FormalPara Lernziele des Kapitels

  • Ihnen sind die Gründe geläufig, weshalb Sozialversicherungen und Sozialhilfe als institutionelle Grundpfeiler der Gesundheits- und Sozialversorgung gelten.

  • Sie kennen die Unterschiede zwischen Sozialversicherungen und Sozialhilfe in Bezug auf die Finanzierung, Zugangsvoraussetzungen, Leistungen und ihre Stellung im Föderalismus.

  • Sie benennen aktuelle Trends und Diskurse rund um die Sozialversicherungen und Sozialhilfe.

Nach der Auseinandersetzung mit ökonomischen Kennzahlen gilt es nun, die Erbringung von Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen in ihrem gesellschaftlichen Institutionen- und Regelgefüge zu betrachten. Damit nähern wir uns unweigerlich einer Schärfung der Begriffe Sozial- und Gesundheitswesen, die wir bis anhin als weitgehend selbsterklärend vorausgesetzt haben.

Das Leistungsdreieck im schweizerischen Wohlfahrtsstaat

Die Schweiz ist ein Sozialstaat, oder wie es in Fachkreisen heisst: ein Wohlfahrtsstaat. Wohlfahrtsstaaten fördern die physische und psychische Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger und eröffnen ihnen Lebenschancen durch soziale Rechte auf Leistungen, die im Falle von Krankheit, Alter, Armut sowie dem Eintritt anderer sozialer Risiken ein würdevolles, selbstbestimmtes Leben ermöglichen.Footnote 1 Sie sind das Ergebnis von kontinuierlicher wohlfahrtsstaatlicher Politik, die das Ziel verfolgt, «materielle Verelendung zu verhindern, vor den Wechselfällen des Lebens zu schützen und krasse soziale Ungleichheit […] zu lindern oder ihre Folgen einzudämmen» (Schmidt et al. 2007: 16). Wohlfahrtsstaatliche Politik erfolgt demzufolge «durch Eingriffe in die Einkommensverteilung (insbesondere durch Geldzahlungen im Falle von Arbeitslosigkeit, Alter, Unfall, Invalidität, Krankheit, Pflegebedürftigkeit oder Mutter- bzw. Elternschaft), aber auch durch Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung, dem Wohnungswesen und der Arbeitsmarktpolitik sowie durch Gebote und Verbote» (ebd.). Indem sie umverteilen, Rechtsnormen setzen und Transferzahlungen ausrichten, korrigieren Wohlfahrtsstaaten damit einerseits die individuellen und gesellschaftlichen Effekte der Wirtschaft (wie etwa niedrige Löhne bzw. nicht erzieltes Einkommen aufgrund von Pensionierung, Arbeitsunfähigkeit oder Kindererziehung). Sie betreiben damit, wenn man so will, «Politik gegen den Markt» (Esping-Andersen 1985). Andererseits schaffen Wohlfahrtsstaaten damit erst die Voraussetzungen für dessen reibungslosen Betrieb, wozu er selbst nicht in der Lage ist (Hemerijck 2013). «Ohne Sozialstaat könnten unsere moderne Gesellschaft und die hoch entwickelte Volkswirtschaft nicht bestehen», so Moeckli (2012: 13 f.), denn nur der Staat «kann auf längere Frist die Leistungen und Lasten gerecht verteilen» (ebd.: 14). Er stellt die ökonomische Partizipationsfähigkeit der Bürgerinnen und Bürger sicher, indem er Dienstleistungen in den Bereichen Gesundheit, Soziales, Bildung etc. finanziert und veranlasst, welche schliesslich von öffentlichen oder privaten, wahlweise gewerblichen oder gemeinnützigen Anbietenden auf dem Markt produziert werden.

Dieser (Gesundheits- bzw. Sozial-)Markt ist eingebettet in das Gesundheits- und das Sozialwesen, deren wichtigste Institutionen und Organisationen der Bund, die Kantone, Gemeinden, Sozialversicherungen, Verbände, Kirchen und private (Non- oder For-Profit-)Organisationen sind. Gemeinsam regeln, organisieren, finanzieren und beauftragen die sog. Kosten- bzw. Leistungstragenden – in der Regel Sozialversicherungen, Bund, Kantone und Gemeinden – soziale und gesundheitliche Dienstleistungen und übersetzen den übergeordneten, wohlfahrtsstaatlichen Auftrag in konkretes Handeln in den Bereichen Soziale Sicherheit und Wohlfahrt. Die Leistungserbringenden wiederum – üblicherweise öffentliche Einrichtungen sowie kirchliche und private (gemeinnützige oder wirtschaftliche) Organisationen – erstellen die Leistungen und lassen sie den Leistungsbeziehenden zuteilwerden.

Eine Besonderheit des Gesundheits- und Sozialwesens verweist auf das Verhältnis zwischen denen, die eine Leistung erhalten, denen, die die Leistung erbringen, und jenen, welche die Leistung bezahlen. Im Unterschied zur klassischen Marktbeziehung, innerhalb derer Kundinnen und Kunden Güter oder Dienstleistungen direkt von einer Produzentin oder einem Produzenten (resp. einer Verkäuferin oder einem Verkäufer) im preisvermittelten Austausch (für Geld) erwerben, stehen Klientinnen der Sozialen Arbeit und Patienten des Gesundheitssystems – oder allgemein: Nutzende – für gewöhnlich in einem Dreiecksverhältnis mit Leistungstragenden und Leistungserbringenden. Diese Konstellation ist als sozialrechtliches Leistungsdreieck (Abb. 6.1) bekannt.

Abb. 6.1
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(Eigene Darstellung)

Das Leistungsdreieck im Sozial- und Gesundheitswesen.

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Das Leistungsdreieck verbildlicht, dass die Bezügerinnen und Bezüger von Leistungen in vielen Fällen zwar einen sozialrechtlichen Anspruch auf die Nutzung eines bestimmten Angebots geltend machen können, aber nicht den Auftrag selbst vergeben, nicht über seinen Inhalt befinden und nicht für die Leistungserstellung (direkt) bezahlen. Stattdessen ist mit den Leistungstragenden eine «vermittelnde» Instanz im Spiel; etwa Krankenversicherungen, Arbeitslosenkassen oder Sozialämter, die für «ihre» Klientinnen und Klienten Leistungen bei spezialisierten Anbietenden – d. h. den Leistungserbringenden – einkaufen. Die Leistungstragenden definieren hierbei im Sinne der Qualitätssicherung und Rechtsgleichheit üblicherweise detaillierte Standards der Leistungserbringung, um bedarfs- bzw. bedürfnisgerechte und vergleichbare Angebote für die Nutzenden sicherzustellen, welche mangels Expertise die Angemessenheit einer Dienstleistung oft nicht beurteilen können. Umgekehrt findet eine Einbindung der bzw. Qualitätskontrolle durch die Leistungsbeziehenden kaum statt; ihnen resp. ihren Angehörigen sind die Auftragsvergabekriterien in den seltensten Fällen im Detail bekannt und ihr Anreiz zum Vergleich von Kosten und Nutzen ist tendenziell gering, da sie die erhaltenen Dienstleistungen nicht selbst oder nur teilweise (mit-)finanzieren (Pennerstorfer und Badelt 2013). Das bedeutet im Ergebnis auch, «dass die inhaltliche Festlegung von Hilfeleistungen zwischen [Kostentragenden] und [Leistungsanbietenden] quasi unter Ausschluss der [Nutzenden] ausgehandelt wird» (Finis Siegler 2018: 45 f.), weshalb die Forderungen gegenüber Leistungserbringenden lauter werden, Leistungsbeziehenden «bei der Klärung ihrer eigenen Bedürfnisse und Bedarfe als Partner zur Verfügung zu stehen und sie zu befähigen, Handlungspräferenzen auszubilden und vor diesem Hintergrund über die konkrete Ausgestaltung des […] Angebots mit den [Leistungstragenden] zu verhandeln» (ebd.: 47). Während wiederum die Leistungserbringenden von zunehmendem Kostendruck und wachsenden Dokumentationspflichten vonseiten der Leistungstragenden berichten, ist es Letzteren praktisch kaum möglich, mit vertretbarem Aufwand zu überprüfen, ob die Leistungen von den Leistungserbringenden gemäss Vereinbarung erbracht – und nicht etwa Ressourcen zwecks Nutzenmaximierung eingespart – wurden (Noll 2022). Insofern erweist sich das Leistungsdreieck im Sozial- und Gesundheitssektor als wahrlich herausforderungsvolle Dreiecksbeziehung.

Definitorische Annäherungen an das Gesundheits- und Sozialwesen

Gesundheits- und Sozialwesen überlappen sich an vielerlei Stellen – etwa im Hinblick auf die leistungstragenden Sozialversicherungen und Sozialhilfebehörden, die wir uns noch näher anschauen werden –, unterscheiden sich jedoch vor allem in ihren Aufgaben und Zielen.

Das Gesundheitswesen oder Gesundheitssystem bezeichnet die Gesamtheit der Akteurinnen und Akteure, Ordnungs- und Regelstrukturen – soziologisch zusammengefasst: Institutionen –, welche für die (Wieder-)Herstellung und Förderung von Gesundheit auf individueller und kollektiver (d. h. gesamtgesellschaftlicher) Ebene verantwortlich zeichnen. Gemeinsam verfolgen und konzentrieren die Beteiligten sämtliche Aktivitäten, «mit denen die Gesundheit gefördert, krankheitsbedingtes Leiden verringert, Krankheiten geheilt und ein frühzeitiger Tod verhindert werden soll» (Wendt 2013: 16). Weil dadurch Kosten anfallen, entstehen vielschichtige Beziehungen zwischen den Leistungs- bzw. Kostentragenden, den Leistungserbringenden und den Leistungsbeziehenden, die es zu gestalten und zu orchestrieren gilt. Anders als in sozialpolitischen Domänen, in denen primär Geldleistungen wie z. B. Renten oder Arbeitslosengelder an die Anspruchsberechtigten ausbezahlt werden, führt die hohe Relevanz personenbezogener Dienstleistungen und die Notwendigkeit der Verhandlung über Kostenansätze, Qualitätsstandards, Wahlfreiheit usw. zwischen finanzierenden und leistungserbringenden Stellen zu erhöhter Steuerungskomplexität (Wendt 2015).

Die «Ordnung der Dinge» im Gesundheitswesen hängt vor diesem Hintergrund von drei funktionalen Prozessen und der Leistungsfähigkeit gesellschaftlicher Akteurinnen und Akteure ab, diese zu meistern: von der systematischen Regulierung, von der Finanzierung und letztlich der Bereitstellung qualitativ hochstehender Güter und Dienstleistungen (Böhm et al. 2013). Weiterhin macht das Gesundheitswesen besonders, dass es nicht bestimmte soziale Gruppen oder Lebensphasen tangiert, «sondern potenziell jeden und fast alle Bereiche des sozialen Lebens» und durch die «Verteilung von Lebenschancen […] unmittelbar auf das Gefüge der Gesellschaft [wirkt]» (Wendt 2013: 17). In seiner gesundheitspolitischen Strategie hat der schweizerische Bundesrat deshalb eine unmissverständliche Vision für das Jahr 2030 formuliert: «Die Menschen in der Schweiz leben unabhängig von ihrem Gesundheitszustand und ihrem sozioökonomischen Status in einem gesundheitsförderlichen Umfeld. Sie profitieren von einem modernen, qualitativ hochwertigen und finanziell tragbaren Gesundheitssystem» (BAG 2019: 8). Es liegt am Gesundheitswesen – d. h. an der Gesundheitspolitik, Fach- und Berufsverbänden, Krankenversicherungen, Ärztinnen und Ärzten, Pflegepersonal etc. –, dass es nicht bei einem vagen Zukunftsbild bleibt.

Ähnlich der begrifflich-konzeptionellen Annäherung an das Gesundheitswesen können wir das Sozialwesen als den Komplex der Akteurinnen und Akteure, Ordnungs- und Regelstrukturen – kurz: Institutionen – beschreiben, deren Aufgabe die (Wieder-)Herstellung und Förderung von sozialer Teilhabe (Inklusion) auf individueller und gesellschaftlicher Ebene ist. In kooperativer Verantwortung sorgen sie dafür, dass «gesellschaftlich unerwünschte Entwicklungen, die den Bedarf nach sozialer Hilfe konstituieren» (sprich: soziale Probleme), durch politische Intervention und Steuerung, die Koordination, Finanzierung und Bereitstellung professioneller Leistungen und eine bedarfsgerechte, nachhaltige Gestaltung von Versorgungslandschaften adressiert (gelöst) werden (Stremlow et al. 2019: 6). Selbst wenn die Netzwerk-, Austausch- und Regelungsstrukturen ähnlich verflochten sind, weicht das Sozialwesen vom Bereich Gesundheit insofern ab, als sein Aktionsradius und Wirkungskreis gleichermassen enger und weiter gefasst ist: Enger in dem Sinne, dass der Bevölkerungsanteil, welcher Leistungserbringenden wie z. B. Streetworkerinnen, Suchtberatern oder Jobcoaches im Lebensverlauf regelmässig (direkt) begegnet, vergleichsweise begrenzt ist (während wohl jeder und jede von uns mindestens in schwankender Regelmässigkeit eine Ärztin, einen Therapeuten oder ein Spital aufsucht). Weiter dahingehend, dass die Themen, denen Fachpersonen des Sozialwesens in ihrem professionellen Alltag begegnen, nicht selten uneindeutig definiert und «entgrenzt» sind; ihre Ursachen lassen sich oft weniger eindeutig lokalisieren und in Zusammenhang mit determinierenden Faktoren bringen als – plakativ formuliert – ein gebrochenes Handgelenk oder eine Krebsdiagnose. Angemessene Interventionen setzen in solchen Fällen eine Kombination aus Fachkompetenz, Erfahrung und «Fingerspitzengefühl» voraus, da sie die allgemeinen Lebenschancen und die Lebensplanung der Klientel wesentlich beeinflussen können.

Es geht um Interventionen in Bereichen wie Armut, Alter, Delinquenz, Migration, Ungleichheit oder Sucht, die in der Sozialen Arbeit fachlich verwurzelt, jedoch zugleich mit Berufsbildern aus dem Gesundheitswesen, der Pädagogik, Gerontologie etc. verwoben sind (Riedi et al. 2015). Damit ist ein Aspekt angesprochen, der in der Fachdiskussion kontinuierlich an Relevanz gewinnt, nämlich das zunehmende Interesse an interprofessioneller Zusammenarbeit. Üblicherweise werden im Sozialwesen Probleme in kooperativer Verständigung gelöst, indem «Fachleute aus unterschiedlichen Disziplinen und Professionen koordiniert und eng aufeinander abgestimmt zusammenarbeiten. […] Verschiedene Berufsgruppen kooperieren auf Augenhöhe, wichtige Entscheide werden gemeinsam gefällt, gegenseitiges Lernen ist wichtig, und der Nutzen der zu versorgenden Personen steht im Zentrum» (Rüefli et al. 2020: 1). Gerade an der Schnittstelle zwischen Gesundheits- und Sozialwesen wird eine solche Arbeitsweise in den vergangenen Jahren propagiert, da mit ihr – so Studien – die Leistungsqualität steigt, sich die Leistungsempfänger «gehört» und ernst genommen fühlen und die Arbeitszufriedenheit der Fachpersonen erhöht wird (Oetterli et al. 2017).

Tab. 6.1 fasst die wesentlichen Unterschiede zwischen Sozial- und Gesundheitswesen zusammen. Oft sind die Differenzierungsmerkmale nicht zu 100 % trennscharf, z. B. wenn Therapeutinnen in einem Heim für Menschen für Beeinträchtigungen oder Sozialarbeitende bei einem klinischen Sozialdienst angestellt sind. In der Regel können Einrichtungen aber einer hinsichtlich Zielen und Aufgaben dominierenden Branchenlogik zugewiesen werden. Zahlreiche Einrichtungen im uns interessierenden Kontext sind zudem, juristisch, als gemeinnützige (Non-Profit-)Organisationen (NPOs) verfasst (wie z. B. Bildungs- oder Kulturbetriebe ebenfalls). Damit kommt ein weiteres Charakteristikum aus der Forschung und dem Gemeinnützigkeitsrecht ins Spiel, das es komplizierter macht, um das wir uns jedoch im nächsten Kapitel vertiefend kümmern.

Tab. 6.1 Gesundheits- und Sozialwesen im Vergleich. (Eigene Darstellung)
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Sozialversicherungen und Sozialhilfe

Die beiden Grundpfeiler des Sozial- und des Gesundheitswesens bilden die Sozialversicherungen und die Sozialhilfe (Moeckli 2012; Knöpfel 2015; Perrenoud 2020; Tecklenburg 2020). Das Ziel der Sozialversicherungen ist die möglichst umfassende Absicherung der (erwerbstätigen) Bevölkerung gegen soziale Risiken wie Alter, Krankheit oder Invalidität in Form von Sach- und Geldleistungen. Sie finanzieren sich grösstenteils über lohnabhängige Beiträge («Lohnprozente») der Arbeitgeberinnen und Arbeitnehmer sowie im Falle der Krankenversicherung über individuelle, auf die Risiken bezogene Prämien (die für Versicherte «in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» verbilligt werden können). Nach bestimmten Kriterien, insbesondere einer abhängigen Erwerbstätigkeit, ist die Versicherung für alle Personen obligatorisch. Die Leistungsinanspruchnahme setzt eine vorgängige Beitragszahlung voraus und orientiert sich je nach Versicherungszweig am persönlichen Bedarf (Leistungen der Krankenversicherung) oder der Äquivalenz mit dem vorherigen (durchschnittlichen) Einkommensniveau (Alter, Arbeitslosigkeit).

Für die Sozialversicherungen ist das Element der Solidarität zentral: Nicht nur werden durch die Grösse des Kreises der Versicherten die Risiken auf viele Schultern verteilt, sondern es findet – mit Ausnahme der Krankenversicherung, in der Alter, Wohnort und Kostenbeteiligungsmodell für die Prämienhöhe relevant sind – keine Risikodifferenzierung zwischen den Versicherungsnehmenden statt, die den Beitrag positiv oder negativ beeinflusst. Aufgrund der Versicherungspflicht kann niemand von einem Beitritt ausgeschlossen werden. Ausser in der Krankenversicherung zahlen alle Erwerbstätigen unabhängig von individuellen Risikofaktoren einen definierten Anteil ihres Bruttoeinkommens in die Versicherungen ein und erhalten im Bedarfsfall die gleichen Leistungen. In der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) geht das Solidaritätsprinzip so weit, dass die Beitragspflicht der Einkommen nicht begrenzt ist, sehr wohl aber die Renten als solche. Personen mit höheren Einkommen erhalten dadurch im Verhältnis zu ihrem Einzahlungsbetrag eine eher niedrige Altersrente. Dass die gemeinsame Rente von Ehepaaren bei 150 % der Einzelhöchstrente begrenzt ist, bringt – etwa im Vergleich mit dem stärker beitragsäquivalenten System in Deutschland – ein «Element der Bedarfsorientierung in die Leistungsstruktur, ohne dass der Einkommensbezug der Renten ganz aufgehoben würde. Der Gedanke des Solidarausgleichs unter den Versicherten […] überwiegt eindeutig gegenüber dem Gedanken der individuellen Beitragsgerechtigkeit» (Kohl 1989: 387). Im Jahre 2021 zählte die AHV rund 5.8 Mio. Beitragszahlende, was zwei Dritteln der ständigen Wohnbevölkerung entspricht (Eidgenossenschaft 2022).

Dagegen ist die Sozialhilfe als «letztes (Auffang-)Netz der sozialen Sicherung» strikt bedarfsabhängig und bedarfsgeprüft ausgestaltet. Mit dem Ziel, Bürgerinnen und Bürgern Hilfestellung in Notlagen und ein menschenwürdiges Dasein zu garantieren, greift sie, wenn Selbsthilfe nicht (mehr) möglich ist und alle anderen Systeme der sozialen Sicherung ausgereizt sind (Subsidiarität). Finanziert aus Steuermitteln der Kantone und Gemeinden, folgt sie dem Fürsorge- und Finalitätsprinzip, demzufolge sie eine Minimalausstattung mit Gütern und Dienstleistungen des materiellen Grundbedarfs und im Sinne der Förderung beruflicher und sozialer Integration bereitstellt. Sie wird unabhängig von den Gründen ausbezahlt, die zu ihrer Beanspruchung geführt haben. Bei den Leistungen kann zwischen wirtschaftlicher Hilfe («Sozialhilfe im engeren Sinne») und vorgelagerten Leistungen («Sozialhilfe im weiteren Sinne») in Form von personenbezogenen Geldtransfers sowie immaterieller persönlicher Hilfe, bspw. durch Beratungsgespräche und Coachings, unterschieden werden.Footnote 2 Die wirtschaftliche Hilfe und die vorgelagerten Leistungen richten sich nach dem sozialen Existenzminimum, welches aus dem Grundbedarf für den Lebensunterhalt, Wohnkosten, medizinischer Grundversorgung und sog. situationsbedingten Leistungen aufgrund besonderer wirtschaftlicher, familiärer oder gesundheitlicher Situationen besteht (SKOS 2020). Die persönliche Hilfe soll bedürftige Personen durch Beratung, Begleitung und weitere nicht-monetäre Ressourcen zur Integration in Gesellschaft und Arbeitsmarkt befähigen. Sie ist der monetären Unterstützung grundsätzlich gleichgestellt (Bundesrat 2017).

Eine beliebte Darstellungsweise verbildlicht das Zusammenspiel von Sozialversicherungen und Sozialhilfe in der Schweiz mittels einer umgedrehten Pyramide (BFS 2020), in der die Sozialversicherungen oben und die Sozialhilfeleistungen unten angesiedelt sind (Abb. 6.2). Ganz zuoberst finden wir die als «Grundversorgung» deklarierte, politisch-institutionelle Ordnung bzw. die rahmensetzende Infrastruktur (z. B. das Bildungs- und Rechtssystem).

Abb. 6.2
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(Quelle: BFS (2020)

Modell des Systems der Sozialen Sicherheit in der Schweiz.

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Zum Komplex der Sozialversicherungen in der Schweiz zählen sodann

  • die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV);

  • die Invalidenversicherung (IV);

  • die Arbeitslosenversicherung (ALV);

  • die Berufliche Vorsorge (BV);

  • die Unfallversicherung (UV);

  • die Krankenversicherung (KV);

  • die Erwerbsersatzordnung (EO) für Dienstleistende im Militär, Zivilschutz und Zivildienst sowie bei Mutter- und Vaterschaft;

  • das System der Familienzulagen (FZ).

Gelegentlich wird die gebundene, kapitalgedeckte Altersvorsorge («Säule 3a») hinzugezählt, was jedoch insofern fragwürdig erscheint, als es sich um eine staatlich (durch Steuerbegünstigung) geförderte, jedoch optionale Versicherung handelt. Ebenfalls ein «Zankapfel» in der Diskussion über das Verhältnis von Sozialversicherungen und Sozialhilfe sind die Ergänzungsleistungen (EL) zur AHV und IV, die Personen mit einer entsprechenden Rente zugutekommen, wenn diese zur Deckung der minimalen Lebenshaltungskosten nicht ausreicht. Zwar besteht ein Rechtsanspruch für AHV- und IV-Beziehende im Falle eines festgestellten Bedarfs, allerdings werden die Leistungen von den Kantonen im Rahmen der Sozialhilfe gewährt und über Steuermittel finanziert. Etwas aus dem Rahmen fällt weiterhin die Krankenversicherung, die sich über individuelle «Kopfprämien» finanziert, aber dennoch verpflichtend ist und deren Leistungsspektrum im Grundversorgungsmodell – mit geringen Abweichungen zwischen den frei wählbaren Krankenkassen – relativ stark genormt ist (und somit im Grundsatz die Versicherungs- als Solidargemeinschaft konzeptualisiert).

Während die Sozialversicherungen schweizweit einheitlichen Reglementen folgen, bricht sich der Föderalismus (Kap. 3 und 4) im Bereich der Sozialhilfe mit voller Wucht Bahn. Das beginnt damit, dass es anstelle eines Bundesgesetzes lediglich Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) gibt; einem freiwilligen Zusammenschluss der Kantone sowie von Gemeinden, Bundesämtern und Verbänden. Er engagiert sich für eine Koordinierung und Harmonisierung der Sozialhilfe, verfügt aber über keine rechtsverbindliche Normsetzungskompetenz. Im Ergebnis ist die Sozialhilfe je nach Kanton trotz aller Anpassungsbemühungen sehr unterschiedlich geregelt und gleicht mitunter einem «Flickenteppich», was sich beispielhaft am vorgelagerten Leistungstableau der Sozialhilfe «im weiteren Sinne» ausdrückt (siehe Tab. 6.2). Ergänzungsleistungen und die sog. Alimentenbevorschussung (d. h. Bevorschussungen von Unterhaltszahlungen für Kinder, wenn der unterhaltspflichtige Elternteil seiner Pflicht nicht oder nur teilweise nachkommt) sind in allen 26 Kantonen Bestandteil der Sozialhilfe. Dagegen existieren spezifische Familienbeihilfen in knapp der Hälfte der Kantone, Wohn- bzw. Mietzinszuschüsse ausschliesslich in Basel-Stadt und Genf. Im Kanton Uri werden zusätzliche Arbeitslosengelder gewährt, in der Lebenshaltungskosten-Hochburg Zürich ist ein «Zustupf» zu den Ergänzungsleistungen zur AHV und IV möglich. Genf und Zug spielen fast vollständig auf der Klaviatur sozialhilferechtlicher Zuwendungen (BFS 2022b).

Tab. 6.2 «Sozialhilfe im weiteren Sinne» in den Kantonen. (Quelle: BFS (2022a); eigene Darstellung. Erläuterungen: EL = Ergänzungsleistungen; AI = Alters- und Invaliditätsbeihilfen; AH = Arbeitslosenhilfen; FB = Familienbeihilfen; AB = Alimentenbevorschussung; WB = Wohnbeihilfen. Ohne Grundbedarf)
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Hinsichtlich der Beziehenden bewegt sich der Bevölkerungsanteil, welcher von der Sozialhilfe «im engeren Sinne» (wirtschaftliche Hilfe zur Deckung des Grundbedarfs) unterstützt wird, schweizweit in den zurückliegenden Jahren mehr oder weniger konstant bei etwas über 3 % und schwankt im kantonalen Abgleich zwischen rund einem Prozentpunkt in Nidwalden und Appenzell Innerrhoden und sieben Prozent in Neuenburg. Besonders stark von Sozialhilfe betroffen sind die Bewohnerinnen und Bewohner der Städte Biel, Lausanne und Basel. Werden vorgelagerte Leistungen wie Ergänzungsleistungen oder Familienbeihilfen berücksichtigt, verdreifacht sich der Anteil in der Gesamtschweiz. Im ersten «Corona-Jahr» 2020 lagen die «engeren» und «weiteren» Sozialhilfequoten wie im Jahr zuvor bei 3.2 bzw. 9.5 %, allerdings hat sich die Anzahl der Ablösungen leicht verringert (Beyeler et al. 2021a; BFS 2022b). Verschiedene Studien zeigen hingegen, dass die Pandemie sozioökonomische Ungleichheiten akzentuiert und zu stärkeren finanziellen Einbussen bei Haushalten mit niedrigen Einkommen geführt hat (die teilweise keinen Anspruch auf Sozialhilfe haben oder diesen nicht geltend machen) (Beyeler et al. 2021b).

Herausforderungen der Sozialen Sicherheit

Bereits seit mehreren Jahren verdichten sich die Anzeichen dafür, dass sich die Funktion der Sozialhilfe sukzessive verändert. Sie unterstützt vermehrt Menschen, die nicht nur für kurze (Überbrückungs-)Phasen, sondern aufgrund struktureller Gründe längerfristig auf sie angewiesen sind. So verfügen Personen in Berufen, die infolge des wirtschaftlichen Strukturwandels und der Automatisierung und Digitalisierung weniger stark nachgefragt sind, ebenso wie ältere Arbeitnehmende, die ihre Stelle verlieren, über signifikant geringe Chancen auf Reintegration in eine existenzsichernde Beschäftigung. Zudem definieren die ALV und die IV ihre Zuständigkeitsbereiche angesichts steigenden Kostendrucks mittlerweile enger; mit der Folge, dass die Sozialhilfe für neue Personengruppen zuständig ist. Dazu gehören bspw. junge Erwachsene mit fehlender bzw. unzureichender Ausbildung oder Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen ohne IV-Anerkennung. Diese Tendenzen zeigen sich in der Statistik durch einen Anstieg bei der Unterstützungsdauer sowie einer Zunahme bei den Beziehenden im Alter ab etwa Mitte 40 (Knöpfel et al. 2016; TA vom 23.10.2019; Adamoli et al. 2021). Wirksame Massnahmen der Arbeitsintegration rücken vor diesem Hintergrund als zentrale Ressourcen ins Blickfeld.

Die geschilderten Entwicklungen zeigen exemplarisch Handlungsspielräume in der Sozialhilfe und ihrem institutionellen Umfeld auf, an denen angesetzt werden kann, um das «letzte Netz der sozialen Sicherung» den gesellschaftlichen Ansprüchen an einen leistungsfähigen Wohlfahrtsstaat in der Zukunft anzupassen. Abgesehen von den skizzierten Trends drückt der Schuh bei der verbreiteten Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen. Zwar sind Schätzungen für die Gesamtschweiz rar; aus dem Kanton Bern wissen wir aber, dass mindestens ein Viertel der eigentlich Anspruchsberechtigten keine Sozialhilfe bezieht (Hümbelin 2019). Verschiedene Gründe dürften dafür relevant sein: Bei genauerer Betrachtung der individuellen Faktoren können wir zwischen bewusstem Verzicht aufgrund persönlicher Überzeugungen oder eines unzureichenden Leistungsangebots einerseits sowie dem «unbeabsichtigten Verzicht» wegen administrativer Hindernisse und komplizierter Antragsverfahren, wahrgenommener Stigmatisierung oder Angst vor dem Verlust der AufenthaltsgenehmigungFootnote 3 andererseits unterscheiden. Oft sind die potenziellen Begünstigten nicht ausreichend informiert bzw. kennen ihre Rechte nicht (Lucas et al. 2021). Weiterhin lassen Daten zur gesundheitlichen Situation und Versorgung aufhorchen. Sozialhilfebeziehende verfügen über einen deutlich schlechteren Gesundheitszustand als der Bevölkerungsdurchschnitt und befinden sich wesentlich häufiger in fachärztlicher oder psychologischer Behandlung. Ihre zahnmedizinischen und Krebsvorsorge-Konsultationen sind seltener, sie weisen oft Schlafstörungen und Depressionssymptome sowie einen ungesünderen Lebens- und Ernährungsstil auf (Kessler et al. 2021). Gleichzeitig klagen Gemeinden und Kantone seit Jahr und Tag über steigende Fallzahlen und Ausgaben. Jüngste Studien haben gezeigt, dass niedrigere Fallbelastungen der Mitarbeitenden in den Behörden und mehr Sozialarbeitende dazu führen, Sozialhilfekosten und Unterstützungsdauern zu reduzieren sowie die Arbeitsintegration zu fördern (Eser Davolio 2019; Höglinger et al. 2021). Das sprichwörtliche Kind ist also keinesfalls schon in den symbolträchtigen Brunnen gefallen. Was helfen könnte, um die Sozialhilfe nachhaltig zu gestalten, sind politischer Mut, dynamische Persönlichkeiten und die Gunst eines sog. Windows of Opportunity, worauf wir in Kap. 7 näher eingehen werden.

Im Kontext der Sozialversicherungen verbietet es sich, die politischen Diskussionen und Reformen (bzw. Reformversuche) der jüngeren Vergangenheit im Galopp «herunterzubeten». Die inflationären Revisionen seit den 1990er Jahren, mit denen sich die IV von der früheren Renten- zur Eingliederungsversicherung fortentwickelt hat (Cudré-Mauroux 2017), überblickt kaum noch jemand ohne eidgenössischen Fachausweis in Sozialversicherungsrecht. Die Neuausrichtung der AHV hat sich zu einer fast legendären, politischen «never ending story» gemausert, auf deren Realisierbarkeit bis zum Volks-Ja zur ersten AHV-Reform seit 25 Jahren im September 2022 sogar eingefleischte Polit-Profis wohl nicht gewettet hätten. Es ist zwar augenfällig, dass angesichts der gesellschaftlichen Alterung und des Renteneintritts geburtenstarker «Babyboomer»-Jahrgänge in den 2020er Jahren der sog. Generationenvertrag – also das Finanzierungsverfahren der AHV, wonach die aktuell Erwerbstätigen mit ihren Beiträgen faktisch für die Leistungen der Rentnerinnen und Rentner aufkommen – vor einer Belastungsprobe steht. Jedoch gehen die Meinungen darüber, wie der Herausforderung adäquat begegnet werden kann, teilweise stark auseinander. Die politischen Parteien sind sich gelegentlich selbst intern uneins, ob die angemessenste Lösung in höheren Bundeszuschüssen aus der Mehrwertsteuer, einer Erhöhung bzw. Angleichung des Referenzpensionsalters von Männern (65 Jahre) und Frauen (momentan 64 Jahre, voraussichtlich ab 2024 ebenfalls 65 Jahre) oder Anreizen für die Weiterbeschäftigung nach dem Erreichen der Altersgrenze besteht (oder einer Kombination dieser Massnahmen, wie im Dezember 2021 vom Parlament beschlossen und ein Dreivierteljahr später vom Volk angenommen). Hartnäckig halten sich in liberalen Kreisen auch die Forderungen nach einer stärkeren privaten Vorsorge der Jüngeren. Wiederum andere sehen langfristig keine Alternative zu einem radikalen Umbau im Sinne von steuerfinanzierten Modellen.

Wie man es auch dreht und wendet, die Sozialversicherungen stehen der Sozialhilfe bezüglich ihres Konfliktpotenzials in nichts nach. Sie sind ein Streitobjekt, an dem sich nicht nur politische Lager, sondern auch Bürgerinnen und Bürger je nach individueller Situation und Interessen leidenschaftlich aufreiben. Wenn man in die Lage gerate, krank, sozialhilfeabhängig oder arbeitslos zu sein, dann empfinde man die staatlichen Leistungen oft als zu gering und die Verwaltung als zu bürokratisch, so Moeckli (2012: 13). Wenn man «gesund ist, sind die Krankenkassenprämien zu hoch, wenn man einer medizinischen Behandlung bedarf, dann ist nur das Beste gut genug. Wer mit sich selbst gut zurechtkommt fordert Eigeninitiative und Selbstverantwortung, wer für sich selber nicht mehr aufkommen kann, ruft nach gesellschaftlicher Solidarität» (ebd.). Unter Vorzeichen sozialer Gerechtigkeitsdiskurse erfordert dies, von der persönlichen Situation auf eine Ebene überindividueller Interessen und Ansprüche abstrahieren zu können (Kap. 8).

Lassen wir uns überraschen, welche Forderungen und Warnrufe den grössten Einfluss auf die kommenden Umbauten in der Sozialhilfe- und Sozialversicherungsarchitektur haben. Denn wenn wir uns auf etwas verlassen können, dann darauf, dass die Soziale Sicherheit stetem Wandel unterliegt.

Sofern es nicht um Geld-, sondern um Sachleistungen geht – wie etwa medizinische und therapeutische Behandlungen, Massnahmen der gesundheitlichen Rehabilitation oder persönliche Hilfen zur beruflichen Integration im Kontext Arbeitslosigkeit – rücken neben den Leistungstragenden die Leistungserbringenden in den Mittelpunkt der Betrachtung. Bei ihnen kann es sich um öffentliche Einrichtungen, wie etwa ein Kantonsspital oder einen städtischen Sozialdienst, jedoch auch um private Organisationen wie z. B. Stiftungen oder kirchliche Einrichtungen handeln. Es können gewinnorientierte Unternehmen oder Organisationen sein, die eine spezifische soziale Zielsetzung verfolgen und erwirtschaftete Erträge im Sinne ihrer «Mission» reinvestieren. Letztere werden unter dem Begriff der NPOs subsumiert. Im Gesundheits- und Sozialbereich werden zahlreiche solcher nicht-gewinnorientierten Dienstleistenden von staatlichen bzw. öffentlichen Leistungstragenden finanziert und mit entsprechenden Leistungsaufträgen ausgestattet, nachdem sie sich auf eine Ausschreibung beworben haben (Helmig et al. 2010). Vielfach stehen sie dabei im Wettbewerb mit profitorientierten Anbietenden. Aufgrund des hohen Grades staatlicher bzw. öffentlicher Finanzierung und des vielfach durch öffentliche Institutionen ausgesprochenen Leistungsauftrages spricht man im Kontext der NPOs gerne von einem «verlängerten Arm des Staates» (Priller 2005). Im folgenden Kapitel schauen wir uns diese für den Gesundheits- und Sozialbereich so bedeutsamen Organisationen sowie ihre Bezüge zum Staat und Markt genauer an.

Literatur zur Vertiefung

  • Bonvin et al. (2020) und Knöpfel (2015).

FormalPara Lernaufgabe

Sozialversicherungen und Sozialhilfe sind die institutionellen Grundpfeiler des schweizerischen Sozial- und Gesundheitswesens. Diskutieren Sie, wie sich Sozialversicherungen und Sozialhilfe in Bezug auf die Finanzierung, Voraussetzungen des Leistungsbezugs und ihre Stellung im Föderalismus unterscheiden. Wo sehen Sie allenfalls politischen Handlungsbedarf?