Die vorliegende Forschung setzte sich zum Ziel, die eigenen Sichtweisen von Fachpersonen der Sozialen Arbeit auf ihr Tätigsein in der Begleitung am Lebensende sichtbarer zu machen – und dabei einen wichtigen Schritt bezogen auf das praxisbedingte Verorten des professionellen Handelns zu leisten. Von Beginn an ging es darum, das professionelle Selbstverständnis der Soziale Arbeitbesser zu umreissen und sodann professionstheoretisch zu konturieren. Die nun vorliegende Analyse geht deutlich über eine reine Deskription des Handelns in der Palliative Care hinaus. Denn mittels der erhobenen Selbstbeschreibungen von Tätigkeiten gelang es, die subjektiven und für die Fachpersonen verschiedentlich selbst noch verborgenen Wissensbestände und Vorgehensweisen auf das eigene Tätigsein aufzudecken und eine professionstheoretische Verortung voranzutreiben. Das berufliche Selbstverständnis der Fachpersonen in der Sozialen Arbeit wird dadurch nicht nur für sie selbst klarer und greifbarer, sondern auch für externe Beobachter aus anderen Professionen. Dies macht deutlich, welche wichtige Rolle die Soziale Arbeit in der Palliative Care spielt und welche spezifischen Aufgaben sie übernimmt. Die Ergebnisse können in einem ökonomischen Sinn auch als Nachweis eines quantifizierbaren Mehrwerts in Bezug auf die Begleitung am Lebensende gelesen werden. Der Zugang über die Frage nach dem „USP“ eröffnete vorliegend die Möglichkeit, das professionelle Wirken beschreibbarer und somit ansatzweise auch messbarer zu machen. 

Die Analyse mittels der dokumentarischen Methode bot den Mehrwert, die Narrationen dahingehend zu untersuchen, was sich hinter der Fassade des Tätigseins an Begründungen und Orientierungen verbirgt. Die Ergebnisse in Kapitel 8 lassen sich als zur Sozialen Arbeit gehörende Verhaltens- oder Vorgehensweisen lesen, welche die komplexen Aufgaben und Herausforderungen in der Begleitung von Menschen am Lebensende veranschaulichen. Professionelle der Sozialen Arbeit richten ihr Handeln generell an unterschiedlichen Maximen aus (Heiner, 2010) und für das vorliegende Handlungsfeld von Sterben und Tod werden in der Fachliteratur besonders die Maxime «Lebensqualität bis ans Lebensende», «Erhalt der Selbstbestimmung» und «Partizipation bis ans Lebensende» postuliert. Durch die fragende Vorgehensweise, welche teils sehr unkompliziert wirkt und durch die «stille bzw. blosse Präsenz» im Raum oder auf den Gängen in einer Institution, kann die Soziale Arbeit die Partizipation ihrer Klientel bis ans Lebensende verstärkt garantieren. Sie kann zudem Bedürfnisse freilegen und dem vielfach vorauseilenden sozialen Tod (Krüger, 2017; Sudnow, 1973) vorbeugen. Diese Arbeit füllt sie mit einer Hingabe aus, welche von Seiten der anderen Professionen so nicht immer wahrgenommen wird.

Aus der vorliegenden Analyse lässt sich für das professionelle Handeln der Sozialen Arbeit ableiten, dass ihre spezifischen Beiträge sich in einer aktiven, sich individuell wiederholenden, Suchbewegung in Form eines professionellen Aktes, einer eigenen Feststellung der Sinnhaftigkeit des Tätigseins im «stillen und/oder präsenten Dasein» sowie auf der anderen Seite im «ständig flexiblen Modus» ohne spezifische Erwartungshaltungen manifestieren. Zudem gilt es in vielen Belangen erstmals überhaupt Bedürfnisse freilegen zu können. Dazu ist kommunikatives Fingerspitzengefühl gefragt, welches oftmals beginnt mit einer simplen Frage. Zudem zeigte sich, wie wichtig ein überblickender Charakter bzw. eine überblickende Positionierung der eigenen Vorgehensweisen ist. Die Soziale Arbeit in der Palliative Care ist mit zahlreichen – nicht nur zu Beginn, sondern im ganzen Verlauf der Begleitung – unbestimmbaren Grössen in Bezug auf den Umfang der einzuleitenden Unterstützungsbedürfnisse der Klientel konfrontiert. Um diese unbestimmbare Grösse umsichtig, gefühlvoll aber dennoch beruflich professionell bearbeiten zu können bedienen sich die Fachpersonen einer Kombination aus privaten, bewussten und unbewusste Erfahrungs- sowie professionellem Handlungskompetenzen. Die Verbindung von persönlichen (Verlust)Erfahrungen im Feld von Sterben und Tod mit professionellem Fachwissen stellt für Fachpersonen ein Orientierungsmuster dar, welches sogar in eine massgeschneiderte Unterstützung für ihre Klientel mündet. Teils wurden aus dieser Kombination gar Checklisten um dennoch ein strukturiertes Vorgehen oder auch einen Verlauf skizzieren zu können. Leider sind sich die Fachpersonen der Sozialen Arbeit dieser systematischen Vorgehensweise, dieser Stärken und dieses Effektes in ihrem eigenen Handeln selbst zu wenig bewusst. Daran muss zukünftig unbedingt gearbeitet werden. Es gilt die Praktiken und Vorgehensweisen sichtbarer zu machen. Dazu müsste wohl ein multidimensionaler Ansatz geprüft werden, der nebst Selbstreflexion auch Peer-Feedbackansätze sowie ein stärkerer Austausch in den multiprofessionellen Teams beinhaltet. 

Die Suchbewegung lässt sich zudem als wichtige Voraussetzung lesen, damit überhaupt Bedürfnisse festgestellt werden können und andererseits ist sie eine notwendige Bedingung, damit andere Professionen im Feld überhaupt erst  einen spezifischeren Zugang zum Klientel erhalten. Letzteres bildet eine wichtige und bis anhin wenig diskutierte Gelingensbedingung für eine gute Sorge am Lebensende und könnte der Sozialen Arbeit eine wichtige Stellung einräumen. Denn sie leistet einen wesentlichen, wenn nicht gar den wesentlichsten Beitrag, dass Multiprofessionalität in der Begleitung am Lebensende bedürfnisgerecht und erfolgreich umgesetzt werden kann und die Bedürfnisse der Person am Lebensende und ihrem sozialen Umfeld beachtet werden. Dieser Tatsache sollten sich die Professionellen der Sozialen Arbeit bewusster werden und aktiver gegenüber anderen Berufen kommunizieren.

Die in der Fachliteratur und im DGP-Berufsprofil zitierten «Schlüsselkompetenzen der Sozialen Arbeit» (vgl. u.a. Maus et al., 2008) sollen das Berufsbild der Sozialen Arbeit sichern. Vorliegend können diese dann ihre Wirkung entfalten, wenn die Soziale Arbeit in der Palliative Care auch als Spezialistin für das Entdecken des Unbekannten angesehen und akzeptiert wird. Wie ich empirisch zeigen konnte, schreckt die Unbekanntheit die Soziale Arbeit nicht ab, sondern motiviert diese, ihre spezifischem Problemlösefähigkeiten und Beratungsleistungen gegenüber der Klientel oder dem Team anzupreisen. Dass sie sich dabei selbst die Rolle als «neutrale Person» zuschreibt, unterstützt ihre spezifischen Problemlösefähigkeiten und sorgt für eine Zugänglichkeit, die andere Professionen wo möglich so nicht innehaben. In dieser Rolle kann sie eine offenere Beziehungsgestaltung mit unvoreingenommener Haltung auf Augenhöhe realisieren, als es die Seelsorge oder die Medizin kann. Die medizinischen, pflegerischen und seelsorgerischen Aufgabenbereiche sind zwar klarer definiert, aber damit sind auch spezifischere Erwartungshaltungen von Seiten der Klientel verbunden, welche auf das Tätigsein limitierend wirken können. Die Soziale Arbeit hat hier einen entscheidenden Vorteil, welchen sie zukünftig besser nutzen muss. Dadurch dass wenige Erwartungshaltungen an sie gerichtet werden, kann sie mit grösserer Freiheit Suchprozesse initiieren, verschiedene und auch unkonventionelle Ansätze ausprobieren und ihre Vorgehensweisen in der Unterstützung der Menschen am Lebensende ständig weiterentwickeln. Professionstheoretisch liegt ihr zwar genau der Grund dafür, dass der Sozialen Arbeit am Lebensende weniger Anerkennung verliehen wird, da sie ihr Handeln andern gegenüber weniger klar begründen kann. Auf der anderen Seite könnten sie genau hier auch sagen, sie sei nicht nur für das Freilegen von Bedürfnisse zuständig, sondern für das Managen der Fürsorge bzw. der Care an sich.

Es zeigt sich deutlich, dass die Soziale Arbeit in der Palliative Care nicht einzelne Aufgaben für sich reklamiert, sondern sich vielfältige und zwischenmenschlich so einbringt, dass eine umfassendere psychosoziale Begleitung realisiert werden kann, als dies von Seiten einer einzelnen Profession möglich ist. Die Bezeichnung der Generalistin greift vorliegend aber deutlich zu kurz. Vielmehr ist die Sozialen Arbeit am Lebensende eine Botschafterin für Unterstützungsbedürfnisse, welche noch nicht vorliegen oder durch andere Professionen nicht in der Präzisierung gefunden wurden können. Sie ist damit nicht nur eine Case- sondern eine Care-Managerin.

Obwohl die Fachpersonen der Sozialen Arbeit vorliegend ständig mit dem Tod und einer grossen Unsicherheit in Bezug auf ihre Aufgaben konfrontiert sind, äussern sie keine negativen Belastungen in Bezug auf ihre einzugehenden professionellen Beziehungen. Ein Grund dafür liegt in ihrer eigenen Zielsetzung im Alltag. Sie orientieren sich, teils bewusst, teils unbewusst daran, die psychosoziale Integrität ihrer Klientinnen und Klienten (wieder)herzustellen. Das Private und die diesbezüglichen negativen oder belastenden eigenen Erfahrungen mit dem Sterben und dem Tod helfen den Professionellen dabei, ihre Arbeit strukturierter und zielorientierter anzugehen. Das Private wird so zur professionellen Stärke und strukturiert das berufliche Handeln. Die Professionellen greifen gar auf dieses Wissen zurück und können sich so emphatischer ins Gegenüber einfühlen. Dies ist auch auf den Umstand zurückzuführen, dass sie selbst hochreflexiv unterwegs sind und eigene Verlusterlebnisse in fürsorgliche und zugleich menschliche Wärme transferieren können, ohne sich selbst dabei zu belasten. Hierin zeigt sich auch, dass sie einen eigenen Habitus, in Form einer beratenden und auf Berufung basierenden Stellung im Feld von Sterben und Tod entwickelt haben. Das professionelle Handeln ist prinzipiengeleitetes Handeln, es orientiert sich aber an einem ontologisch-normativen Ansatz (Engelke, 2009), der altruistischen und auf den ersten Blick selbstlos wirkenden Komponenten ein grösseres Gewicht einräumt. Auf den zweiten Blick wird aber deutlich, es liegen professionelle Vorgehensweisen vor.

Mit der Frage nach dem USP habe ich mir einen Weg geebnet, auch eine Diskussion über den ökonomischen Stellenwert der Sozialen Arbeit in der Palliative Care anzureissen. Wie sich gezeigt hat, erbringt die Soziale Arbeit Dienstleistungen, die von Seiten der Fachpersonen selbst und unmittelbar für das Arbeitsfeld am Lebensende spezifisch erbracht werden. Die Differenz, welche auch im Berufsprofil der DGP ausgeführt ist, liegt zwischen Beratungs-, Begleitungs- und Koordinationsleistungen. Die Soziale Arbeit, verstanden als personenbezogene Dienstleisterin, hat die Subjektbeziehungen in unterschiedlichen Settings und Intensitäten zu realisieren. Dazu gehören die individuelle Beratung und die Beratung mit und für Angehörige. Die Schaffung von Räumen, besonders auch im semantischen Sinne, ermöglichen Begegnung nicht nur auf Augenhöhe, sondern ebenso vertrauensvoll und objektiv. Beide Angebote werden aber teils nur gering anerkannt, sei es bei den gesundheitsbezogenen Leistungen in Form von krankenkassenpflichtigen Leistungen oder auch im Alltag in den Hospizen bzw. Palliativstationen von anderen Professionellen. Hierzu könnte es sich lohnen, das Datenmaterial mit einer Kombination aus einem machttheoretischen (exemplarisch Kraus & Krieger, 2007/2021)Footnote 1 und dienstleistungsorientierten Zugang (exemplarisch Schaarschuch, 1999; Albert, 2005) zu analysieren. Es liessen sich zusätzliche Überlegungen anstellen, um Fachkräften aus der Sozialen Arbeit in der Begleitung am Lebensende dabei zu helfen, sich ihrer eigenen Macht oder Wirksamkeit überzeugender bewusst zu werden.

Eine neuzeitlichere Position, welche sich an machttheoretischen Ansätzen wie jene von Foucault 1976 anlehnt, vertritt bereits Pfadenhauer (2009). Sie ist der Meinung, dass der Erfolg einer Profession davon abhängt, wie sie ihre Kompetenz darstellt und ob diese Darstellung allgemein anerkannt wird. Pfadenhauer orientiert sich an der Selbstdarstellung der Profession bzw. der darin Tätigen. Ich habe mich vorliegend auf die Selbstbeschreibungen sowie die damit verbundenen Begründungen und Orientierungen konzentriert. Da Palliative Care in einem multidisziplinären Umfeld stattfindet, könnte es sich lohnen, eine weitere Analyse im Rahmen der professionstheoretischen Positionierung von Pfadenhauer durchzuführen. Über meine Selbstbeschreibung lassen sich Rückschlüsse ziehen, wie autonom bzw. nicht autonom das Wirkungsfeld der Palliative Care von der Sozialen Arbeit bzw. darin tätigen Fachpersonen erschlossen wird.

Vorliegend wurde deutlich, dass die Soziale Arbeit die Gestaltung von sozialen Beziehungen besonders kompetent umsetzt. Die Bezeichnung einer Botschafterin greift auch hier. Besonders dann, wenn die Fachpersonen auch vor Ort, in Hospizen oder Palliativeabteilungen eine ausreichende, physische Präsenz einbringen können. Da sich bereits bei der Analyse der Stichproben zeigte, dass einige Fachpersonen nur über ein sehr geringes Pensum (5 % bzw. 10 %) verfügen, sollte zukünftig in den Institutionen die Verankerung von Mindestpensen geprüft werden. Vorliegend konnte ebenfalls analytisch rekonstruiert werden, dass eine Diskrepanz zwischen «Tätigsein wollen», «Tätigsein können» und «Tätigsein dürfen» sich über ein höheres Pensum auch reduziert. Der Ansatz, die Soziale Arbeit in der Palliative Care als Kollaborationsgestalterin und Botschafterin für das noch Unbekannte wesentlich stärker voranzutreiben, ist einer meiner Wünsche an die weitere Forschung und an die Praxis. Dieser Weg würde die professionspolitische Debatte weiter anregen, und damit auch die Diskussion darüber, der Sozialen Arbeit endlich ihren wohlverdienten Status in der Begleitung am Lebesende zu sichern.

Die vorliegende Studie hat einen weiteren Beitrag zur Professionalisierung der Sozialen Arbeit im Feld der Palliative Care geleistet und damit auch ein in der Forschung noch teilweise moniertes Desiderat weiter erschlossen (vgl. Wasner & Pankhofer, 2014; Student et al., 2020). Für das professionelle Selbstverständnis und damit auch für die Positionierung der Sozialen Arbeit im Feld der Palliative Care konnten wichtige Resultate aufgezeigt werden. Die Soziale Arbeit scheint diejenige Profession zu sein, welche mit der Unbestimmbarkeit in der Dienstleistungserbringung, im Alltag, aber auch bezogen auf die Erwartungshaltungen von Seiten der anderen Professionen am prädestiniertesten umgehen kann. Ihre grossen Stärken liegen in der Sichtbarmachung von Bedürfnissen ihrer Klientel, den diesbezüglichen Unterstützungsleistungen am Lebensende und deren Koordination. Sich dabei auf persönliche und private Momente zu berufen und somit Fürsorge in ihr Handeln und Denken zu integrieren ist professionell.

Eine Investition in die Begleitung am Lebensende und damit in die Sorge um Andere am Lebensende müsste der heutigen Gesellschaft und der Politik genau so viel wert sein, wie die aktuellen Investitionen in den frühkindlichen Bereich. Es ist zwar richtig, dass im frühkindlichen Bereich die langfristigen Zukunftsaussichten wesentliche Leitlinie und zugleich Zielsetzungen bilden und damit auch eine wirtschaftliche Prosperität verbunden ist, während die Perspektiven am Lebensende absehbar endlich sind. Doch selbst für Monate, Wochen, Tage und Stunden ist jede Form von Unterstützungsleistung gesellschaftlich und wirtschaftlich angemessen und erforderlich, die für ein menschenwürdiges Dasein bis ans Lebensende erbracht werden muss. Diese Haltung vertritt die Soziale Arbeit, indem sie den Tod ebenso als natürlichen Teil des Lebens anerkennt und diesbezügliche Unterstützungsangebote nicht nur bereitstellt, sondern gar erst eruiert. Mühlum führte bereits 1995 aus, dass die Soziale Arbeit nicht nur «wandlungsfähig», sondern zugleich auch «prinzipientreu» sein müsse (S. 133). Die Soziale Arbeit am Lebensende navigiert sich mit ihren professionellen Suchprozessen zwischen diesen beiden Polen und hat sich ihren eigenen, empirisch belegbaren, Weg gebahnt. Sie hat ihre Prinzipien.

Es bleibt zu hoffen, dass die teils noch spärlich vorhandene Wirkungsforschung im Bereich der Begleitung am Lebensende verstärkt angegangen wird. Ein denkbarer Weg wäre es nun, das Berufsprofil mit den vorliegenden Ergebnissen und mit weiterer Forschung anzureichern. Daraus liessen sich weitere Indikatoren für das berufliche Handeln benennen und deren Umsetzung in der Praxis könnte in einer grösseren – womöglich auch quantitativen Studie – nachgewiesen werden. So liesse sich auch ein weiterer Nachweis der Passung von palliativen Anliegen und sozialarbeiterischer Kompetenz vorgelegt werden. Bei dem Wunsch nach systematischer Leistungserfassung sollte aber die Herkunft der Hospizbewegung nicht vergessen werden. Student et al. formulieren, «eine gute Sterbekultur braucht schliesslich alle: informelle, familiäre, zivilgesellschaftliche und professionelle Sorgenetzwerke» (S. 160). Es ist richtig – eine umfassende Begleitung und Betreuung bedarf professioneller und privater bzw. ehrenamtlich erbrachter Leistungen. Ich möchte betonten, dass wir zukünftig beide Aspekte brauchen werden, doch die professionellen Leistungen gilt es klar zu stärken. Damit aber die erbrachten Leistungen bei der Klientel nicht zufällig bleiben, sondern systematisch zugänglich werden,bedarf es der Sicherstellung des Zugangs zu einer umfassenden Betreuung. Ferner müsste so dann genau diese Betreuung hierzulande stärker Teil der Ausbildung sein. Zurzeit wird das Thema Sterben und Tod immer noch nur in begrenztem Umfang in Lehrplänen von Ausbildungseinrichtungen berücksichtigt und geniesst erst einen Stellenwert in der Weiterbildung.

«Mors certa, hora incerta»

Ein lateinisches Sprichwort was übersetzt bedeutet «der Tod ist gewiss, die Stunde ungewiss», könnte vorliegend nicht passender sein, um das professionelle Handeln in einen abschliessenden Rahmen zu fassen: Der Tod ist gewiss, doch die Aufgaben, Bedürfnisse, individuellen und sozialen Ressourcen, sowie die Wünsche und Herausforderungen bis dahin und darüber hinaus sind unspezifisch, vielschichtig und sehr ungewiss. Umso wichtiger ist der Beitrag der Fachkräfte der Sozialen Arbeit: sie bewältigen diese Unsicherheit durch ihre berufliche Praxis viel spezifischer als andere Professionen. Sie schaffen es, mittels ihrer dezenten und schlichten Präsenz und ihren Suchbewegungen die Ungewissheit produktiv zu nutzen und sie zu einer bestimm- und bearbeitbaren Grösse für sich selbst sowie für die anderen Professionen in der Palliative Care zu machen. Diese Stärken gehören kommuniziert und weiterverbreitet und es ist ihr zu wünschen, dass sie das auch tut. 

«Ja, ich finde, wir können ganz viel machen. Es ist nicht nur die Pflege, es ist nicht nur die Medizin. Es ist und braucht am Lebensende noch viel mehr. Ich glaube ja, ich vertrete dieses Mehr.» (Herr Rölli, Z. 624).