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Dokumentationspflichten und Einsichtsrechte in Krankenunterlagen

Zusammenfassung

Eine allgemeine und spezielle Dokumentation gehört zu den ärztlichen Pflichten und ist mehr als eine bloße Gedächtnisstütze. Die Dokumentation dient einer adäquaten Mit- und Nachbehandlung durch andere Mediziner, ist aber auch vertragliche Nebenpflicht zum Schutz der Persönlichkeitsrechte des Patienten. Zugleich kann eine ordnungsgemäße Dokumentation den Arzt vor einer Beweislastumkehr im Arzthaftpflichtprozess schützen.

Zunehmend werden Softwarepakete für eine elektronische Plattform angeboten, um von der Datenerhebung über die Datenverwaltung bis zum Datenschutz und dem Informationsabgleich eine schon fachbereichspezifische Basisdokumentation zu gewährleisten. Über das 2001 in Kraft getretene Signaturgesetz können elektronisch unterschriebene Dokumente die gleiche Rechtskraft haben wie eine Urkunde auf Papier.

Teilweise ergibt sich der Umfang der Dokumentation ebenso wie entsprechende Aufbewahrungsfristen aus gesetzlichen Bestimmungen. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt, diesem Einsicht in die ihn betreffenen Krankenunterlagen zu gewähren. Ausnahmen sind denkbar, wenn die Gefahr der Selbstschädigung durch den Patienten droht.

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