Grundlagen der Operationstechnik und Prinzipien der Operationsdurchführung

  • Karl-Walter Jauch
  • Wolf Mutschler
Chapter

Zusammenfassung

Einführung

Eine Operation ist ein zu diagnostischen oder Heilzwecken vorgenommener Eingriff in einen lebenden Organismus, i. e. S. der bei strenger Indikation kunstgerecht auszuführende fachorientierte Eingriff in den menschlichen Körper und damit in die körperliche Integrität. So verschiedenartig die Operationstaktiken und -techniken in den chirurgischen Fächern und Subspezialitäten auch sind, so haben sie doch alle die gleichen Grundvoraussetzungen zu erfüllen: eine korrekte Indikationsstellung, eine Einwilligung des Patienten, eine Risikobewertung, eine sorgfältige Durchführung des Eingriffes selbst und eine postoperativen Nachbetreuung.

Eine Operation i. e. S. beginnt mit der Durchtrennung und endet mit der Vereinigung von Geweben. Dazwischen liegt die Verwirklichung der Zielvorstellung für die Operation, die schematisch in der Entfernung von Geweben (Beispiel Amputation, Tumorresektion), der Zusammenführung von Geweben (Beispiel Anastomose, Bypass, Osteosynthese), der Korrektur von Geweben (Beispiel Narbenkorrektur, Umstellungsosteotomie) oder dem Ersatz von Geweben (Beispiel plastischer Gewebetransfer, Transplantation) oder Kombinationen davon besteht.

17.1 Einführung

Eine Operation ist ein zu diagnostischen oder Heilzwecken vorgenommener Eingriff in einen lebenden Organismus, i. e. S. der bei strenger Indikation kunstgerecht auszuführende fachorientierte Eingriff in den menschlichen Körper und damit in die körperliche Integrität. So verschiedenartig die Operationstaktiken und -techniken in den chirurgischen Fächern und Subspezialitäten auch sind, so haben sie doch alle die gleichen Grundvoraussetzungen zu erfüllen: eine korrekte Indikationsstellung, eine Einwilligung des Patienten, eine Risikobewertung, eine sorgfältige Durchführung des Eingriffes selbst und eine postoperativen Nachbetreuung.

Eine Operation i. e. S. beginnt mit der Durchtrennung und endet mit der Vereinigung von Geweben. Dazwischen liegt die Verwirklichung der Zielvorstellung für die Operation, die schematisch in der Entfernung von Geweben (Beispiel Amputation, Tumorresektion), der Zusammenführung von Geweben (Beispiel Anastomose, Bypass, Osteosynthese), der Korrektur von Geweben (Beispiel Narbenkorrektur, Umstellungsosteotomie) oder dem Ersatz von Geweben (Beispiel plastischer Gewebetransfer, Transplantation) oder Kombinationen davon besteht.

Um eine Operation sicher und zielführend durchzuführen, befolgen wir Regeln, die als Erfahrungsschatz der jeweiligen Chirurgengeneration in der Literatur dokumentiert sind und die von der Lagerung des Patienten über den Zugang, die Handhabung der notwendigen Geräte, Instrumente und Nahtmaterialien, die Blutstillung, die Manipulation verschiedener Gewebearten bis zu Wundverschluss und perioperativen Maßnahmen unzählige Einzelanleitungen umfassen. Diese großenteils technischen-handwerklichen Fähigkeiten wurden früher zusammen mit den persönlichen Erfahrungen und dem persönlichen Verhalten als chirurgische Kunst bezeichnet. Heute werden in der Ausbildung aufgrund des enormen Wissenszuwachses und der zunehmenden technischen Entwicklung in Diagnostik und Therapie oft die handwerklichen Grundfertigkeiten vernachlässigt. Sie sind aber weiterhin genauso wie die Kenntnisse und Beherrschung der Geräte Voraussetzung einer erfolgreichen Operationsdurchführung.

17.2 Operationsdurchführung

Die diesen Einzelanleitungen zugrunde liegenden Prinzipien werden nachfolgend in 6 Abschnitten zusammengefasst:

17.2.1 Entgegennahme des Patienten im Operationssaal

Der Operateur oder sein Assistent haben sich zu vergewissern, dass die Unterlagen des Patienten vollständig sind, perioperativ zu gebende Medikamente, z. B. Antibiotika, von Station mitgegeben wurden und die präoperative Planung und die wesentlichen Informationen der bildgebenden Verfahren sichtbar zugänglich sind. Um nichts zu vergessen, haben die meisten Kliniken inzwischen standardisierte präoperative Checklisten eingeführt. Dokumente für Abstriche und histologische Untersuchungen sind vorzubereiten. Anästhesist und Instrumentierschwester müssen spätestens jetzt über Art und Umfang und mutmaßliche Zeitdauer der Operation informiert werden, die notwendigen Geräte (z. B. Diathermie, Endoskopieturm, Bildwandler) auf Funktionsfähigkeit überprüft und die vorgesehenen Instrumenten- und Implantatsets bereitgestellt sein. Der adäquate Operationstisch und die Lagerungsart sind zu besprechen, daraus ergibt sich z. B. für den Anästhesisten die Lokalisation der intravenösen Zugänge.

17.2.2 Lagerung

Die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und deren Überwachung liegen in der gemeinsamen Verantwortung von Chirurgen und Anästhesisten. Nach unserer Auffassung gehört die Durchführung der Lagerung zum Aufgabengebiet des Operateurs. Um Lagerungsschäden zu vermeiden, hat er besonders auf entsprechende Polsterungen, Abstützungen und Körperfixationen zu achten.

17.2.3 Abdeckung

Vor der Desinfektion und Abdeckung des Operationsfeldes ist die Narkoseuntersuchung mit Inspektion, Palpation und ggf. Funktionsprüfung obligat. Die sterile Abdeckung hat so großräumig zu erfolgen, dass allfällige Erweiterungsnotwendigkeiten des Schnittes und die intraoperative Funktionsprüfung (z. B. bei Gelenkeingriffen) jederzeit möglich sind.

17.2.4 Time Out

Um das gesamte Team im Operationssaal auf die Art, Dauer und mögliche Erweiterung bzw. spezielle Schwierigkeiten der anstehenden Operation zu konzentrieren, sind wir, wie viele andere auch, dazu übergegangen, obligat vor der Inzision das Time out der Surgical-Safety-Checkliste der WHO anzuwenden.

Time out (Surgical-Safety-Checkliste der WHO)

  • Gegenseitige Vorstellung der im Operationssaal Tätigen mit Namen und Funktion

  • Identifizierung des Patienten mit Nennen der Operationsregion und Operationsmethode

  • Mündliche Erläuterung des Operateurs zu Operationsdauer, erwartetem Blutverlust, und sonderheiten des Operationsverlaufs mit ggf. kritischer Phase

  • Mündliche Erläuterung des Anästhesisten zum Befinden und Risikoprofil des Patienten

  • Abfrage der Antibiotikaprophylaxe

  • Mündliche Erklärung der Instrumentierschwester/Pfleger zur Sterilität und Vorhaltung notwendiger technischer Geräte und Implantate

17.2.5 Inzision

Wir empfehlen grundsätzlich, auch bei Standardinzisionen, den Schnitt und die umliegenden anatomischen Landmarken anzuzeichnen. So konzentriert man sich am besten auf den „im Kopf“ vorformulierten Operationsplan. Patienten beurteilen ihren Chirurgen gerne nach dem sichtbaren Endresultat, der Operationsnarbe. Kaum sichtbare Narben und am wenigsten Funktionsverlust erhält man, wenn man sich an die von Langer 1861 beschriebenen und von Kraissl 1951 neu spezifizierten Spaltlinien der Haut hält. Die meisten Hautfalten verlaufen senkrecht zur Bewegungsrichtung der darunter liegenden Muskulatur. Die gängigen Standardinzisionen für die elektive Schnittführung berücksichtigen die Orientierung an den natürlichen Hautfalten und den Langer-Linien und sind in den Operationslehren und topographischen Atlanten nachzulesen.

17.2.6 Der Umgang mit dem Operationsfeld

Bei allen offenen Operationen wird nach der Inzision Gewebe zerschnitten oder aufgespalten, um die eigentliche Zielvorstellung der Operation an den unterschiedlich tief im Körper liegenden Zielstrukturen umzusetzen. Nur bei guter Übersicht können die dann dafür notwendigen Manipulationen rasch und komplikationsfrei durchgeführt werden.

Praxistipps für das Operationsfeld

  • Ausnutzen der gesamten Länge der Inzision.

  • Wechsel von Anspannung und Entspannung der Wundränder, um die Durchblutung zu erhalten.

  • Scharfes und stumpfes Präparieren mit Skalpell, Schere, Diathermie, Ultraschall, Dissektion oder Tupfer werden je nach Gewebeart miteinander abwechseln.

  • Strukturen, die nicht eindeutig identifiziert sind, dürfen nicht durchtrennt werden. Deshalb müssen die anatomischen Schichten als die wichtigsten Leitstrukturen identifiziert werden und das Präparieren immer unter ausreichender Sicht erfolgen. Blutarme und gewebeschonende Präparation orientiert sich an der embryonalen Entwicklung und deren Ebenen.

  • Faszien sollen längs zur Faserrichtung inzidiert werden. Wenn immer möglich, wird Muskulatur stumpf auseinander geschoben und nicht durchtrennt. Richtig angewendeter Zug durch Wegziehen oder Anheben von Gewebe vereinfacht das Präparieren, dazu setzt man Haken, Fasszangen oder Bändchen ein.

  • Parallel zu Gefäßen und Nerven verlaufende Schnitte vermindern deren Verletzungsgefahr.

  • Krankhafte Prozesse verändern die Beschaffenheit und das Aussehen der Gewebe, deshalb die Dissektion wenn immer möglich im gesunden Nachbargewebe beginnen.

  • Blutstillung hat höchste Priorität. Der unkontrollierten Blutung beugt man durch die sorgfältige Präparation in den Gewebeschichten und geplante Ligaturen von Arterien und Venen vor. Sickerblutungen bringt man am besten mit manueller Kompression, ggf. unterstützt durch „Packing“, zum Stillstand. Wurde versehentlich ein größeres Gefäß durchtrennt, kann die Blutung zunächst durch Kompression mit dem Finger kontrolliert, dann der anschließende Teil des Blutleiters präpariert und mit der Gefäßklemme gefasst und ligiert werden. Findet man das Gefäß nicht so schnell, weiß man aber, dass es durch ein bestimmtes Gebiet verlaufen muss, kann dieses vorübergehend mit einer weichen Klemme komprimiert werden.

Verlieren Sie bei unkontrollierten Blutungen nicht die Nerven; übereilte Reaktionen vergrößern die Gefahr, Fehler zu machen und weitere Strukturen zu verletzen! Viele Blutungen stoppen von selbst in der Zeit, in der Sie versuchen, Ihre Fassung wiederzugewinnen.

Nach Durchführung der geplanten Operation am Zielorgan erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Alle dissezierten Schichten werden vom Körperinneren bis zur Haut hin durch fortlaufende oder Einzelknopfnaht wieder vereinigt. Oberstes Prinzip ist die spannungsfreie Adaptation der jeweiligen Gewebe. Zuvor ist festzulegen, ob und auf welche Art eine Drainage als erforderlich angesehen wird. Vor dem Wundverschluss ist das Operationsfeld auf Bluttrockenheit zu kontrollieren und müssen die eingesetzten Tupfer, Kompressen und Gaze-Streifen auf Vollständigkeit gezählt werden.

17.2.7 Postoperative Betreuung

Nach Abschluss der Hautnaht hat der Operateur die Durchblutung, ggf. die Sensibilität und Motorik im Operationsgebiet und distal davon zu überprüfen und zu dokumentieren. Auch das Anlegen von postoperativen Verbänden, Schienen u. a. Hilfsmitteln ist seine Aufgabe. Schließlich gehören auch das Verfassen des Operationsprotokolls mit einer genauen Angabe der durchgeführten Operation und evtl. Besonderheiten, das Festlegen des postoperativen Vorgehens mit genauer Beschreibung von z. B. Lagerung, Lage von Drainagen, Gabe von Medikamenten und das zügige Verfassen des Operationsberichtes zu seinen Pflichten. Wir halten es auch für selbstverständlich, spätestens vor dem Nachhausegehen zusammen mit dem betreuendem Pflegepersonal eine postoperative Visite durchzuführen und Allgemeinzustand, Schmerzsituation, Lagerung, Verbände, Funktion, Infusions- und medikamentöse Therapie, postoperative Laborwerte zu überprüfen und mit Uhrzeit zu dokumentieren.

17.3 Umgang mit Instrumenten und Geräten, Grundfertigkeiten

Chirurgie ist Handwerk und Kunst und lebt von der Synthese beider Fähigkeiten verbunden mit Intuition. Um exzellente Ergebnisse mit niedriger Morbidität zu erzielen, sind nicht nur die Vorbereitung und Auswahl des Patienten, sondern die eigene mentale Vorbereitung, das sorgfältige und ruhige Arbeiten mit klarer Strategie und richtigen Reaktionen sowie die händische Perfektion wichtig.

Immer wieder sollte der Chirurg die eigene Fingerfertigkeit, den Umgang mit den Händen und Instrumenten üben und sich das Handwerkszeug vertraut machen. Es zeugt von mangelnder Vorbereitung, wenn ein Chirurg sich nicht auf den Eingriff mental vorbereitet hat, die Operationsschritte mit den Gefahrenstellen nicht wie ein Slalomläufer in Gedanken durchgegangen ist oder gar die Handhabung der Instrumente erst bei der Operation lernen muss.

Dies gilt für jeden chirurgischen Assistenten:

  • Üben Sie immer wieder mit Nadel, Faden und Instrumenten, bis Sie diese „blind“ und „automatisch“ beherrschen.

  • Bereiten Sie sich auf jede Operation vor, auch als Assistenz.

  • Denken Sie bei der Operation mit und assistieren antizipativ. Zuerst gilt es immer die Einstellung und Exposition des Operationsgebietes zu sichern („Haken halten“), danach Übersichtlichkeit durch Licht und Bluttrockenheit zu wahren, und erst an dritter Stelle kommt das chirurgische Arbeiten. Stellen sie ruhig Fragen, wenn die Situation dies zulässt.

  • Gehen Sie die Operationsschritte und technischen Details nach der Operation nochmals durch.

17.4 Chirurgische Instrumente und ihre Handhabung

Die wichtigsten Instrumente für den Chirurgen sind Skalpell, Pinzette, Schere und Nadelhalter. Weitere alltäglich benutzte Instrumente, die jeder mit Namen kennen muss, sind in ◘ Abb. 17.1 dargestellt.

Abb. 17.1

Grundinstrumentarium. (Aus Nerlich et al. 2003; © Aesculap)

Skalpelle (◘ Abb. 17.2) werden heute zumeist als Einmalinstrumente mit unterschiedlichen Größen verwendet. Spitze Skalpelle dienen zu Stichinzisionen, größere runde Skalpellklingen werden zur Präparation und zum Hautschnitt verwendet.

Abb. 17.2

Das Skalpell wird wie ein Messer von Daumen und Mittelfinger gehalten, wobei der Zeigefinger ggf. auf dem Rücken des Skalpells geführt werden kann, um einen gleichmäßigen Druck auszuüben

Bei den Pinzetten (◘ Abb. 17.3) werden anatomische Pinzetten mit runden Enden von chirurgischen mit feinen Zähnen unterschieden. Gehen Sie mit dem Gewebe sorgsam um und wenden Sie nur so viel Druck zum Fassen und Halten an, wie erforderlich ist. Zum Fassen des Darmes bevorzugen wir feine chirurgische Pinzetten, die das Gewebe weniger quetschen als anatomische Pinzetten, wenn damit richtig umgegangen wird.

Abb. 17.3

Zumeist wird die Pinzette wie ein Füllfederhalter mit Daumen-, Zeige- sowie Mittelfinger der linken Hand gefasst, da die rechte Hand Nadelhalter oder Schere vorbehalten bleibt

Scheren (◘ Abb. 17.4) dienen zum einen der Präparation und Durchtrennung von Gewebestrukturen und zum anderen dem eher groben Abschneiden von Fäden. Mit feinen Scheren sollte man nur feine Präparationsschritte vornehmen. Wenn mit derselben Schere präpariert und Fäden geschnitten werden, sollte die Durchtrennnung des Fadens immer scharniernahe erfolgen, da hier stärkere Hebelkräfte bestehen, die feine Präparation erfolgt demgegenüber mit der Scherenspitze.

Abb. 17.4

Die Scherengriffe werden in der Regel von Daumen und Ringfinger gefasst, und der Zeigefinger dient zur Feinjustierung auf dem Scherenscharnier. So werden auch Ihre Hände ruhig, und die Scherenbewegungen werden sicher ausgeführt

Nadelhalter (◘ Abb. 17.5) und Klemmen werden wie eine Schere gefasst. Wichtig ist, die für den Situs passende Länge und Stärke des Instruments zu wählen und die Kraft mit Verstand und Gefühl so zu dosieren, dass das Gewebe und die Instrumente geschont werden.

Abb. 17.5

Führung des Nadelhalters. Die operierende Hand bewegt sich aus der mittleren Pronation in die vollständige Supinationsstellung. Dabei erfolgen Ein- und Ausstich der Nadel senkrecht zur Gewebsoberfläche (s. ◘◘Abb. 88.13)

Haken zur Einstellung des Operationssitus gibt es in vielen Variationen, wobei am häufigsten scharfe Wundhaken, glatte Roux-Haken oder Abdominalhaken eingesetzt werden. Halten Sie die Haken am Ende des Instruments, da die Hände vorne am Haken die Übersicht über das Operationsgebiet oder den Lichteinfall stören können. Versuchen Sie, mit möglichst wenig Anstrengung die Haken ruhig zu halten, um ein stabiles Operationsfeld zu garantieren. Ist kräftiger Zug am Haken erfordert, sollte dies immer zum Schutz des Gewebes nur kurzzeitig erfolgen.

17.5 Umgang mit Faden und Nadel, Knüpf- und Nahttechnik

17.5.1 Nahtmaterialien

Wir unterscheiden zwischen resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Nahtmaterialien, wobei die nicht-resorbierbaren Fäden heute nur noch für wenige bestimmte Indikationen (Gefäßnähte, Sehnennaht, Hautnaht, Implantatfixierung) verwendet werden. Die resorbierbaren Nähte bestehen großenteils aus synthetischen Polymeren mit unterschiedlicher Halbwertszeit. Sie können monofil, geflochten oder geflochten mit Beschichtung (pseudomonofil) sein. Geflochtene Fäden sind im Vergleich zu monofilen Fäden meist einfacher handhabbar und weniger elastisch mit sicherem Knotensitz, haben jedoch im Gewebe manchmal einen „Sägeeffekt“ und wirken als Docht für Sekrete und Bakterien.

Klassische nicht-resorbierbare Fäden bestehen aus Polyamid (z. B. Ethilon, Supramid, Seralon, Serafil), Polyester (Mersilene, Ethibond, Mirafil) oder Polypropylen (Prolene, Serapren).

Resorbierbare Fäden bestehen aus niedermolekularem Polyglaktin (Vicral rapid) mit einer Resorptionszeit von 35–42 Tagen und Abfall der Reißfestigkeit auf 50 % schon nach 5 Tagen, weshalb dieser Faden für Schleimhäute oder z. B. bei Versorgung eines Dammschnittes Verwendung findet. Langsam resorbierbare Fäden sind z. B. PDS-Fäden (Polydioxanon) mit Resorptionszeit von 180–210 Tagen und Halbwertszeit der Reißfestigkeit von 35 Tagen oder Polyglykolsäurefäden mit Trimethylenkarbonat. Dazwischen liegen die am meisten eingesetzten mittelschnell resorbierbaren Polyglactinfäden (Vicryl) oder Polyglykolsäurefäden (Maxon) mit Halbwertszeit von etwa 21 Tagen und Resorptionszeiten von etwa 10 Wochen.

Die Stärke der Fäden und Nähte wird in der Regel nicht metrisch in mm angegeben, sondern nach der USP-Norm (United States Pharmacopoe). ◘ Tab. 17.1 listet die Fadenstärken auf, die in der Regel verwandt werden.

Tab. 17.1

Fadenstärke und Haupteinsatzgebiet

USP

Durchmesser (mm)

Verwendung

  

2

0,5

Faszie, Sehnen, Annähte

  

0,45

0,35

2/0

0,3

Muskelnähte, Ligaturen von groben Strikturen

  

3/0

0,23

Gastrointestinale Nähte, Magen-Darm-Nähte, Aortenchirurgie, Ligaturen

  

4/0

0,17

 

5/0

0,13

Gallenwege, Gefäßnähte

  

6/0

0,08

 

7/0

0,06

Ophthalmologie

  

9/0

0,03

Mikrochirurgie

  

17.5.2 Knoten und Knüpfkunde

Das Knoten bereitet anfangs einige Mühe, überraschenderweise wird es jedoch oft auch von erfahrenen Chirurgen nicht sachgerecht durchgeführt. Prinzipiell kann ein Knoten mit dem Zeigefinger oder mit dem Mittelfinger gelegt werden. Jeder Knoten ist zunächst ein Halbknoten mit einer einfachen Fadenumschlingung und einfachem Kreuzen der Fäden. Werden zwei Halbknoten einmal mit Zeige- und dann mit Mittelfinger gelegt, entsteht ein Schifferknoten.

Zum Knoten müssen nach Legen der Knoten die Fäden gekreuzt werden, zumeist indem die Hände gekreuzt werden, ggf. auch durch Tauschen der Fadenenden in die jeweils andere Hand. Prinzipiell kann ein Knoten mit einer Hand erfolgen, Zeigefinger und Mittelfingertechnik wechseln sich ab. Bei wichtigen Knoten bietet jedoch die Zweihandmethode Vorteile, da die Spannung am Faden besser kontrolliert werden kann.

Hilfreich ist es, das Fadenende, mit dem man knotet, immer gleichmäßig kurz zu halten und das Fadenende zum Knoten in Ruhe zu fassen, so stört ein überlanges und freies Fadenende nicht beim Fadendurchziehen und die Bewegung wird schneller „automatisiert“.

Bei Unterbindung in der Tiefe (◘ Abb. 17.6) wird ein Fadenende oft in einem Klemmchen oder einem Pean gefasst. Das mit der Instrumentenspitze gefasste Fadenende wird dann in der Tiefe wie ein verlängerter Finger um das gefasste Gewebe, das unterbunden werden soll, geführt.

Abb. 17.6

Unterbindung in der Tiefe

Der Knoten selbst sollte sorgsam mit dem Zeigefinger unter Zug am Gegenfaden gelegt werden (◘ Abb. 17.7). Der Knoten oder das zu unterbindende Gewebe sollte immer ruhen. Das heißt, an beiden Fadenenden wird so Zug ausgeübt, dass der Knoten im Zentrum von Zug und Gegenzug liegt und kein Zug auf das Gewebe entsteht. Dies ist besonders bei Ligaturen in der Tiefe oder bei Ligaturen von verletzlichem Gewebe wie Leber oder Pankreas von elementarer Bedeutung.

Abb. 17.7

Knoten in der Tiefe, ohne dass Zug auf das Gewebe entsteht. Man erreicht dies einfach, indem der Zeigefinger, der den Knoten legt, den Faden immer tiefer führt als der Knoten selbst liegt, da ja der Gegenzugfaden nach oben gehalten wird. Um dies zu erreichen, muss der Faden und führende Finger dem Situs angepasst werden

◘ Abb. 17.8 veranschaulicht die einhändige Knüpftechnik mit Zeigefinger und Mittelfinger.

Abb. 17.8

Einhändige Knüpftechnik. a Die Hände befinden sich in der Grundstellung. Die Fäden werden zwischen Zeigefinger und Daumen gehalten. b Nach Umfassen des weißen Fadens wird dieser um den kleinen Finger gelegt, indem die rechte Hand supiniert wird. c Der schwarze Faden wird auf den Mittelfinger der rechten Hand gelegt. d Der rechte Mittelfinger zieht den schwarzen Faden unter den weißen Faden. e Anschließend fassen rechter Mittel- und Ringfinger den weißen Faden. f Der weiße Faden wird durch die entstandene Schlaufe gezogen, indem die rechte Hand vom Faden weg bewegt wird. g Der erste Knoten wird zugezogen, indem sich die rechte Hand vom Operateur weg und die linke Hand zum Operateur hin bewegt. h Der weiße Faden wird auf den Zeigefinger aufgeladen. i Der weiße Faden, der zwischen Zeigefinger und Daumen gespannt ist, wird auf den schwarzen Faden gelegt. j Der rechte Zeigefinger umfasst den schwarzen Faden, um den weißen Faden aufzuladen. k Durch Strecken des Zeigefingers wird der weiße Faden mit dem rechten Zeigefinger durch die entstandene Schlaufe geführt. l Der Knoten wird zugezogen. m Damit ist der zweite Teil des einhändigen Knotens fertig. n Für den dritten Teil des Knotens wird der weiße Faden erneut um den kleinen Finger gelegt. o Der schwarze Faden wird über den Mittelfinger der rechten Hand geführt. p Der rechte Mittelfinger zieht den schwarzen Faden unter den weißen Faden. q Anschließend fassen rechter Mittel- und Ringfinger den weißen Faden. r Der weiße Faden wird durch die entstandene Schlaufe gezogen. s Der Knoten wird zugezogen, indem sich die rechte Hand vom Operateur weg und die linke Hand zum Operateur hin bewegt. Damit ist der einhändige Knoten fertig. (Aus Nerlich et al. 2003)

Stehen die zu verknotenden Gewebeteile unter Anspannung (Faszien, Sehnen), so können alle Fäden vorgelegt und mit den vorgelegten Fäden zum Knoten hin für Entspannung gesorgt werden. Alternativ verwendet man einen Schiebe- oder Rutschknoten (◘ Abb. 17.9), der ansonsten obsolet ist. Hierzu werden zwei gleichläufige Halbknoten um einen gespannten Faden gelegt. Dieser „Knoten“ rutscht und lässt sich als doppelter oder dreifacher Knoten in die Tiefe schieben und wird dann erst durch einen gegenläufigen Halbknoten gesichert.

Abb. 17.9

Schiebeknoten. a Die Hände befinden sich in Ausgangsstellung. Es erfolgen zunächst zwei Schlingen in gleicher Richtung. Die Technik für eine Schlinge entspricht dem ersten Teil des beidhändigen Knotens. b Die rechte Hand umgreift den weißen Faden durch Pronation. c Der weiße Faden wird um den kleinen Finger gelegt, indem die rechte Hand supiniert wird. d Der schwarze Faden wird auf den Mittelfinger der rechten Hand gelegt. Anschließend fassen rechter Mittel- und Ringfinger den weißen Faden. e Rechter Mittel- und Ringerfinger ziehen den weißen Faden durch die entstandene Schlaufe, indem die rechte Hand vom Faden weg bewegt wird. f Es wird eine zweite Schlinge in gleicher Richtung vorgelegt, analog der in a–e beschriebenen Weise. Die rechte Hand umgreift den weißen Faden durch Pronation. g Legen des weißen Fadens um den kleinen Finger und des schwarzen Fadens auf den Mittelfinger. h Durchzug des weißen Fadens durch die entstandene Schlaufe. i Beim Zuziehen des Knotens ist es wichtig, zunächst ausschließlich am schwarzen Faden zu ziehen, damit sich die Doppelschlinge nicht vorzeitig schließt und ein Verschieben des Knotens unmöglich macht. j Wenn die Schlinge sitzt, kann sie durch Zug am schwarzen Faden festgezogen werden. Erst wenn der Knoten fest sitzt, wird am weißen Faden gezogen und damit der endgültige Fadensitz arretiert. k Mit dem schwarzen Faden und der linken Hand wird ein gegenläufiger Knoten hinzugefügt. l Der schwarze Faden wird um den kleinen Finger, der weiße Faden auf den Mittelfinger gelegt. m Zuziehen des Knotens. n Zum Schluss wird mit der rechten Hand und dem weißen Faden erneut ein gegenläufiger Knoten nachgelegt und der Schiebeknoten komplettiert. o Durchziehen des schwarzen Fadens unter dem weißen Faden. p Zuziehen des Knotens. (Aus Nerlich et al. 2003)

In manchen Situationen, vor allem bei sehr eng begrenztem Operationsgebiet, kann ein Knoten mit dem Instrument Vorteile bringen (◘ Abb. 17.10). Außerdem kann so Fadenmaterial bei mehrfachen Knoten (z. B. Hautverschluss) gespart werden. Hierzu wird der Faden zweimal um den Nadelhalter gewickelt, bevor der Nadelhalter das kurze Fadenende fasst und der Knoten gelegt wird. Im Anschluss erfolgt zweimal ein gegenläufiger Knoten.

Abb. 17.10

Instrumentenknoten. a Ausgangsstellung. Die rechte Hand führt den Nadelhalter, die linke Hand hält den Faden. b Mit der linken Hand wird eine Schlaufe um den Nadelhalter gegen den Uhrzeigersinn vorgelegt. c Eine zweite Schlaufe wird in gleicher Weise um den Nadelhalter gelegt. d Mit dem Nadelhalter wird das Ende des schwarzen Fadens gefasst. e Das Fadenende wird durch die vorgelegte Doppelschlaufe des weißen Fadens gezogen. f Der erste Knoten wird zugezogen. g Mit der linken Hand wird eine Schlinge im Uhrzeigersinn um den Nadelhalter gelegt. h Der Nadelhalter fasst das Ende des schwarzen Fadens und zieht es durch die vorgelegte Schlaufe. i Der zweite Teil des Knotens wird festgezogen. j Zuletzt wird eine dritte Schlinge gegen den Uhrzeigersinn um den Nadelhalter gelegt. k Erneut wird das Ende des schwarzen Fadens mit dem Instrument gefasst und durch die Schlaufe gezogen. l Durch Zuziehen der beiden Enden wird der Instrumentenknoten fertig gestellt. (Aus Nerlich et al. 2003)

Nehmen Sie sich Fäden, Pinzette und Nadelhalter nach Hause und üben Sie, bis es wirklich blind funktioniert.

17.6 Nadelkunde

An einer Nadel können verschiedene Charaktere zur Beschreibung herangezogen werden. Leider verwenden die unterschiedlichen Hersteller vollkommen unterschiedliche Bezeichnungen. Die wichtigsten Charakteristika betreffen Nadelform (1/4-Kreis, 3/8-Kreis, 1/2-Kreis, 5/8-Kreis oder gerade und andere Nadelformen; ◘ Abb. 17.11), Nadelspitze (stumpf, spitz, Spatel, Dreikanttrokar) und Querschnitt des Nadelkörpers.

Abb. 17.11

Nadelübersicht mit Nadelspitze, Querschnitt und Symbol. (Aus Middelanis et al. 2003; © Fa. Braun-Dexon)

17.7 Nahttechnik

Verletzungen durch Nadeln sind gefährlich. Achten sie auf die Konzentration des gesamten Operationsteams, geben Sie Nadeln immer zurück, wenn sie nicht mehr gebraucht werden, und fassen Sie Nadeln nicht mit den Händen, sondern mit Ihren Instrumenten.

Für die gut heilende und kosmetisch ansprechende Naht ist neben der Wahl des richtigen Materials auch die adäquate Technik entscheidend. Achten Sie immer auf die gute Adaptation der korrespondierenden Schichten (Stoß-auf-Stoß) und die ausgewogene Zugkraft („tight but not to tight“).

Die Nadel sollte mittig in die Spitze des Nadelhalters so eingespannt werden, dass sie im rechten Winkel zum Nadelhalterende oder einen Winkel bis zu 120° aufweist und die Nadel etwas näher zum Faden eingespannt ist. Der Nadelhalter muss mit locker beweglichem Handgelenk geführt werden. (◘ Abb. 17.12).

Abb. 17.12a–h

Nahttechnik mit dem Nadelhalter. Der Nadelhalter ist in der Abbildung schematisch im Querschnitt dargestellt. Der Nahtvorgang gliedert sich typischerweise in drei Schritte. Zuerst sollte die Nadel im rechten Winkel zum Gewebe eingestochen werden (a) und im Radius der Nadelkrümmung ohne Gewalt und nur mit sanftem Druck vorgeführt werden (b), wobei die pronierte Hand supiniert wird (s. Abb. 88.5). Dann greift die Pinzette den durchgestochenen Nadelkörper (c), und im dritten Schritt fasst man mit dem Nadelhalter wieder den Nadelkörper und führt die Nadel wieder aus dem Gewebe (d, e). Unter Beachtung der Nadelkrümmung folgt der Stich dem Kurvenverlauf der Nadel. Jetzt wird die Nadel ggf. wieder optimal in den Nadelhalter platziert, indem die Pinzette die Nadel hält (f) und die Nadel neu eingespannt wird (g). Anschließend wird wieder in denselben drei Schritten die zweite Gewebeseite mit der Nadel durchstoßen (h), bevor der Knoten gelegt werden kann

Um glatte Nähte zu legen, sollte das Gewebe im Bereich der Naht mit der Pinzette fixiert werden. Bleiben Sie im Handgelenk locker. Fassen Sie mit der Pinzette weder Faden noch Nadelspitze, beides wird dadurch beschädigt. Es ist meist leichter, auf sich zuzunähen. Achten Sie auf bequeme Haltung. Ein guter Assistent führt den Faden so, dass er nicht beim Nähen stört.

Prinzipiell kann eine Einzelknopfnahttechnik oder eine fortlaufende Naht erfolgen. Bei beiden Techniken kann auch eine Rückstichnaht gewählt werden, hierbei wird die Nadel im Nadelhalter mit Hilfe der Pinzette bei lockerem Nadelhaltergriff um 180° gedreht, bevor der Rückstich erfolgt. Die wichtigsten Nahtbeispiele sind in ◘ Abb. 17.13 bis ◘ Abb. 17.15 abgebildet.

Abb. 17.13a,b

Hautnaht. a Rückstichnaht nach Donati. Man sticht auf einer Seite der Wunde von außen nach innen wundrandfern ein und auf der Gegenseite in gleicher Tiefe und gleichem Abstand aus. Dann sticht man zurück und fasst dabei nur einen vergleichsweise kleinen, oberflächlichen Hautanteil. Zuletzt werden die Fadenenden miteinander verknotet. Entscheidend ist, dass beidseits das gleiche Gewebevolumen gefasst wird und der Rückstich relativ dicht unter der Hautoberfläche verläuft, denn dies gewährleistet eine exakte Adaptation ohne Niveausprung. Wenn der Rückstich zu tief liegt, stülpen sich die Wundränder aus. b Rückstichnaht nach Allgöwer. Man sticht auf einer Seite der Wunde wundrandfern von außen nach innen ein. Auf der Gegenseite wird ein Gewebeanteil gleichen Volumens in gleicher Tiefe gefasst, jedoch nicht durch die Hautoberfläche, sondern wie beim Rückstich, knapp unterhalb der Oberfläche in die Wundlichtung ausgestochen. Dann wird der gegenüberliegende Hautrand oberflächlich rückgestochen und die Naht geknotet. (Aus Nerlich et al. 2003)

Abb. 17.14a–c

Darmnaht. a und b Einzelknopfnaht, c fortlaufende Naht. Für die Darmanastomose bevorzugen wir eine fortlaufende Naht mit 3/0 oder 4/0 Maxon und einem Stichabstand von etwa 4 mm. An der Hinterwand wird in der Regel allschichtig gestochen und an der Vorderwand extramukös. Besonders zu achten ist auf eine ausreichende Fadenanspannung durch den Assistenten, um eine suffiziente Adaptation zu erreichen, ohne eine Ischämie durch zu straffen Zug zu provozieren

Abb. 17.15

Gefäßnähte erfolgen in der Regel mit nicht resorbierbarem oder langsam resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 3/0 bis 6/0. Nur bei kleinen Gefäßen können Einzelknopfnähte vorteilhaft sein, um eine Stenosierung zu vermeiden. Bei arteriosklerotischen Gefäßen sollte am Gefäß von innen nach außen gestochen werden, um ein Ablösen von Plaques zu verhindern. Der empfindliche Faden darf nicht mit der Pinzette angefasst werden, und der Fadenzug sollte immer in Stichrichtung erfolgen

17.8 Weitere technische Geräte

Achten Sie darauf, dass Sie, wie gesetzlich vorgeschrieben, eine Einweisung in die von Ihnen zu benutzenden Geräte (z. B. Diathermiegerät, Ultraschalldissektor, Klammernahtgerät, Bildwandler), deren Funktionsweise, Einstellung und die wichtigsten Störfaktoren oder Fehlermeldungen erhalten. Nehmen Sie sich die Zeit, die Gebrauchsanweisungen und Anleitungen durchzulesen und zu verstehen. Verlassen Sie sich beim Einsatz der Geräte nicht auf die sachkundige Bedienung durch das technische und medizinische Assistenzpersonal.

Beispielhaft kann das Diathermiegerät genannt werden, das heute nahezu bei jeder Operation zum Schneiden oder Koagulieren eingesetzt wird. Nur wenige Anwender berücksichtigen hierbei die einfachen Regeln der Stromleitung, Stromstärke und des Widerstandes, und bei unzureichender Funktion wird regelhaft ohne Nachdenken einfach die Stromstärke hochreguliert.

Literatur

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  5. Nerlich M, Berger A (2003) Tscherne Unfallchirurgie – Weichteilverletzungen und Infektionen. Springer, Berlin Heidelberg New YorkGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  • Karl-Walter Jauch
    • 1
  • Wolf Mutschler
    • 2
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