Zusammenfassung
In dem nun folgenden Abschnitt wird zu prüfen sein, inwieweit einzelne von verschiedenen Seiten zum Zweck der Kostendämpfung im Gesundheitswesen vorgeschlagene Maßnahmen verfassungsverträglich sind. Dabei wird von den in den vorherigen Abschnitten aufgezeigten sozialen, gesellschaftlichen, ökonomischen und rechtlichen Voraussetzungen auszugehen sein.
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen können sowohl Kassenärzte als auch Kassenarztbewerber, Ärzte in der Ausbildung und fertig ausgebildete oder bereits berufstätige Ärzte betreffen.
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Literatur
Letzteres ist der zentrale Stein des Anstoßes für die Arzneimittelindustrie. Zum Aufbau der Preisvergleichsliste vgl. näher Hartmann-Besche, DOK 1986, S. 596 ff.
Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung, Die Ersk. 1987, S. 105, 110, sehen hierin nur einen Baustein einer noch weitergehenden Beeinflussung des Verordnungsverhaltens der Kassenärzte.
Schirmer, BetrKK 1979, S. 33, 38; Schneider, G., S. 148 f.; Hill, NJW 1982, S. 2104 ff.; Bredehom, S. 66. Die Richtlinien der Bundesausschüsse werden seit Inkrafttreten des GesundheitsReformgesetzes zudem Bestandteil der Bundesmantelverträge.
Schneider, G., S. 149 f.; Schulin/Düe, JuS 1984, S. 920, 924. Das BSG, BSGE 38, 33, 38 f., zieht diesen Schluß aus den unterschiedlichen Formulierungen innerhalb der AMR. Zur verfassungsrechtlichen Beurteilung der AMR siehe die neue Dissertation von Bredehom (bei Erstellung der Arbeit noch unveröffentlicht), der die Verbindlichkeit und verfassungsrechtliche Unbedenklichkeit der AMR überzeugend nachweist; a.A. Hill, NJW 1982, S. 2104 ff. und Denninger, S. 36 ff., die die von den AMR beanspruchte Geltung wegen kompetenzrechtlicher Bedenken sowie einem Verstoß gegen das Rechtsstaatsprinzip und mangelnder Erkennbarkeit des Norminhalts für die Betroffenen für verfassungswidrig halten.
Die Verfassungsmäßigkeit der wertenden Preisvergleichslisten ist heftig umstritten und Gegenstand verschiedener Gerichtsverfahren. Insbesondere die Arzneimittelhersteller fühlen sich in ihren Grundrechten aus Art. 14 GG und Art. 12 Abs. 1 GG verletzt. Die Zweifel an der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit werden damit begründet, daß für die Arzneimittelhersteller die gem. Nm. 12–15 AMR durchgeführte Begutachtung der Wirksamkeit von Arzneimitteln faktisch ein schwerer Grundrechtseingriff sei, dem es an einer, wegen der Intensität der freiheitsbeschränkenden Wirkung erforderlichen, gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage fehle; siehe hierzu Schirmer, BetrKK 1979, S. 33, 39 ff.. Die Untersuchung dieser Einwendungen ist jedoch nicht Gegenstand dieser Arbeit. Das BVerwG, ArzR 1986, S. 18 ff., hat die Veröffentlichung einer Transparenzliste wegen der Verletzung der Berufsfreiheit der Arzneimittelhersteller und wegen des Fehlens einer Ermächtigungsgrundlage untersagt. DA 1986, S. 3352 weist auf die Abweisung zweier Anträge auf einstweilige Anordnung gegen die Preisvergleichsliste durch das Sozialgericht Köln hin, welches im summarischen Verfahren keinen Rechtsverstoß feststellen konnte. Mit §§ 33 ff., 92 ff. SGB V hat der Gesetzgeber seit dem 1.1.1989 neue, z.T erweiterte Ermächtigungsgrundlagen geschaffen.
Hill, NJW 1982, S. 2104, S. 2105 f.; a.A. Krauskopf, § 368 e, Anm. 2.2.3, der im Wirtschaftlichkeitsgebot des § 368 e RVO nur eine sinnvolle Ergänzung der - richtig verstandenen - Therapiefreiheit sieht; siehe auch Häußler in Häußler/Liebold/Narr, S. 176.
lnsoweit geht die Beteuerung des Bundesausschusses, bei Hartmann-Besche, DOK 1986, S. 596, 598, die Therapiefreiheit solle nicht beschränkt werden, ins Leere; siehe auch den Hinweis von seiten der kassenärztlichen Bundesvereinigung in DA 1986, S. 3363 und Tätigkeitsbericht, KBV 1986, S. 79 f.
Unentschieden insoweit Hill, NJW 1982, S. 2104, 2106.
Schirmer, BetrKK 1979, S. 33, 41.
So der Vorschlag des Sachverständigenrates, Nr. 262 ff., ebenso ein Entwurf der Bundesregierung aus dem Jahre 1977, BT-Drs. 8/166, S. 8, der im Bundesrat scheiterte, BT-Drs. 8/557, S. 6 f. Mit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes ist § 368 f Abs. 6 RVO entfallen. Neben der Preisvergleichsliste schuf der Gesetzgeber die Möglichkeit einer Negativliste, § 34 SGB V, sowie die Vereinbarung von Festbeträgen für bestimmte Arzneimittelgruppen, § 35 SGB V, wodurch das Morbiditätsrisiko der Versicherten zum Teil auf die Arzneimittelhersteller verlagert wurde. Aufgrund der neu geschaffenen Ermächtigungen sind folgende Verordnungen erlassen worden: Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 13. 12. 1990 und die Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.2. 1990. Insbesondere die letztgenannte Verordnung, durch die bestimmte Arzneimittel von der Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden, ist heftig umstritten.
Häußler, a.a.O.; Clade, DA 1987, S. 325, 327; i.E. auch Tiemann, Susanne, 100 Jahre Krankenversicherung, S. 63.
Früher § 11 a KHG; ergänzt wurde diese Vorschrift durch die ebenfalls seinerzeit neu eingefügten § 368 n Abs. 8 Satz 3 und 4 RVO, welche allerdings nur geringe Wirkung hatten, Krauskopf, § 368 n, Anm. 11.
Borchmann, MedR 1987, S. 99 ff. Seit dem 1.1.1989 bestimmt § 92 Abs. 6 SGB V, daß die Großgeräterichtlinie auch Regelungen über den Ausschluß der Vergütung solcher Leistungen treffen soll, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen medizinisch-technischen Großgeräten erbracht wurden. Das BSG äußert in einem Urteil vom 1.10.1990–6RKa 30/89 - Zweifel daran, ob § 92 Abs. 6 SGB V objektiv eine Ermächtigung enthält, stellt aber fest, daß die Vorschrift jedenfalls keine “nachträgliche Ermächtigung” enthalten könne.
Am 28.3. 1986 in Kraft getreten.
Siehe hierzu Lubecki, DOK 1987, S. 219 oder Wirtzbach/Clade, DA 1986, S. 90, 91.
Pfannenstiel, Die Ersk. 1986, S. 133, 116; Heitzer, DOK 1984, S. 533, 535; a.A. BSG, Urt. v. 1. 10. 1989–6RKa 30/89 - S. 6 f.
Pfannenstiel, Die Ersk. 1986, S. 113, 114 weist auf das hohe Maß an erforderlicher ärztlicher Kompetenz hin, welches im Umgang mit der Medizin-Technik erforderlich ist.
Bruckenberger, DOK 1985, S. 751, 753; Lubecki, DOK 1986, S. 218 geht von 1.928 Geräten Anfang 1985 aus.
Bruckenberger, DOK 1985, S. 751, 753 rechnet mit 1,5 Mrd und Lubecki, DOK 1986, S. 218 rechnet mit bis zu 2,5 Mrd DM.
Wirtzbach/Clade, DA 1986, S. 90 sehen in der Abstimmung mit der Vorhaltung und Großgerätebedarfsplanung zwischen stationärem und ambulantem Bereich ein wesentliches Merkmal der neuen Richtlinien.
Die SPD-Fraktion hält eine Regelung der Selbstverwaltung nicht für ausreichend, da für eine derartige Regelung eine gesetzliche Grundlage notwendig sei; siehe hierzu Borchmann, MedR 1987, S. 98, 99 mit Hinweis auf BT-Drs. 10/6099. A.A. auch das BSG, das in einem Urteil vom 1. 10. 1990–6RKa 30/89 - ausführt, daß es für den Ausschluß der Vergütung solcher Leistungen, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen medizinisch - technischen Großgeräten erbracht wurden, § 25 Abs. 4 Satz 1 und 2 Ergänzungsvereinbarung zum BMV, an einer rechtswirksamen Ermächtigungsgrundlage fehle. Das BSG sieht als Ermächtigungsgrundlage Abschnitt E Ziff.3 S. 2 der Großgeräterichtlinie. Für den dort erteilten Vergütungsausschluß sei der Richtliniengeber vom Gesetzgeber nicht ermächtigt worden; für eine derart schwerwiegende Grundrechtsbeeinträchtigung müsse der Gesetzgeber eine hinreichend bestimmte Ermächtigungsnorm zur Verfügung stellen.
Wirtzbach/Clade, DA 1986, S. 90, 91; a.A. BSG a.a.O.
Näher hierzu oben A. II. 3. e; ferner Liebold in Häußler/Liebold/Narr, S. 240 ff.; Schneider, G., S. 238 ff.; seit dem 1. 1. 1989 gilt hier § 85 SGB V.
Gitter/Wannagat, S. 34 ff. untersuchen umfassend verschiedene Vergütungssysteme, vor- nehmlich unter dem Gesichtspunkt ihrer Wirkung. Siehe auch Krauskopf, § 368 f., Anm. 3.-3.4.
Diese Wahlmöglichkeit hält Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, 354, als kennzeichnend für die Konzeption des § 368 f. Abs. 3 RVO.
Wie sie z.B. bereits insbesondere für den Labor-und Zahnprothetikbereich vereinbart waren. 6o Gemäß § 368 f Abs. 3 S. 2 RVO haben die Vertragsparteien dieses bislang lediglich zu “berücksichtigen”. Hierauf einigten sich die Vertragsparteien auch in den letzten Jahren, so z.B. für die Zeit vom 1.1.1985 bis 30.6.1986; siehe Narr; Jahrbuch des Sozialrechts der Gegenwart 1986, S. 241, ebenso für die Zeit vom 1.7.1986 bis 30.6.1987, Moewes/Effer/Hess, S. XIII; ablehnend Schulz, Arzt und Wirtschaft 1986, Nr. 14, S. 7 ff.
Tiemann, ID 174 GVG, S. 18; Schrinner, Die Ersk. 1986, S. 121, 124; Tiemann/Tiemann, S. 164.
S.O. B. I. und II.; Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, 355.
Zu Praxiskosten und Investitionen s.o. B. III. 4. a), b) m.w.N.; siehe auch die grundlegenden Überlegungen von Liebold, Vergütungssysteme, S. 52 ff.
So Oldiges, MMG 1985, S. 15, 20; Bt-Drs. 10/5630, S. B.
Hunger, S. 262; z.B. Gitter/Wannagat, S 36; s. auch Düttmann, ZfA 1983, S. 1165, 1167, welche die verschiedenen Vergütungssysteme kurz vergleicht; weitere Hinweise bei Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, der im Endeffekt, S. 356, aber für das Einzelleistungssystem eintritt. Einzig im Ersatzkassenbereich besteht das Einzelleistungsvergütungssystem bislang fort.
Gitter/Wannagat, S. 62 f. sehen in dem Fallpauschalensystem tendenziell ein zur Kostendämpfung geeignetes Instrument, welches die Risiken gerecht verteilt. Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung, Die ErsK. 1987, S. 105, 109, sprechen sich zwar für eine leistungsbezogene Vergütung der ärztlichen Tätigkeit aus, kündigen aber gleichzeitig den Zwang zur umfassenden Budgetierung an. A.A. Tiemann, ID 174 GVG, S. 18; Fischer, Die ErsK. 1985, S. 353, 356; zur Risikoverteilung der verschiedenen Vergütungssysteme siehe Tabelle 1 bei Liebold, Vergütungssysteme, S. 49.
Spielmeyer, S. 22; BT-Drs. 10/5630, S. 9; Schrinner, Die Ersk. 1986, S. 121, 124.
Tiemann, Susanne, 100 Jahre Krankenversicherung, S. 40; ebenso von der Schulenburg, Kostenexplosion, S. 22, 68.
So jedenfalls Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, 356. Gemäß Liebold, Vergütungssysteme, S. 39, garantiert nur die Einzelleistungsvergütung eine optimale Versorgung; Düttmann, ZfA 1983, S. 1165, 1169.
Zum Prüfungsverfahren im einzelnen siehe die Abhandlung von Baader. Liebold in Häußler/Liebold/Narr, S. 255, weist darauf hin, daß das Prüfungsverfahren sich in den einzelnen Gebieten der kassenärztlichen Vereinigung zum Teil erheblich unterscheidet. Für Ersatzkassen gilt ein anderes Verfahren; bei Molinaro, S. 50 ff. Vergleiche hierzu §§ 70, 75 Abs. 7, 106 SGB V, welche Inhalt, Umfang und Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfungen weiter präzisieren.
Heinze in Bley/Gurgel/Knopp, § 368, Anm. 10. In der Regel erfolgt der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch einen Vergleich der durchschnittlichen Fallkosten des betreffenden Arztes mit den durchschnittlichen Fallkosten von Kassenärzten seiner Fachgruppe. Erst bei einem offensichtlichen Mißverhältnis oder einer ausreichenden Zahl nachgewiesener Einzelbeispiele kann auf Unwirtschaftlichkeit geschlossen werden. Ein offensichtliches Mißverhältnis beginnt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts etwa bei einer Fallwertüberschreitung von 50%. Siehe hierzu Narr, Jahrbuch des Sozialrechts der Gegenwart 1985, S. 263 und 1986, S. 263; ebenfalls Molinaro, S. 41 ff.; eingehend auch Baader, S. 13 ff.; Boßmann/MeierGreve/Heinz, S. 68 ff., Überblick, S. 63 ff.
Liebold in Häußler/Liebold/Narr, S. 257 sieht die Hauptaufgabe der Prüfungsausschüsse in einer Beratungsfunktion hinsichtlich einer wirtschaftlichen Behandlungs-und Verordnungsweise. In einzelnen Bezirken der kassenärztlichen Vereinigungen können sogar Abstriche am Honorar erst vorgenommen werden, wenn dem betreffenden Arzt zuvor ein entsprechender Hinweis erteilt worden ist; ders., Vergütungssysteme, S. 89; siehe auch Meier-Greve, S. 48 f.
Azzola/Podlech, S. 5 sehen in einer unzulässigen Leistungsausweitung durch den Kassenarzt über das erforderliche Maß hinaus ein rechtswidriges Verhalten. Die Diskussion, inwieweit ein Kassenarzt überhaupt Rechtsschutz vor Honorarkürzungen bei unzulässiger Leistungsausweitung begehren kann, erübrigt sich damit.
Die Regelungen in den einzelnen KV Gebieten sind sehr unterschiedlich; hierzu Klass, S. 13 f.. Z.T. sind sie auch noch relativ neu, s. Liebold, Bd. 121, S. 60, und wurden erst in der Zeit knappen Geldes geschaffen. Gemäß dem seit dem 1. 1. 1989 geltenden § 85 Abs. 4 SGB V ist eine Differenzierung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten zulässig.
Die z.Zt. im Gebiet der KV Nord-Württemberg als § 8 des Honorarverteilungsmaßstabes geltende Regelung stellt Liebold, Bd. 121, S. 57 ff. vor. Gegenstand von BVerfGE 33, 171 ff., war § 2 des Honorarverteilungsmaßstabes der KV Nordrhein vom 28.5.1960, welcher vorsah, daß die vierteljährliche Honorarforderung eines Kassenarztes bis zu einer Höhe von DM 12.000,- in voller Höhe der quotenmäßigen Verteilung zugrundegelegt wurde. Die darüber hinausgehenden Beträge wurden von 1.000,- zu 1.000,-DM fortschreitend mit jeweils 10% weniger angesetzt, so daß der 20.000,-DM überschreitende Betrag nur noch mit 10% berücksichtigt wurde. Hierzu auch Meier-Greve, S. 70 ff.
Realistisch gesehen gehört auch der von Liebold, Bd. 121, S. 57 ff. vorgestellte § 8 des Honorarverteilungsmaßstabes der KV N-W in diese Gruppe oder doch zumindest in eine Mischgruppe. Ärzte mit übermäßigen Honorarforderungen würden den “Honorartopf” und damit gleichermaßen Kostenträger und Kollegen belasten; Liebold, Bd. 121, S. 60.; von der Schulenburg, S. 73 f. stellt den Gedanken eines degressiven Honorartarifs dar; ähnlich ders., Vergütungssysteme, S. 44 ff.
So vor allem die Vorschläge des Marburger Bundes, siehe hierzu DA 1983, S. 45, 51.
So auch Schulz, Arzt + Wirtschaft 1986, Nr. 14, S. 7, 11, der außerdem anregt, über Niederlassungsbeschränkungen, direkte Kostenbeteiligung der Patienten und einen Erstattungsausschluß bei medizinischer Bagatell-und Luxusversorgung nachzudenken.
Hoppe, DÄ 1983, S. 45, 51 weist darauf hin, daß es dem Interesse vieler, insbesondere junger Ärzte entspreche, wenn die Arbeitszeitbelastung vermindert würde, auch wenn dadurch mit Einkommenseinbußen zu rechnen sei. Dieses gilt übrigens ganz besonders für den Krankenhausbereich.
Inwieweit eine Mengenkontingentierung effektiv und praktikabel gestaltet werden kann, bedarf weiterer Untersuchungen. Jedenfalls müßte die freie Arztwahl gem. § 368 d RVO modifiziert werden. Zudem würde die Freiberuflichkeit der kassenärztlichen Tätigkeit weiter zurückgedrängt werden; die Kassenärzte kämen in die Nähe von Gehaltsempfängern. Wenngleich der Verfasser die Chancen einer Verwirklichung der hier diskutierten Mengenkontingentierung eher als gering einschätzt, ist damit zu rechnen, daß bestimmte Arten von Leistungen zukünftig der Höhe und Menge nach begrenzt werden.
I.E. auch Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, der zu Recht darauf verweist, daß alle Vergütungssysteme ihre Vor-und Nachteile haben.
So auch Knappe/Roppel, S. 40 f.; siehe auch Mathern, S. 109, der auf den Grundsatz “des Vorranges der Eigenhilfe” hinweist; in diesem Sinne auch Henke, Nr. 68, S. 14 ff., der für eine Stärkung des “Versicherungsprinzips” eintritt.
So Tiemann, ID 174 GVG, S. 21; Beske(Zalewski, GKV, S. 87, welche die Zusatzleistungen zur Disposition der Selbstverwaltung stellen wollen; i.E. auch Mathem, S. 109 f.; ein konkreter Vorschlag findet sich bei Beske/Zalewski, Systemerhaltung, S. 69 ff.; Henke, Nr. 68, S. 15.
Diesem Grundgedanken ist der Gesetzgeber im Gesundheits-Reformgesetz nur in wenigen Teilbereichen gefolgt. Knappe/Roppel, S. 41 ff., untersuchen ausführlich die Wirkung einer solchen Regelung auf die Ausgabenseite; Beske/Zalewski, GKV, S. 125 bieten drei sehr unterschiedliche Modelle an. Knappe/Fritz untersuchen die Wirkung absoluter Direktbeteiligungen bei ambulanten medizinischen Leistungen, S. 17 ff., und prozentualer Direktbeteiligungen bei Zahnersatz, S. 79 ff.; siehe auch Tiemann/Tiemann, S. 102 f.
Das Für und Wider sowie mögliche Formen von Eigenbeteiligungen faßt von der Schulenburg, Kostenexplosion, S. 53 ff., zusammen. Z.T. wird auch angeführt, Eigenbeteiligungen würden nur neue Finanzierungsspielräume für die Leistungserbringer schaffen, Oldiges, DOK 1984, S. 737, 742. Energisch gegen jegliche Einführung marktwirtschaftlicher Elemente ist Heitzer, DOK 1984, S. 533 ff.
Dieses wird z.B. deutlich bei Fiedler, ID 174 GVG, S. 11. Den gleichen Zusammenhang sieht in seiner Vorbemerkung auch Papier, S. 5. Im Tätigkeitsbericht 1986 der KBV werden Fragen zur Praxisphase, zur Vorbereitungszeit und zur EG-Richtlinie Allgemeinmedizin im Kapitel VII. - Fragen der Arztzahlentwicklung - angesprochen. Auch Heberer, S. 25 ff., sieht eine Verlängerung der Vorbereitungszeit als Mittel, die kassenärztliche Zulassung zu steuern. Ebenso fordern die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung vor dem Hintergrund des Zustroms an Kassenärzten die Einführung einer Variante des Hausarztmodells, bei Lubecki, DOK 1985, S. 365, 368.
Opderbecke/Weißauer, Der Klinikarzt 1986, S. 231, 232.
Siehe hierzu Borchmann, MedR 1987, S. 98, 100.
Lubecki, DOK 1985, S. 365, 367 rechnet mit 20.- 25.000 benötigten Stellen. Auf die aus der Einführung der Praxisphase für die Kliniken resultierenden Probleme weisen eingehend hin: Opderbecke/Weißauer, Der Klinikarzt 1986, S. 231 ff.
Preusker, AZ Nr. 186 vom 23. 10. 1986, S. 2 hat Zweifel daran, ob die Praxisphase je eingeführt wird. Nach dem letzten Stand der Dinge, soll an der Einführung zum angegebenen Zeitpunkt festgehalten werden, so daß im Oktober 1988 die ersten Ärzte im Praktikum eingestellt werden müßten.
Bösche, DÄ 1981, S. 1157, 1158; Wannagat, MedR 1986, S. 1, 4.
Lubecki, DOK 1985, S. 365 ff.. Nach Hoppe, MMG 1985, S. 10, 12 ist es müßig zu überlegen, ob dieses früher anders war, da fast ausnahmslos alle Jungärzte eine Stelle in einem Krankenhaus nach ihrer Approbation antraten. Siehe auch Oldiges, MMG 1985, S. 15, 16 f., der einen internationalen Vergleich der Kontakte zwischen Studenten und Patienten während der Ausbildung aufzeigt. Ferner Fiedler, ID 174 GVG, S. 2 f.; Bochnik, FAZ vom 3.8.87, S. 5.
Bochnik, FAZ vom 3.8.1987, S. 5, hält hierfür die Halbierung der Ausbildungskapazitäten für erforderlich. Siehe auch Brockdorff, Ärztliche Praxis vom 4.5.1985, S. 1649.
Siehe hierzu auch Stern/Tettinger, S. 73, wenngleich die Praxisphase 1981 noch nicht Gegenstand der Diskussion war.
Papier, SGb 1984, S. 221, 223; Scholz in Maunz/Dürig, Art. 12, Rn. 335.
O. C. II. 5.; ebenso Papier, SGb 1984, S. 221, 223.
Hoppe, DÄ 1983, S. 45, 48; siehe auch Stern/Tettinger, S. 69 und 79 ff. m.w.N.
Fiedler, ID 174 GVG S. 9; siehe auch Darstellung bei Thust, DA 1987, S. 813, 816.
So auch Brockdorff, Arztliche Praxis vom 4.5.1985, S. 1649.
Hoppe, MMG 1985, S. 10, 13.
Stern/Tettinger, S. 89 ff., kommen in ähnlichem Zusammenhang zu dem Schluß, daß ein Abbau von Studienkapazitäten durch Defizite in der medizinischen Ausbildung gerechtfertigt sein kann. Im Ergebnis auch Gitter/Wannagat, S. 67; Lubecki, DOK 1985, S. 365, 367; auch Oldiges, MMG 1985, S. 15, 18 und 20; Bochnik, FAZ vom 3.8.87, S. 5, fordert zur Sicherung der ärztlichen Ausbildung die Halbierung der Ausbildungskapazitäten; Wannagat, MedR 1968, S. 1, 4 warnt vor Hoffnungen auf eine Verringerung der Ausbildungskapazitäten.
So Lubecki, DOK 1985, S. 365; ebenso Oldiges, MMG 1985, S. 15, 17.
Zu den verfassungsrechtlichen Bedenken gegen diese Regelung von 1983 siehe das Gutachten von Papier, S. 27 ff.; ders. in SGb 1984, S. 221 ff., hält die Regelung sowohl gem. Art. 3 Abs. 1 GG als auch nach Art. 12 Abs. 1 GG für verfassungswidrig.
Siehe hierzu Narr, Jahrbuch des Sozialrechts der Gegenwart 1985, S. 249; siehe aber auch Clade, DÄ 1986, S. 2749, 2750 mit Hinweis auf den zuständigen Abteilungsleiter im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Ministerialdirektor Jung, der davon ausgeht, daß auf die Vorbereitungszeit auch nach der Einführung der Praxisphase nicht verzichtet werden kann. Seit dem 1.1.1989 ist eine einjährige Vorbereitungszeit auch gesetzlich vorgeschrieben, § 95 Abs. 2 SGB V; das Nähere regelt die ZOÄ.
Schon die Einführung der 18-monatigen Praxisphase, ohne Vorbereitungszeit im Jahre 1984 war heftig umstritten. Siehe hierzu Schirmer, DÄ 1984, S. 453 ff.; Papier, S. 27 ff.
So jedenfalls die Angaben der kassenärztlichen Bundesvereinigung, Tätigkeitsbericht KBV 1986, S. 86; Häußler, Pressedrucksache Nr. 1/3, S. 16; Fiedler, ID 174 GVG, S. 11; Wannagat, MedR 1986, S. 1, 5. Von der seit dem 1. 1. 1989 abzuleistenden Vorbereitungszeit kann unter bestimmten Voraussetzungen eine sechsmonatige Tätigkeit als Arzt im Praktikum angerechnet werden, § 3 ZOÄ.
So die amtliche Begründung bei Einführung der 18-monatigcn Vorbereitungszeit im Jahre 1983; siehe hierzu BR-Drs. 251/83. Auch die allgemein unzureichende Ausbildung der Ärzte spielte eine gewisse Rolle; Schrinner, DÄ 1984, S.
Zur Strukturierung der bis Ende 1988 geltenden Regelung siehe Schirmer, DA 1984, S. 453, 456 f.. Mit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes wurde die ZOA dahingehend geändert, daß mindestens sechs Monate der Vorbereitungszeit als Assistent oder Vertreter eines Kassenarztes und die verbleibende Zeit in patientenbezogener Tätigkeit abzuleisten sind.
Ausführlich hierzu Papier, SGb 1984, S. 221, 222; a.A. Beske/Ciszewski, Der Allgemeinarzt 1985, S. 881, 889.
So wohl Papier, SGb 1984, S. 221, 225, 226, wenngleich dieser von den Voraussetzungen des Jahres 1983 ausgeht.
Hierzu Hinweise bei Wannagat, MedR 1986, S. 1, 6.
Auch Bösche, DÄ 1981, S. 1157, 1160, sah für die Vorbereitungszeit eine zeitliche Grenze von zwei Jahren, allerdings ohne Berücksichtigung der Praxisphase.
Ebenso Papier, S. 44 ff.; ders. SGb 1984, S. 221, 224 f.; so nach Umwegen auch Wannagat, MedR 1986, S. 1, 6.
Siehe hierzu ausführlicher Papier, S. 49 ff.; a.A. Beske/Ciszewski, Der Allgemeinarzt 1985, S. 881, 885.
So auch schon die Erklärung des Bundeslandes Bayern im Bundesrat, bei Schirmer, DA 1984, S. 453, 454 f.. An diesen Aspekt dachte Heberer, S. 35, wohl nicht, als er meinte, die Vorbereitungszeit sei nicht geeignet, die Freiheit der Berufswahl ernstlich zu beeinflussen; dieses Problem sieht aber auch Kirchmann, MMG 1985, S. 154, 157. Vergleiche auch § 75 Abs. 8 SGB V.
So auch Kirchmann, MMG 1985, S. 154, 157; Papier, S. 40 f.
Hierzu Oldiges, MMG 1985, S. 15, 18; Liebold, Vergütungssysteme, S 121; Fiedler, ID 174 GVG, S. 9 ff., zudem sollte gleichzeitig ein Verhältnis von 60% zu 40% zwischen Hausärzten und Spezialisten angestrebt werden, S. 13. Eine Pflichtweiterbildung wird aber auch von einigen Arzteverbänden gefordert; hierzu Preusker, AZ Nr. 186 vom 23.19.1986, S. 2.
Siehe Begründung BT-Drs. 10/1755, S. 4.
Bösche, DA 1981, S. 1157, 1159 sieht in einer Pflichtweiterbildung den ersten Schritt zur Ausbildung zu einem Beruf des Facharztes.
Dieses ist nach Hoppe, MMG 1985, S. 10, 14 völlig ausgeschlossen.
Thust, DA 1987, S. 813, 815 f.
Angabe nach eigener Berechnung, auf der Grundlage der Angaben von Thust, DA 1987, S. 813, 816, Darstellung 6. Die Annahme von Heberer, S. 33, der bei Jungärzten einen Trend zu einer schnelleren Niederlassung sehen will, wird durch die aktuelle Untersuchung von Thust widerlegt.
So Fiedler, ID 174 GVG, S. 9 f.; Beske/Ciszewski, Der Allgemeinarzt 1985, S. 881, 885.
So wohl auch Bösche, DÄ 1981, S. 1157, 1158,1162.
Kurz EG-Richtlinie Allgemeinmedizin, 637086 ETS 24 COM (86) 217; siehe Die Neue Ärztliche vom 1.8.1986.
Zur Begründung Tätigkeitsbericht KBV 1986, S. 86.
Siehe hierzu auch die von Clade, DA 1986, S. 2749, 2750 wiedergegebene Bemerkung des zuständigen Abteilungsleiters im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Ministerialdirektor Jung.
Noch 1956 hatte das Bundessozialgericht, BSGE 2, 201, 213 die Zulassung nach einer starren Verhältniszahl für verfassungsgemäß befunden.
Blumwitz, S. 6; Papier, S. 14; Gitter/Wannagat, S. 13; Wannagat, MedR 1986, S. 1, 2 m.w.N.; Maunz in Maunz/Schmidt-Bleibtreu, § 31, Rn. 10.
Maunz in Maunz/Schmidt-Bleibtreu, § 31, Rn. 27; Seetzen, NJW 1975, S. 429, 434; Papier S. 14.
So auch Blumwitz, S. 7; Könemann, S. 7; Papier, S. 14; Heberer, S. 48; Gitter/Wannagat, S. 30; Wekel, DOK 1983, S. 229, 330; Wannagat, MedR 1986, S. 1, 2.
Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung, Die ErsK. 1987, S. 105, 109, bemängeln, daß es der Selbstverwaltung an Möglichkeiten zur Steuerung der Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit fehle.
Diese Zahl ist eine Schätzung des Verfassers, welche sich am Nettozugang an Kassenärzten der letzten Jahre sowie der Altersstruktur der Kassenärzte orientiert. Allerdings wird entgegen den Erwartungen davon ausgegangen, daß auch weiterhin ein Großteil der neu approbierten Ärzte nicht auf eine Niederlassung hindrängt. Die oben genannte Zahl dürfte daher eher zu niedrig angesetzt sein. Siehe hierzu auch Grunddaten 87, Tabelle A 10 sowie Thust, DÄ 1987, S. 813, 814.
Insoweit keine Änderung gegenüber BVerfGE 11, 30, 43 f.
Azzola/Podlech, S. 6; ebenso Brockdorff, Ärztliche Praxis vom 4.5.1985, S. 1650.
Beske/Zalewski, GKV, S. 34; Könemann, S. 145; Henke/Adam, S. 93; Hunger, S. 249; i.E. auch Heitzer, DOK 1984, S. 533.
S.O. C. H. 3. c) und 4. c); auch Kirchmann, MMG 1985, S. 154, 160, mit Hinweis auf BVerfGE 7, 377, 408; Tettinger, NJW 1987, S. 294, 299; Papier, S. 16 ff.; Azzola/Podlech, S. 7; Gitter/Wannagat, S. 33.
Siehe hierzu Meier-Greve, S. 49 ff.. Die Effektivität verstärkter Wirtschaftlichkeitsprüfungen bezweifeln Schrinner, Die Ersk. 1986, S. 121, 125; Wannagat, MedR 1986, S. 1, 2 f.; BT-Drs. 10/5630, S. 9 f.
Azzola/Podlech, S. 5 f.; i.E. auch Fischer, Die Ersk. 1985, S. 353, 356; Papier S. 18, allerdings ohne nähere Erläuterungen.
Stichtag 31.12.1986, bei Thust, DA 1987, S. 813. Die am 31. 12. 1988 bestehenden Beteiligungen wurden durch das Gesundheits-Reformgesetz in die Ermächtigungen gemäß § 95 Abs. 4 SGB V einbezogen.
Angaben bei Thust, a.a.O., sowie Grunddaten 87, Tabelle A 20, welche 551 ermächtigte und 2651 beteiligte Ärzte für 1970 ausweist. Azzola/Podlech, S. 8 f., rechnen ohne besondere Maßnahme für die Zukunft mit einem Rückgang dieser Zahlen.
Thust, DÄ 1987, S. 813, 814, gibt die Zahl der Kassenärzte über 65 Jahre mit über 7.000 an.
Für mehr Transparenz ist Oldiges, DOK 1984, S. 737, 739, ohne allerdings das Sachleistungsprinzip anzutasten.
Nicht einmal 18% der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung wurden 1986 für Arzthonorare in der ambulanten medizinischen Versorgung verwandt.
Darauf weist auch Lubecki, DOK 1987, S. 194, 196, hin; zusammen bringen es beide Leistungsbereiche auf 45,2% aller Leistungsausgaben, Grunddaten 87, Tabelle G 2.
Neubauer in Silomon/Brennecke, S. 116; Hoppe, MMG 1985, S. 10, 11 weist zu Recht daraufhin, daß der Bedarf nicht festgestellt, sondern nur festgesetzt werden kann. Ebenso i.E. Beske/Rüschmann, S. 84 ff.
S.O. C. II. 3. d) hh); D. III. 3.; auch Müller, H.-J., Die ErsK. 1984, S. 463, 468: “Irgendwo muß eine Obergrenze sein…”
So auch Beske/Ciszewski, Der Allgemeinarzt 1985, S. 881, 887, mit Hinweis auf DÄ 1981, S. 2945–2946.
So auch Kirchmann, MMG 1985, S. 154, 161; Tiemann, ID 174 GVG, S. 15, 18 f.; Papier, S. 18 f., wiederum auch unter dem Gesichtspunkt einer willkürlichen Ungleichbehandlung der Ärzte mit und ohne Kassenzulassung. A.A. hingegen Könemann, S. 170; Heberer, Die ErsK. 1984, S. 357, 362, hält eine Zulassungsbeschränkung für geboten, wobei er jedoch eine flexible Verhältniszahl vorschlägt - dazu unten D. V. 3.
So Stolleis, Zeitschrift für Sozialreform 1983, S. 612, 615; i.d.S. wohl auch Azzola/Podlech, S. 7.
BGB11986 I, S. 2593.
So Papier, DVB1 1984, S. 801, 806.
Bryde, NJW 1984, S. 2177, 2182; VGH Baden-Württemberg, DVB1 1975, S. 921, 923 m.w.N.
BT-Drs. 10/5630, S. 6; siehe auch Borchmann, MedR 1987, S. 30, 31.
Wekel, DOK 1983, S. 239, 331; Oldiges, MMG 1985, S. 15, 19; Papier, S. 21 f.
Papier, S. 21; Schrinner, Die Ersk. 1986, S. 121, 124.
m Ergebnis auch Faltlhauser, Dt. Bundestag, 10. Wahlperiode, 247. Sitzung, Steno.Ber. S. 19174 f.; Lubecki, DOK 1987, S. 194, 196, sieht nur ein geringes Einsparungspotential; Müller, H.-J., Die ErsK. 1984, S. 463, 468, glaubt sogar, daß dieses System die Kosten der ambulanten medizinischen Versorgung weiter steigern wird; zweifelnd auch Schrinner, Die Ersk. 1985, S. 121, 124.
Im Ergebnis auch Spielmeyer, S. 23 f.; Gitter/Wannagat, S. 74; Kirchmann, MMG 1985, S. 154, 160; Oldiges, MMG 1985, S. 15, 19; offenbar a.A. Papier, S. 19 ff.; zweifelnd auch Tiemann, ID 174 GVG, S. 19.
Hoppe, MMG 1985, S. 10, 14, kann sich “etwas visionär” vorstellen, daß in Zukunft ein Großteil der Ärzte eine feste Zahl Patienten primär-ärztlich betreut und dafür pauschal honoriert wird. Wie sich dieses mit der Beibehaltung der Freiberuflichkeit vertragen soll, bleibt leider offen.
Fleischmann, S. 165; von Ameln, S. 125; i.E. auch Langheineken, S. 188 f; zurückhaltender Leisner, JuS 1962, S. 463, 465; Scholz in Maunz/Dürig, Art. 12, Rn. 208; a.A. Bachof in Bettermann/Nipperdey/Scheuner, Bd. DI/1, S. 201 ff.; Tiemann, ID 174 GVG, S. 21, scheint davon auszugehen, daß dieses zur freien Disposition gestellt ist; ebenso Müller, H.-J., Die ErsK. 1984, S. 463, 467.
BVerfGE 21, 245, 249; Tettinger, AöR 108, S. 92, 121; ders. zuletzt NJW 1987, S. 294, 300.
Hamann/Lenz, Art. 12, Anm. 2. b); von Ameln, S. 131; Fleischmann, S. 166; Fröhler/Mörtel, GewArch 1979,S. 105, 113.
Zur Funktion der Grundrechte als Abwehrrechte siehe Ossenbühl, NJW 1976, S. 2100, 2105, 2107.
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Stockhausen, M. (1992). Die Verfassungsmäßigkeit ausgewählter, die Berufsfreiheit der Ärzte beschränkender, Maßnahmen. In: Ärztliche Berufsfreiheit und Kostendämpfung. MedR Schriftenreihe Medizinrecht. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-52346-5_5
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