Zusammenfassung
Die dargestellten Ergebnisse basieren auf zwei agentenbasierten Simulationsmodellen, von denen eines eine Abbildung des Status quo in der für den akutstationären Bereich angewendeten Infektionsprävention gegen den Methicillin-resistenten S. aureus darstellt. Dieses Modell bildet einen Prozess ab, nach dem alle innerhalb eines Jahres von einer durchschnittlichen Krankenhausstation aufgenommenen Patienten auf das Vorhandensein von MRSA-Kolonisationen begünstigenden Risikofaktoren untersucht werden. Patienten mit mindestens einem dieser Risikofaktoren werden bei Krankenhausaufnahme auf MRSA getestet und bis zum Vorliegen des Ergebnisses des Screenings, welches mit Hilfe eines kulturbasierten Verfahrens untersucht wird, vorsorglich getrennt von anderen Patienten untergebracht.
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Notes
- 1.
Die Modellierung basiert auf der Annahme, dass – anders als die Ergebnisse des Screenings – Kontrollabstriche in jedem Fall korrekte Ergebnisse liefern, d. h. falsch-positive und falsch-negative Kontrollabstriche sind nicht möglich.
- 2.
Bei elektiv aufgenommenen Patienten kann es sich im Rahmen der Modellierung um folgende Patientengruppen handeln: (i) Patienten ohne Risikofaktoren und daher unbekanntem Kolonisationsstatus, (ii) Patienten mit richtig-negativem Ergebnis des prästationären MRSA-Screenings, (iii) Patienten mit falsch-negativem Testergebnis, (iv) Patienten mit richtig-positivem Testergebnis, die erfolgreich dekolonisiert wurden, (v) Patienten mit richtig-positivem Testergebnis, die ambulant nicht erfolgreich dekolonisiert wurden und damit als MRSA-Träger bekannt sind, (vi) Patienten mit falsch-positivem Testergebnis, die mithilfe des Kontrollabstrichs richtig-negativ getestet wurden.
- 3.
Im Jahr 2015 wurden 18.597.850 Fälle in die vollstationäre Behandlung aufgenommen (vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser, 2016, S. 25; dazu auch Abschnitt 3.3.2.2.1).
- 4.
Im Modell des Aufnahmescreenings erhalten im Basisfall von den im Mittel 893,9 bei Krankenhausaufnahme getesteten Patienten durchschnittlich 831,5 ein richtig-negatives und 29,6 Patienten ein falsch-positives Testergebnis (vgl. Tabelle 4.2). Im Rahmen der probabilistischen Sensitivitätsanalyse werden von den im Mittel 892,6 bei Krankenhausaufnahme gescreenten Patienten durchschnittlich 480,4 richtig-negativ und 13,4 falsch-positiv getestet (vgl. Tabelle 76 im elektronischen Zusatzmaterial).
Im Modell des prästationären MRSA-Screenings werden im Basisfall von den durchschnittlich 466,2 bei Krankenhausaufnahme gescreenten Patienten im Mittel 434,0 Patienten richtig-negativ und 15,0 falsch-positiv getestet (vgl. Tabelle 4.10). Hingegen erhalten im Rahmen der probabilistischen Sensitivitätsanalyse von im Mittel 465,9 bei Krankenhausaufnahme getesteten Patienten durchschnittlich 251,9 ein richtig-negatives und 6,1 ein falsch-positives Testergebnis (vgl. Tabelle 76 im elektronischen Zusatzmaterial).
- 5.
Weitere Effekte, die im Rahmen der Evaluation nicht berücksichtigt werden konnten, und deren Auswirkungen auf das Ergebnis werden zudem in Abschnitt 5.2.3 diskutiert.
- 6.
Während diese Aussage im Rahmen der Basisfallanalyse und der probabilistischen Sensitivitätsanalyse zutrifft, würde die Verlängerung des Zeithorizonts im Worst Case-Szenario, in dem die Einführung eines prästationären MRSA-Screenings mit einer Erhöhung der durchschnittlichen Anzahl an MRSA-Infektionen assoziiert ist (vgl. Tabelle 4.31), zu Ungunsten des prästationären MRSA-Screenings ausfallen. Hingegen ist für das Best Case-Szenario, für das durch die Implementierung des prästationären MRSA-Screenings eine Erhöhung der durchschnittlichen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten ermittelt wurde (vgl. Tabelle 4.36), keine eindeutige Aussage möglich, da die mit der Reduktion der durchschnittlichen Anzahl an MRSA-Infektionen (vgl. Tabelle 4.31) verbundenen monetären Langzeiteffekte auch eine qualitative Veränderung der Kosten-Effektivitätsrelation bewirken können.
- 7.
Die skizzierten Effekte haben darüber hinaus Auswirkungen auf die dargestellten Kosten des Krankenhauses, wobei sie in unterschiedliche Richtungen wirken: Während die Unterschätzung der Übertragungen bewirkt, dass die dargestellten Kosten des Krankenhauses geringer ausfallen müssen als die tatsächlichen Kosten, resultiert die Überschätzung der Isolationsdauer auch in einer Überschätzung der stationären Kosten.
- 8.
Vgl. Briggs, A. et al., Decision modelling, 2006, S. 59.
- 9.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser, 2016; dazu auch Abschnitt 3.3.2.2.1.
- 10.
Vgl. Statistisches Bundesamt, DRG-Statistik, 2016; dazu auch Abschnitt 3.3.2.2.1.
- 11.
Vgl. Statistisches Bundesamt, DRG-Statistik, 2016, S. 5.
- 12.
Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Krankenhausstatistik, online im Internet, 25. Juli 2018, o. S.
- 13.
So wurde bspw. für die Quantifizierung der Sensitivität und Spezifität des MRSA-Screenings sowie der Übertragungsraten auf eine umfangreiche Literaturanalyse von Tübbicke et al. zurückgegriffen (vgl. Tübbicke, A. et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012). Zur Übersicht über die verschiedenen Modellparameter und deren Quantifizierung vgl. Abschnitt 3.3.2.2.
- 14.
Vgl. Pirk, O. / Schöffski, O., Primärdatenerhebung, 2012, S. 221.
- 15.
Vgl. Stamm, H. / Schwarb, T. M., ZfP, 1995, S. 19 f.; dazu auch Pirk, O. / Schöffski, O., Primärdatenerhebung, 2012, S. 222.
- 16.
Vgl. Pirk, O. / Schöffski, O., Primärdatenerhebung, 2012, S. 222.
- 17.
Vgl. U.S. National Library of Medicine, PubMed Zeitschriften, online im Internet, 25. Juli 2018, o. S. i.V. m. U.S. National Library of Medicine, Medline, online im Internet, 25. Juli 2018, o. S.
- 18.
Vgl. Pirk, O. / Schöffski, O., Primärdatenerhebung, 2012, S. 221.
- 19.
Vgl. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl, 2014, S. 712 i.V. m. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin, 2008, S. 363.
- 20.
Vgl. Hallak, G., PCR-Screening, 2014, S. 20 i.V. m. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin, 2008, S. 363; dazu auch Tabelle 58 im elektronischen Zusatzmaterial.
- 21.
So zeigten bspw. Kohler et al., dass von 27 MRSA-kolonisierten Patienten ohne Dekolonisierungsbehandlung sechs (22 %) nach 13 Monaten auch frei von MRSA waren (vgl. Kohler, P. et al., Infection, 2013, S. 37). Gleichwohl kann diese spontane Dekolonisierungsrate auch durch die Spezifität des Screenings, die in der Studie nicht angegeben ist, und damit durch die ausgewiesene Dekolonisierung von zuvor falsch-positiv getesteten Patienten beeinflusst worden sein.
- 22.
Vgl. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl, 2014, S. 719; dazu auch Abschnitt 2.1.3.3.4.
- 23.
Vgl. Hübner, C. et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, S. 1819 f.; dazu auch Tabelle 64 im elektronischen Zusatzmaterial.
- 24.
Vgl. Hübner, C. et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, S. 1818.
- 25.
Vgl. Lehnhof, T., Kosten MRSA, 2010, S. 13; dazu auch Tabelle 64 im elektronischen Zusatzmaterial.
- 26.
Vgl. Schwendler, M., Ambulante Sanierung, 2017, S. 55.
- 27.
Vgl. Schwendler, M., Ambulante Sanierung, 2017, S. 56.
- 28.
Vgl. Fehrle, M. et al., Gesundh ökon Qual manag, 2013, S. 25.
- 29.
Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, Vergütungsvereinbarung, online im Internet, 26. Juli 2018, S. 6.
- 30.
Vgl. Drummond, M. F. et al., Methods, 2005, S. 42.
- 31.
Vgl. Hutzschenreuter, L. et al., Prästationäres MRSA-Screening 2018, S. 13 f.
- 32.
Dazu bspw. auch das durch den Innovationsfonds geförderte Projekt STAUfrei (vgl. Abschnitt 3.1).
- 33.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser, 2016, S. 25.
- 34.
Vgl. Grabe, C. et al., Epidemiologisches Bulletin, 2010, S. 163 ff.
- 35.
Vgl. Reich-Schupke, S. et al., J Dtsch Dermatol Ges, 2010, S. 608 f.
- 36.
Vgl. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Referenzdaten 2017, online im Internet, 03. Juli 2018, S. 3.
- 37.
Vgl. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Protokoll, online im Internet, 03. Juli 2018, S. 6.
- 38.
Vgl. Gastmeier, P. et al., Dtsch med Wochenschr, 2016, S. 425.
- 39.
Vgl. Gastmeier, P. / Geffers, C., Nosokomiale Infektionen, online im Internet, 16. November 2018, S. 4.
- 40.
Vgl. Diller, R. et al., Int J Hyg Environ Health, 2008, S. 206.
- 41.
Vgl. Hübner, C. et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, S. 1819.
- 42.
Dieser Wert ergibt sich aus der für das Basismodell angenommenen Krankenhausverweildauer von 6,2 Tagen, vermindert um die angenommene Umschlagszeit des stationären Screenings und damit der Dauer der präemptiven Isolierung von 2,5 Tagen (vgl. Abschnitt 3.3.2.2).
- 43.
Im Falle der Ergebnisse des Worst Case-Szenarios wäre das prästationäre MRSA-Screening hingegen entsprechend mit höheren langfristigen Behandlungskosten assoziiert.
- 44.
Dazu bspw. Meltzer, D., J Health Econ, 1997, Garber, A. M. / Phelps, C. E., J Health Econ, 1997 und Lee, R. H., J Health Econ, 2008.
- 45.
Diese beziehen sich neben den bei der Behandlung derselben Krankheit anfallenden Kosten (future related medical costs) auch auf diejenigen Kosten, die bei der Behandlung anderer Erkrankungen (future unrelated medical costs) entstehen (vgl. de Vries, L. M. et al., PharmacoEconomics, 2018, S. 120).
- 46.
Vgl. de Vries, L. M. et al., PharmacoEconomics, 2018, S. 119.
- 47.
Statistisches Bundesamt, Verbraucherpreisindex, 2018, S. 5.
- 48.
Gleiches gilt auch für den Verbraucherpreisindex für Gesundheitspflege und die darin enthaltenen Indizes, z. B. für ambulante Gesundheitsdienstleistungen (vgl. Fußnote 92 in Kapitel 3).
- 49.
Vgl. Kaier, K. / Moog, S., Appl Health Econ Health Policy, 2012, S. 233.
- 50.
Vgl. Deutsche Rentenversicherung, Rentenversicherung, 2018, S. 68.
- 51.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Mikrozensus, 2016, S. 34.
- 52.
Darüber hinaus wären aus vertragsärztlicher Perspektive ferner die mit einem zusätzlichen Kontakt zu MRSA-Patienten entstehenden gesundheitlichen Risiken zu berücksichtigen, die im Rahmen dieser Arbeit nicht bewertet werden konnten und damit in die Analyse nicht einbezogen wurden.
- 53.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 310.
- 54.
§ 85 Abs. 1 SGB V.
- 55.
Vgl. GKV-Spitzenverband, Ärztehonorare, online im Internet, 10. August 2018, S. 3.
- 56.
Der EBM „bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander“ (§ 87 Abs. 2 SGB V). Er enthält die Leistungen, die gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden können, und verbindet diese mit einer Gebührenordnungsposition und einer Punktzahl, wobei sich die Vergütung der Leistung i. d. R. aus der Multiplikation der Punktzahl und einem für jede KV-Region festgelegten Punktwert ergibt (vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 316).
- 57.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 310.
- 58.
S. § 87b Abs. 1 SGB V.
- 59.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 321 i.V. m. Greiner, W. / Hodek, J.-M., Arztpraxen, 2013, S. 304.
- 60.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 320 f.
- 61.
Vgl. GKV-Spitzenverband, Ärztehonorare, online im Internet, 10. August 2018, S. 3.
- 62.
Vgl. GKV-Spitzenverband, Ärztehonorare, online im Internet, 10. August 2018, S. 2.
- 63.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 316.
- 64.
Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Qualitätssicherungsvereinbarung, online im Internet, 09. Juli 2018, S. 1.
- 65.
Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Honorar, online im Internet, 07. Juni 2019, o. S.
- 66.
Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Vergütung ambulante MRSA-Prävention, online im Internet, 10. August 2018, o. S. i.V. m. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Qualitätssicherungsvereinbarung, online im Internet, 09. Juli 2018, S. 1.
- 67.
Zu den Risikofaktoren vgl. Abschnitt 2.1.3.3.2.
- 68.
Kassenärztliche Bundesvereinigung, EBM 2018, online im Internet, 09. Juli 2018, S. 470.
- 69.
Seit 2014 kann die ambulante Dekolonisierungsbehandlung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege erfolgen (vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Häusliche Krankenpflege, online im Internet, 23. August 2018, o. S.). Für Patienten mit Anspruch auf häusliche Krankenpflege fallen die Aufwendungen somit ggf. etwas geringer aus.
- 70.
Vgl. Fleßa, S., Krankenhausmanagement, 2018, S. 145 ff.
- 71.
S. § 4 Abs. 3 KHEntgG.
- 72.
S. § 6 Abs. 1 KHEntgG.
- 73.
Vgl. Fleßa, S., Krankenhausmanagement, 2018, S. 133.
- 74.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 427.
- 75.
Innerhalb bestimmter Verweildauergrenzen ist die Vergütung eines Krankenhausfalles somit fix. Der Fallpauschalenkatalog definiert jedoch für (fast) jede DRG eine untere und obere Grenzverweildauer, bei deren Unter- bzw. Überschreiten ein Abschlag bzw. ein Zuschlag auf das Relativgewicht anfällt (vgl. Fleßa, S., Krankenhausmanagement, 2018, S. 136 ff.). Genauer ergibt sich damit die Vergütung eines Krankenhausfalles innerhalb des Budgets aus dem Produkt zwischen Landesbasisfallwert und einem um Ab- und Zuschläge für Unter- oder Überschreiten der unteren bzw. oberen Grenzverweildauer bereinigten Relativgewicht.
- 76.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 420 f.
- 77.
Vgl. Hübner, C. / Flessa, S., Economics & Sociology, 2016, S. 112 i.V. m. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), ICD-10 Multiresistente Erreger, online im Internet, 01. Juli 2019, o. S.
- 78.
Dem DIMDI zufolge kann dieser OPS für Patienten kodiert werden, die eine Kolonisation mit multiresistenten Erregern aus dem Kodebereich U80 bis U82 aufweisen (darunter somit auch für MRSA-Patienten) und die den Mindestmerkmalen dieses OPS entsprechend isoliert werden (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Komplexbehandlung MRE, online im Internet, 08. Juli 2019, o. S.).
- 79.
Vgl. Hübner, C. / Flessa, S., Economics & Sociology, 2016, S. 112.
- 80.
Vgl. Engler-Hüsch, S. et al., BMC Health Serv Res, 2018 und Neumann, C., Hyg Med, 2011.
- 81.
Vgl. Kaier, K. et al., Int J Health Econ Manag, 2019, S. 5 und Ott, E. et al., J Hosp Infect, 2010, S. 301 f. Während die Studie von Kaier et al. sich allgemein auf durch MRSA (sowie andere multiresistente Erreger) ausgelöste Infektionen im Krankenhaus bezieht, fokussiert die Studie von Ott et al. im Speziellen auf durch MRSA ausgelöste Pneumonien.
- 82.
Vgl. Hübner, C. / Flessa, S., Economics & Sociology, 2016, S. 113; dazu auch Neumann, C., Hyg Med, 2011, S. 336.
- 83.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 404 f.
- 84.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 205 f.
- 85.
Vgl. Simon, M., Gesundheitssystem in Deutschland, 2016, S. 206 i.V. m. Bundesversicherungsamt, Risikostrukturausgleich, online im Internet, 23. August 2018, S. 4.
- 86.
Vgl. Drösler, S. et al., Sondergutachten, 2017, S. 33 i.V. m. Buchner, F. et al., Gesetzliche Krankenversicherung, 2013, S. 148.
- 87.
Vgl. Bundesversicherungsamt, Risikostrukturausgleich, online im Internet, 23. August 2018, S. 8.
- 88.
Vgl. Bundesversicherungsamt, Festlegungen, online im Internet, 23. August 2018, o. S.
- 89.
Vgl. Bundesversicherungsamt, Anlage 1a Festlegungen 2018, online im Internet, 23. August 2018, S. 1-181.
- 90.
Vgl. Bundesversicherungsamt, Anlage 1a Festlegungen 2018, online im Internet, 23. August 2018, S. 2 f.
- 91.
Vgl. Bundesversicherungsamt, Berechnungswerte 2018, online im Internet, 23. August 2018, o. S.
- 92.
Dieser Vorteil konnte im Rahmen der Basisfallanalyse, des Best Case-Szenarios und der probabilistischen Sensitivitätsanalyse festgestellt werden. Im Rahmen des Worst Case-Szenarios ergibt sich bei Implementierung des prästationären MRSA-Screenings aufgrund einer Zunahme stationärer MRSA-Kolonisationen und -Infektionen hingegen eine Verlängerung des durchschnittlichen Krankenhausaufenthaltes und somit auch der damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit.
- 93.
Während diese Aussage für die Basisfallanalyse, das Best Case-Szenario und die probabilistische Sensitivitätsanalyse zutrifft, fielen die Produktivitätsverluste im Rahmen des Worst Case-Szenarios auch dann zu Gunsten des MRSA-Aufnahmescreenings aus, wenn sowohl das Auswertungsgespräch als auch der Kontrollabstrich keine Arbeitsunfähigkeit abhängig beschäftigter Patienten begründeten. Dies liegt darin begründet, dass in diesem Szenario die Implementierung eines prästationären MRSA-Screenings zu einer Erhöhung der Anzahl an MRSA-Infektionen führt (vgl. Tabelle 4.31) und MRSA-infizierte Patienten eine längere Krankenhausverweildauer aufweisen, die bei abhängig beschäftigten Individuen annahmegemäß auch mit einer längeren Arbeitsunfähigkeit einhergeht.
- 94.
Vgl. Freie Allianz der Länder-KVen (FALK), Positionspapier, online im Internet, 10. Juli 2018, o. S.
- 95.
S. § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V.
- 96.
§ 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V.
- 97.
S. BGH, 09.07.2009, I ZR 13/07, juris, Rz. 24; BGH 13.01.2011, I ZR 111/08, juris, Rz. 37 sowie I ZR 112/08, juris, Rz. 27, zit. nach Bundesärztekammer, Dtsch Arztebl International, 2016, S. A 2.
- 98.
Bader, L., Krankenh.hyg. up2date, 2018, S. 172.
- 99.
Vgl. Bader, L., Krankenh.hyg. up2date, 2018, S. 172; dazu auch Freie Allianz der Länder-KVen (FALK), Positionspapier, online im Internet, 10. Juli 2018, o. S.
- 100.
Während nach der Erneuerung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie im Jahr 2014 die Verordnung ambulanter Krankenpflege zur Unterstützung der Dekolonisierungsbehandlung grundsätzlich möglich ist (vgl. Fußnote 69), ist auch diese an eine vorherige Feststellung der MRSA-Kolonisation durch ein Krankenhaus geknüpft (vgl. Bader, L., Krankenh.hyg. up2date, 2018, S. 173). Eine Erweiterung hin zu einer Verordnungsfähigkeit dieser Leistung für Patienten, deren MRSA-Kolonisation prästationär durch einen Vertragsarzt festgestellt wurde, und das Schaffen rechtlicher Rahmenbedingungen, die für Patienten ohne Anspruch auf häusliche Krankenpflege eine medizinisch-pflegerische Unterstützung der Dekolonisierungsbehandlung ermöglichen, vermögen zusammen mit der Verordnungsfähigkeit der antibiotischen Substanzen einen Beitrag zum Abbau der aktuell bei der Durchführung der ambulanten Dekolonisierungsbehandlung im häuslichen Umfeld bestehenden Barrieren leisten, um damit den für die gesamtwirtschaftliche Vorteilhaftigkeit des prästationären MRSA-Screenings wesentlichen ambulanten Sanierungserfolg zu gewährleisten.
- 101.
Vgl. bspw. Megiddo, I. et al., Epilepsia, 2016 und Subramanian, S. et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009.
- 102.
S. § 65 SGB V.
- 103.
Vgl. Krokotsch, A., MDK forum, 2014, S. 16.
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