Dem Ziel der Bildung homogener Gruppen folgend – so wie es die Grundintention von Fallpauschalensystemen ist – hat die vorliegende Arbeit am Beispiel extrakorporaler Verfahren der Nierenersatztherapie aufgezeigt, wie Kosten für einzelne Verfahrensoptionen bei unterschiedlichem Differenzierungsgrad berechnet werden können. Es wurde deutlich, dass die Ansätze und Vorgaben der heutigen Methodik der Kostenkalkulation die Realität in einem deutlichen Maße abstrahieren. Eine solche Vereinfachung der Realität ist jedoch unvermeidlich, denn Gruppenbildung – egal wie differenziert diese sein mag – bedeutet immer ein Zusammenfassen ungleicher Werte. Eine Mittelwertbildung der Kosten sowie der Erlöse wird folglich immer auf Fallebene die Möglichkeit eröffnen, Gewinne oder Verluste zu generieren.

Für leistungsgerechte Finanzierung bedarf es jedoch einer Gruppenbildung, die im Ergebnis zu Erlösen führt, die zum einem der Höhe nach korrekt sind, und zum anderen in der Lage sind, die tatsächlichen Kostentreiber zu berücksichtigen.

Beiden Fragen hat sich die vorliegende Analyse angenommen, wobei insbesondere die Frage nach der Höhe einer leistungsgerechten Vergütung den Unterschied zwischen Durchschnitts- und Grenzkosten fokussierte. So wurde deutlich, dass es wenig zielführend erscheint, den Hauptteil der medizinischen und nichtmedizinischen Infrastrukturkosten nur auf die wenigen Verfahren unter DRG umzulegen. So erscheint es wenig zielführend, wenige Leistungen mit hohen Gemeinkostenzuschlägen zu versehen und gleichzeitig viele Leistungen auf Grenzkostenbasis zu kalkulieren. Ein stringentes Finanzierungssystem sollte hier ein einheitliches Vorgehen vorsehen. Aufgrund der Unplanbarkeit von Dialyseleistungen ist dies bestenfalls über das bewährte Instrument der Zusatzentgelte bei gleichzeitiger Abschaffung der Kostenstellengruppe 3 und der daraus resultierenden Abschaffung der Definition der Dialyseabteilung als bettenführende Station möglich. Im Ergebnis dürften die Zusatzentgelte folglich nicht komplett grenzkostenbasiert sein, solange sie Kostenarten enthalten, die stark auslastungsabhängig sind. Dass die Zusatzentgelte schon heute nicht komplett grenzkostenbasiert sind, hat die Analyse ebenfalls aufgezeigt. Wie basierend auf Betreuungsverhältnissen zusätzlich die Auslastung des Personals einbezogen werden kann, hat das aufgestellte Monte-Carlo-Modell deutlich gezeigt. Werden die im Modell als „sDixSTX“ bzw. „sAixDOX“ definierten Schaltvariablen zu „echten“ Variablen, so würde z. B. ein Wert von 2 einer Halbierung der Verfahren je Pflegekraft bzw. je Vollkraft des Ärztlichen Dienstes entsprechen und könnte somit die gesunkene Auslastung einbeziehen.

Neben der Frage nach der Gesamthöhe war die Frage nach der Differenzierung der Zusatzentgelte entscheidend. Auch wenn die Analyse im vorliegenden Modell bei intermittierenden Verfahren nur für die Hämodialyse und nicht für die Hämofiltration und Hämodiafiltration vorgenommen wurde, so ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse durchaus übertragbar sind. Neben den technischen Verfahren sind es somit der Aufwand des Personal sowie die Art der Antikoagulation, welche die Kosten beeinflussen.

Auf der Seite der Antikoagulation zeigten die deutlichen Mehrkosten der Verfahren mit Citrat, für welches das Finanzierungssystem einen Split vorsehen sollte. Die Diskussion hat aufgezeigt, wie dies bereits mit einer einfachen Differenzkostenberechnung möglich wäre. An dieser Stelle zeigte sich, dass die medizinische Klassifizierung nach OPS die Option der Einteilung der Verfahren nach Antikoagulation ermöglicht, das Finanzierungssystem dieser Einteilung trotz unterschiedlicher Kosten allerdings nicht folgt. Zwar mag bei einem deutschlandweit geringen Citratanteil in der Kalkulationsgrundlage eine hohe Homogenität resultieren, auf Krankenhausebene führt ein höherer Anteil kostenaufwändiger Verfahren jedoch zu deutlich veränderten Deckungsbeiträgen. Folglich kann durch einen entsprechenden Split dazu beigetragen werden, leistungsgerechtere Zusatzentgelte zu schaffen, die das Risiko einer „ungünstigen“ Patientenstruktur nicht dem Krankenhaus überlassen.

Neben der Antikoagulation war die Frage nach dem Behandlungsort bei Verfahren mit Citrat splittingrelevant. Insbesondere eine 1:1-Betreuung auf Intensivstationen durch das Dialysepersonal verursachte hierbei besonderen Aufwand. Gleich ob nach den vorgeschlagenen Handlungsempfehlungen das Dialyseperson als Teil der ausgegliederten Kosten angesehen wird, ist es wichtig, Prozesszeiten und Prozesskosten des eingesetzten Personals zu berücksichtigen und transparent darzustellen. So bietet das Monte-Carlo-Modell die Möglichkeit, Differenzen oder aber Verhältnisse im Personalaufwand für alle Berufsgruppen sichtbar zu machen und diese z. B. für die Berechnung von Pflegepersonalkosten für Zusatzentgelte oder aber zur Berechnung von theoretischen Pflegeerlösbewertungsrelation mit dem Bezug je Verfahren heranzuziehen. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Zusatzentgelten hat dazu geführt, dass die Sichtbarkeit des Pflegeaufwandes „verschwunden“ ist, da Zusatzentgelten keine Pflegeerlösbewertungsrelation gegenübersteht. Nunmehr ist das Personal in der Pflegeerlösbewertungsrelation einer jeden DRG integriert, gleich wie gering die Verfahrenszahl in einer einzelnen DRG sein mag. Das Ziel, Leistung und Pflegaufwand abbildbar zu machen, wurde speziell für das Dialysepersonal nicht erreicht. Eine Integration von Pflegeerlösbewertungsrelationen je Dialyseverfahren gestaffelt nach Personalkosten je Verfahren oder die Rückführung der Pflegepersonalkosten in die Zusatzentgelte erscheint somit angemessen. Diese wäre durch eine Art „Personaluntergrenze“ ausgedrückt als „Pflegekräfte je Dialyseverfahren“ zur Sicherung der durchgehenden Leistungsbereitschaft zu flankieren. Im Ergebnis blieben die Anreize zur Leistungsmengenausweitung gering.

Im Gesamtschluss bleibt festzuhalten, dass die vorliegende Analyse nur einen geringen Teil des weitreichenden Leistungsspektrums im stationären Sektor abbildet, aber deutlich zeigt, wie wichtig die Kenntnis über Prozesszeiten und Prozesskosten für eine leistungsgerechte Vergütung ist. Hierbei können auch einfache Aspekte, wie bereits bestehende Differenzierungen nach OPS-Kodes oder aber einfache Einflussparameter wie hier der Behandlungsort maßgeblich für unterschiedliche Kosten sein. Es liegt somit in der Verantwortung aller am Prozess und an der Kostenkalkulation beteiligter Stellen, diese Einflussparameter zu identifizieren, auszuwerten und zu einem einfacheren, aber gerechteren Finanzierungssystem beizutragen. Das vorliegende Modell hat gezeigt, wie allein aus der Variation von Behandlungsanteilen Kostenunterschiede resultieren und wie es selbst mit einfachen Splits möglich ist, eine bessere Kostenhomogenität zu erreichen.

Die in der Analyse vor dem Hintergrund unterschiedlicher Szenarien vorgenommene Abbildung des zeit- und kostentechnisch bewerteten Personalaufwandes und der Material- und Medikamentenkosten zeigt deutlich, wie wichtig es ist, der eigene Leistungsgeschehen sichtbar zu machen. Denn nur wer seine Leistung und deren Entwicklung darstellbar macht, wird begründen können, wie sich diese zur gegenüberstehenden Erlösentwicklung verhält. Gleich wie die Finanzierung einer Leistung erfolgt – ob über Fallpauschalen, über Fallpauschalen mit zusätzlichen Pflegeerlösen, über Zusatzentgelte oder über weitere Konzepte wie zum Beispiel VorhaltepauschalenFootnote 1 – alle Ansätze können eine leistungsgerechte Finanzierung ermöglichen. Hierfür bedarf es jedoch Regeln und Mechanismen, welche Kostenunterschiede berücksichtigen können, unabhängig davon, ob diese auf Basis der Auslastung oder aus den Inhalten der Leistung resultieren. In Ergebnis bedarf eine leistungsgerechte Finanzierung somit stets einer detaillierten Prozess- und Kostenkenntnis, unabhängig vom Finanzierungssystem.