Grundlagen

Zusammenfassung

Verfahren der Nierenersatztherapie dienen der Behandlung des Nierenversagens. Wird nach der Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs differenziert, ergibt sich die Unterscheidung zwischen chronischer Niereninsuffizienz und akutem Nierenversagen. Wird nach dem Schweregrad unterschieden, ergibt sich die Einteilung zwischen präterminaler sowie terminaler Insuffizienz, wobei im terminalen Stadium Verfahren der Nierenersatztherapie notwendig sind um das Überleben des Patienten zu sichern.

2.1 Nierenersatztherapie

2.1.1 Hintergrund

Verfahren der Nierenersatztherapie dienen der Behandlung des Nierenversagens. Wird nach der Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs differenziert, ergibt sich die Unterscheidung zwischen chronischer Niereninsuffizienz und akutem Nierenversagen. Wird nach dem Schweregrad unterschieden, ergibt sich die Einteilung zwischen präterminaler sowie terminaler Insuffizienz, wobei im terminalen Stadium Verfahren der Nierenersatztherapie notwendig sind um das Überleben des Patienten zu sichern.¹

Die chronische Niereninsuffizienz lässt sich hierbei als zunehmender Verlust der Nierenfunktion, bedingt durch vermehrten Ausfall funktionierender Nierenmasse definieren.² Gemäß dem letztverfügbaren Jahresbericht zur Nierenersatztherapie in Deutschland aus dem Jahr 2006/2007 waren 2006 in Deutschland 66.508 Patienten dialysepflichtig, was einer Prävalenz von 808 Dialysepatienten je Million Einwohnern entspricht.³ Untersuchungen für das Jahr 2017 gehen von 100.202 Patienten in Deutschland, also 1.210 Patienten je Million Einwohnern aus.⁴

Die Kodierung der Niereninsuffizienz erfolgt im ICD-10-GM-2022 System (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Version 10 – German Modification) über die Dreisteller N17, N18 sowie N19.⁵ N17 beinhaltet die Kodierung des akuten Nierenversagens.⁶ Akutes Nierenversagen lässt sich definieren als plötzlicher Rückgang der Nierenfunktionsleistung, welcher jedoch als potentiell reversibel anzusehen ist. Da das akute Nierenversagen eine Erkrankung mit hoher Letalität darstellt, ist von einer Intensivpflichtigkeit des Patienten auszugehen.⁷ Die Einteilung in Stadien erfolgt gemäß den Leitlinien der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome), wobei die Stadien 1 bis 3 über den Anstieg des Serum-Kreatinins und/oder über die Menge der Urinausschreidung in ml/kg/h über einer bestimmten Zeitraum definiert werden. Dies entspricht, den 2004 eingeführten RIFLE-Kriterien folgend, den Stufen Risk (Risiko – Stadium 1), Injury (Schädigung – Stadium 2) bzw. Failure (Nierenversagen – Stadium 3).⁸

Die Kodierung des Stadiums erfolgt an der fünften Stelle des ICD-Kodes, während die vierte Stelle weitere Spezifikationen (z. B. „mit Tubulusnekrose“ oder „mit akuter Rindennekrose“, …) definiert. Die folgende Auflistung zeigt beispielhaft die Kodierung des nicht näher bezeichneten akuten Nierenversagens.⁹

N17.9 – Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet

• N17.91 – Stadium 1

• N17.92 – Stadium 2

• N17.93 – Stadium 3

• N17.99 – Stadium nicht näher bezeichnet

Die weiterhin nach RIFLE definierten Stadien „Loss“ (Verlust der Nierenfunktion >4 Wochen) bzw. „ESRD (End-stage renal disease – terminales Nierenversagen)“ (Verlust der Nierenfunktion >3 Monate) beschreiben den möglichen Übergang eines akuten hin zu einem chronischen Nierenversagen.¹⁰

Die Kodierung der chronischen Nierenkrankheit erfolgt mittels des Dreistellers N18.¹¹ Die Stadien der chronischen Nierenkrankheit werden nach der glomerulären Filtrationsrate (GFR) eingeteilt. Die GFR beschreibt hierbei das filtrierte Volumen je Zeiteinheit. Die Einheit lautet folglich ml/min. Die Einteilung erfolgt in die Stadien 1 bis 5, wobei die Stadien wie folgt definiert sind.¹²

• Stadium 1 – GFR >90 ml/min – Nierenschädigung mit normaler oder erhöhter GFR

• Stadium 2 – GFR 60–89 ml/min – Nierenschädigung mit geringgradig verminderter GFR

• Stadium 3 – GFR 30–59 ml/min – Moderat verminderte GFR

• Stadium 4 – GFR 15–29 ml/min – Schwer eingeschränkte GFR

• Stadium 5 – GFR <15 ml/min oder Nierenersatztherapie – Terminales Nierenversagen

Der im letzten Stadium beschriebene Zustand umfasst die terminale Niereninsuffizienz. Die Kodierung der chronischen Nierenkrankheit folgt genau diesen Kriterien und definiert das Stadium an der vierten Stelle des ICD-Kodes.¹³

N18 – Chronische Niereninsuffizienz

• N18.1 – Stadium 1

• N18.2 – Stadium 2

• N18.3 – Stadium 3

• N18.4 – Stadium 4

• N18.5 – Stadium 5

• N18.8 – Sonstige

• N18.9 – nicht näher bezeichnet

Weiterhin ist die Kodierung des ausschließlich als Dreisteller vorliegenden Codes N19 möglich, welcher als „nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz“ definiert ist, sofern keine weiteren Angaben möglich sind.¹⁴

Ist eine Behandlung der eingeschränkten Nierenfunktion durch eine medikamentös-konservative Therapie nicht mehr möglich, wird ein Ersatz der Nierenfunktion notwendig. Dieser kann bei chronisch terminaler Insuffizienz durch eine Nierentransplantation bzw. durch physikalische Verfahren bei chronisch terminaler Insuffizienz aber auch akutem Nierenversagen erfolgen.¹⁵ Die physikalischen Verfahren der Nierenersatztherapie werden als Dialyse bezeichnet.¹⁶

Innerhalb der physikalischen Verfahren kann zwischen intrakorporalen und extrakorporalen Verfahren unterschieden werden. Während intrakorporale Verfahren das Bauchfell (Peritoneum) als natürliche Membran nutzen (Peritonealdialyse (PD)), nutzen extrakorporale Verfahren künstliche Blutfilter in einem extrakorporalen Blutkreislauf.¹⁷ Weiterhin lassen sich die Verfahren nach ihrer Verfahrenslaufzeit differenzieren. Hieraus entsteht die Unterscheidung nach intermittierenden, also zeitweise aussetzenden, und kontinuierlichen Verfahren. Bei intermittierenden extrakorporalen Verfahren in Dialysezentren sind hierbei zumeist drei Behandlungen zu je vier Stunden je Woche üblich, während kontinuierliche Verfahren im Intensivbereich hingegen durchgehende Laufzeiten über Wochen erreichen können.¹⁸

2.1.2 Verfahren

Innerhalb der extrakorporalen intermittierenden Verfahren ist die Unterscheidung zwischen den technischen Varianten der Hämodialyse (HD), der Hämofiltration (HF) und der Hämodiafiltration (HDF) möglich. Innerhalb kontinuierlicher Verfahren existieren die identischen Verfahrensvarianten, wobei eine weitere Unterscheidung zwischen arteriovenösen und venovenösen Verfahren vorgenommen wird. Venovenösen Verfahren nutzen Blutpumpen, während arteriosvenöse Verfahren das Druckgefälle zwischen Arterie und Vene nutzen, um den extrakorporalen Blutkreislauf anzutreiben. Bedingt durch die starke Abhängigkeit des Blutflusses vom Blutdruck des Patienten und einer gesteigerten Komplikationsrate, sind arteriovenöse Verfahren heute nur noch von geringer Relevanz. Die venovenösen Verfahren definieren sich als kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH), kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) sowie kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF). Die arteriovenösen Verfahren definieren sich als CAVH, CAVHD, CAVHDF.¹⁹

Im Folgenden soll das vorherrschende Verfahren der HD genauer beschrieben werden. Innerhalb der technischen Funktionsweise wird zwischen einem extrakorporalen Blutkreislauf und einem Dialysatkreislauf unterschieden. Beide Kreisläufe verbindet der Dialysator, in welchem das Patientenblut mit der Dialysierflüssigkeit (Elektrolytlösung) über eine semipermeable Membran in Verbindung kommt. Hierbei können unterschiedliche Membranen (Highflux bzw. Lowflux) zur Anwendung kommen, welche sich hinsichtlich der Größe ihrer Poren und ihrer Wasserdurchlässigkeit (Ultrafiltrationsrate) unterscheiden.²⁰ Bedingt durch den Gegenstrom zwischen Blut- und Dialysatkreislauf sowie durch das Konzentrationsgefälle diffundieren im Dialysator harnpflichtige Substanzen wie Harnstoff, Kreatinin und Phosphat aus dem Patientenblut in das Dialysat. Gleichzeitig gleichen sich die Konzentrationen von Natrium, Kalzium und Kalium zwischen den Kreisläufen an, während Proteine und Blutzellen aufgrund ihrer Größe die Membran nicht passieren können.²¹ Die Herstellung der Dialysierflüssigkeit erfolgt mit Hilfe einer Proportionierungspumpe aus, in einer Umkehrosmoseanlage hergestelltem, Reinwasser und Salzkonzentraten.²² Druck und Dialysatfluss werden durch zwei Pumpen im Dialysatkreislauf gesteuert. Dies ermöglicht eine Regulation des Transmembrandrucks im Dialysator, wodurch ein Flüssigkeitsentzug aus dem Patientenblut resultiert. Dieses Verfahren wird als Ultrafiltration bezeichnet. Das somit gereinigte Blut gelangt nach dem Durchlaufen des Dialysators zurück zum Patienten.²³ Abbildung 2.1 zeigt die Funktionsweise der HD auf.

Abbildung 2.1

(Quelle: Mann 2002)

Prinzip der Hämodialyse.

Das Verfahren der Hämofiltration unterscheidet sich von der HD ausschließlich im Dialysatkreislauf. So basiert die Hämofiltration auf den Mechanismen der Konvektion und Ultrafiltration. Durch einen erhöhen Druck auf der Blutseite wird dem Patientenblut Plasmawasser entzogen (Ultrafiltration). Die als Folge der Ultrafiltration resultierende Mitnahme von gelösten Teilchen im Plasmawasser wird als Konvektion bezeichnet. Als Ausgleich zum entzogenen Plasmawasser wird dem Patienten eine Substitutionslösung infundiert, welche in Beuteln vorliegen oder vom Dialysegerät selbst hergestellt werden kann („Online-HF“). Aus der Differenz zwischen der Substitutionslösung und dem Ultrafiltrat (UF) ergibt sich die effektiv entzogene Flüssigkeitsmenge.Verglichen mit der HD ermöglicht eine HF somit eine verbessere Elimination höhermolekularer Substanzen (durch Konvektion), während niedermolekulare Substanzen jedoch schlechter eliminiert werden.²⁴

Die Hämodiafiltration kann als Kombination der HD und HF angesehen werden, welche die Vorteile der HD (effektive Diffusion niedermolekularer Substanzen) mit den Vorteilen der HF (effektive Konvektion mittelmolekularer Substanzen) verbindet. Unter Einsatz eines High-Flux Dialysators mit hoher Permeabilität wird mit einer höheren Druckdifferenz als bei der HD dialysiert. Sofern das Volumen des Ultrafiltrats über dem erforderlichen Flüssigkeitsentzug liegt, wird wie bei der HF eine Substitutionslösung verabreicht. Diese kann wiederum in Beuteln vorliegen oder vom Dialysegerät hergestellt werden („Online-HDF“).²⁵

Abbildung 2.2 zeigt die grundlegenden Unterschiede der der Verfahren HD, HF und HDF in vereinfachter Form auf.

Abbildung 2.2

(Quelle: Wintermantel und Ha 2009)

Vergleich der Verfahren.

Da bei allen extrakorporalen Dialyseverfahren das Patientenblut in Kontakt mit unphysiologischen Fremdoberflächen wie dem Blutschlauchsystem kommt, resultiert eine erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes. Diese Gerinnungsneigung muss folglich unterdrückt werden, was als Antikoagulation bezeichnet wird.²⁶

Die Standardmethode ist hierbei die Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH), welches die Gerinnungsneigung des Blutes durch Protein-Komplexbildung herabsetzt. Möglich ist die Verabreichung über eine bzw. mehrere Einzeldosen (Bolusinjektionen) oder kontinuierlich während der Dialyselaufzeit.²⁷ Das Heparin ist hierbei nicht dialysierbar und erhöht somit die Blutungsneigung des Patienten. Weiterhin besteht das Risiko des Absinkens der Anzahl der Thrombozyten, was im Extremfall eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) verursachen kann.²⁸

Als Alternative kann weiterhin fraktioniertes Heparin (auch niedermolekulares Heparin), welches bedingt durch eine längere Halbwertszeit das Risiko einer HIT reduziert, zum Einsatz kommen. Ist die Verwendung dieser Option z. B. bedingt durch eine HIT nicht möglich, kann auf Antikoagulanzien wie Hirudin, Argatroban oder Danaparoid zurückgegriffen werden.²⁹

Liegt beim Patienten eine Blutungsgefährdung vor, erfolgt die Behandlung entweder ohne Antikoagulation (heparinfreie Dialyse) oder mittels regionaler Antikoagulation mit Heparin oder Citrat, welche ihre Wirkungen nur im extrakorporalen Blutkreislauf zeigen.³⁰ Die regionale Antikoagulation mit Citrat ist hierbei als bedeutendste Option anzusehen. Hierbei wird zu Beginn des arteriellen Schlauchsystems Citrat injiziert, welches das für die Gerinnung notwendige Calcium bindet und dadurch die Gerinnung des Blutes herabsetzt.³¹ Der resultierende Komplex wird in Teilen im Dialysator entfernt und die Gerinnbarkeit am Ende des Blutkreislaufes durch Gabe von Calcium wiederhergestellt. Durch die fehlende Überwachungsmöglichkeit des Citrat-Calcium-Verhältnisses seitens des Dialysegerätes, ist die Gefahr eines zu geringen bzw. zu hohen Calciumspiegels (Hypo-/Hyperkalzämie) erhöht, was in der Folge zu einem erhöhten Bedarf an Blutkontrollen führt. Weiterhin kann eine Veränderung des Blut-pH-Wertes resultieren, welcher aus den Abbauprodukten des Citrats resultiert und durch Anpassungen der Bikarbonatkonzentration im Dialysat angepasst werden kann.³²

Zur Durchführung einer extrakorporalen Dialyse ist ein Gefäßzugang notwendig, welche die Verbindung zwischen intrakorporalem und extrakorporalem Blutkreislauf darstellt. Diese Gefäßzugänge müssen einen entsprechenden Blutfluss ermöglichen und je nach Zweck eine gewisse Dauerhaftigkeit aufweisen. Prinzipiell resultiert somit die Einteilung nach akuten und permanenten Zugängen.³³

Liegt eine akute, meist nur vorübergehende Dialysenotwendigkeit vor, wird zumeist auf einen temporären Katheter (Shaldon-Katheter) zurückgegriffen. Bedingt durch eine erhöhte Infektionsgefahr sollten diese, bevorzugt in die Vena jungularis interna oder Vena femoralis implantierten Katheter, maximal 2–4 Wochen genutzt werden.³⁴ Der Katheter kann ein- oder zweilumig sein, wobei die Anzahl der Lumen die Anzahl der blutführenden Kanäle beschreibt. Einlumige Katheter werden auch als Single-Needle-Systeme bzw. Unipunktur-Systeme bezeichnet. Diese sind bedingt durch wechselnde Flussrichtungen des Blutes weniger effektiv als doppellumige Katheter (Double-Needle-Systeme).³⁵

Zur Behandlung von Patienten mit chronisch terminaler Niereninsuffizienz sind permanente Gefäßzugänge nötig. Hier können die arteriovenöse Fistel (Shunt), synthetische Shunts oder permanente Venenkatheter unterschieden werden.³⁶

Zur Schaffung eines arteriovenösen Shunts (in der Variante der Brescina-Cimino-Fistel) werden die Arteria radialis und die Vena cephalica operativ verbunden, wodurch es durch die veränderten Druck- und Flussverhältnisse zur Ausbildung eines aufgeweiteten und wandstärkeren Venenabschnittes kommt.³⁷ Ein solcher Shunt kann nach Anlage eines Stauschlauchs aufgrund seiner Größe und der oberflächigen Lage leicht punktiert werden.³⁸ Abbildung 2.3 zeigt eine schematische Darstellung eines solchen Shunts.

Abbildung 2.3

(Quelle: Nowack, et al. 2009)

Brescia-Cimino-Fistel.

Synthetische Shunts beschreiben die Verbindung einer Arterie und einer Vene mittels Kunststoffprothese. Sie finden Anwendung, wenn eine native Fistel aufgrund der Gefäßverhältnisse nicht konstruierbar ist. Weiterhin ist anzuführen, dass beide Shuntarten die Möglichkeit der Durchführung im Single- oder Double-Needle-Verfahren eröffnen.³⁹

Ist die Verwendung keiner der beiden Shuntalternativen möglich, kommen permanent verlegte Katheter zum Einsatz. Solche Vorhofkatheter wird zumeist unterhalb des rechten Schlüsselbeins in die Vena jungularis implantiert, wobei die Spitze des Katheters in den rechten Vorhof des Herzens mündet.⁴⁰ Als wichtiger Vertreter ist hierbei der einlumige Demers-Katheter zu nennen.⁴¹ Folglich erfordert der Demers-Katheter ein Unipunkturverfahren.

Abbildung 2.4 zeigt zur Veranschaulichung einen Gefäßzugang per Demerskatheter mit angeschlossenem Y-Verbindungsstück.⁴²

Abbildung 2.4

(Quelle: Gefäßzentrum Bremen am Rotes Kreutz Krankenhaus 2022)

Demers-Katheter.

2.1.3 Kodierung

Die Kodierung der drei vorgestellten Verfahren nach Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) folgt der Einteilungsmethodik nach dem technischen Verfahren. So fallen alle drei Verfahrensarten – neben weiteren Verfahren – unter den Dreisteller „8–85“, beschrieben als „Extrakorporale Zirkulation und Behandlung von Blut“ in der Gruppe „Maßnahmen für den Blutkreislauf 8–80…8–85“ im Kapitel 8 „Nicht operative therapeutische Maßnahmen“.⁴³ Die Viersteller der drei Verfahren definieren sich wie folgt:

• • 8-853 Hämofiltration

  • 8-854 Hämodialyse

  • 8-855 Hämodiafiltration

An der fünften Stelle des OPS-Kodes erfolgt zumeist die Unterscheidung zwischen intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren sowie nach Antikoagulation. Die sechste Stelle differenziert bei kontinuierlichen Verfahren nach der Verfahrenslaufzeit.⁴⁴

Da die Systematik jeweils nicht identisch ist, wird die Kodierung für die drei relevanten Viersteller getrennt vorgestellt. Auf die Angabe eventueller Kodierhinweise wird verzichtet.

8–853 Hamofiltration ⁴⁵

Die fünfte Stelle des OPS differenziert wie folgt:

• .1 Kontinuierlich, arteriovenös (CAVH)

• .3 Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .4 Intermittierend, Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .5 Verlängert intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .6 Verlängert intermittierend, Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .7 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVH), Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .8 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVH), Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .x Sonstige

• .y Nicht näher bezeichnet

Für die Fünfsteller 8–853.1, 8–853.7, 8–853.8 – also für die kontinuierlichen Verfahren – wird weiterhin eine Differenzierung nach Verfahrenslänge vorgenommen, wobei sich für die 8–853.7 und 8–853.8 folgende Zusätze an der sechsten Stelle des OPS-Kodes ergeben:⁴⁶

• 0 Bis 24 Stunden

• 1 Mehr als 24 bis 72 Stunden

• 2 Mehr als 72 bis 144 Stunden

• 3 Mehr als 144 bis 264 Stunden

• 4 Mehr als 264 bis 432 Stunden

• 6 Mehr als 432 bis 600 Stunden

• 7 Mehr als 600 bis 960 Stunden

• 8 Mehr als 960 bis 1.320 Stunden

• 9 Mehr als 1.320 bis 1.680 Stunden

• a Mehr als 1.680 bis 2.040 Stunden

• b Mehr als 2.040 bis 2.400 Stunden

• c Mehr als 2.400 Stunden

Auffällig ist hierbei das Fehlen der Nummer „5“ an der sechsten Stelle des OPS-Kodes. Ursächlich hierfür dies die Kodierungssystematik bis zum Jahr 2009. Die „5“ definierte bis zum entsprechenden Jahr die Ausprägung „mehr als 432 Stunden“.⁴⁷ Nach Einführung der weiteren zeitlichen Differenzierung wird die „5“ bei den entsprechenden Verfahren nicht mehr verwendet. Die Unterteilung der 8–853.1 erfolgt nach identischen Zeitintervallen, jedoch beginnend mit der Ziffer „3“, welche das zeitliche Intervall „bis 24 Stunden“ definiert. Folglich ergeben sich für die 8–853.1 die zwölf Ausprägungen „3, 4, 5, 6, 7, 9, a, b, c, d, e und f“. Das Fehlen der Ziffer „8“ ist wiederum durch die Neudefinition der Verfahrenslaufzeiten zu begründen.

8-854 Hämodialyse ⁴⁸

Die Kodierung für Verfahren der HD folgt in vielen Aspekten der Kodierung der HF, wobei es insbesondere an der fünften Stelle zu Verschiebungen kommt, d. h. wird der Wert aus der Kodierung der Hämofiltration um „1“ reduziert, erscheint die Kodierung vergleichbar. An der fünften Stelle ergibt sich folgende Systematik.

Die fünfte Stelle des OPS-Kodes differenziert wie folgt:

• .2 Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .3 Intermittierend, Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .4 Verlängert intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .5 Verlängert intermittierend, Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .6 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD), Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation

• .7 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD), Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (Inkl.: Antikoagulation mit Citrat)

• .8 Verlängert intermittierend, zur Elimination von Proteinen mit einer Molekularmasse bis 60.000 (Inkl.: Elimination von Leichtketten)

• .x Sonstige

• .y Nicht näher bezeichnet

Die Einteilung nach Laufzeit für die 8–854.6 sowie 8–854.7 erfolgt wie im Bereich der HF von „0“ bis „4“, „6“ bis „9“ sowie „a“ bis „c“.

8–855 Hämodiafiltration ⁴⁹

Die Kodierung der HDF folgt dem identischen Muster wie die Kodierung der HF (8–853). Auf eine erneute Beschreibung kann daher verzichtet werden. Einzig die Bezeichnungen „CAVH“ (8–853.1) bzw. „CVVH“ (8–853.7 und 8–853.8) sind in „CAVHDF“ (8–855.1) bzw. „CVVHDF“ (8–855.7 und 8–855.8) zu ändern.

Tabelle 2.1 zeigt eine Übersicht der Kodes der intermittierenden Verfahren, Tabelle 2.2 zeigt eine Übersicht der kontinuierlichen Verfahren.

Tabelle 2.1 Kodierung intermittierender Verfahren

Tabelle 2.2 Kodierung kontinuierlicher Verfahren

2.2 Finanzierung

2.2.1 Überblick

Dialyseleistungen können stationär, teilstationär, ambulant oder als Heimdialyse erbracht werden. Die vorliegende Arbeit fokussiert das Leistungsgeschehen im stationären Sektor. Hierbei ist zu klären, welche alternativen Finanzierungsformen bzw. Erlösquellen für Dialyseleistungen möglich sind. Grundlage der Einordnung der Dialyseleistungen bilden die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG ist eine Dialyseleistung nicht den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen, sofern „hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht“.⁵⁰ Bedingt durch die „und“-Verknüpfung reicht die Nichterfüllung einer der drei Bedingungen aus, damit die Dialyse als allgemeine Krankenhausleistung zu betrachten ist.

Zählt die Leistung nicht als allgemeine Krankenhausleistung sind gesonderte Vergütungen zu vereinbaren.⁵¹ Handelt es sich um eine allgemeine Krankenhausleistung, gelten die Regularien des § 8 Abs. 2 KHEntgG. Hierin heißt es: „Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden: […] Zusatzentgelte […], insbesondere […] für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist.“⁵² Folglich ist im Bereich der stationären Verfahren zu unterscheiden, ob es sich bei der Behandlung des Nierenversagens um die Hauptleistung handelt. Hierfür resultieren Regelungen aus den jeweiligen Fallpauschalenkatalogen, die definieren, neben welchen DRGs die Abrechnung der Zusatzentgelte nicht zulässig ist.⁵³ Abbildung 2.5 zeigt die Optionen für ein Krankenhaus (KH) mit Dialyseabteilung auf. Da es sich somit stets um eine allgemeine Krankenhausleistung handelt, ergeben sich die Möglichkeiten der Erlösgenerierung über DRGs (stationär wie teilstationär) sowie über Zusatzentgelte. Abbildung 2.6 zeigt die Optionen für ein Krankenhaus ohne Dialyse. Hierbei resultiert der Fall, dass die Dialyse über den niedergelassenen Leistungserbringer abzurechnen ist, sofern die Dialyse (neben der DRG des Falles) nicht als allgemeine Krankenhausleistung verstanden werden kann.⁵⁴

Die folgenden Unterkapitel beschreiben die Finanzierung der stationären Dialyseleistungen über DRG und über Zusatzentgelte detaillierter.

Abbildung 2.5

(Quelle: DGfN 2021)

Abrechnung Dialyseleistung – Krankenhaus mit Dialyseabteilung.

Abbildung 2.6

(Quelle: DGfN 2021)

Abrechnung Dialyseleistung – Krankenhaus ohne Dialyseabteilung.

2.2.2 Fallpauschalen

Im Rahmen der vollstationären Leistungserbringung sind die Basis-DRGs L60 und L71 diejenigen DRGs, deren Relativgewichte Leistungen der Dialyseabteilung inkludieren.⁵⁵ Weiterhin existiert die in Teilen unbewertete teilstationäre Basis-DRG L90, auf die im weiteren Verlauf bedingt durch mangelnde Datenverfügbarkeit nicht eingegangen werden soll. Im Folgenden wird die Definition der Fallpauschalen der Jahre 2010 bis 2022 vorgestellt, wobei auf eine detaillierte Analyse struktureller Änderungen in der Grouperlogik verzichtet wird. Die Basis DRG L60 gliedert sich in die DRGs L60A, L60B, L60C und L60D, die Basis-DRG L70 enthält keine weitere Einteilung nach ökonomischer Fallschwere, folglich resultiert ausschließlich die L71Z. Die folgende Auflistung zeigt die Definition der DRGs und zeigt Veränderungen in der Nennung auf. Weiterhin wird für jede DRG die mittlere Verweildauer sowie das Relativgewicht des Jahres 2019 angegeben, um einen Eindruck über die Verweildauer (VWD) sowie über die ökonomischen Fallschwere im Vergleich zum Basisfall gewährleisten zu können. Die angeführten Bezeichnungen bzw. Relativgewichte entstammen den jeweiligen Fallpauschalenkatalogen.^{56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68}

L60A – Relativgewicht 2019: 3,720 – VWD: 19,5 Tage

• 2016 bis 2022: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 392 / 368 / – Aufwandspunkte oder mit Dialyse und akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse und komplizierenden Faktoren, Alter < 16 Jahre

• 2010 bis 2015: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre

L60B – Relativgewicht 2019: 2,255 – VWD: 12,9 Tage

• 2017 bis 2022: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse und komplizierenden Faktoren oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre

• 2016: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse und komplizierenden Faktoren, Alter > 15 Jahre

• 2010 bis 2015: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre

L60C – Relativgewicht 2019: 1,493 – VWD: 10,0 Tage

• 2019 bis 2022: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC oder Alter < 18 Jahre mit schweren CC oder mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 196 / 184 / – Aufwandspunkte

• 2017 bis 2018: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 196 / 184 / – Aufwandspunkte

• 2016: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC

• 2010 bis 2015: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie

L60D – Relativgewicht 2019: 0,827 – VWD: 6,8 Tage

• 2019 bis 2022: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC, Alter > 17 Jahre oder ohne schwere CC, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 196 / 184 / – Aufwandspunkte

• 2017 bis 2018: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 196 / 184 / – Aufwandspunkte

• 2010 bis 2016: Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC

L71Z – Relativgewicht 2019: 0,406 – VWD: 1,0 Tage

• 2010 bis 2022: Niereninsuffizienz, ein Belegungstag mit Dialyse

Es wird ersichtlich, dass die DRGs L60A, L60B sowie L60C ein Set an Dialyseleistungen enthalten, während die DRG L60D durch die Definition „ohne Dialyse“ keine entsprechenden Leistungen beinhalten kann. Die DRG L71Z mit der festen Definition „mit Dialyse“ und „ein Belegungstag“ beinhaltet im Mittel ca. 1,0 relevante Dialyseverfahren je Fall.⁶⁹ Abweichungen in den Kalkulationsdaten lassen sich beispielsweise durch Verfahrensabbrüche bzw. Verfahrenswechsel erklären. Die L71Z erscheint folglich als guter Indikator für die Kosten bzw. Erlöse eines Verfahrens inklusive aller Gemeinkosten. Entsprechende Werte werden aus Übersichtsgründen an den entsprechenden Stellen dieser Arbeit herangezogen. Im Folgenden sollen zur beispielhaften Verdeutlichung eines Leistungssets die OPS-Kodes des Dreisteller 8–85 innerhalb der L60A des G-DRG-Report-Browser 2019 (Hauptabteilungen, Datenjahr 2017) aufgezeigt werden.⁷⁰ Angegeben wird die mittlere Anzahl der Verfahren je Fall, errechnet aus Anzahl der Nennungen sowie der Fallzahl der Normallieger in den Kalkulationskrankenhäusern. Die Tabelle 2.3 zeigt das entsprechende Leistungsset auf.

Tabelle 2.3 Leistungen des Dreisteller 8–85 innerhalb der DRG L60A

Das Leistungsset zeigt, dass innerhalb der DRG L60A die intermittierenden Verfahren je Fall deutlich überwiegen. Ferner wird die Dominanz des Verfahrens der Hämodialyse deutlich. Das gesamte Set an Leistungen beinhaltet 5,07 Verfahren je Fall mit einem durchschnittlichen Kostenanteil der Dialyseabteilung von 11,94 % gemäß Verteilung der Kosten über die Kostenstellengruppen. Ausgedrückt in Relativgewichten des Jahres 2019 entspräche dies einem Mittel von 0,444 für das gesamte Leistungsset, also rund 0,088 Relativgewichten je durchgeführtem Dialyseverfahren.

Weiterhin ist anzumerken, dass durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten auch die Kosten der „Dialysepflege“ ausgegliedert wurden und seit 2020 somit Erlöse für Dialyseleistungen ebenfalls aus Pflegeerlösbewertungsrelationen resultieren, wobei dem Set je DRG somit verweildauerabhängige Erlöse entgegenstehen.⁷¹

2.2.3 Zusatzentgelte

Die Abrechnung von Zusatzentgelten ist neben allen DRGs mit Ausnahme der Basis-DRGs L60, L71 sowie der teilstationären Basis-DRG L90 möglich.⁷² Hierbei sind den entsprechenden Dialyseverfahren je nach OPS-Kode zumeist bundeseinheitliche Zusatzentgelte zugewiesen.

Im Bereich intermittierender Verfahren resultiert für alle Verfahren der Hämofiltration das ZE62 „Hämofiltration, intermittierend“.⁷³ Es erfolgt keine Differenzierung nach der Laufzeit (also z. B. verlängert intermittierend) oder der Antikoagulation. Gleiches gilt für die intermittierenden Verfahren der Hämodiafiltration. Sämtliche OPS-Kodes intermittierender Verfahren resultieren im ZE02 „Hämodiafiltration, intermittierend“.⁷⁴ Auch bei den Zusatzentgelten der intermittierenden Hämodialyse führen Unterschiede in der Antikoagulation oder der Laufzeit (also z. B. verlängert intermittierend) nicht zu unterschiedlichen Zusatzentgelten. Jedoch wird ein Split nach Patientenalter vorgenommen. Für Patienten mit einem Alter über 14 Jahren resultiert als ZE01.01 “Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre”, für jüngere Patienten das deutlich höhere ZE01.02 „Hämodialyse, intermittierend, Alter < 15 Jahre“.⁷⁵ Weiterhin sind die Verfahren des OPS 8–854.8 „Hämodialyse: Verlängert intermittierend, zur Elimination von Proteinen mit einer Molekularmasse bis 60.000“ zu berücksichtigen. Während diese bis 2014 in die Zusatzentgelte ZE01.01 und ZE01.02 integriert waren,⁷⁶ führt dieser OPS-Kode seit dem Jahr 2015 zum krankenhausindividuellen Zusatzentgelt „ZE-Jahreszahl-109“ mit der Bezeichnung „Dialyse mit High-Cut-off-Dialysemembran“.⁷⁷ Im Folgenden werden die drei relevanten Zusatzentgelte beispielhaft mit den Erlöswerten des Jahres 2019 (vor der Pflegepersonalkostenausgliederung) angeführt.⁷⁸ Auf eine Auflistung aller Erlöswerte im Betrachtungszeitraum wird verzichtet, relevante Erlöswerte werden an den entsprechenden Stellen der Arbeit vorgestellt.

–	ZE62 „Hämofiltration, intermittierend “	274,56 €
–	ZE02 „Hämodiafiltration, intermittierend “	241,16 €
–	ZE01.01 „Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre“	236,29 €
–	ZE01.02 „Hämodialyse, intermittierend, Alter < 15 Jahre “	425,51 €

Im Bereich kontinuierlicher Verfahren resultiert für Verfahren der Hämofiltration das ZE119 „Hämofiltration, kontinuierlich“, für Verfahren der Hämodialyse das ZE120 „Hämodialyse, kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD)“ und für Verfahren der Hämodiafiltration das ZE121 „Hämodiafiltration, kontinuierlich“, wobei diese je nach Verfahrenslaufzeit differenziert sind. Die Differenzierung in je zwölf Teilgruppen wird durch die Erweiterung der ZE-Bezeichnung um „.01“ bis „.12“ dargestellt. Die Einteilung richtet sich nach der Laufzeiteinteilung der OPS-Systematik. Folglich ergibt sich – hier beispielsweise dargestellt für eine kontinuierliche Hämodialyse (CVVHD) inklusive der Erlösdaten aus 2019 – folgende Einteilung.⁷⁹

ZE120 „Hämodialyse, kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD)“

.01	Bis 24 Stunden	355,46 €
.02	Mehr als 24 bis 72 Stunden	853,10 €
.03	Mehr als 72 bis 144 Stunden	1.741,75 €
.04	Mehr als 144 bis 264 Stunden	3.163,59 €
.05	Mehr als 264 bis 432 Stunden	5.118,62 €
.06	Mehr als 432 bis 600 Stunden	7.820,12 €
.07	Mehr als 600 bis 960 Stunden	11.730,18 €
.08	Mehr als 960 bis 1.320 Stunden	17.062,08 €
.09	Mehr als 1.320 bis 1.680 Stunden	22.393,98 €
.10	Mehr als 1.680 bis 2.040 Stunden	27.725,88 €
.11	Mehr als 2.040 bis 2.400 Stunden	33.057,78 €
.12	Mehr als 2.400 Stunden	38.389,68 €

Der Darstellungsmethodik aus dem Abschnitt 2.1.3 der Verfahrenskodierung folgend, stellt Tabelle 2.4 als Überblick die Zusatzentgelte der intermittierenden Verfahren und Tabelle 2.5 die Zusatzentgelte der kontinuierlichen Verfahren dar.

Tabelle 2.4 Zusatzentgelte intermittierender Verfahren

Tabelle 2.5 Zusatzentgelte kontinuierlicher Verfahren

2.2.4 Kalkulationsgrundlagen

2.2.4.1 Überblick

Die vorgestellten Erlöse über Fallpauschalen bzw. über Zusatzentgelte beruhen auf den Ergebnissen der Fallkostenkalkulation des InEK. Methodische Grundlage hierzu bildet das Werk „Kalkulation von Behandlungskosten – Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern“ des InEK mit Stand 2022 vorliegend in der Version 4.0 vom 10. Oktober 2016. Die vorgegebene Methodik ist für die Kalkulationskrankenhäuser, also die „an der Erhebung von Kostendaten zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems teilnehmenden Krankenhäuser“⁸⁰, verpflichtend. Dem als „Behandlungsfall“ definierten Kostenträger werden alle Kosten auf Basis eines Vollkostenansatzes auf Istkostenbasis zugeordnet. Folglich sind alle im DRG-System nicht relevanten Kosten auszugliedern. Die jeweiligen Daten ergeben sich aus den testierten Jahresabschlüssen der Krankenhäuser. Den Ausgangspunkt für die Einteilung der Aufwandsarten sowie der Kostenstellen bilden die Regularien der Krankenhausbuchführungsverordnung. Im Rahmen der Kostenzuordnung wird zwischen Gemein- und Einzelkosten unterschieden, wobei die Einzelkostenordnung für teure Sachgüter erfolgt.⁸¹

Bezugnehmend auf die vorangehenden Ausführungen zur Erlössituation, unterliegt die Kalkulation der nephrologischen DRGs (z. B. L60, L71) folglich einer anderen Methodik als die Kalkulation der Zusatzentgelte. Im Folgenden wird die Kalkulationsmethodik für Fallpauschalen sowie für Zusatzentgelte beschrieben, wobei der Fokus auf der Kalkulation der für den Bereich der Dialyse relevanten Leistungen liegt.

2.2.4.2 Fallpauschen

Die DRG-Kalkulation folgt dem klassischen Vorgehen der Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung. Die nachfolgenden Erklärungen abstrahieren die Kalkulationsmethodik soweit, wie es für die Dialyseleistungen relevant ist. Hierbei ist insbesondere auf die Kostenträgerrechnung einzugehen. Gleichwohl ist eine Kenntnis über die definierten Kostenarten und Kostenstellen für den weiteren Verlauf der Arbeit von zentraler Relevanz. Als Übersicht zeigt die Abbildung 2.7 die Kalkulationsschritte schematisch auf.

Abbildung 2.7

(Quelle: InEK GmbH 2016b)

Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der kalkulationsrelevanten Behandlungskosten.

Im Rahmen der Kalkulation ergeben sich nach innerbetrieblicher Leistungsverrechnung acht Kostenartengruppen sowie dreizehn Kostenstellengruppen. Die Kostenartengruppen definieren sich wie folgt.⁸²

• Kostenartengruppe 1: Personalkosten Ärztlicher Dienst

• Kostenartengruppe 2: Personalkosten Pflegedienst

• Kostenartengruppe 3: Personalkosten des Funktionsdienstes und des medizinisch-technischen Dienstes

• Kostenartengruppe 4a: Sachkosten für Arzneimittel

• Kostenartengruppe 4b: Sachkosten für Arzneimittel (Einzelkosten/Ist-Verbrauch)

• Kostenartengruppe 5: Sachkosten für Implantate und Transplantate

• Kostenartengruppe 6a: Sachkosten des medizinischen Bedarfs (ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate)

• Kostenartengruppe 6b: Sachkosten des medizinischen Bedarfs (Einzelkosten/Ist-Verbrauch; ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate)

• Kostenartengruppe 6c: Sachkosten für von Dritten bezogene medizinische Behandlungsleistungen

• Kostenartengruppe 7: Personal- und Sachkosten der medizinischen Infrastruktur

• Kostenartengruppe 8: Personal- und Sachkosten der nicht medizinischen Infrastruktur

Es wird deutlich, dass innerhalb der Kostenartengruppen maßgeblich zwischen Personal- und Sachkosten differenziert wird. Während die ersten drei Gruppen die Personalkosten und die vierte bis sechste Gruppe die Sachkosten separieren, werden in der siebten und achten Gruppe die Personal- und Sachkosten der Infrastrukturkosten jeweils gemeinsam betrachtet.

Für die Kostenstellen ergeben sich folgende definierte Bereiche:⁸³

• Kostenstellengruppe 1: Normalstation

• Kostenstellengruppe 2: Intensivstation

• Kostenstellengruppe 3: Dialyseabteilung

• Kostenstellengruppe 4: OP-Bereich

• Kostenstellengruppe 5: Anästhesie

• Kostenstellengruppe 6: Kreißsaal

• Kostenstellengruppe 7: Kardiologische Diagnostik/Therapie

• Kostenstellengruppe 8: Endoskopische Diagnostik/Therapie

• Kostenstellengruppe 9: Radiologie

• Kostenstellengruppe 10: Laboratorien

• Kostenstellengruppe 11: Diagnostische Bereiche

• Kostenstellengruppe 12: Therapeutische Verfahren

• Kostenstellengruppe 13: Patientenaufnahme

Innerhalb der Einteilung werden die ersten drei Gruppen als bettenführende Stationen definiert, während die verbleibenden zehn Gruppen die Untersuchungs- und Behandlungsbereiche darstellen.⁸⁴ Im DRG-System ist die Dialyseabteilung somit neben Normal- und Intensivstationen als dritte Art der bettenführenden Abteilungen definiert ist.

Abschließend sind in der Kostenträgerrechnung die Kosten jeder Kostenstellengruppe in jeder Kostenartengruppe auf den einzelnen Behandlungsfall zuzuschlüsseln. Die Schlüsselung erfolgt hierbei nach definierten Kosten- und Leistungsdaten. Abbildung 2.8 zeigt die Matrix mit 143 Feldern und den jeweils definierten Bezugsgrößen zur Bildung der Kalkulationssätze.⁸⁵

Abbildung 2.8

(Quelle: InEK GmbH 2016b)

Übersicht über die für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten.

Es wird deutlich, dass die Zuordnung der Kosten auf den Kostenträger „Behandlungsfall“ über den Schlüssel „gewichtete Dialysen“ erfolgt, sofern es sich nicht um eine Einzelkostenzuordnung handelt. Zusätzlich wir die Bezugsgröße „gewichtete Dialyse“ durch den Hinweis „nach Dialyseart“ näher beschrieben.⁸⁶

Die Methodik der Kostenzuordnung für die Kostenstellengruppe „Dialyseabteilung“ soll im Detail vorgestellt werden. Dem Leistungsbereich „Dialyseabteilung“ wird eine eventuell vorhandene Dialyseabteilung oder vergleichbare Funktionseinheiten zugeordnet. Weiterhin sind dem Bereich auch alle Kosten von anderen Stellen im Krankenhaus (z. B. Intensivstationen) zuzuordnen, sofern dort Dialyseleistungen bzw. verwandte Verfahren erbracht werden. Werden Dialyseleistungen durch Dritte erbracht, sind diese ebenfalls der Kostenstellengruppe der Dialyse zuzuordnen.⁸⁷

Das dem Dialysebereich zugeordnete Leistungsspektrum wird in Tabelle 2.6 aufgezeigt. Hierbei werden die relevanten Viersteller aufgezeigt.

Tabelle 2.6 Leistungsspektrum der Dialyseabteilung

Die Zuordnung der Kosten auf den Behandlungsfall erfolgt bei den Einzelkosten über den Anschaffungspreis bzw. über den Durchschnittspreis je Artikel. Die Verteilung der Gemeinkosten über „gewichtete Dialysen“ beschreibt eine hausinterne Gewichtung nach Dialyseart unter Bildung von Standardkosten. Die Berechnung der Standardkosten unterscheidet sich zwischen intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren. Die Bezugsgröße bei intermittierenden Verfahren ist jeweils „ein Verfahren“, Bezugsgröße bei kontinuierlichen Verfahren ist ein fixiertes „Zeitintervall von 24 Stunden“. Bei der Erstellung dieser Standardkosten ist bei deutlichen Kostenunterschieden zwischen Antikoagulanzien separat nach OPS-Definition zu unterscheiden. Weiterhin sind über die Mindestanforderungen hinausgehende weitere Leistungsdifferenzierungen zulässig.⁸⁸

Die Berechnung der Standardkosten soll den mittleren Personal- und Sachmitteleinsatz abbilden. Die Kalkulation kann auf Daten einer Stichprobe oder auf Expertenschätzungen basieren. Hierbei sind die Kosten der Kostenartengruppe 1, 2, 3, 4a, 6a und 7 einzubeziehen. Die Bewertung der Personalkosten erfolgt über dienstartspezifische Kostensätze je Leistungsminute. Die Sachkosten ergeben sich aus den Bruttoartikelkosten. Kosten der nicht-medizinischen Infrastruktur sind mangels Bezugs zur Leistung bei der Definition der Standardkosten nicht einzubeziehen.⁸⁹

In einem letzten Schritt dienen die ermittelten Standardkosten als Verteilschlüssel für die Zuordnung auf die Kostenstellenkosten.⁹⁰ Das folgende Beispiel soll die Methodik auf Basis eines stark vereinfachten Leistungsportfolios darstellen.

Beispiel:

Es sei angenommen, dass in einer Dialyseabteilung ausschließlich intermittierende Hämodialysen und intermittierende Hämodiafiltrationen durchgeführt wurden. Insgesamt wurden 2.000 Hämodialysen und 1.000 Hämodiafiltrationen durchgeführt. Die Standardkosten einer Hämodialyse liegen bei 200 €, die einer Hämodiafiltration bei 220 €. Hierin enthalten sind die Kosten der Kostenartengruppen 1, 2, 3, 4a, 6a und 7. Die Summe der Standardkosten beläuft sich somit auf 620.000 €.

Die Kostenstellenauswertung des gesamten Datenjahres für die Dialyseabteilung ergab in Summe 800.000 €, verteilt auf:

–	Ärztlicher Dienst (Kostenartengruppe 1):	100.000 €
–	Pflegedienst (Kostenartengruppe 2)	210.000 €
–	Medikamente (Kostenartengruppe 4a)	180.000 €
–	Übriger medizinischer Bedarf (Kostenartengruppe 6a)	150.000 €
–	Medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 7)	50.000 €
–	Nicht-medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 8)	110.000 €

Wird der Kostenwert der Kostenartengruppen, z. B. Ärztlicher Dienst 100.000 € dividiert durch die gewichtete Gesamtleistung von 620.000 € resultiert der Kalkulationssatz des Ärztlichen Dienstes. Dieser beträgt hier 0,16129. Im Folgenden sind die jeweiligen aus diesem Beispiel resultierenden Kalkulationssätze dargestellt:

–	Ärztlicher Dienst (Kostenartengruppe 1):	0,161290
–	Pflegedienst (Kostenartengruppe 2)	0,338710
–	Medikamente (Kostenartengruppe 4a)	0,290323
–	Übriger medizinischer Bedarf (Kostenartengruppe 6a)	0,241935
–	Medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 7)	0,080645
–	Nicht-medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 8)	0,177419

Es sei nun angenommen, dass einer Fallpauschale eine einzelne Hämodialyse zuzuordnen ist. Folglich sind die Kalkulationssätze jeder Kostenartengruppe mit dem Standardkostenwert zu multiplizieren. Es ergibt sich folgendes Ergebnis – gerundet auf zwei Nachkommastellen:

–	Ärztlicher Dienst (Kostenartengruppe 1):	32,26 €
–	Pflegedienst (Kostenartengruppe 2)	67,74 €
–	Medikamente (Kostenartengruppe 4a)	58,06 €
–	Übriger medizinischer Bedarf (Kostenartengruppe 6a)	48,39 €
–	Medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 7)	16,13 €
–	Nicht-medizinische Infrastruktur (Kostenartengruppe 8)	35,48 €

Die Summe der umgelegten Gemeinkosten für einen Fall mit einer Hämodialyse liegt somit bei 258,06 €. Für einen Fall mit einer Hämodiafiltration ergäben sich 283,87 € basierend auf dem Standardkostenwert von 220 €. Es zeigt sich, dass die Kosten anhand des „Schlüssels“ der Standardkosten je Verfahren verteilt werden, somit unterschiedliche Kostenverhältnisse (z. B. zwischen Personal- und Materialkosten) innerhalb der Standardkosten verschiedener Dialysearten unberücksichtigt bleiben. Weiterhin wird deutlich, dass durch die Kalkulationsmethodik die Kosten der nicht-medizinischen Infrastruktur in die DRGs einbezogen werden.

Die vorgestellte Methodik basiert auf dem Kalkulationshandbuch in der Version 4.0. Die maßgebliche Änderung für den Leistungsbereich der Dialyse von Version 3.0 aus dem Jahr 2007 zur Version 4.0 ist die Einführung der Kostenstellengruppe 6c. Diese durch Dritte erbrachten Leistungen waren vormals in die Kostenstellengruppe 6b inkludiert.⁹¹ In der Version 2.0 aus dem Jahr 2002 war neben der Zuordnung der Gemeinkosten nach „gewichteten Dialysen“ auch die Zuordnung über den Schlüssel der „Pflegetage mit Dialyseleistungen“ zulässig.⁹² Die Zuordnung der Einzelkosten erfolgte über Anschaffungspreise, Durchschnittspreise oder über hausindividuelle Standards.⁹³

2.2.4.3 Zusatzentgelte

Grundlage für die Kalkulation bildet das Werk „Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten gem. § 6 Abs. 1 KHEntgG und Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG“ des InEK aus dem Jahr 2005. Im Sinne eines Leitfadens beschreibt es die Kalkulationsansätze für Zusatzentgelte. Grundsätzlich bezieht sich die Kalkulation der Zusatzentgelte auf die einmalige Leistungserbringung bzw. im Fall von kontinuierlichen Dialyseverfahren auf ein definiertes Zeitintervall, z. B. 24 Stunden. Einzubeziehen sind hierbei der unmittelbar aus der Leistung resultierende Personal- und Sachmitteleinsatz. Ein nur mittelbar resultierender Ressourceneinsatz ist nicht zu berücksichtigen, da die entsprechenden Kosten als Teil der DRG anzusehen sind. So bleiben die Kosten der nicht-medizinischen Infrastruktur in der Kalkulation unberücksichtigt. Im Rahmen der Kalkulationsdaten sind Angaben zur Art des Dialyseverfahrens, zur Anzahl der erbrachten Leistungen oder zur Gesamtdauer des Verfahrens zu verwenden. Insgesamt ist ein standardisierter Leistungsumfang festzulegen.⁹⁴

Abbildung 2.9 zeigt das grundlegende Kalkulationsschema für ein Zusatzentgelt auf.

Abbildung 2.9

(Quelle: InEK GmbH 2005)

Kalkulationsblatt für Dialysen und verwandte Verfahren.

Innerhalb der Kalkulation sind die Personalkostensätze dienstartspezifisch unter Berücksichtigung der Ausfallzeiten einzubeziehen. Die Mengeneinheit der Personalkosten bildet somit die zeitliche Dauer des Personaleinsatzes. Die Kosten für Sachmittel sind aus den Bruttomaterialpreisen zu kalkulieren. Für die Kalkulation der Kosten bei kontinuierlichen Verfahren wird die Unterscheidung nach Katheteranlage, kontinuierlichem Betrieb sowie nach Wechsel bzw. Anbau der Filtereinrichtung als zweckmäßig empfohlen.⁹⁵ Gemäß den Beispielen der Kalkulationsempfehlung sind die Kosten der Kostenartengruppen 1 (Ärztlicher Dienst), 2 (Pflegedienst), 4a (Medikamente), 6a (Übriger medizinischer Bedarf) sowie 7 (medizinische Infrastruktur) einzubeziehen. Hierbei ist für die Kostenstellengruppe 7 ein Pauschalwert anzusetzen. In den Beispielen betrifft dies ausschließlich für Kosten der Gerätewartung.⁹⁶

Insgesamt zeigt sich, dass die Kalkulationsmethodik der Zusatzentgelte der Methodik der Standardkostenberechnung innerhalb der DRGs folgt. Zusatzentgelte entsprechen somit einer Grenzkostenkalkulation, während innerhalb von DRGs die Standardkosten jeweils nur als Verhältniswert („Schlüssel“) für die Zuordnung der Gemeinkosten auf den einzelnen Fall dienen. Wie das Abschnitt 2.2.4.2 gezeigt hat, sind Verfahren innerhalb von DRGs auf Basis von Durchschnittskosten kalkuliert.

2.3 Prozess- und Kostenanalysen

2.3.1 Prozessdefinition und -darstellung

Der Begriff des Prozesses aus Sicht der betriebswirtschaftlichen Leistungserstellung lässt sich vielfach definieren. So wird laut Ellebracht et. al unter einem Prozess „ein Vorgang (Aktivität) verstanden, in dessen Verlauf ein Objektausgangszustand (Input) in Richtung eines angestrebten Objektendzustandes (Output) gezielt verändert wird. Da die Veränderung in der Regel nicht in direkter Weise möglich ist, ist die Erzeugung definierter Objektzwischenzustände durch Teilprozesse erforderlich. Die Veränderung der Objektzustände erfolgt dabei auf Grund der Einwirkung von Ressourcen.“⁹⁷ Bezogen auf den Krankenhaussektor ergibt sich nach Eichhorn: „Prozesse sind Abfolgen von Aktivitäten des Krankenhausleistungsgeschehens, die dadurch in einem logischen inneren Zusammenhang stehen, dass sie im Ergebnis zu einer Leistung führen, die vom Patienten nachgefragt wird.“⁹⁸

Den Definitionen gemein ist, dass es sich bei einem Prozess um die Abfolge von Tätigkeiten oder Aktivitäten handelt, die in erkennbarer Weise in Zusammenhang stehen und miteinander verknüpft sind. Zu unterscheiden gilt es weiterhin, ob die Reihenfolge der Ereignisse fest vorgegeben ist oder ob die Reihenfolge Zufällen unterliegt. So ergibt sich die Unterscheidung zwischen deterministischen und stochastischen Prozessen. Bei Behandlungsprozessen im Krankenhaus kann von „doppelt stochastischen“ Prozessen ausgegangen werden. So ist neben der Reihenfolge der Tätigkeiten auch die zeitliche Dauer Zufällen unterlegen, was die Beschreibung und Optimierung der Leistungserstellung im Krankenhaus maßgeblich erschwert. Für die Darstellung von Prozessen eignen sich beispielsweise Teilprozessdiagramme, Fischgrätdiagramme, Ablaufdiagramme oder Netzpläne.⁹⁹

2.3.2 Datengewinnung

2.3.2.1 Überblick

Für die Analyse von Prozessen, deren Modellierung sowie Optimierung ist es notwendig, auf ausreichende Informationen zurückgreifen zu können. Diese Informationen können mittels verschiedener Erhebungsmethoden gewonnen werden, wobei die verschiedenen Optionen unterschiedliche Vor- sowie Nachteile bedingen. Diese sind bei der Wahl der jeweiligen Methode zu berücksichtigen. Im Folgenden werden die grundlegenden Optionen überblicksartig beschrieben. Auf die für diese Arbeit zentrale Erhebungsmethodik der Zeitmessung wird im nachfolgenden Kapitel detailliert eingegangen. So stehen als Methoden zur Datengewinnung Interviews, Fragebögen, Beobachtungen, Selbstaufschreibungen und Experimente zur Auswahl.¹⁰⁰

Im Rahmen von Interviews kann nach dem Grad der Strukturierung unterschieden werden. Handelt es sich um ein strukturiertes Interview, sind die Fragen durch einen Leitfaden vorgegeben. Folglich ist die Vergleichbarkeit mehrerer Interviews hoch, die Möglichkeit für Nachfragen oder auf Aspekte des Interviewten tiefer einzugehen jedoch gering. Hierfür – also insbesondere für die Erhebung von Bewertungen oder Eindrücken – eignet sich das freie Interview.¹⁰¹ Als Spezialform kann das Experteninterview angesehen werden, welcher nicht komplett frei, jedoch auch nicht komplett standardisiert ist.¹⁰² Erfolgt die Befragung nicht persönlich, wird zumeist auf schriftliche Fragebögen zurückgegriffen. Auch hier kann nach einer Art Standardisierung unterschieden werden, wobei sich diese auf die Ausgestaltung der Antwortmöglichkeiten bezieht. Es sind geschlossene sowie offene Fragestellungen zu unterscheiden, wobei die Möglichkeit freier Antworten auf offene Fragen zumeist zur Gewinnung von relevanten, zuvor nicht berücksichtigter, Zusatzinformationen dient.¹⁰³

Beobachtungen können offen sowie verdeckt durchgeführt werden, wobei die verdeckte Beobachtung arbeitsrechtlich problematisch ist. Weiß der Beobachtete hingegen, dass er beobachtet wird, besteht die Gefahr, dass Verzerrungen auftreten. Je nach Vorteilhaftigkeit für die beobachtete Person können Prozesszeiten aber auch die Qualität der erbrachten Leistung positiv oder negativ beeinflusst werden.¹⁰⁴ Die Methoden der Zeiterhebung werden im nachfolgenden Kapitel im Detail erläutert.

Werden die Daten mittels Selbstaufschreibung gewonnen, besteht die Gefahr, dass die Ergebnisse bedingt durch geringe Motivation und durch zusätzliche Arbeitsbelastung wenig valide sind. Somit werden, sofern vorhanden, zumeist bereits vorliegenden Daten prioritär herangezogen, auch wenn der Aufwand der Weiterverarbeitung der Daten teils dem Aufwand einer Primärerhebung entspricht. Als abschließende Erhebungsmethode ist das Experiment anzuführen. Hierbei wird die zu untersuchende Aktivität in einer künstlichen Atmosphäre simuliert. Eine entsprechende Simulation ist jedoch bei Prozessen mit Patientenkontakt oftmals schwer nachzustellen.¹⁰⁵

2.3.2.2 Zeiterhebung

Innerhalb der Zeiterhebung lassen sich die Verfahren der Einzelzeitmessung, der Fortschrittszeitmessung sowie der Multimomentaufnahme unterscheiden.

Bei der Einzelzeitmessung wird das Messgerät am definierten Beginn des Teilprozesses gestartet und bei Erreichen des Endes des Teilprozesses gestoppt. Als Messpunkte sind hierbei je der Beginn sowie das Ende eines Ereignisses zu definieren. Die Dauer der einzelnen Teilprozesse liegt somit ohne weitere Berechnungsschritte vor. Durch die sofortige Sichtbarkeit der erhobenen Zeiten ergibt sich der Vorteil, dass unregelmäßige oder fehlerhafte Messwerte aufgrund von Unregelmäßigkeiten schnell erkannt werden. Da für den im Anschluss anfallenden Teilprozess jedoch ein Zurücksetzen des Messgerätes notwendig wird, besteht die Gefahr von Zeitverlusten. Daher ist für eine lückenlose Zeitmessung zusätzlich die Gesamtzeit der Aufnahmedauer zu erfassen.¹⁰⁶

Die Abbildung 2.10 zeigt die Methodik einer Einzelzeitmessung mit drei Teilprozessen auf.

Abbildung 2.10

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an REFA Verband für Arbeitsstudien und Betriebsorganisation e. V. 1992)

Beispiel Einzelzeitmessung.

Bei der Fortschrittszeitmessung wird das Zeitmessgerät während der gesamten Beobachtungsdauer nicht angehalten. Innerhalb der Erhebung wird beim jeweiligen Ende bzw. Beginn eines Teilprozesses (Messpunkt) die Fortschrittszeit abgelesen und notiert. Aus den Fortschrittszeiten der jeweiligen Messpunkte wird im Anschluss die Prozesszeit des Teilprozesses errechnet. Durch dieses Vorgehen wird eine Zeiterfassung ohne den Verlust von Einzelzeiten ermöglicht. Folglich führen potentielle Ablesefehler einzelner Fortschrittszeiten zu einem Ausgleich im nachfolgenden Teilprozess und nicht zu einem zeitlichen Verlust in der gesamten Prozesszeit.¹⁰⁷

Das Prinzip der Fortschrittszeitmessung wird in Abbildung 2.11 dargestellt.

Abbildung 2.11

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an REFA Verband für Arbeitsstudien und Betriebsorganisation e. V. 1992)

Beispiel Fortschrittszeitmessung.

Bei der Multimomentaufnahme handelt es sich um ein Stichprobenverfahren. Basierend auf Kurzzeitbeobachtungen kann über die Auftrittshäufigkeit einzelner Prozesse ein Rückschluss auf die Prozessdauer getroffen werden. Um repräsentative Ergebnisse zu gewährleisten, wird unter Berücksichtigung des Vertrauensbereiches, der definierten Aussagewahrscheinlichkeit und des geschätzten Prozentanteils des zu untersuchenden Prozessschrittes der minimale Stichprobenumfang berechnet. Anschließend wird die Beobachtung basierend auf einem Rundgangplan durchgeführt. Aus dem Anteil von Beobachtungen des jeweiligen Prozessschrittes und der Gesamtanzahl der Beobachtungen kann somit der für diesen Prozessschritt anfallende Zeitwert errechnet werden. Unter Einbezug der Anzahl der Leistungen (z. B. Anzahl Verfahren, Anzahl Patienten) resultiert somit ein Mittelwert je Teilprozess. Hierbei ist zu beachten, dass auf Basis der Erhebungsmethode keine Berechnung der Standardabweichung oder die Darstellung einer empirischen Verteilung möglich ist.¹⁰⁸.

2.3.3 Verteilungsidentifikation

Liegen Daten zu Prozesszeiten oder deren Eintrittswahrscheinlichkeiten vor, ist es notwendig die erhobenen Daten in eine Form zu überführen, die für ein etwaiges Simulationsmodell zielführend ist. Während die erhobenen Daten in ihrer Ursprungsform verwendet werden können, ist es weiterhin möglich, empirische bzw. theoretische Verteilungen zu nutzen. Zur Glättung von Unebenheiten in möglichen empirischen Verteilungen und zum Einbezug von Extremwerten ist es zielführend, auf theoretische Verteilungsfunktionen zurückzugreifen.¹⁰⁹

Die Identifikation von Verteilungen ist mit vielen gängigen Simulationssoftwaretools möglich. Hierbei wird geprüft, ob die empirische Verteilung einer theoretischen Verteilung folgt. Beispielhaft seien die Programme „Stat::Fit“ der geer mountain software corp¹¹⁰ oder „Minitab Statistical Software“ der Minitab GmbH¹¹¹ angeführt. Während der Identifikation der Verteilung ist zu beachten, ob es sich um nach oben bzw. unten begrenzte oder unbegrenzte Verteilungen handelt. Weiterhin muss mittels Anpassungstest oder graphischer Verfahren geprüft werden, ob die ermittelte theoretische Verteilung als repräsentativ für die empirische erhobene Grundlage angesehen werden kann.¹¹² Die zur Verfügung stehenden theoretischen Verteilungen sind vielfältig, wobei stets zwischen stetigen oder diskreten Verteilungen unterschieden werden kann.¹¹³ Kennzeichnend für die stetigen Verteilungen ist die Existenz eines Lage-, eines Skalen- sowie eines bzw. mehrerer Formparameter, wobei einige Verteilungen wie z. B. die Normal- oder Exponentialverteilung keinen Formparameter enthält.¹¹⁴ Der Formparameter definiert, wie z. B. bei der Weilbullverteilung, die Symmetrie bzw. Schiefe der Verteilung. Der Lageparameter einer Verteilung beschreibt vereinfacht dargestellt die Verschiebung entlang der Abszisse. Der Skalenparameter zeigt auf, wie „gedehnt“ oder „komprimiert“ die Verteilung erscheint.¹¹⁵ Abbildung 2.12 zeigt mögliche Verteilungen und deren Verwendung auf.¹¹⁶

Abbildung 2.12

(Quelle: Götz 2013)

Theoretische Verteilungen und Verwendung (Auswahl).

Basierend auf einem Beispiel soll das Vorgehen der Verteilungsidentifikation mittels der Software „Minitab“ erläutert werden. Gegeben sei der Datensatz einer Erhebung von 20 Prozesszeiten in Sekunden (siehe Tabelle 2.7).

Tabelle 2.7 Beispiel Verteilungsidentifikation – Prozesszeiten

Die vorliegende Stichprobe zeigt einen Mittelwert von 184,05 Sekunden mit einer Standardabweichung einer Stichprobe von 80,77 Sekunden. Der Homogenitätskoeffizient (HK) der Prozesszeit liegt bei 0,69. Der Homogenitätskoeffizient berechnet sich hierbei wie folgt.¹¹⁷

$$HK = \frac{1}{{1 + \frac{\sigma }{\mu }}}$$

mit:

HK Homogenitätskoeffizient

σ Standardabweichung

µ Mittelwert

Abbildung 2.13 zeigt die empirische Verteilungsfunktion des Beispielprozesses auf.

Abbildung 2.13

(Quelle: Eigene Darstellung erstellt mit Minitab 21)

Empirische Verteilungsfunktion des Beispielprozesses.

Die Bestimmung der theoretischen Verteilung erfolgt über die Berechnung der Anderson-Darling-Statistiken und des p-Wertes für jede Verteilung, wobei die Hypothese für den Anderson-Darling-Test definiert ist mit:¹¹⁸

H₀:

Die Daten folgen der Verteilung.

H₁:

Die Daten folgen der Verteilung nicht.

Der Test auf Anpassungsgüte nach Anderson-Darling (AD) kann als Maß der Abweichungen zwischen der Anpassungslinie und den empirischen Datenpunkten definiert werden, die als quadrierte Distanz die Randbereiche der Verteilung stärker gewichtet als deren Mitte.¹¹⁹ Im Ergebnis kann somit, sollte der p-Wert größer als das definierte Alpha-Niveau (zumeist 0,05) sein, geschlossen werden, dass die theoretische Verteilung der empirischen Verteilung folgt bzw. formal: Es kann nicht geschlossen werden, dass die Daten der Verteilung nicht folgen, folglich ist H₀ ist nicht zu verwerfen.¹²⁰ Ist der p-Wert für mehr als eine theoretische Verteilung größer als das definierte Alpha-Niveau, stellt die Verteilung mit dem höchsten p-Wert die bestmögliche Anpassung an die empirischen Daten dar. Unterstützend können die entsprechenden Wahrscheinlichkeitsnetze zur graphischen Beurteilung herangezogen werden.¹²¹ Tabelle 2.8 zeigt exemplarisch die Resultate des Beispiels bei der Prüfung auf Normalverteilung, Exponentialverteilung, Lognormalverteilung sowie Weibullverteilung.

Tabelle 2.8 Test auf Güte der Anpassung des Beispielprozesses

Die Daten zeigen, dass von den vier betrachteten Verteilungen ausschließlich die Exponentialverteilung abzulehnen ist. Die verbleibenden drei Verteilungen bilden eine mögliche Anpassung an die erhobenen Daten, wobei die Lognormalverteilung mit einem p-Wert von 0,196 die beste Anpassung liefert. Eine graphische Beurteilung ist mittels Wahrscheinlichkeitsnetz möglich. Abbildung 2.14 zeigt, dass die Exponentialverteilung keine zielführende theoretische Verteilung für den Beispielprozess sein kann. Die empirischen Daten (Punkte) liegen in großen Teilen deutlich außerhalb des 95 %-Konfidenzintervalls (KI) der theoretischen Verteilung.

Abbildung 2.14

(Quelle: Eigene Darstellung erstellt mit Minitab 21)

Wahrscheinlichkeitsnetze des Beispielprozesses.

In einem weiteren Schritt erfolgt die Schätzung der Verteilungsparameter durch Maximum-Likelihood-Schätzung (ML-Schätzung) bzw. im Falle der Normal- bzw. Lognormalverteilung auf Basis erwartungstreuer Parameterschätzwerte.¹²² Für die einzelnen Verteilungen ergeben sich somit die Lage-, Form-, Skalen- und teilweise Schwellenwertparameter. Der Schwellenwertparameter definiert hierbei etwaige Minimalwerte der Verteilung.¹²³ Tabelle 2.9 zeigt die Verteilungsparameter der identifizierten Verteilungen.

Tabelle 2.9 Schätzwerte der Verteilungidentifikation des Beispielprozesses

Da für Simulationen die theoretischen Verteilungen vorzuziehen sind und die Verteilung mit dem höchsten p-Wert die bestmögliche Anpassung an die empirische Verteilung darstellt, müsste ein Simulationsmodell den Beispielprozess als lognormalverteilt mit einem Lageparameter von 5,11516 und einem Skalenparameter von 0,47097 einbeziehen. Der Unterschied zwischen empirischer Verteilung und theoretisch identifizierter Verteilung wird in Abbildung 2.15 dargestellt.

Abbildung 2.15

(Quelle: Eigene Darstellung erstellt mit Minitab 21)

Empirische und theoretische Verteilungsfunktion des Beispielprozesses.

2.3.4 Monte-Carlo-Simulation

Erfolgt die Darstellung eines realen Problems durch ein formales Modell, in welchem mittels experimenteller Veränderungen von Einflussparametern untersucht wird, wie sich dieses Model verhält, so lässt sich dies als „Simulation“ definieren.¹²⁴ Folglich wird ein reales Objekt oder ein Vorgang so nachgebildet, dass durch Experimente Erkenntnisse resultieren, welche Rückschlüsse auf die reale Problemstellung erlauben.¹²⁵

Innerhalb der Unterscheidung von Simulationsmodellen lassen sich statische bzw. dynamische Modelle unterscheiden. Während der Zeitpunkt bei statischen Modellen zumeist vernachlässigt wird, beziehen dynamische Simulationen zeitliches Systemverhalten ein. Weiterhin kann zwischen kontinuierlichen bzw. diskreten Modellen unterschieden werden. In der kontinuierlichen Ausprägung verändern sich Systemzustände stetig, wohingegen die Veränderung in diskreten Modellen zu bestimmten Zeitpunkten erfolgt. Als dritte Möglichkeit ist die Unterscheidung nach deterministischen und stochastischen Simulationsmodellen möglich. Während es bei deterministischen Modellen nur bei Veränderung der Inputparameter zu Veränderungen im Output kommt, unterliegen stochastische Simulationen einer definierten Anzahl von Zufallsparametern.¹²⁶

Somit resultiert aus einer statistischen Simulation kein „Einzelergebnis“, sondern bei einer Vielzahl an Wiederholungen eine Wahrscheinlichkeitsverteilung der Zielgröße.¹²⁷ Dies stellt auch den Endpunkt einer Monte-Carlo-Simulation dar, welche als statische sowie stochastische Methode zu definieren ist. Besonders kennzeichnend für eine Monte-Carlo-Simulation ist, dass die Wahrscheinlichkeiten des Eintrittes eines Ereignissees bekannt sind, diese jedoch unabhängig vom Eintritt vorhergehender Ereignisse sind.¹²⁸

Als Basis einer Monte-Carlo-Simulation sind Zufallszahlen anzusehen. Hierbei wird das Gesetz der großen Zahlen genutzt, um so durch wiederholte Experimente Wahrscheinlichkeiten zu ermitteln,¹²⁹ welche als repräsentative Zukunftsszenarien angesehen werden können. Innerhalb der Inputgrößen sind diskrete und stetige Zufallsvariablen zu unterscheiden. Erste sind definiert durch eine endliche Anzahl an Ergebnissen, z. B. „Ja“ oder „Nein“, während stetige Zufallsvariablen beliebige Werte innerhalb eines definierten Intervalls abbilden.¹³⁰ Für die Durchführung einer Monte-Carlo-Simulation sind vier Schritte von Relevanz, welche in Abbildung 2.16 detailliert aufgezeigt werden.

Abbildung 2.16

(Quelle: Wolf 2009)

Vorgehensweise der Monte-Carlo-Simulation.

Im ersten Schritt erfolgt die Problemformulierung und Definition des Berechnungsmodells. Um die Realität im Modell abbilden zu können, wird es notwendig, Annahmen, Prämissen und Bedingungen zu definieren. Weiterhin ist zwischen beinflussbaren und nicht-beeinflussbaren Zufallsvariablen zu unterscheiden. Auch sind deren Abhängigkeiten und Wirkungszusammenhänge zu definieren.¹³¹ Innerhalb der Bestandteile des Modells ist zu „reduzieren“ und zu „abstrahieren“¹³² Die Reduktion beschreibt, dass das Modell nur diejenigen Zufallsvariablen berücksichtigen sollte, welche einen wesentlichen und bestimmten Einfluss auf das Modell haben. Ziel ist hierbei die Vermeidung einer unnötigen Modellkomplexität. Die Abstraktion beschreibt, dass die Wirkzusammenhänge im Modell klar zu beschreiben und zu erkennen sind, so dass als Ergebnis des ersten Schrittes der Monte-Carlo-Simulation Gleichungen zu Zusammenhängen sowie Wahrscheinlichkeitsverteilungen der Inputs resultieren.¹³³

Der zweite Schritt beinhaltet die Datenbeschaffung. Hierbei können die in Abschnitt 2.3.2 beschriebenen Methoden zur Datengewinnung herangezogen werden. Weiterhin können – sofern keine aussagefähigen oder sinnvollen Daten vorliegen – Annahmen getroffen werden, wobei dies insbesondere bei stochastischen Zufallsvariablen schwierig ist. Das Treffen von Annahmen reduziert in der Folge die Modelkomplexität. Gleichwohl führen Modellprämissen dazu, dass nicht alle möglichen Eventualitäten durch das Simulationsmodell abgedeckt werden können. Diese Einschränkungen müssen in den Ergebnisdiskussionen berücksichtigt werden.¹³⁴

In einem dritten Schritt erfolgt die Erzeugung und Transformation von Zufallsvariablen. Während oftmals die Normalverteilung, Dreiecksverteilung oder Gleichverteilung als klassische Modellinputs gesehen werden,¹³⁵ ist für Prozesszeiten zumeist der Rückgriff auf flexiblere Verteilungen wie Lognormal-, Gamma- oder Beta-Verteilung sinnvoll.¹³⁶ Die Möglichkeiten, Daten aus empirischen Verteilungen in theoretische Verteilungen zu überführen bzw. theoretische Verteilungen zu identifizieren, wurde in Abschnitt 2.3.3 beschrieben. Durch die Nutzung von Verteilungen werden folglich die resultierenden Zufallsvariablen konkretisiert. Die Güte der Modellergebnisse ist somit ebenfalls von der Güte der verwendeten Verteilungen abhängig.¹³⁷

Den vierten und abschließenden Schritt bildet die Validierung, Beschreibung sowie Auswertung und Interpretation des Berechnungsmodells oder der resultierenden Ergebnisse. Innerhalb der Validierung ist zu untersuchen, ob die Ergebnisse die Realität abbilden.¹³⁸ Hierbei ist ebenfalls zu prüfen, wie stabil die Ergebnisse sind. Wird jeder Simulationslauf als „Szenario“ definiert, wird deutlich, dass die Anzahl der Simulationsläufe ein entscheidender Aspekt für die Entwicklung der Simulationsergebnisse ist.¹³⁹ Abbildung 2.17 beschreibt die Ergebnisentwicklung mit zunehmender Zahl von Simulationsläufen (hier als „Szenario“ definiert).¹⁴⁰

Abbildung 2.17

(Quelle: Diederichs 2018)

Szenarienanalyse mittels Monte-Carlo-Simulation.

Innerhalb der Plausibilitätsprüfung kann auf bestehende Plan- bzw. Ist-Daten zurückgegriffen werden. Ferner sind die getroffenen Annahmen und Berechnungswege zu prüfen und darzulegen, um die Gefahr der Wahrnehmung als „Black-Box-Rechnung“ zu vermeiden. Innerhalb der Ergebnisbeschreibung sind die statistischen Werte zu Mittelwert, Standardabweichung, Histogrammen oder Verteilungsfunktionen als besonders hilfreich zu beurteilen. Abbildung 2.18 zeigt ein beispielhaftes Ergebnis einer Monte-Carlo-Simulation mit 5.000 Simulationsläufen. Die Abszisse zeigt den „Economic Value Added“ eines Industrieunternehmens, die Ordinate die Häufigkeit der Klassenbesetzung. Der Economic Value Added beschreibt hierbei die Unternehmenswertsteigerung unter Beachtung der Kapitalkosten.¹⁴¹

Abbildung 2.18

(Quelle: Wolf 2009)

Histogramm des Economic Value Added auf Basis einer Monte-Carlo-Simulation.

Im Gesamtschluss ist die Monte-Carlo-Simulation folglich als Instrument des Risikomanagements aber auch der allgemeinen Unternehmensplanung anzusehen.¹⁴² Im Zusammenspiel mit den dargestellten Methoden der Zeiterhebung sowie der Verteilungsidentifikation wird deutlich, dass die Monte-Carlo-Simulation als geeignete Methode zur Ermittlung von Interventionskosten angesehen werden kann.

2.3.5 Gesamt-, Durchschnitts- und Grenzkosten

Bereits im Abschnitt 2.2.4 wurde die Kalkulationsmethodik der Fallpauschauen sowie der Zusatzentgelte vorgestellt. Es wurde deutlich, dass unterschiedliche Kalkulationsansätze zugrunde liegen. Um den betriebswirtschaftlichen Hintergrund und die resultierenden möglichen Problematiken zu erkennen, ist es notwendig, den grundlegenden Zusammenhang von Gesamt-, Durchschnitts- und Grenzkosten zu erläutern.

Mit Blick auf den Verlauf einer Kostenfunktion kann zwischen linearen, degressiven, progressiven, regressiven, fixen sowie sprungfixen Verläufen unterschieden werden. Bei linearen Verläufen steigen die Kosten in einem identischen Verhältnis zur Bezugsgröße, welche zumeist die Produktionsmenge darstellt. Degressive Verläufe kennzeichnen sich mit unterproportionalem Gesamtkostenwachstum, progressive Verläufe mit überproportionalem Wachstum. Regressive Verläufe beschreiben abnehmende Gesamtkosten mit steigender Bezugsgröße. Weiterhin sind fixe sowie sprungfixe Verläufe zu berücksichtigen. Bei fixen Verläufen bleiben die Kosten unabhängig zur Ausbringungsmenge konstant, bei sprungfixen Verläufen besteht eine Konstanz in einem definierten Intervall. Wird dieses überschritten, „springen“ die Kosten auf ein neues Niveau, was zu einem stufenartigem Kostenverlauf führt.¹⁴³

Aus der Kombination der einzelnen Verlaufsmöglichkeiten ergibt sich eine Gesamtkostenfunktion, welche linear bzw. nicht-linear sein kann. Im klassischen Grundmodell einer linearen Kostenfunktion werden hierbei Fixkosten sowie variable Kosten einbezogen.¹⁴⁴ Für eine solche Kostenfunktion ergibt sich mathematisch somit:

$$K\left( x \right) = k_{fix} + x* k_{var}$$

mit:

K Gesamtkosten

k_fix Fixkosten (gesamt)

k_var variable Kosten (je Stück)

x Ausbringungsmenge

Da die lineare Kostenfunktion die Realität besser abbilden kann als beispielsweise der aus dem Ertragsgesetz resultierende S-förmige Kostenverlauf,¹⁴⁵ kann dieser Verlauf auch für einen Dienstleistungsbetrieb wie ein Krankenhaus als durchaus berechtigt angesehen werden. So kennzeichnen sich Krankenhäuser im Gegensatz zu Sachgüterbetrieben durch hohe Fixkostenanteile von bis zu 80 %.¹⁴⁶ Folglich sind die anteiligen variablen Kosten im Krankenhaus relativ gering. Dies wird bei einem Blick auf die Ausgleichsregeln im Rahmen der Krankenhausbudgetierung unterstützt. So müssen Krankenhäuser – unter Vernachlässigung von speziellen Ausnahmen – für erbrachte Leistungen oberhalb der vereinbarten Leistungsmenge einen Ausgleich in Höhe von 65 % hinnehmen, erhalten also nur 35 % des eigentlichen Fallpauschalenentgeltes.¹⁴⁷ Dies lässt innerhalb des Mehrerlösausgleich auf die Annahme einer linearen Kostenfunktion mit einem Fixkostenanteil von 65 % bei Planmenge schließen, was unter Annahme einer linearen Kostenfunktion den Grenzkosten entsprechen würde.

Die Grenzkosten (K’(x)), auch als Marginalkosten bezeichnet, definieren sich als Kosten die durch die Produktion einer zusätzlichen Mengeneinheit resultieren. Mathematisch ergeben sie sich somit durch Differenzieren der Gesamtkostenfunktion nach der Ausbringungsmenge,¹⁴⁸ also:

$$K^{\prime}\left( x \right) = \frac{dK\left( x \right)}{{dx}}$$

Unter Annahme einer linearen Kostenfunktion ergibt es sich, dass die Grenzkosten den variablen Kosten einer produzierten Einheit entsprechen.

$$K^{\prime}\left( x \right) = k_{var}$$

Weiterhin sind die Durchschnittskosten (k(x)) (auch Stückkosten) zu berücksichtigen, welche als Kosten je Outputeinheit definiert werden:¹⁴⁹

$$k\left( x \right) = \frac{K\left( x \right)}{x}$$

Unter der Berücksichtigung der linearen Kostenfunktion resultiert:

$$k\left( x \right) = \frac{{k_{fix} }}{x} + k_{var}$$

Es wird deutlich, dass die Durchschnittskosten folglich die variablen Kosten (Grenzkosten) beinhalten sowie einen Anteil der Fixkosten, dessen Höhe abhängig von der Ausbringungsmenge ist. Der Effekt, dass die anteiligen Fixkosten mit steigender Produktionsmenge sinken, wird als Fixkostendegressionseffekt bezeichnet.¹⁵⁰ Abbildung 2.19 zeigt beispielhaft die Verläufe von Gesamt-, Durchschnitts-, Grenzkosten sowie fixen und variablen Kosten in Abhängigkeit von der Produktionsmenge auf.

Abbildung 2.19

(Quelle: Eigene Darstellung)

Kostenverläufe bei linearer Kostenfunktion.

Abschließend muss festgehalten werden, dass es im Rahmen von Kostenanalysen im Krankenhaus oftmals fraglich bleibt, welche Kosten als fix, sprungfix bzw. variabel anzusehen sind – insbesondere im Bereich der Personalkosten. Da die Kapazitäten des vorhandenen Personals jedoch endlich sind, ist es häufig zielführend Personalkosten als variabel oder sprungfix anzusehen. Da dies aber zumeist zum Einbezug ausschließlich der Grenzkosten führen würde, sollte berücksichtig werden, dass eine stetige Vollauslastung des Personals unwahrscheinlich ist. Gleichwohl sollte auch die Bedeutung von Reservekapazitäten im Krankenhaus berücksichtigt werden.¹⁵¹

2.4 Forschungsobjekt

Forschungsobjekt der vorliegenden Arbeit ist die Dialyseabteilung der Universitätsmedizin Greifswald bzw. die an der Universitätsmedizin Greifswald durchgeführten Leistungen der extrakorporalen Dialyse. Da Leistungen für Patienten aller Fachabteilungen erbracht werden, ist es notwendig, die Universitätsmedizin Greifswald im Gesamten sowie im Anschluss die Dialyseabteilung separat vorzustellen.

Die UMG ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung im Nordosten der Bundesrepublik Deutschland. Gemäß Landeskrankenhausplan des Landes Mecklenburg-Vorpommern werden 886 Planbetten in den folgenden Fachabteilungen ausgewiesen,¹⁵² wobei die Werte in Klammern jeweils die Krankenhausbetten nach Fachabteilung angeben.¹⁵³

• Anästhesiologie und Intensivmedizin (38)

• Augenheilkunde (28)

• Chirurgie (119)

• Frauenheilkunde und Geburtsmedizin (48)

• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (36)

• Haut- und Geschlechtskrankheiten (30)

• Innere Medizin (253)

• Kinderchirurgie (11)

• Kinder- und Jugendmedizin (78)

• Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (21)

• Neurochirurgie (38)

• Neurologie (76)

• Nuklearmedizin (4)

• Orthopädie/Unfallchirurgie (61)

• Strahlentherapie (14)

• Urologie (31)

Von den 886 Betten sind 97 als Intensiv- bzw. Intermediate-Care-Betten ausgeführt. Ergänzt werden die 886 um 50 Betten für Psychiatrie und Psychotherapie.Weiterhin werden in Summe 74 tagesklinische Plätze für Psychiatrie und Psychologie, Onkologie, Schmerztherapie, Neurologie/Strahlentherapie, Kinderonkologie sowie Kinder- und Jugendmedizin vorgehalten.¹⁵⁴ Als besondere Aufgaben sind das Perinatalzentrum sowie die überregionale Stroke Unit im Landeskrankenhausplan aufgeführt. Als Zentren werden das Onkologische Zentrum, das Pädiatrische Zentrum sowie das Herzmedizinische Zentrum Vorpommern definiert.¹⁵⁵ Im Vor-Corona-Jahr 2019 wurde an der UMG mit 3.227 Vollzeitstellen ein Gesamtumsatz von 353 Millionen Euro erwirtschaftet.¹⁵⁶ Die Anzahl an stationären somatischen Fällen lag 2019 bei 35.680 mit einer mittleren Verweildauer von 6,56 Tagen.¹⁵⁷ Als Überblick über die räumliche Situation am Berthold-Beitz-Platz zeigt die Abbildung 2.20 den Gebäudeplan der Universitätsmedizin auf.¹⁵⁸

Die Dialyseabteilung der UMG befindet sich hierbei im Flur 7. Als Teil der Inneren Medizin A werden im Bereich der Nephrologie und Dialyse akute sowie chronische Nierenerkrankungen diagnostiziert und behandelt.¹⁵⁹ Das Leistungsspektrum der Dialysebehandlungen umfasst die bereits in Abschnitt 2.1.2 vorgestellten Dialyseverfahren sowie weitere Leistungen, wie sie bereits in der Übersicht der Leistungen einer Dialyseabteilung in Abschnitt 2.2.4.2 vorgestellt wurden. Während intermittierende Verfahren auf der Dialyseabteilung aber auch auf externen Stationen (Intensivstationen) durchgeführt werden, erfolgt die Behandlung mit kontinuierlichen Verfahren auf Intensivstationen. Die relevanten externen Stationen sind hierbei die Stationen „B1 – Station Innere B/Weaning“, „2.1 – Innere B/ITS 2“, „7.1 – Anästhesie und Intensivmedizin“ sowie „11.1-I – Kinderintensivstation“.¹⁶⁰ An Dialyseverfahren sind vorrangig das Personal des Ärztlichen Dienstes, der Dialysepflege sowie bei Verfahren auf Intensivstationen das Intensivpflegepersonal beteiligt. Die Tätigkeiten lassen sich in die Bereiche „Tätigkeiten des Ärztlichen Dienstes“, „direkte pflegerische Tätigkeiten am Patienten“, „indirekte jedoch patientenbezogene Tätigkeiten“ sowie „pflegerische Tätigkeiten ohne Bezug auf einen einzelnen Patienten (im Folgenden als Stationsarbeit bezeichnet)“ definieren.¹⁶¹

Abbildung 2.20

(Quelle: UMG 2020a)

Lageplan Universitätsmedizin Greifswald.

Die Abbildung 2.21 zeigt den grundlegenden Ablauf eines intermittierenden Dialyseverfahrens ohne Berücksichtigung etwaiger Transport- und Laufwege auf.¹⁶²

Abbildung 2.21

(Quelle: Krohn 2014)

Gesamtprozess einer intermittierenden Dialyse an der Universitätsmedizin Greifswald.