Tractotomie mésencéphalique stéréotaxique

Résumé

Depuis près d’une quarantaine d’années, le geste de tractotomie mésencé-phalique stéréotaxique (TMS) appartient à l’arsenal thérapeutique susceptible d’être proposé à des patients souffrant de douleurs irréductibles de la partie haute du corps. En interrompant la voie spinothalamique — vectrice des sensations thermoalgiques —, il est possible d’obtenir, au moins momentanément, un soulagement des douleurs le plus souvent cancéreuses. Au niveau médullaire, l’intervention est une cordotomie tandis que l’on parle de tractotomie mésencéphalique — ou pédonculaire voire encore de mésencéphalotomie — pour l’interruption du trajet endocrânien du faisceau spinothamique (Fig. 1). La section de ces fibres a été réalisée pour la première fois, en 1942, à « ciel ouvert » par E. Walker. Les conséquences étaient lourdes. Cinq ans plus tard, les inventeurs de la stéréotaxie — E. Spiegel et H. Wycis — réaliseront une coagulation rétro-thalamique de ce faisceau grâce à un cadre de stéréotaxie avec de bons résultats et moins de complications [1, 2]. G. Mazars — à la suite des travaux de B. Nashold — réintroduisit cette procédure en 1976 et l’améliora avec l’enregistrement électrophysiologique peropératoire couplé à une stimulation électrique [3, 4]. Il observa que la stimulation directe du faisceau spinothalamique évoquait des sensations vagues plutôt thermiques. En revanche, la stimulation de la voie lemniscale provoquait des paresthésies. Sachant qu’à leur entrée dans le thalamus les fibres lemniscales se situent en avant et en dedans du faisceau spinothalamique, l’obtention de paresthésies permet, dès lors, de déduire la localisation de la voie thermoalgésique. Aujourd’hui, l’apport de l’imagerie par résonance magnétique augmente la précision du geste et permet d’en diminuer la morbidité.