) in Richtlinien den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik insbesondere für die Anwendung von Blutprodukten, der Qualitätssicherung der Anwendung, der Qualifikation der tätigen Personen und den Umgang mit nicht angewendeten Blutprodukten in den Einrichtungen der Krankenversorgung fest. Besondere Dokumentationspflichten gibt es auch im Rahmen der Transplantationsmedizin, insbesondere im Hinblick auf das 2007 in Kraft getretene Gewebegesetz.

  9. 9.

    Hamburgischer Berufsgerichtshof für Heilberufe, MedR 1987, 160.

  10. 10.

    Siehe aber LG Dortmund, MedR 1993, 392, werde die Aufklärung substantiiert bestritten und sei sie nicht dokumentiert, genügen Hinweise auf allgemeine Gepflogenheiten auf der Abteilung nicht, um die sichere Überzeugung des Gerichts zu gewinnen.

  11. 11.

    BGH, Urt.v. 08.01.1995 – VI ZR 15/83, NJW 1985, 1399.

  12. 12.

    BGH, NJW 1994, 793 = MedR 1994, 277; hier war das nicht der Fall, weil im Formular ein schwerwiegendes Risiko verharmlost wurde.

  13. 13.

    OLG Koblenz, VersR 1992, 752.

  14. 14.

    Lediglich für bestimmte ärztliche Maßnahmen gibt es normierte Dokumentationsformen (z. B. Mutterpass, Perinatalerhebung, KFU, Statistik § 218).

  15. 15.

    So schon Kohlhaas, NJW 1972, 1120; siehe auch Empfehlungen der KBV zum EDV-Einsatz in der Arztpraxis, DÄ 1989 (B), 2484.

  16. 16.

    LG Kiel, Urt.v. 04.04.2008, 8 O 50/07, GesR 2008, 540.

  17. 17.

    §§ 140, 146 und 147 AO.

  18. 18.

    DÄ 1996, 1981 ff.

  19. 19.

    OLG Naumburg, Urt.v. 26.01.2012 – 1 U 45/11, GesR 2012, 762, keine Minderung Beweiswert bei digitaler Dokumentation. so auch Spickhoff/Bleckmann, VersR 2013, 1350.

  20. 20.

    OLG Hamm, GesR 2005, 349, keine Minderung des Beweiswerts einer digitalen Dokumentation selbst dann, wenn das Programm eine nachträgliche Abänderung nicht sicherstellt, sofern der Arzt plausibel macht, dass seine Eintragung richtig ist und aus medizinischen Gesichtspunkten schlüssig erscheint.

  21. 21.

    OLG München, Urt.v. 28.05.2013 – 1 U 844/13.

  22. 22.

    OLG Oldenburg, Urt.v. 23.07.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163.

  23. 23.

    BGH, NJW 1988, 2949; 1989, 2331; BGH, NJW 1999, 860, 862; 1999, 3408.

  24. 24.

    LG Köln, Beschl.v.11.05.2010, 3 O 477/08, MedR 2011, 167, Beweislast für Unmöglichkeit der Herausgabe liegt bei (Zahn -)Arzt.

  25. 25.

    Taupitz, Die zivilrechtliche Pflicht zur unaufgeforderten Offenbarung eigenen Fehlverhaltens, 1989.

  26. 26.

    OLG Koblenz, Beschl.v. 07.03.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017,52 ff. unter Verweis auf BGH, NJW 1993, 2375; BGH NJW 1995, 1611; OLG Karlsruhe, Urt.v. 25.01.2006, 7 U 36/05, GesR 2006, 211.

  27. 27.

    OLG Oldenburg, VersR 1990, 666; BGH NJW 1993, 2375, 2376.

  28. 28.

    BGH, NJW 1992, 737.

  29. 29.

    BGH, NJW 1974, 602.

  30. 30.

    MedR 1992, 207.

  31. 31.

    OLG Köln, Urt. v. 12.11.1981, NJW 1982, 704.

  32. 32.

    LG Dortmund, Urt. v. 07.04.2000 – 17 T 31/00, NJW 2001, 2806.

  33. 33.

    Gehrlein, NJW 2001, 2774; OLG Frankfurt a. M., Beschl.v. 09.05.2011 – 8 W 20/11, kein Anspruch auf Originale, da kein Verzug eintreten kann, solange Kostenübernahmeerklärung nicht vorliegt.

  34. 34.

    PatRG v.20.02.2013, BGBl. I v. 25.02.2013 S. 277 ff.; siehe auch Hart, GesR 2012, 385 ff.; Spickhoff, ZRP 2012, 65 ff.

  35. 35.

    AG Waiblingen, Beschl. v. 27.04.2011 – 7 C 286/11, GesR 2011, 484; ebenso OLG Frankfurt, Beschl.v. 09.05.2011 – 8 W 20/11, GesR 2011, 672.

  36. 36.

    LG München I, Urt. v. 19.11.2008, 9 O 5324/08, GesR 2009, 201

  37. 37.

    LG Berlin, Beschl. v. 02.09.2009 – 13 O 19/09, ZMGR 2009, 397.

  38. 38.

    OLG München, Urt. v. 19.04.2001 – 1 U 6107/00, NJW 2001, 2806; LG Kiel, Urt. v. 30.03.2007 – 8 O 5/06, GesR 2007, 318; LG Flensburg, Urt. v. 22.06.2007 – 1 S 16/07, GesR 2007, 576.

  39. 39.

    OLG Hamm, Beschl.v. 30.08.2006, 3 W 38/06, GesR 2006, 569, beigezogene Krankenakten gehören nicht zur Gerichtsakte, daher kein Anspruch auf Kopien.

  40. 40.

    Die Frage, ob der dokumentierende Arzt im Krankenhaus gem. § 950 BGB Eigentümer der Unterlagen wird und das Krankenhaus lediglich einen Anspruch auf Überlassung hat, kann hier offen bleiben; dazu näher Lippert, MedR 1994, 135.

  41. 41.

    AG Dortmund, Beschl. v. 12.08.1998 – 120 C 6046/98 (nicht veröffentlicht).

  42. 42.

    AG Hamm Urt. v. 15.06.2004 – 16 C 105/04 (nicht veröffentlicht); a. A. OLG München, Beschl.v. 18.03.2011 – 1 W 98/11, GesR 2011, 673, zwei Wochen zu knapp.

  43. 43.

    OLG München, Beschl.v. 18.03.2011 – 1 W 98/11, BeckRS 2011, 06414.

  44. 44.

    OLG Saarbrücken, Beschl. v. 08.01.2007 – 1 W 301/06–65, MedR 2007, 164.

  45. 45.

    BGH, Urt. v. 06.07.1999 – VI ZR 290/98, NJW 1999, 3408.

  46. 46.

    LG Bonn, Urt. v. 02.09.2009 – 5 S 19/09, ZMGR 2009, 391, kein Einsichtsrecht in Unfallbericht, den Krankenhaus zur Information über ein Schadensereignis an seine Haftpflichtversicherung erstellt.

  47. 47.

    Laufs/Katzenmeier/Lipp, IX B Rn. 59.

  48. 48.

    OLG Koblenz, Urt. v. 15.01.2004 – 5 U 1145/03, MedR 2004, 388, keine Beantwortung eines Fragenkatalogs.

  49. 49.

    OLG Düsseldorf, Urt. v. 30.01.2003 – 8 U 62/02, GesR 2003, 273.

  50. 50.

    OLG Frankfurt, Urt. v. 23.09.2004- 8 U 67/04, VersR 2006, 81.

  51. 51.

    OLG München, Beschl. v. 30.07.2008 – 1 W 1646/08 (juris).

  52. 52.

    OLG Frankfurt, Urt. v. 23.09.2004 – 8 U 67/04, VersR 2006, 81.

  53. 53.

    OLG Karlsruhe, Urt. v. 11.08.2006 – 14 U 45/04, MedR 2007, 253.

  54. 54.

    OLG München, Urt. v. 09.10.2008 – 1 U 2500/08, ZMGR 2009, 395.

  55. 55.

    VG Freiburg, Urt.v. 29.10.2015 – 6 K 2245/14, MedR 2017, 232, auch bei psychiatrischen Unterlagen Regelannahme pro Einsichtsrecht, wenn kein ausdrücklicher oder mutmaßlicher Wille des Verstorbenen bekannt; Bayer, MedR 2017, 211.

  56. 56.

    BGH, Urt. v. 31.05.1983 – VI ZR 259/81, NJW 1983, 2627.

  57. 57.

    BGH, Urt. v. 06.12.1988 – VI ZR 76/88, MedR 1989, 145.

  58. 58.

    BVerwG, Urt. v. 27.04.1989 – 3 C 4.86, NJW 1989, 2960; hierzu auch BayVerfGH, Beschl. v. 17.06.1994 – Vf.92 – VI – 93, NJW 1995, 1608; LG Bremen, Urt. v. 25.07.2008 – 3 O 2011/07, ZMGR 2009, 392, Abwägung erforderlich.

  59. 59.

    Zum Einsichtsrecht in Versicherungsgutachten siehe § 202 VVG.

  60. 60.

    BVerfG, Beschl. v. 09.01.2006 – 2 BvR 443, 02, MedR 2006, 41 = GesR 2006, 326; OLG München, Urt.v. 09.10.2008 – 1 U 2500/08, ZMGR 2009, 395, Verweigerung muss begründet werden; LG Bremen, Urt.v. 25.07.2008, 3 O 2011/07, ZMGR 2009, 392.

  61. 61.

    Bejahend AG Hagen, Urt. v. 25.08.1997 – 10 C 33/97, NJW-RR 1998, 262. In einem Urteil des AG Hamm vom 15.06.2004 (16 C 105/04, nicht veröffentlicht) wird dieser Auffassung – zurecht- widersprochen. Ein Anspruch auf Abgabe einer derartigen Erklärung bestehe jedenfalls dann nicht, wenn nicht aus der Art der Dokumentation Zweifel an deren Vollständigkeit begründet seien (im Ergebnis ähnlich BGH, Urt. v. 02.10.1984 – VI ZR 311/98, NJW 1985, 674, 676).

  62. 62.

    OLG München, Beschl. v. 16.11.2006 – 1 W 2713/06, MedR 2007, 47, kein Anspruch auf eidesstattliche Versicherung der Vollständigkeit; ebenso AG Waiblingen, Beschl. v. 27.04.2011 – 7 C 286/11, GesR 2011, 484; kein Anspruch auf Bestätigung der Richtigkeit; LG Düsseldorf, Urt. v. 28.09.2006 – 3 O 106/06, GesR 2007, 18, kein Anspruch auf beglaubigte Kopien.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Ratzel Rechtsanwälte, München, Deutschland

    Rudolf Ratzel

  2. KNORR Rechtsanwälte, Ulm, Deutschland

    Hans-Dieter Lippert

  3. Recht der Familienunternehmen und Medizinrecht, Bucerius Law School, Hamburg, Deutschland

    Jens Prütting

Authors
  1. Rudolf Ratzel
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  2. Hans-Dieter Lippert
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  3. Jens Prütting
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Ratzel, R., Lippert, HD., Prütting, J. (2018). § 10 Dokumentationspflicht. In: Kommentar zur (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-55165-3_14

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  • Publisher Name: Springer, Berlin, Heidelberg

  • Print ISBN: 978-3-662-55164-6

  • Online ISBN: 978-3-662-55165-3

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