Antepartale Überwachung

Zusammenfassung

Während die Aufmerksamkeit in der Schwangerenvorsorge früher primär der werdenden Mutter galt, wird mittlerweile der Rolle des Fetus als Patient, der einer deutlich höheren Morbidität und Mortalität als die Mutter ausgesetzt ist, durch eine entsprechend intensivierte Zustandsbeurteilung Rechnung getragen.

Aufgrund der vorliegenden prospektiv–randomisierten Studien hat die elektronische fetale Herzfrequenzregistrierung (CTG) als das am häufigsten antepartal eingesetzte Überwachungsverfahren die in die Methode gesetzten Erwartungen nicht erfüllt, Selbst bei konsequentem Einsatz in Hochrisikokollektiven konnten weder die perinatale Morbidität noch die Mortalität signifikant gesenkt werden. Um so mehr ist es auch volkswirtschaftlich kaum sinnvoll, daß diese Methode unreflektiert nahezu bei jeder, d.h. auch bei Schwangeren ohne Risiko, angewandt wird. Gründe für die enttäuschende Bilanz sind neben den zahlreichen bei der Interpretation meist nicht berücksichtigten Einflußund Störgrößen auch die uneinheitlichen Interpretationskriterien.

Technisch bietet die Autokorrelationsmethode mittels Dopplerabtastung der Herzfrequenz die eleganteste, jedoch nicht echteste Registriermöglichkeit. Eine Verbesserung der Interpretation fetaler Herzfrequenzmuster ist durch die gleichzeitige Aufzeichnung und Beurteilung der Kindsbewegungen (z. B. Kinetokardiotokographie) möglich. Hiermit sowie alternativ durch computerisierte Analysen der fetalen Herzfrequenz soll eine Verbesserung der Reproduzierbarkeit und insbesondere eine Steigerung der Spezifität der Methode erreicht werden. Dabei ist es notwendig, daß weitere wesentliche Einflußfaktoren auf die fetale Herzfrequenz wie die Reifung des Sympathikotonus, der Einfluß von Pharmaka, die Körperhaltung/–aktivität der Mutter und die fetalen Verhaltenszustände Berücksichtigung finden.

CTG–basierte Provokationstests, die die Reservefunktion der uteroplazentaren Einheit testen wie der Wehenbelastungstest, können ebenso wie der Non–Streß–Test bei unauffälligem Testresultat sehr viel zuverlässiger eine Gefährdung des Kindes ausschließsen als bei auffälligem Ergebnis eine fetale Gefährdung prognostizieren.

Besser scheint die synoptische Betrachtung verschiedener Qualitäten im Sinne eines biophysikalischen Profils (Beurteilung der Fruchtwassermenge, der Plazentatextur, des fetalen Herzfrequenzmusters und der Kindsbewegungen) bei pathologischem Ausfall eine Gefährdung des Kindes anzuzeigen.

Die dopplersonographische Messung von Blutströmungsgeschwindigkeiten besitzt gegenüber den CTG–basierten Testverfahren eine wesentlich bessere Reproduzierbarkeit. Sie reflektiert das Gefäßwiderstandsverhalten im nachgeschalteten Stromgebiet. Zusammen mit einer typischen Blutumverteilung im Fetus zugunsten lebenswichtiger Organe ergeben sich bei plazentarer Minderversorgung charakteristische Flußmuster–profile. Diese machen – früher und mit einer höheren Treffsicherheit als jedes andere Überwachungsverfahren – auf eine chronische Minderversorgung des Fetus aufmerksam.

Während die Dopplersonographie der uteroplazentaren Gefäße wegen der noch nicht abgeschlossenen Trophoblastinvasion vor der 20. SSW und wegen des sog. „Termineffektes“ in der Nähe des Entbindungstermins weniger Aussagekraft hat, stellt sie von der 20. bis etwa zur 37.SSW das valideste Verfahren in der frühzeitigen Entdeckung und Graduierung der chronischen Plazentainsuffizienz dar.

Allerdings ist die Effizienz dieser Diagnostik wie die aller Zustandstests wesentlich von der vorherigen Erkennung bzw. Präselektionierung des Risikokollektivs abhängig. Für diese Risikoermittlung sind die Untersuchungen im Rahmen der Vorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien (Anamnese, Wachstumsbiometrie, Fruchtwassermenge, Plazentagrading, Erkennung von maternalen und fetalen Befundrisiken) geeignet.

Durch entsprechenden Einsatz dieser Methode in den sog. Hochrisikokollektiven und Anwendung eines geeigneten Behandlungskonzeptes läßt sich die perinatale Mortalität um nahezu die Hälfte senken. Daher ist die Dopplersonographie in Deutschland seit 1995 mit einem Indikationskatalog in den Mutterschaftsrichtlinien verankert und wird auch in die Perinatalerhebungen eingeführt.

Die früher in Risikosituationen häufig durchgeführte Bestimmung des „human placenta lactogen“ (HPL) und des gemeinsam in der fetalen Nebenniere und der Plazenta synthetisierten Östriols im Blut der Mutter gelten mittlerweile als obsolete. Die fetale Blutanalyse durch Chordozentese bringt wertvolle Zusatzinformationen, der Einsatz der Methode bleibt jedoch wegen des Eingriffsrisikos und der nur punktuellen Einsatzmöglichkeit auf bestimmte Fragestellungen beschränkt.