Methoden

Zusammenfassung

Um auf der einen Seite den Zieldimensionen Patientenzufriedenheit und Prozessqualität von Patientinnen und Patienten in der Prämedikationsambulanz und auf der anderen Seite der Präoperativen Angst eines gemischten chirurgischen Patientenguts näher zu kommen, wurde ein quantitatives, exploratives Querschnittsdesign gewählt um einen – zum aktuellen Erhebungszeitpunkt – repräsentativen Befund der Patientenzufriedenheit und Präoperativen Angst zu ermitteln sowie insbesondere die Prävalenz der Präoperativen Angst zu erfassen als auch zusätzlich mögliche Korrelationen relevanter Einflussgrößen auf Zufriedenheit und Präoperative Angst detektieren zu können.

1 Studiendesign

Um auf der einen Seite den Zieldimensionen Patientenzufriedenheit und Prozessqualität von Patientinnen und Patienten in der Prämedikationsambulanz und auf der anderen Seite der Präoperativen Angst eines gemischten chirurgischen Patientenguts näher zu kommen, wurde ein quantitatives, exploratives Querschnittsdesign gewählt um einen – zum aktuellen Erhebungszeitpunkt – repräsentativen Befund der Patientenzufriedenheit und Präoperativen Angst zu ermitteln sowie insbesondere die Prävalenz der Präoperativen Angst zu erfassen als auch zusätzlich mögliche Korrelationen relevanter Einflussgrößen auf Zufriedenheit und Präoperative Angst detektieren zu können.

Ein Teil der Forschungsfrage bezieht sich also auf die deskriptive Erfassung der Patientenzufriedenheit und der Prävalenz von Präoperativer Angst in der Prämedikationsambulanz einer großen deutschen Universitätsklinik und der andere Teil der Forschungsfrage soll explorativ mögliche Einflussgrößen auf Patientenzufriedenheit und Präoperative Angst untersuchen; im Speziellen werden soziodemographische Variablen auf ihre potentielle Korrelation zur Zufriedenheit und Angst der Patientinnen und Patienten hin überprüft (vgl. Einleitung).

Methodisch wird zumindest der klassische ServQual-Fragebogen für die empirische Erhebung modifiziert und inhaltlich und vom Modus her an das spezifische Setting einer Prämedikationsambulanz angepasst und die testtheoretischen Gütekriterien validiert. Der Modus den ServQual-Fragebogen ex-ante und ex-post einzusetzen und die Unterschiede zu ermitteln ist sicherlich ein besonderes Merkmal dieser Untersuchung, wobei die ex-ante und ex-post Befragung zeitlich sequentiell erfasst werden, also die ex-ante Befragung vor der Dienstleistung (Prämedikationsgespräch) und die ex post Befragung nach der Dienstleistung (Prämedikationsgespräch) stattfinden. Sowohl die zeitlich getrennten Befragungen als auch die mehrdimensionale Differenzierung der Zufriedenheit bzw. der entsprechenden Erwartung sind prägend für die empirische Studie.

Abbildung 10.1

Studienmodell. (Eigene Abb.)

Der zentrale Untersuchungsgegenstand war der Besuch des präoperativen Patienten in der Prämedikationsambulanz. Als Testinstrumente wurden der bereits vorgestellte ServQual-Fragebogen und die APAIS-D verwendet. Zusätzlich kam noch ein eigens entwickelter ‚Arztbogen‘ zum Einsatz, der später noch detailliert vorgestellt wird.

Wie in Abbildung 10.1 ersichtlich, wurde beim ServQual-Fragebogen ein ex-ante-/ex post-Modus angewandt, also eine zeitlich getrennte Erfassung von Erwartungen in Bezug auf die Servicequalität des Prämedikationsgespräches und die tatsächlich erlebte Wirklichkeit, nachdem das Gespräch beendet war.

Insbesondere das ServQual-Instrument wurde für die spezifische Fragestellung der Studie und den Einsatz in der Prämedikationsambulanz modifiziert.

Abbildung 10.2

Studienablauf. (Eigene Abb.)

Vom Ablauf her wurde den Patientinnen und Patienten der Studie vor dem Prämedikationsgespräch der ServQual Fragebogen I (Q I), der die Erwartungen erfassen soll, ausgehändigt. Die Narkoseärztin/der Narkosearzt erhielt zum Gespräch vom Ambulanzpersonal den Arztbogen. Nach dem Ende des Prämedikationsgespräches wurden die Patienten gebeten den ServQual Fragebogen II (Q II) auszufüllen (vgl. Abbildung 10.2).

2 Ethikvotum und Datenschutz

Nach ausreichender Vorplanung wurde ein Ethikantrag dieser empirischen Studie der hiesigen Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf vorgelegt.

Unter der Studiennummer 436R wurde am 9. August 2013 ein uneingeschränkt positives Ethikvotum für die hier durchgeführte Studie ausgesprochen.

Die Teilnahme an der Befragung war freiwillig, es wurden keine personengebundenen Daten erhoben, die Rückschlüsse auf die Identität eines Patienten zulassen (anonyme Umfrage), und es wurde dem Fragebogen eine Patienteninformation beigefügt. Eine gesonderte Einwilligungserklärung war in diesem Setting einer Nicht-AMG/MPG-Studie verzichtbar.

Die erhobenen medizinischen Daten unterliegen zusätzlich der ärztlichen Schweigepflicht; nach Übertragung der analogen Daten (Papierfragebögen) in die elektronische Datenbank des Datenverarbeitungsprogramms (SPSS) wurden die originären Papierfragebögen nach einer Karenz von zwölf Monaten vernichtet.

Die in elektronischer Form vorliegenden Primärdaten werden gesichert für mindestens zehn Jahre aufbewahrt.

3 Effektstärke und Fallzahlbestimmung

Zur Berechnung wurde zum einen ein Cohens d ermittelt, das die gepoolte Standardabweichung benutzt, und zum anderen Glass delta [583]. Bei letzterem handelt es sich ebenfalls um ein Effektstärkemaß [583]. Im Gegensatz zu Cohens d wird hier die einfache Standardabweichung herangezogen und nicht die gepoolte [583]. Zusätzlich wurde ein Konfidenzintervall für das Cohens d ermittelt.

Cohens d zur Berechnung zweier gleich großer Gruppen [583]:

$$d=\frac{{x}_{1}- {x}_{2}}{{\sigma }_{pooled}}$$

$${\sigma }_{pooled}=\sqrt{\frac{{\sum \left(x -\overline{x } \right)}^{2}+ {\sum \left(y- \overline{y }\right)}^{2}}{{n}_{1}+ {n}_{2}-2}}$$

${x}_{1}$	= Standardabweichung Gruppe 1
${x}_{2}$	= Standardabweichung Gruppe 2
${\sigma }_{pooled}$	= gepoolte Standardabweichung
$\overline{x }$	= Mittelwert Gruppe 1
$\overline{y }$	= Mittelwert Gruppe 2
${n}_{1}$	= Anzahl Datensätze Gruppe 1
${n}_{2}$	= Anzahl Datensätze Gruppe

Glass delta zur Berechnung zweier gleich großer Gruppen [583]:

$$\Delta =\frac{\overline{x }- \overline{y}}{{\sigma }_{1}}$$

$\overline{x }$	= Mittelwert Gruppe 1
$\overline{y }$	= Mittelwert Gruppe 2
${\sigma }_{1}$	= Standardabweichung Gruppe 1 (Kontrolle)

Die Bestimmung einer ausreichenden Fallzahl im Vorfeld einer geplanten Studie ist entscheidend, damit eine akzeptable Schlussfolgerungsvalidität erreicht werden kann. Nur so können eine hohe Teststärke und ein niedriges Signifikanzniveau gewährleisten, dass geringe Effektgrößen erfassbar sind [584].

Cohen definiert für die sozialwissenschaftliche und psychologische Forschung die nachfolgenden Richtgrößen für mögliche Effektstärken [583].

Effekt	d
klein	0,2
mittel	0,5
groß	0,8

Für diese Studie konnte die Fallzahlbestimmung bzw. die vorherige Festlegung auf eine Effektstärke nur über eine konservative Schätzung erfolgen, da es keine vergleichbaren Studien gab, die das ServQual-Instrument in deutscher Sprache und im anästhesiologischen Setting verwendeten. Zudem wurde der originale ServQual-Fragebogen für die Bedürfnisse dieser Erhebung inhaltlich abgewandelt.

In vorangegangen Studien zu anderen Fragestellungen, bei denen das ServQual-Instrument eingesetzt wurde, haben jedoch bereits kleine Differenzen in der Prä- und Post-Befragung zu einer signifikanten Veränderung der Gesamtzufriedenheit geführt.

Anhand signifikanter Ergebnisse kann dennoch nicht auf eine große Effektstärke geschlossen werden, da auch kleine Effekte bei einer ausreichend großen Stichprobe signifikant nachgewiesen werden können. Für die sinnvolle Planung des Stichprobenumfanges ist angesichts der Tatsache, dass mehrere Variablen in Bezug auf ihre Wirkung auf die Patientenzufriedenheit untersucht werden sollen, diejenige Variable mit der geringsten Effektstärke als untere Grenze der Berechnung heranzuziehen.

Aus diesem Grund wurden A-priori-Fallzahlberechnungen auf drei verschiedenen Szenarien beruhend durchgeführt (mit GPower 3.1.7):

d = 0,50	d = 0,25	d = 0,15
α = 0,05	α = 0,05	α = 0,05
Power = 0,95	Power = 0,95	Power = 0,95
Fallzahl: 54	Fallzahl: 210	Fallzahl: 580

1. d = Cohens d; α = Fehler 1. Art

In die Planung der Fallzahlen sind bereits Sicherheitspuffer eingebaut. Diese Puffer liegen in den gewählten Effektgrößen und der Teststärke (Power = 0,95).

Mit der tatsächlich erreichten Fallzahl von 620 Patienten in dieser empirischen Erhebung können somit auch kleine Effektstärken signifikant detektiert werden und sorgen für eine insgesamt hohe statistische Verlässlichkeit und Güte der erhobenen Daten.

4 Patientenstichprobe

Für diese im Querschnittsdesign geplante Studie wurde ein Beobachtungszeitraum von sechs Monaten (1. Januar 2014 bis 31. Juni 2014) angesetzt. In einer Zufallsstichprobe wurden die Patienten der Prämedikationsambulanz des Universitätsklinikums Düsseldorf gebeten, an der Befragung teilzunehmen. Es konnten in diesem Zeitraum 621 Patienten erfolgreich eingeschlossen und statistisch ausgewertet werden.

Dabei waren Patienten der folgenden operativen Kliniken Teil der Stichprobe (Tabelle 10.1):

Tabelle 10.1 Eingeschlossene operative Disziplinen. (Eigene Darstellung)

5 Ein- und Ausschlusskriterien

Folgende Einschlusskriterien wurden angewendet:

• Volljährige Patienten

• Elektive Operation mit der Notwendigkeit einer Vollnarkose, Regionalanästhesie, Kombinationsanästhesie bzw. Analgosedierung

• ASA-Einstufung I bis III

Begleitet wurden diese von den folgenden Ausschlusskriterien:

• Unzureichende Kenntnisse der deutschen Sprache

• Körperliche und kognitive Einschränkungen

• Patienten, die eine Prämedikationsvisite am Bett benötigten

• Notfälle bzw. dringliche Indikationen

• Nur Stand-by-Leistungen (Überwachung der Vitalparameter)

• Narkoseaufklärungsgespräch innerhalb der letzten zwölf Monate

Zusammengefasst sollten rein elektive Patienten mit einem regulären Termin in der Prämedikationsambulanz befragt werden. Da es sich um eine umfangreiche Befragung im Hinblick auf die Anzahl der zu beantwortenden Fragen handelte und zudem semantische Unterschiede zwischen der Erwartung und dem Erlebtem erfasst werden sollten, waren gute Deutschkenntnisse Voraussetzung für die Teilnahme. Weiterhin mussten die Patienten körperlich und geistig in der Lage sein, die Fragebögen selbstständig auszufüllen, da eine Hilfestellung seitens des Personals die Anonymität der Teilnehmer gefährdet hätte.

Patienten, die anästhesiologisch nur eine reine Stand-by-Leistung erhielten, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Dabei handelt es sich um die alleinige Überwachung der Vitalparameter durch den Anästhesisten z. B. bei kleineren diagnostischen Prozeduren oder Operationen in Lokalanästhesie. Da bei dieser Anästhesieleistung wenig erklärt werden muss, weil der Anästhesist nicht therapeutisch tätig wird, wären hier die Befragungsdimensionen wie Kompetenz und Informationsbedürfnis unpassend.

Patienten, die immobil waren und einer Prämedikationsvisite im Patientenzimmer bedurften, wurden nicht in die Befragung eingeschlossen, da es in der Befragung auch um die Institution der Prämedikationsambulanz ging und nicht alleinig um die Prämedikationsvisite durch den Arzt.

6 Soziodemographische Daten

Neben der eigentlichen Patientenzufriedenheitsmessung sollten auch soziodemographische Daten als mögliche Einflussfaktoren auf die Patientenzufriedenheit aber auch auf die Präoperative Angst erhoben werden.

Da der Bearbeitungszeit des Gesamtfragebogens, auch in Hinblick auf die Compliance der Studienteilnehmer und die Integration in den täglichen Klinik- und Ambulanzablauf, Grenzen gesetzt sind, wurde, nach ausführlicher Literaturrecherche über mögliche Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten, folgende Auswahl an Variablen erhoben [172] (Tabelle 10.2):

Tabelle 10.2 Erhobene soziodemographische Daten. (Eigene Darstellung)

Neben den ‚klassischen‘ soziodemographischen Faktoren wurden auch die ‚Vorerfahrungen mit Operationen‘ respektive Narkosen erfragt. Zum einen wurde dabei die Anzahl (‚noch nie, wenige, häufig‘) erhoben, zum anderen die subjektive Bewertung der Erfahrung (fünfstufig, ‚positiv – negativ‘).

Die Prämisse bei diesen Items beruht darauf, dass Vorerfahrungen mit Narkosen und damit auch mit dem Prämedikationsgespräch einen Einfluss auf die Erwartungshaltung der Patientinnen und Patienten haben.

Insgesamt sollten die soziodemographischen Variablen auf ihren grundsätzlichen Einfluss auf Zufriedenheit und Präoperative Angst geprüft werden. Im nächsten Schritt war die Richtung des Einflusses interessant und schlussendlich die Frage, ob es bestimmte Cluster von Eigenschaften gibt, die eine spezifische Erwartungshaltung generieren bzw. das Risiko von Präoperativer Angst wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher werden lassen.

7 Testinstrumente

7.1 Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale

Die Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) wurde bereits in Unterkapitel 7.6.5 detailliert vorgestellt. Dieses Messinstrument, das aus vier Fragen zur Art und zum Ausmaß der Präoperativen Angst und zwei Fragen zum präoperativen Informationsbedürfnis besteht, soll mit geringstem Zeitaufwand eine Identifizierung besonderer Risikopatienten, die einer intensiveren Zuwendung bedürfen, erlauben (siehe Unterkapitel 7.6.5).

Das psychometrische Instrument besteht aus zwei Einzelskalen, zum einen der Angst-Skala und zum anderen der Informations-Skala.

Es wird eine fünfstufige Likert-Skala mit den Dimensionen von ‚Stimme überhaupt nicht zu‘ bis ‚Stimme stark zu‘ verwendet. Die Angstskala besteht aus vier Items, von denen sich jeweils zwei auf die Anästhesie-assoziierten Ängste bzw. Chirurgie-assoziierten Ängste beziehen. Es können Summenwerte von minimal 4 bis maximal 20 Punkten erreicht werden; Summenwerte ≥ 11 werden als pathologische Angstfälle eingestuft (siehe Unterkapitel 7.6.5).

Die Informationsskala besteht folglich aus zwei Items, die das Informationsbedürfnis der Patientinnen und Patienten ermitteln sollen. Hierbei können Punktwerte von 2 bis 10 gebildet werden. Werte von 2 bis 4 bedeuten kein oder nur ein geringes Informationsbedürfnis, Werte von 5 bis 7 ein mittleres Bedürfnis auf Informationen und Werte ab 8 indizieren ein hohes Verlangen nach Informationen (siehe Unterkapitel 7.6.5).

Die von Berth et al. im Jahr 2007 vorgestellte deutsche Version wurde in dieser empirischen Studie in ihrer Originalversion eingesetzt [359] (Tabelle 10.3).

Tabelle 10.3 Deutsche Version der APAIS-D. (Eigene Darstellung)

7.2 Modifizierter ServQual-Fragebogen

Das Instrument ServQual, seine methodologische Einordnung und der theoretische Background wurden bereits in Unterkapitel 6.9 besprochen.

Für diese Studie sollte zum einen die deutschsprachige Version zum Einsatz kommen und zum anderen sollten Items verwendet werden, die inhaltlich die Charakteristika der Servicequalität einer Prämedikationsambulanz erfassen können.

Grundlegend wurde eine zweizeitige Erhebung der Erwartung und der Bewertung des tatsächlich Erlebten durchgeführt, weshalb auch zwei Einzelfragebögen – ServQual I und ServQual II (Q I bzw. Q II) – notwendig wurden. Die ursprünglich von Parasuraman vorgeschlagene Doppelskala und die damit verbundene gleichzeitige Erfassung beider Dimensionen birgt ein hohes Verzerrungspotenzial (vgl. Unterkapitel 6.9.6). Somit wurden im ServQual-I-Bogen ‚So-sollte-es-sein‘-Formulierungen verwendet und im ServQual-II-Bogen ‚So-ist-es‘-Statements.

Die klassische siebenstufige Likert-Skala wurde beibehalten. Die Entscheidung, eine ungeradzahlige Skala zu verwenden, bietet die Möglichkeit, auch eine neutrale Entscheidung treffen zu können [585]. Es wurden drei Antwortpole definiert, wobei die Zwischenstufen nicht textlich konkretisiert wurden [585].

Nach der Originalpublikation wurde die Fünf-Dimensionen Struktur (Materielles, Zuverlässigkeit, Entgegenkommen, Kompetenz, Empathie) uneingeschränkt beibehalten, wobei die Dimension ‚Gesamteindruck‘, bestehend aus drei Einzelfragen des Fragebogens Q II, eine globale unspezifische Bewertung der Dienstleistung erfassen soll [135].

Die entsprechenden Qualitätsdimensionen beinhalten eine unterschiedliche Anzahl spezifischer Einzelitems, welche nachfolgend aufgeschlüsselt werden. Für die Berechnung des Unterschiedes (gap) von Erwartung (Q I) und Wahrnehmung (Q II) wurden zunächst die Summen der Einzelitems der entsprechenden Qualitätsdimension und das arithmetische Mittel, jeweils bei Q I und Q II, gebildet und dann die Differenz des Mittelwertes von Erwartung (Q I) und der Wahrnehmung (Q II), der entsprechenden Qualitätsdimension, berechnet (siehe Unterkapitel 6.9).

Stimme gar nicht zu		Unent-schieden			Stimme voll zu

7.2.1 Fragebogenkonstruktion

Die entscheidende Aufgabe bestand darin, das Instrument ServQual durch die Konstruktion geeigneter Einzelitems so zu modifizieren, dass es die Qualitätsaspekte einer Prämedikationsambulanz und eines Prämedikationsgespräches auch tatsächlich erfassen kann[586].

Dafür wurde zunächst eine ausführliche Literaturrecherche durchgeführt, in deren Rahmen Publikationen gesammelt wurden, die das ServQual-Instrument im medizinischen Bereich eingesetzt haben (vgl. Unterkapitel 6.9.7). Anschließend wurde ein Fragenkatalog mit Fragen erstellt, die auch für die Prämedikationsambulanz galten [586]. Es folgten eine forward-backward-Übersetzung, landes- und kulturspezifische Adaptionen und eine inhaltliche Ausrichtung auf die Anästhesieambulanz [586].

Nachfolgend werden die Items geordnet nach einer der fünf Qualitätsdimensionen dargestellt. Der Fragetext ist für den ServQual-I- und den ServQual-II-Fragebogen jeweils als ‚So-sollte-es-sein‘-Statement bzw. ‚So-ist-es‘-Statement formuliert.

Der ServQual-II-Fragebogen, der nach Beendigung des Prämedikationsgespräches ausgefüllt wurde, enthielt darüber hinaus noch eine sechste Qualitätsdimension: Der Gesamteindruck (overall service quality) wurde mit drei Einzelfragen abgefragt. Dort findet eine Eskalation von Zufriedenheit, über die Bereitschaft der erneuten Nutzung, hin zur Weiterempfehlung statt, wobei eine Weiterempfehlung den höchsten Grad der Zufriedenheit darstellt.

7.2.2 Testvalidierung

7.2.2.1 Expert Panel

Der gesamte Fragebogen wurde durch die Befragung von Experten auf seine inhaltliche Qualität überprüft. Befragt wurden 22 ärztliche Mitarbeiter, darunter elf Fachärzte für Anästhesiologie und elf Ärzte in Weiterbildung sowie vier Pflegekräfte aus der Prämedikationsambulanz. Insgesamt wurden 14 Änderungen in Bezug auf Orthographie und Fragenformulierung durchgeführt.

Topic	N
1. Orthographie	7x
2. Fragen zusamenfassen	4x
3. Länge des Fragebogens	3x

7.2.2.2 Pretest

Es wurde ein Pretest (n = 30) durchgeführt, um die Reliabilität mit Hilfe des Cronbachs Alpha und die Trennschärfe in Form der part-whole korrigierten Trennschärfe zu berechnen.

Zur Untersuchung des inneren Zusammenhangs aller Items (interne Konsistenz) wurde das Maß Cronbachs Alpha herangezogen. Die Ermittlung der inneren Konsistenz erfolgt dabei, indem sämtliche Items eines Instrumentes miteinander korreliert werden, wobei die Grundlage die Varianzanalyse darstellt [587]. Entscheidend ist dabei das Verhältnis der Varianz zwischen den Testpersonen und zwischen den Items [587]. Das Cronbachs Alpha fällt dabei umso höher aus, je höher die Varianz zwischen den Testpersonen im Verhältnis zur Varianz zwischen den Items ist [587]. Alpha kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen, wobei Werte von über 0,7 als akzeptabel und Werte von über 0,8 als gut betrachtet werden [587].

Für das Cronbachs Alpha wurde folgende Formel angewandt [587] (Tabelle 10.4 und 10.5):

$${\alpha }_{st}=\frac{\mathrm{N }\cdot {r}_{m}}{1+\left(N-1\right)\cdot {r}_{m}}$$

$\mathrm{N}$	= Anzahl der Items
${r}_{m}$	= mittlere Korrelation der N Items

Tabelle 10.4 Gesamtreliabilität des modifizierten ServQual-Fragebogens I und II. (Eigene Darstellung)

Tabelle 10.5 Reliabilität der einzelnen Qualitätsdimensionen. (Eigene Darstellung)

Sowohl die Gesamtfragebögen als auch die Differenzierung in die Einzeldimensionen ergaben Alpha-Werte von Minimum 0,76 bis Maximum 0,98. Diese Werte sind statistisch im Mittel sogar besser als Alpha-Werte von bereits publizierten Daten (vgl. Unterkapitel 6.9.7).

Der Pretest zeigt damit eine exzellente Reliabilität des neu konstruierten ServQual-Fragebogens an [587]. Das Cronbachs Alpha des ServQual-I-Fragebogens erreicht einen Wert von 0,98 (der maximal erreichbare Wert liegt bei 1) und der ServQual-II-Fragebogen einen Wert von 0,95.

Die neu konstruierten ServQual-Fragebögen (Q I und Q II) besitzen somit eine ausreichende Verlässlichkeit und Genauigkeit hinsichtlich der Erfassung der Patientenzufriedenheit mit der Leistung der Prämedikationsambulanz [587].

Zusätzlich zur Ermittlung der Reliabilität wurden alle Items auf ihre Trennschärfe hin untersucht, wobei es sich um Produkt-Moment-Korrelationen zwischen einem Item und der Gesamtskala handelt [588]. Die Korrelation wird zusätzlich korrigiert (sog. part-whole-Korrektur), da das jeweilige Item sonst partiell mit sich selbst korrelieren würde [588].

Die angewendete Formel der part-whole korrigierten Trennschärfe lautet [589] (Tabelle 10.6):

$${r}_{i\left(x -i\right)}=\frac{{r}_{ix\,\cdot\,{\widehat{\sigma }}_{x}-{\widehat{\sigma }}_{i} }}{\sqrt{{\widehat{\sigma }}_{x}^{2}}+ {\widehat{\sigma }}_{i}^{2}-2 \cdot {r}_{ix}\cdot {\widehat{\sigma }}_{x} \cdot {\widehat{\sigma }}_{i}}$$

${r}_{ix}$	= Korrelation des Items i mit der Skala x
${\widehat{\sigma }}_{i}$	= Standardabweichung des Items i
${\widehat{\sigma }}_{x}$	= Standardabweichung des Items x
${\widehat{\sigma }}_{i}^{2}$	= Varianz des Items i
${\widehat{\sigma }}_{x}^{2}$	= Varianz des Items x

Tabelle 10.6 Fragebogen QI, Item-Skala-Statistik. (Eigene Darstellung)

In der nachfolgenden Tabelle ist die Trennschärfe, die mit dem Statistikprogramm SPSS berechnet wurde, als ‚korrigierte Item-Skala-Korrelation‘ ausgegebenen. Es handelt sich dabei um die sogenannte Eigentrennschärfe. Wie typisch oder repräsentativ ein Item gegenüber der Gesamtskala ist lässt sich mit dem Trennschärfen-Koeffizienten skalieren [590].

Der Trennschärfekoeffizient kann Werte zwischen -1 und 1 annehmen [588]. Liegt der Trennschärfekoeffizient nahe bei +1 kann er effektiver zwischen Personen mit hoher bzw. niedriger Expression des untersuchten Merkmals unterscheiden [588]. Ein Wert kleiner 0,3 wird dabei als niedrig, von 0,4 bis 0,7 als angemessen bezeichnet [588].

Zusätzlich zur Trennschärfe sind noch der Mittelwert, die Standardabweichung und der Parameter ‚Cronbachs Alpha, wenn Item weggelassen‘ bestimmt worden [587]. Bei letzterem handelt es sich um eine Simulation, die erneut das Cronbachs Alpha des Gesamtfragebogens berechnet, jedoch unter Ausschluss des jeweiligen Einzelitems [587].

Im Hinblick auf die Trennschärfe – hier die korrigierte Item-Skala-Korrelation – zeigen sich durchweg Werte, die größer als 0,5 sind. Damit korrelieren die Items gut mit dem Gesamtergebnis des Tests, nämlich der Erwartung über die Servicequalität beim Besuch einer Prämedikationsambulanz.

Des Weiteren berechnet die Spalte ‚Cronbachs Alpha, wenn Item weggelassen‘, wie sich der Wert des Cronbachs Alpha ändern würde, wenn das entsprechende Item nicht Teil des Tests wäre. Da der Gesamtwert bei QI ein Cronbachs Alpha von 0,98 aufweist, wären deutlich niedrigere Werte ein Indiz für einen Ausreißer (Tabelle 10.7).

Tabelle 10.7 Fragebogen QII, Item-Skala-Statistik. (Eigene Darstellung)

Beim QII-Fragebogen sind die Werte der Trennschärfe tendenziell eher geringer und weniger homogen als beim QI-Fragebogen. Dieses Phänomen ist erklärbar, denn prinzipiell werden im Vorhinein einer Dienstleistung insgesamt eine gute bis hervorragende Qualität, freundliche Mitarbeiter, kurze Wartezeiten und ein kompetenter Narkosearzt erwartet. Hinsichtlich der tatsächlich bewerteten und zuvor erlebten Erfahrung bestehen hingegen Unterschiede in der Bewertung und der Relevanz eines abgefragten Items zur Servicequalität der Prämedikationsambulanz.

Der mittlere Trennschärfekoeffizient beträgt jedoch 0,68 und ist damit als hoch einzustufen [588]. Das Item QII.8 weist in diesem Fragebogen mit 0,35 den niedrigsten Wert auf, wenngleich dieser immer noch im mittleren Bereich liegt. Die höchsten Werte erreichen die Items QII.22, QII.23 und QII.24. Dies sind die Items der Qualitätsdimension ‚Gesamtqualität‘. Die hohe Trennschärfe zeigt an, dass diese Items eine überdurchschnittliche Korrelation mit dem Ergebnis des ganzen Fragebogens aufweisen [588]. Patienten, die hier einen hohen Wert gewählt haben, zeigen sich auch bei den anderen abgefragten Items überdurchschnittlich zufrieden.

Die Kategorie ‚Cronbachs Alpha, wenn Item weggelassen‘ bestätigt auch diesen Fragebogen in seiner Reliabilität und lässt nicht die Vermutung entstehen, dass ein Einzelitem im Fragekanon unpassend wäre. Selbst das Item QII.8 mit dem niedrigsten Trennschärfekoeffizienten ist in seiner Reliabilität nahezu identisch mit der Gesamtreliabilität des Fragebogens QII. Damit besteht auch diesbezüglich keine Veranlassung, dieses Item bzw. ein anderes aus dem Fragebogen zu eliminieren.

7.2.2.3 Konstruktvalidität

Um die Konstruktvalidität des modifizierten ServQual-Fragebogens und im Speziellen die Konvergenz- und Diskriminanzvalidität überprüfen zu können, wurde eine konfirmatorische Faktorenanalyse (KFA) durchgeführt [591].

Bei der KFA handelt es sich um ein Verfahren der multivariaten Statistik, bei dem – anders als bei der explorativen Faktorenanalyse (EFA) – die Fragebogenstruktur überprüft werden soll, wobei latente Variablen den manifesten Variablen zugeordnet werden sollen und eine a priori festgelegte Faktoranzahl zu bestätigen ist [591].

Konkret bedeutet dies, dass die latenten Variablen den fünf postulierten ServQual-Qualitätsdimensionen entsprechen. Die entwickelten und erweiterten Items des Fragebogens entsprechen den manifesten Variablen, die direkt durch die empirische Erhebung gemessen worden sind. Die gewonnenen Ergebnisse einer KFA sollen also die antizipierte Struktur des Testinstrumentes bestätigen, also einen Fragebogen mit fünf inhaltlich konsistenten Dimensionen und die Güte der Konvergenz- und Diskriminanzvalidität [591].

Für die Beurteilung ist die erklärte Varianz der einzelnen Faktoren entscheidend; in der vorliegenden Studie entsprechen diese Faktoren den Qualitätsdimensionen. Insgesamt sollten alle Faktoren (bzw. Dimensionen) einen möglichst hohen Anteil der Gesamtvarianz – maximal möglich wären 100 % – erklären; dies würde für eine hohe Konvergenzvalidität stehen [591].

Weiterhin spielt der Eigenwert der überprüften Faktoren eine zentrale Rolle. Der Eigenwert eines Faktors ergibt sich aus der Summe der quadrierten Faktorladungen, der diesem Faktor zugeordneten manifesten Variablen, und ist von der erfolgten Extraktionsmethode unabhängig. Die Werte sollten hier mindestens > 1 sein. Mit dieser Analyse kann die Diskriminanzvalidität überprüft werden.

Die Matrix der extrahierten Faktoreinzelladungen ergibt sich durch die Höhe der Faktorladung. In dieser Analyse wurde ein Cutoff von > 0,5 angesetzt.

Als Extraktionsmethode wurde die Hauptkomponentenanalyse gewählt. Die Extraktion mittels der Hauptkomponentenanalyse postuliert, dass die komplette Varianz, also 100 %, durch die latenten Variablen aufklärbar ist [592]. Diese Extraktionsmethode berücksichtigt anders als die Hauptachsenmethode keine Fehlervarianzen [592]. Entscheidend ist hier am Ende die Höhe der aufgeklärten Varianz durch die a priori festgelegte Faktoranzahl und Struktur [592].

Als Rotationsverfahren wurde in dieser Studie die Varimax-Rotation gewählt. Dabei handelt es sich im Gegensatz zu den obliquen Methoden um ein orthogonales Verfahren. Die Varimax-Rotation zielt darauf ab, unabhängige/unkorrelierte Faktoren mit möglichst hohen Faktorladungen bzw. sich um 0 bewegenden Ladungswerten zu erhalten [593]. Somit fällt es in der Matrix leichter, die Variablen eindeutiger einem Faktor zuordnen bzw. Variablen mit einer niedrigen Ladung zu exkludieren [593]. Die sogenannte Kaiser-Normalisierung sagt lediglich aus, dass die ermittelten quadrierten Faktorladungen der einzelnen Variablen in eine Beziehung zu den Kommunalitäten gesetzt werden [593].

7.2.3 Materielles (Tangibles)

In dieser Qualitätsdimension werden die äußeren Gegebenheiten der Prämedikationsambulanz durch den Patienten bewertet. Die Räumlichkeiten und die Erreichbarkeit bilden hier zwei zentrale Aspekte. Die Kleidung der Mitarbeiter und die Verständlichkeit der auszufüllenden Selbstfragebögen komplettieren diese Qualitätsdimension.

Von Interesse sind hier auch soziodemographische Aspekte hinsichtlich der Priorität dieses Qualitätsaspektes.

Code	Fragetext
QI.1	Die Räumlichkeiten (Anmeldung, Wartezimmer, Behandlungsraum) sollten sauber und ansprechend aussehen.
QII.1	Die Räumlichkeiten (Anmeldung, Wartezimmer, Behandlungsraum) sind sauber und sehen ansprechend aus.
QI.2	Die Mitarbeiter (Pflegepersonal und Ärzte) sollten ordentlich und gut gekleidet sein.
QII.2	Die Mitarbeiter (Pflegepersonal und Ärzte) sind ordentlich und gut gekleidet.
QI.3	Die auszufüllenden Fragebögen der Ambulanz sollten leicht verständlich und gut beantwortbar sein.
QII.3	Die auszufüllenden Fragebögen der Ambulanz sind leicht verständlich und gut beantwortbar.
QI.4	Die Ambulanz sollte gut zu finden und erreichbar sein.
QII.4	Die Ambulanz ist gut zu finden und erreichbar.

7.2.4 Zuverlässigkeit (Reliability)

Die Dimension ‚Zuverlässigkeit‘ fragt das Einhalten und Erfüllen von Abmachungen ab. In der Prämedikationsambulanz beinhaltet dies die Terminierung und die Wartezeit, aber auch den Umgang mit Patientenunterlagen.

Code	Fragetext
QI.5	Der Termin zum Anästhesiegespräch sollte zeitgerecht eingehalten werden.
QII.5	Der Termin zum Anästhesiegespräch ist zeitgerecht eingehalten worden.
QI.6	Mit Patientenakten und Unterlagen sollte akkurat und sorgfältig umgegangen werden.
QII.6	Mit Patientenakten und Unterlagen ist akkurat und sorgfältig umgegangen worden.
QI.7	Die Wartezeit sollte angemessen sein.
QII.7	Die Wartezeit ist angemessen.

7.2.5 Entgegenkommen (Responsiveness)

Die Dimension ‚Entgegenkommen‘ beinhaltet Items zur Prozessqualität. Der Patient als Leistungsempfänger hat die Möglichkeit, in der Ambulanz alle Prozesse, die ihn betreffen, als extern Beteiligter wahrzunehmen und zu bewerten. Das Item QI.10 bzw. QII.10 steht stellvertretend für die Flexibilität der Mitarbeiter, auf ungewohnte Situationen patientenzentriert und serviceorientiert zu reagieren.

Code	Fragetext
QI.8	Beim Eintreffen in der Ambulanz sollte der Patient zügig betreut werden.
QII.8	Beim Eintreffen in der Ambulanz bin ich zügig betreut worden.
QI.9	Über den weiteren Ablauf in der Ambulanz sollte der Patient gut informiert werden.
QII.9	Über den weiteren Ablauf in der Ambulanz bin ich gut informiert worden.
QI.10	Die Mitarbeiter sollten Interesse daran haben, Fragen/Probleme zu lösen.
QII.10	Die Mitarbeiter haben Interesse daran, Fragen/Probleme zu lösen.

7.2.6 Kompetenz (Assurance)

Mit je sieben Einzelitems ist die Qualitätsdimension ‚Kompetenz‘ die inhaltlich ausführlichste. Darin enthalten sind zum einen direkte Fragen nach der Kompetenz und fachlichen Qualität des Arztgespräches und damit auch des Arztes selbst, zum anderen finden sich relevante Fragen zur Narkose. Darüber hinaus werden Kompetenzaspekte abgefragt, die eher den Softskills zuzuordnen sind, wie etwa Freundlichkeit und Höflichkeit der Mitarbeiter.

Code	Fragetext
QI.11	Die Mitarbeiter sollten freundlich und höflich auftreten.
QII.11	Die Mitarbeiter sind freundlich und höflich aufgetreten.
QI.12	Die Abläufe in der Ambulanz sollten gut organisiert sein.
QII.12	Die Abläufe in der Ambulanz sind gut organisiert.
QI.13	Die Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal und Ärzten sollte Hand in Hand gehen.
QII.13	Die Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal und Ärzten geht Hand in Hand.
QI.14	Der betreuende Narkosearzt sollte fachlich kompetent sein.
QI.14	Der betreuende Narkosearzt ist fachlich kompetent.
QI.15	Der betreuende Narkosearzt sollte auf die Wünsche und Ängste des Patienten eingehen.
QII.15	Der betreuende Narkosearzt ist auf meine Wünsche und Ängste eingegangen.
QI.16	Es sollte ausreichend Zeit für das Arztgespräch und die Beantwortung von eigenen Fragen sein.
QII.16	Es ist ausreichend Zeit für das Arztgespräch und die Beantwortung von eigenen Fragen gewesen.
QI.21	Am Ende des Ambulanzaufenthaltes sind alle Fragen zum Ablauf und zur Durchführung der Narkose klar.
QII.21	Am Ende des Ambulanzaufenthaltes sind alle Fragen zum Ablauf und zur Durchführung der Narkose klar.

7.2.7 Empathie (Empathy)

Der Aspekt ‚Empathie‘ im Zusammenhang mit der Qualitätsgenerierung ist im Fragebogen mit vier Einzelitems abgefragt worden. Die Kardinalfrage ist dabei, ob sich eine grundlegende Arzt-Patienten-Beziehung etablieren konnte und wie wichtig den Patienten dieser Anteil am Prämedikationsgespräch ist. Aber auch die Fragen nach der Atmosphäre und der Patientenzentrierung in den Items QI.20 bzw. QI.18 thematisieren die Emotionalität und das Einfühlungsvermögen seitens der Mitarbeiter.

Code	Fragetext
QI.17	Es sollte sich ein Vertrauensverhältnis zum Narkosearzt einstellen.
QII.17	Es hat sich ein Vertrauensverhältnis zum Narkosearzt eingestellt.
QI.18	Die Mitarbeiter sollten das Wohl des Patienten als Mittelpunkt ihrer Arbeit verstehen.
QII.18	Die Mitarbeiter verstehen das Wohl des Patienten als Mittelpunkt ihrer Arbeit.
QI.19	Auf jeden Patienten und dessen Besonderheiten sollte individuell eingegangen werden.
QII.19	Auf mich und meine Besonderheiten ist individuell eingegangen worden.
QI.20	Es sollte eine vertrauensvolle und angenehme Atmosphäre in der Ambulanz herrschen.
QII.20	Es herrscht eine vertrauensvolle und angenehme Atmosphäre in der Ambulanz.

7.2.8 Gesamteindruck (Overall Service Quality)

Diese drei Einzelitems umfassen die Qualitätsdimension ‚Gesamteindruck‘ und sind nach Wertigkeit gestaffelt. Das Item QII.21 erfasst die individuelle Zufriedenheit mit dem Besuch der Anästhesieambulanz. Die Aussage QII.22 erfordert vom Patienten einen noch höheren Zufriedenheitsgrad, wenn es darum geht, die Ambulanz sogar noch ein weiteres Mal in Anspruch zu nehmen. Mit der Aussage ‚Ich würde die Anästhesieambulanz weiterempfehlen‘ wird der höchste Grad an Zufriedenheit, nämlich die Weiterempfehlungsquote, erhoben.

Code	Fragetext
QII.21	Ich bin zufrieden mit dem Besuch der Anästhesieambulanz.
QII.22	Ich würde die Anästhesieambulanz auch nochmals besuchen.
QII.23	Ich würde die Anästhesieambulanz weiterempfehlen.

7.3 Arztbogen

Der sogenannte ‚Arztbogen‘ – in der statistischen Auswertung als ‚auxiliary questionnaire‘ (AQ) bezeichnet – versucht neben den klassischen Faktoren der Servicequalität, die durch das modifizierte ServQual-Instrument erfasst werden, noch zusätzliche Merkmale auf ihren Einfluss hin zu untersuchen.

Der Arztbogen wird am Ende des Prämedikationsgespräches vom aufklärenden Anästhesisten ausgefüllt. In diesem Bogen werden zum einen Charakteristika des Arztes erhoben und zum anderen Daten bezüglich der Größe des operativen Eingriffs, die durch den Arzt ermittelt werden (Tabelle 10.8).

Tabelle 10.8 Arztbogen, Auxiliary Questionnaire (AQ). (Eigene Darstellung)

Die Erfassung des Geschlechts des behandelnden Arztes erfolgte aufgrund des möglichen Einflusses auf die Arzt-Patienten-Interaktion [594, 595].

Inwieweit der Ausbildungsstand des aufklärenden Anästhesisten Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten – hier insbesondere auf die Dimension ‚Kompetenz‘ – hat, sollte die Erhebung dieses Parameters zeigen.

Sowohl der Aufnahmestatus des Patienten (ambulant bzw. stationär) als auch die Größe des operativen Eingriffs bilden zusammen gesehen zwei Surrogatparameter für die Krankheitsschwere und das operative Risiko.

Ambulante Eingriffe in einem Krankenhaus bezeichnen operative Prozeduren, die im Setting des stationären Sektors erbracht werden, jedoch nicht zu einer Hospitalisierung führen und bei denen der Patient nach einer gewissen zeitlichen Latenz nach Hause entlassen wird. Geeignet für ambulante Eingriffe sind per se operative Prozeduren mit einem geringen anästhesiologischen und operativen Risiko.

Bei dem Item AQ5 geht mit der Aussage für den Arzt ‚Ich bin zufrieden mit dem Prämedikationsgespräch‘ handelt es sich um das gleiche Item, das auch im ServQual-II-Fragebogen (QII.22) zu finden ist. Diese beiden Items – einmal vom Patienten und einmal vom aufklärenden Arzt beantwortet – eignen sich für einen Vergleich der Selbst- und der Fremdwahrnehmung.

8 Bivariate Datenanalyse

Um einen möglichen Zusammenhang zwischen der Gesamtzufriedenheit (vgl. Unterkapitel 10.7.2.8) von Ärzten und Patienten zeigen zu können, wurde der Bravais-Pearson-Koeffizient benutzt [596]. Dieser kann Werte zwischen ‒1 und +1 annehmen [596].

Je näher der ermittelte Wert an 1 gelangt desto stärker ist die Beziehung zwischen beiden Variablen [596]. Das Vorzeichen (+ oder ‒) gibt die Richtung der Wechselwirkung an [596].

9 Multivariate Datenanalyse

Um mögliche soziodemographische Einflussfaktoren und ihre Wirkungen auf die Patientenzufriedenheit untersuchen zu können wurde meine multiple Regressionsanalyse durchgeführt.

Die in Tabelle 10.2 genannten möglichen Einflussvariablen wurden im Rahmen einer multiplen Regressionsanalyse auf die Gesamtzufriedenheit und die Zufriedenheit in den Einzeldimensionen überprüft [597]. Dabei wurde als abhängige Variable die Differenz der Punktwerte der Likert-Skala aus QII und QI und somit die Lücke zwischen Erwartung und Erlebtem definiert.

Der β-Koeffizient stellt einen standardisierten Regressionskoeffizienten dar, der Werte zwischen ‒1 und + 1 annehmen kann und somit sowohl die Richtung als auch die Stärke des Einflusses auf die Varianz – einer postulierten linearen Regression von abhängiger und unabhängiger Variable – repräsentiert. Je näher der Wert bei 1 liegt desto stärker ist die lineare Korrelation [596, 597].

Die Güte des Modells wurde zuerst mit dem Bestimmtheitsmaß R2 untersucht, bevor nachfolgend die statistische Signifikanz betrachtet wurde [583, 597].

Der Determinationskoeffizient R² kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen und gibt das Verhältnis von unerklärter Variation zur Gesamtvariation in einer linearen Beziehung an [583, 597]. Der Wert wird in dieser Untersuchung in Prozent angeben. Je näher der Wert an die 100 % gelangt desto besser ist die unabhängige Variable dazu in der Lage die abhängige zu erklären [597].

10 Inferenzstatistik

Im Rahmen eines klassischen t-Tests und einer Signifikanzanalyse wurden alle erfassten soziodemographischen Faktoren bei Angst- und Nichtangstfällen analysiert [598]. Ziel war es, mögliche Prädispositionen bzw. Vulnerabilitäten aufzudecken, die in ihrer Zusammenschau Muster von Patientinnen und Patienten erkennen lassen, bei denen der Narkosearzt/die Narkoseärztin schon im Vorhinein das Auftreten einer erhöhten Präoperativen Angst antizipieren sollte.

1 Elektronisches Zusatzmaterial

Zusatzmaterial 1 (ZIP 568 kb)