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Konfliktsituationen

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Kostendruck und Ressourcenknappheit im Arzthaftungsrecht

Part of the book series: MedR Schriftenreihe Medizinrecht ((MEDR))

Zusammenfassung

Grenzen der Finanzierbarkeit und Wirtschaftlichkeit beeinflussen nicht nur die Haftung für Behandlungsfehler, sondern können auch im Rahmen der Haftung aus ärztlicher Eigenmacht eine Rolle spielen. Das vorliegende Kapitel will den bisherigen Stand in Rechtsprechung und Literatur skizzieren und Möglichkeiten und Grenzen der Berücksichtigung entsprechender Überlegungen aufzeigen. Die Gründe für eine wirtschaftlich motivierte suboptimale Behandlung sind unterschiedlich. Es lassen sich vier Fallgruppen unterscheiden, mag es zum Teil auch Überschneidungen und Wechselwirkungen geben: Neben der Frage, ob und inwieweit die Kosten einer Maßnahme eine Rolle spielen, geht es um die zu fordernde personelle und sachliche Ausstattung sowie Kriterien und Verfahren der Patientenauswahl, die erforderlich ist, wenn die vorhandenen Behandlungskapazitäten nicht für alle reichen, die der entsprechenden Leistungen bedürfen. Schließlich ist auch darauf einzugehen, inwieweit die finanziellen Verhältnisse der Leistungsanbieter das Pflichtenprogramm beeinflussen.

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Literatur

  1. BGH VersR 1954, 290 (290); ebenso OLG Düsseldorf VersR 1984, 193 (193 f.); OLG Hamm, NJW 1993, 2387 (2388).

    Google Scholar 

  2. BGH VersR 1975, 43.

    Google Scholar 

  3. OLG Hamm VersR 1979, 826 (826).

    Google Scholar 

  4. OLG Celle VersR 1985, 1047 (1048).

    Google Scholar 

  5. So liegen z.B. die Kosten einer Knochenmarkstransplantation bei ca. 150.000,- DM.

    Google Scholar 

  6. FRANZKI, AuK 1995, 225 (226). Nichts anderes meint auch der Bundesgerichtshof, wenn er den konkreten Aufwand einer routinemäßigen Untersuchung und anschließender Schutzmaßnahmen berücksichtigt wissen will, BGH VersR 1975, 43 (44).

    Google Scholar 

  7. Ebenso GENZEL, MedR 1997, 479 (484); UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (437). Vgl. auch EBSEN, in: Budgetierung, S. 120. Zum Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes und zur sog. Wesentlichkeitstheorie vgl. allgemein OSSENBÜHL, in: Isensee/Kirchhof, Handbuch des Staatsrechts, Bd. III, § 62 Rdnr. 41 ff.; v. MÜNCH/KUNIG-SCHNAPP, Grundgesetz, Art. 20 Rdnr. 46.

    Google Scholar 

  8. Zur Übertragbarkeit des Grundsatzes vom Vorbehalt des Gesetzes auf die Rechtsprechung vgl. LARENZ/CANARIS, Methodenlehre, S. 197, 246 f.

    Google Scholar 

  9. Vgl. allerdings das Beispiel bei ARNOLD, Zum Umgang mit Knappheit, S. 76, das Ausnahmen in eklatanten Fällen nahelegt.

    Google Scholar 

  10. Zu diesem Konzept ARNOLD, Zum Umgang mit Knappheit, S. 71 f.

    Google Scholar 

  11. FRANZKI, AuK 1995, 225 (226); KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 217. UHLENBRUCK, MedR 1996, 427 (435 f.).

    Google Scholar 

  12. UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (435).

    Google Scholar 

  13. STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 136.

    Google Scholar 

  14. Vgl. die Rechtsprechungsnachweise bei STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 155. Ebenso FRANZKI, AuK 1994, 61 (64).

    Google Scholar 

  15. GIESEN, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 350; UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (435 f.).

    Google Scholar 

  16. KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 214; ULSENHEIMER, MedR 1995, 438 (439).

    Google Scholar 

  17. STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 136.

    Google Scholar 

  18. FRANZKI, AuK 1994, 61 (65).

    Google Scholar 

  19. Vgl. 1. Teil 3. Kap. B II (zur Komplikationsdichte bei der Aufklärung).

    Google Scholar 

  20. Vgl. 1. Teil 2. Kap. A I 3.

    Google Scholar 

  21. BERGMANN, in: Budgetierung, S. 52; LAUFS/UHLENBRUCK-LAUFS, Handbuch des Arztrechts, § 99 Rdnr. 27; MAKIOL, in: Budgetierung, S. 107; RIEGER, MedR 1996, 147; ablehnend dagegen STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 385. za

    Google Scholar 

  22. Vgl. 1. Teil 3. Kap. B IV 1.

    Google Scholar 

  23. BGH NJW 1988, 1516 (1516); ähnlich BGH NJW 1986, 780 (780).

    Google Scholar 

  24. Vgl. STEFFEN, MedR 1993, 338; DERS., MedR 1995, 190 (190).

    Google Scholar 

  25. Vgl. 1. Teil 1. Kap. B II 2.

    Google Scholar 

  26. Vgl. unter III.

    Google Scholar 

  27. Vgl. auch die Ausführungen in der Einleitung.

    Google Scholar 

  28. Vgl. allgemein zur Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen (einschließlich Formularverträge) PALANDT-HEINRICHS, AGBG, § 5 Rdnr. 7; MÜNCHENER KOMMENTAR-KOTZ, AGBG, § 5 Rdnr. 2.

    Google Scholar 

  29. BACH/MOSER-BACH, MB/KK, § 1 Rdnr. 39.

    Google Scholar 

  30. Abs. 2 GOA i.d.F. v. 18.12.1995 (BGBl. I S. 1861 ) zieht daraus die gebührenrechtlichen Konsequenzen (früher § 1 Abs. 3 GOA ). Danach darf der Arzt nur Leistungen abrechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind, darüber hinausgehende Leistungen nur, wenn sie auf Verlangen erbracht wurden.

    Google Scholar 

  31. So sehen die Tarifbedingungen häufig Selbstbehalte pro Jahr oder Versicherungsfall oder Höchstleistungsgrenzen vor, SCHIRMER, in: Schulin, Sozialversicherungsrecht, Bd. 1, § 14 Rdnr. 116.

    Google Scholar 

  32. BACH/MOSER-BACH, MB/KK, § 1 Rdnr. 28, 33 ff. m.w.N..

    Google Scholar 

  33. Wissenschaftlichkeitsklausel (§ 5 Abs. If MB/KK) gemäß § 9 AGBG vgl. BGHZ 123, 83 ff., zu noch in der Erprobung befindlichen Behandlungsmethoden vgl. BGH MedR 1997, 172 ff..

    Google Scholar 

  34. BGH NJW 1987, 703 704); BGH VersR 1987, 1107 (1108), jeweils zur In-vitro-Fertilisation; OLG Köln VersR 1990, 612 (613) zur Hormonbehandlung wegen Unfruchtbarkeit.

    Google Scholar 

  35. So DEUTSCH, in: Vogel, Budgetierung und Therapiefreiheit, S. 20.

    Google Scholar 

  36. GOETZE, Arzthaftungsrecht und kassenärztliches Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 202; UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (435).

    Google Scholar 

  37. Vgl. allgemein hierzu BACH/MOSER-BACH, MB/KK, § 1 Rdnr. 38 ff.

    Google Scholar 

  38. Vgl. ZINGANELL, MedR 1993, 342 (342).

    Google Scholar 

  39. BGH VersR 1982, 771.

    Google Scholar 

  40. BGH VersR 1994, 480.

    Google Scholar 

  41. BGH NJW 1988, 1511.

    Google Scholar 

  42. BGHZ 102, 17 = BGH NJW 1988, 763.

    Google Scholar 

  43. BGHZ 89, 263 (271), s. unten.

    Google Scholar 

  44. BGH NJW 1989, 2321.

    Google Scholar 

  45. OLG Oldenburg, VersR 1995, 49.

    Google Scholar 

  46. BGH VersR 1991, 315. Vgl. hierzu STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 143. In der Entscheidung selbst sind die wirtschaftlichen Hintergründe allenfalls angedeutet. Vgl. zu dieser Problematik auch den bei SCHEWE, in: Haring, Chirurgie und Recht, S. 277, berichteten Fall.

    Google Scholar 

  47. BGHZ 89, 263 (269 ff.).

    Google Scholar 

  48. OLG Hamm, NJW 1993, 2387.

    Google Scholar 

  49. STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 135.

    Google Scholar 

  50. Vgl. unter II.

    Google Scholar 

  51. FRANCKE, Ärztliche Berufsfreiheit, S. 190, 192; GIESEN, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 75, 144; GROSS, Ärztlicher Standard, S. 4 f.; LAUFS, Arztrecht, Rdnr. 474, 532; MÜNCHENER KOMMENTAR-MERTENS, § 823 Rdnr. 395; STEFFEN/DRESSLER, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 135, 137; ULSENHEIMER, MedR 1995, 438 (438); UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (435). Kritisch zu dem vom BGH in BGH NJW 1988, 763 (Elektrokoagulation) betriebenen Begründungsaufwand DAMM, NJW 1989, 737 (740).

    Google Scholar 

  52. KÜNSCHNER, S. 224.

    Google Scholar 

  53. GROSS, Ärztlicher Standard, S. 4.

    Google Scholar 

  54. LAUFS, in: Buhr, Herfarth, Möglichkeiten und Grenzen der Medizin, S. 62 (63).

    Google Scholar 

  55. MÜNCHENER KOMMENTAR-MERTENS, § 823 Rdnr. 395.

    Google Scholar 

  56. Vgl. BGH NJW 1988, 763 (765), wonach der rasche medizin-technische Fortschritt „zwangsläufig“ Qualitätsunterschiede in der Behandlung von Patienten mit sich brächte. Bemerkenswert ist, daß im konkreten Fall ein nicht weit entfernt gelegenes Krankenhaus bereits über das neue, risikoärmere technische Gerät verfügte.

    Google Scholar 

  57. Auch der BGH weist - allerdings erst im Rahmen der Erörterung zur Aufklärungspflicht - darauf hin, daß Neuerungen und Verbesserungen „im Medizinbetrieb an der Tagesordnung“ sind und dem Patienteninteresse an einer bestmöglichen Behandlung die „praktischen Möglichkeiten der Krankenversorgung entgegenstehen”, BGH NJW 1988, 763 (765). Im konkreten Fall ging es um die Verringerung einer Komplikationsrate, die ohnehin im Promillebereich lag.

    Google Scholar 

  58. DAMM, NJW 1989, 737 (739); GIESEN, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 144; LAUFS, Arztrecht, Rdnr. 532.

    Google Scholar 

  59. FRANZKI, AuK 1995, 225 (226).

    Google Scholar 

  60. LAUFS, in: Herfarth/Buhr, Möglichkeiten und Grenzen der Medizin, S. 66.

    Google Scholar 

  61. Vgl. aus strafrechtlicher Sicht KÜNCCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 237.

    Google Scholar 

  62. BGH NJW 1988, 763 (765).

    Google Scholar 

  63. Vgl. DAMM, NJW 1989, 737 (739).

    Google Scholar 

  64. Vgl. oben A I.

    Google Scholar 

  65. RATAJCZAK, in: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht, Die ärztliche Behandlung im Spannungsfeld, S. 6; STEGERS, ebenda, S. 83.

    Google Scholar 

  66. BGH VersR 1982, 771 (772), vgl. oben I 1.

    Google Scholar 

  67. BGH NJW 1988, 763 (764).

    Google Scholar 

  68. DAMM, NJW 1989, 737 (744); GIESEN, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 219 ff.

    Google Scholar 

  69. HART, MedR 1996, 60 (69).

    Google Scholar 

  70. HART, a.a.O.

    Google Scholar 

  71. FRANCKE, Ärztliche Berufsfreiheit und Patientenrechte, S. 192.

    Google Scholar 

  72. BGH NJW 1971, 241 (242).

    Google Scholar 

  73. BGH NJW 1988, 763 (764 f.).

    Google Scholar 

  74. Vgl. hierzu die Ausführungen unter I 1.

    Google Scholar 

  75. BGH NJW 1988, 763 (765).

    Google Scholar 

  76. Vgl. 1. Teil 3. Kap. B II.

    Google Scholar 

  77. BGH NJW 1989, 2321, vgl. oben unter I 1.

    Google Scholar 

  78. BGH VersR 1991, 315, vgl. oben unter I 1.

    Google Scholar 

  79. Ahnlich auch LAUFS, Arztrecht, Rdnr. 197; MÜNCHENER KOMMENTARMERTENS, § 823 Rdnr. 396.

    Google Scholar 

  80. So zu Recht DAMM, NJW 1988, 737 (741 ff., insbes. 744).

    Google Scholar 

  81. So BGH NJW 1988, 763 (765). Hiergegen DAMM, NJW 1988, 737 (742); GIESEN, JZ 1988, 414 (415).

    Google Scholar 

  82. Vgl. oben A II.

    Google Scholar 

  83. Ein Beispiel bildet die (damals) aus Kapazitätsgründen festgelegte Altersgrenze für die pränatale Diagnostik genetisch bedingter Defekte, vgl. hierzu BGH NJW 1987, 2923.

    Google Scholar 

  84. Auf diesen Zusammenhang weist auch KONSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 313 hin.

    Google Scholar 

  85. Während chronische Ressourcenknappheit angesichts der immer enger werdenden 95 KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 9.

    Google Scholar 

  86. Vgl. hierzu ausführlich KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 311 ff.

    Google Scholar 

  87. Demgegenüber wollen manche das Problem (schon) auf der Tatbestandsebene oder (erst) auf der Schuldebene lösen, vgl. KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 319 ff.

    Google Scholar 

  88. ESER, in: Auer u.a., Heilauftrag und Sterbehilfe, S. 133 f.; LAUFS, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 297, 310; MANGAKIS, ZStW 84 (1972), 447 (465); SCHREIBER, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 309.

    Google Scholar 

  89. KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 325 ff.

    Google Scholar 

  90. Vgl. zur rechtfertigenden Pflichtenkollision RGRK-STEFFEN, a.a.O., und STAUDINGER-SCHÄFER, a.a.O. Zur Bestimmung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt vgl. 1. Teil 2. Kap. A II.

    Google Scholar 

  91. So auch KÜNCCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 337, der allerdings die Möglichkeiten des Strafrechts verneint und daher andere materiell-oder verfahrensrechtliche Instrumentarien fordert.

    Google Scholar 

  92. Ebenso EBSEN, Budgetierung, S. 126, LAUFS, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtig-

    Google Scholar 

  93. keit, S. 297 und SCHREIBER, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 309.

    Google Scholar 

  94. Vgl. KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 346, 360 f. m.w.N.. 106 So KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 376 f.

    Google Scholar 

  95. FUCHS, MedR 1993, 323 (326):; LAUFS, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 297; UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (434).

    Google Scholar 

  96. FUCHS, MedR 1993, 323 (326); SCHREIBER, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 308; UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (433). Der Frage, welcher Aufwand noch betrieben werden muß, wenn „die Lebensuhr abgelaufen ist“ (UHLENBRUCK, a.a.O.), kann hier nicht weiter nachgegangen werden.

    Google Scholar 

  97. Z.B. KLIEMT, in: Nagel, Fuchs, Soziale Gerechtigkeit, S. 336 (Abschlußdebatte).

    Google Scholar 

  98. Sog. mittelbare Drittwirkung der Grundrechte, vgl. hierzu z.B. BVerfGE 7, 198 (205).

    Google Scholar 

  99. Z.B. BVerf1GE 39, 1 (59).

    Google Scholar 

  100. EBSEN, in: Budgetierung, S. 126; FUCHS, MedR 1993, 323 (326); KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 330.

    Google Scholar 

  101. ESER, in: Auer u.a., Heilauftrag und Sterbehilfe, S. 134.

    Google Scholar 

  102. Vgl. oben A I („Kosten der Maßnahme“) und B I 2 („Personelle und sachliche Ausstattung”).

    Google Scholar 

  103. Vgl. zum Verhältnis medizinischer und rechtlicher Maßstäbe 1. Teil 2. Kap. C sowie 3. Teil 1. Kap. C II.

    Google Scholar 

  104. STEFFEN, MedR 1995, 190 (191).

    Google Scholar 

  105. Vgl. dazu das folgende 3. Kapitel.

    Google Scholar 

  106. Vgl. 1. Teil 3. Kap. B IV.

    Google Scholar 

  107. KUNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 240 ff.

    Google Scholar 

  108. Vgl. 1. Teil 3. Kap. B IV 2.

    Google Scholar 

  109. BGH NJW 1984, 1810 (1811) zur Frage, ob über eine noch nicht hinreichend erprobte, zum Zeitpunkt der Behandlung nicht verfügbare Behandlungsaltemative aufzuklären ist, sofern ein bewährtes und mit vergleichsweise geringem Risiko behaftetes Verfahren zur Verfügung steht.

    Google Scholar 

  110. ERMAN-SCHIEMANN, § 823 Rdnr. 81; LARENZ/CANARIS, Schuldrecht BT II, § 76 III 4 b; MÜNCHENER KOMMENTAR-HANAU, § 276 Rdnr. 96; RGRKSTEFFEN, § 823 Rdnr. 148 ff.; SOERGEL-WOLF, § 276 Rdnr. 90, 97.

    Google Scholar 

  111. Vgl. oben A I.

    Google Scholar 

  112. Vgl. oben B I.

    Google Scholar 

  113. Das kann allerdings ein Anhaltspunkt dafür sein, daß die betreffende Maßnahme (noch) nicht zum medizinischen Standard zu rechnen ist. Zur Bedeutung von § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V vgl. 2. Teil 3. Kap. A I 1 b.

    Google Scholar 

  114. Vgl. 1. Teil 1. Kap. A II 2 c bb.

    Google Scholar 

  115. Zur Differenzierung nach Versorgungsstufen und zur „Standardbandbreite“ bei der Umsetzung des medizinischen Fortschritts vgl. oben B I.

    Google Scholar 

  116. A. offenbar FRANZKI, AuK 1994, 61 (63), der im Fall einer strikten Budgetierung Krankenhausärzten und -trägem (lediglich) die „Darlegungs-und Rechtfertigungslast (auferlegt), wenn sie geltend machen wollen, der bisherige Standard sei auch bei Ausschöpfung aller Rationalisierungspotentiale durch sparsamere Mittelverwendung, günstigeren Einkauf, verbesserte Organisation, sinnvollere Arbeitsteilung und Kooperation, Bildung von Schwerpunkten und klaren Prioritäten nicht zu halten gewesen“.

    Google Scholar 

  117. RGRK-STEFFEN, § 823 Rdnr. 148 f.; SOERGEL-WOLF, § 276 Rdnr. 97.

    Google Scholar 

  118. So auch BGH NJW 1994, 797 (798).

    Google Scholar 

  119. Dazu unter 2.

    Google Scholar 

  120. Dazu sogleich unter b.

    Google Scholar 

  121. So aber KULLMANN, MedR 1997, 529 (532), wonach es sich (allein) um „ein rechtliches Problem der Ärzte (handelt), die sich fragen müßten, ob ihre Inpflichtnahme i.S.d. Art. 12, 14 GG rechtlich zulässig ist und ob sie gegebenenfalls dagegen vorgehen müßten“

    Google Scholar 

  122. Grundlegend BVerfGE 7, 198 (205 ff.).

    Google Scholar 

  123. Vgl. 2. Teil 3. Kap. A IV 1.

    Google Scholar 

  124. Ebenso CLEMENS, in: Schulin, Sozialversicherungsrecht, Bd. 1, § 35 Rdnr. 66.

    Google Scholar 

  125. So CLEMENS, in: Schulin, Sozialversicherungsrecht, Bd. 1, § 35 Rdnr. 67.

    Google Scholar 

  126. Zu knapp bemessene Richtgrößen sind ebenso wie der hierauf gestützte Regreßbescheid rechtswidrig, vgl. 2. Teil 3. Kap. A II 3 sowie KASSELER KOMMENTAR-HESS, SGB V, § 84 Rdnr. 41.

    Google Scholar 

  127. Vgl. 2. Teil 3. Kap. B III 3.

    Google Scholar 

  128. Zu Ausnahmen vgl. 1. Teil 3. Kap. A III.

    Google Scholar 

  129. Teil 3. Kap. A III.

    Google Scholar 

  130. Durch die Leistung der Krankenversicherungsbeiträge hat er jede notwendige ärztliche Behandlung bereits abgegolten.

    Google Scholar 

  131. So LAUFS/UHLENBRUCK-UHLENBRUCK, Handbuch des Arztrechts, § 41 Rdnr. 9.

    Google Scholar 

  132. Vgl. allgemein zu den Rechtsfolgen des Kontrahierungszwangs STAUDINGER-BORK, Vorbem. zu §§ 145 ff. Rdnr. 31.

    Google Scholar 

  133. Vgl. aus strafrechtlicher Sicht KÜNSCHNER, Wirtschaftlicher Behandlungsverzicht, S. 158 f.

    Google Scholar 

  134. Anders hinsichtlich eines Behandlungsabbruchs STEFFEN, MedR 1995, 190 (191).

    Google Scholar 

  135. FRANZKI, AuK 1994, 61 (66); wohl auch UHLENBRUCK, MedR 1995, 427 (434); ULSENHEIMER, MedR 1995, 438 (441).

    Google Scholar 

  136. FRANZKI, AuK 1994, 61 (66).

    Google Scholar 

  137. Vgl. oben unter 1. sowie 2. Teil 3. Kap. B III 3.

    Google Scholar 

  138. Ebenso FRANZKI, AuK 1994, 61 (66).

    Google Scholar 

  139. Vgl. die Ausführungen unter A II.

    Google Scholar 

  140. Ebenso HART, MedR 1996, 60 (69); STEFFEN, MedR 1995, 190 (191).

    Google Scholar 

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  1. Hallbergstraße 1, D-40239, Düsseldorf, Deutschland

    Dr. Barbara Voß

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Voß, B. (1999). Konfliktsituationen. In: Kostendruck und Ressourcenknappheit im Arzthaftungsrecht. MedR Schriftenreihe Medizinrecht. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-60216-0_9

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