Intrapartale Überwachung

Zusammenfassung

Die Kardiotokographie (CTG) ist heute das Standardverfahren für die Überwachung des Fetus sub partu. Dem Vorteil einer hohen Sensitivität bezüglich der Acidoseerkennung stehen allerdings eine hohe Inter- und Intra-Observer-Variabilität sowie eine nur begrenzte Spezifität gegenüber. Letztere ist vor allem durch die ebenfalls hohe Rate falsch-positiver Befunde erklärbar. Würde man die geburtshilfliche Entscheidung alleine von den Ergebnissen der CTG-Beurteilung abhängig machen, so würden etwa 50% aller wegen drohender fetaler Asphyxie indizierten operativen Entbindungen erfolgen, obwohl der Fetus tatsächlich gar nicht beeinträchtigt war.

Die geburtshilflichen Fachgesellschaften empfehlen deshalb zur Abklärung suspekter oder pathologischer CTG-Befunde die Durchführung einer fetalen Skalpblutanalyse (FSBA), durch deren Einsatz die Anzahl operativer Entbindungen aufgrund pathologischer CTG-Muster reduziert werden kann.

Wenngleich inzwischen auch andere intrapartale Überwachungsverfahren (Pulsoxymetrie, Nahinfrarotspektrometrie, computerisierte Analysen des fetalen EKGs etc.) entwickelt wurden, ist deren klinischer Nutzen noch nicht anhand ausreichend großer Fallzahlen und statistisch valider Studien gesichert. Sie sollten nach aktuellem Kenntnisstand derzeit nicht als alleinige Basis für klinische Entscheidungen herangezogen werden.

Die „klassische“ Methode der intrapartalen Auskultation fetaler Herztöne ist eine personalintensive und damit von den meisten geburtshilfiichen Abteilungen kaum noch zu realisierende Alternative zur kontinuierlichen CTG-Registrierung. Die zu fordernde engmaschige Überwachung des Fetus kann nur bei permanenter Anwesenheit einer Hebamme pro Geburt gewährleistet werden. Berücksichtigt man die Entwicklung der forensischen Problematik in Deutschland, so kann heute auf eine den Standardempfehlungen entsprechende CTG-Überwachung eigentlich nicht mehr verzichtet werden.

Die Rate kindlicher Zerebralparesen ist in den letzten Dekaden mit 2–3 ‰ nahezu konstant geblieben und wurde durch die allgemeine Etablierung der Kardiotokographie nicht wesentlich beeinfiußt. Da die überwiegende Zahl kindlicher Hirnschäden bereits vor und nicht erst während der Geburt entsteht, ist dies auch verständlich. Die Geburtsasphyxie ist letztlich nur einer von zahlreichen Risikofaktoren für deren Entstehung und wurde hinsichtlich ihrer Bedeutung bei der Frage eines Kausalzusammenhangs in der Vergangenheit weit überschätzt. Am stärksten gefährdet sind sehr kleine Frühgeborene, deren Schädigungsrisiko gegenüber rermingeburten 50- bis 100fach erhöht ist. Ein tatsächlicher Kausalzusammenhang mit dem Geburtsereignis kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nur angenommen werden, sofern andere mögliche Ursachen ausgeschlossen wurden, Hinweise auf eine schwerste Geburtsasphyxie (Nabelschnur-pH-Wert < 7,0, Apgar-Wert 0–3 für > 5 min) mit früh auftretenden asphyxietypischen Symptomen einer neonatalen Enzephalopathie bestehen und gleichzeitig ein Multiorganversagen vorliegt.

Die intrapartale Reanimation dient der schnellen Behebung einer fetalen Hypoxie durch Ausschaltung der möglichen Noxen. Sie stützt sich vorrangig auf die Wehenhemmung (Tokolyse), die Korrektur einer maternalen Hypotonie (Volumensubstitution, Antihypotonika) und die Beseitigung einer Nabelschnurkompression (Lagewechsel der Mutter). Im weiteren Sinne zählt auch die Amnioninfusion zu den Maßnahmen, die geeignet sind, den Zustand des Kindes wieder zu verbessern, sofern der fetalen Gefährdung ein Oligohydramnion mit resultierenden Nabelschnurkomplikationen zugrundeliegt. Kommt es gleichzeitig zu einem Mekoniumabgang, so kann durch den Verdünnungseffekt auch das Risiko einer schweren Mekoniumaspiration signifikant vermindert werden. Die Wirkung der Amnioninfusion tritt meist erst nach 20–30 min ein; notwendige geburtshilfliche Interventionen dürfen hierdurch keinesfalls verzögert werden.