Advertisement

Ziekten van de tractus respiratorius

  • E. H. van de Lisdonk
  • W. J. H. M. van den Bosch
  • A. L. M. Lagro-Janssen
  • H. J. Schers
Chapter
  • 573 Downloads

Samenvatting

De aandoeningen van de luchtwegen worden onderscheiden naar lokalisatie. Als grens tussen bovenste en onderste luchtwegen wordt het strottenhoofd aangehouden: tot en met de larynx worden ziekten en klachten toegerekend aan de bovenste luchtwegen. Het aandeel van ziekten van de luchtwegen in de totale incidentie bedraagt rond de 30%. Deze komen daarmee in de rangorde van frequentie van voorkomen op de eerste plaats. Veel van de aandoeningen van de bovenste luchtwegen vormen dan ook dagelijkse kost voor de huisarts.

8.1 Inleiding

De aandoeningen van de luchtwegen worden onderscheiden naar lokalisatie. Als grens tussen bovenste en onderste luchtwegen wordt het strottenhoofd aangehouden: tot en met de larynx worden ziekten en klachten toegerekend aan de bovenste luchtwegen. Het aandeel van ziekten van de luchtwegen in de totale incidentie bedraagt rond de 30%. Deze komen daarmee in de rangorde van frequentie van voorkomen op de eerste plaats. Veel van de aandoeningen van de bovenste luchtwegen vormen dan ook dagelijkse kost voor de huisarts.

Het aantal nieuwe gevallen van aandoeningen van de bovenste luchtwegen zoals vastgelegd in de CMR, staat vermeld in tabel 8.1.1. Het aantal episoden verkoudheid, al dan niet met koorts, is hoog. Verkoudheidsklachten behoren tot de meest gepresenteerde klachten in de huisartspraktijk.
Tabel 8.1.1

Nieuwe en bekende gevallen van bovenste luchtwegaandoeningen per 1000 patiëntjaren (CMR 1985-2006).

 

Incidentie

Prevalentie

 

Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

verkoudheid zonder koorts

103,8

141,6

103,8

141,6

verkoudheid met koorts incl. influenza

56,7

59,1

56,7

59,1

tonsillitis

15,0

21,0

15,0

21,0

sinusitis acuta

14,4

23,0

14,4

23,0

epistaxis

4,6

3,2

4,6

3,2

hyperactieve rinitis (hooikoorts)

4,1

5,7

20,0

25,8

allergische rinitis

4,2

4,9

13,7

16,0

De onderste luchtwegen vormen een continuüm met de hoger gelegen gedeelten. Aandoeningen van de lager gelegen gedeelten kunnen in aansluiting op een bovenste luchtwegaandoening ontstaan. Het aantal nieuwe gevallen van aandoeningen van de onderste luchtwegen (tabel 8.1.2) ligt aanzienlijk lager dan dat bij de bovenste luchtwegen (waarbij wel bedacht moet worden dat een aantal longaandoeningen – onder andere longcarcinoom en tuberculose – in een andere rubriek van de classificatie vallen). Astma en COPD zijn, zo is te zien, niet zozeer vanwege de incidentie, maar vanwege de prevalentie van belang. De zorg voor mensen met deze beide aandoeningen betreft in een normaal grote huisartspraktijk bij elkaar ongeveer 100 personen.
Tabel 8.1.2

Nieuwe en bekende gevallen van onderste luchtwegaandoeningen per 1000 patiëntjaren (CMR 1985-2006).

 

Incidentie

Prevalentie

 

Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

astma

3,1

3,2

23,3

26,6

COPD

2,8

1,6

30,9

18,1

acute bronchitis

19,6

22,2

19,6

22,2

pneumonie

9,9

9,1

9,9

9,1

laryngitis

3,2

4,5

3,2

4,5

pseudokroep

1,7

0,8

1,7

0,8

pneumothorax

0,4

0,1

0,4

0,1

pleuritis

0,1

0,1

0,1

0,1

In dit hoofdstuk komen als eerste neusbloeding en verkoudheden aan de orde, gevolgd door sinusitis en tonsillitis. De luchtwegen worden naar beneden gevolgd met tracheïtis, acute bronchitis en longontsteking. De laatste paragrafen handelen over allergische rinitis, hooikoorts, astma en COPD.

Na een paragraaf ‘overige ziekten van de tractus respiratorius’ wordt het hoofdstuk afgesloten met een beschouwing, waarin aandacht voor het natuurlijke beloop van luchtweginfecties en voor veranderingen in voorkomen en therapeutisch ingrijpen in de loop van enkele decennia.

In dit hoofdstuk komt vanwege een lage incidentie in de huisartspraktijk een aantal belangrijke aandoeningen niet in een aparte paragraaf aan de orde. Dit geldt onder andere voor pneumothorax, pleuritis, bronchiëctasieën en pneumoconiose.

8.2 Epistaxis

Ziektebeeld

Iedereen zal wel eens een neusbloeding meemaken. Voor een eenmalig optredende neusbloeding die door ingrijpen van de patiënt of vanzelf stopt, roept men meestal de hulp van de huisarts niet in. Recidiverende en ongewoon heftige en moeilijk te stoppen neusbloedingen worden meestal wel aan de huisarts gepresenteerd.

Bij jongeren ontstaat de neusbloeding vaak als gevolg van een verkoudheid of een trauma. Bij een traumatische epistaxis onderscheidt men microtraumata (neuspeuteren) en geweldstraumata. Bij microtraumata komt het bloed bijna altijd uit de locus Kiesselbachi, die wordt gevormd door enige distaal en vóór in de neus oppervlakkig op het septum gelegen bloedvaatjes. Indien bij een geweldstrauma de neusbloeding mede het gevolg is van een fractuur, dan wordt de fractuur geregistreerd en wordt de bloedneus niet ook nog eens apart als epistaxis vastgelegd.

Op oudere leeftijd treden neusbloedingen vooral spontaan op, niet alleen vanuit de locus Kiesselbachi maar ook uit het proximale gebied van de neus. Vooral bij gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers kunnen neusbloedingen zeer hevig zijn, mede ook ten gevolge van bestaande arteriosclerose. De paniek waarmee men bij de huisarts komt is meestal groot, soms is een huisvisite noodzakelijk. Het bloedverlies lijkt, gemeten aan het aantal zakdoeken en dergelijke, meestal groter dan het werkelijk is. Daarentegen moet men bij langdurig en aanhoudend bloedverlies er juist op bedacht zijn dat het bloedverlies groter is dan men geneigd is te denken. Het kan dan zelfs aanleiding zijn voor het ontstaan van een anemie.

Recidiverende eenzijdige bloedneuzen kunnen bij jongeren wijzen op de aanwezigheid van een corpus alienum, bij ouderen op een maligniteit.

Patiënten hebben de neiging het hoofd achterover te houden. Het bloed loopt achter de mondkeelholte in waardoor misselijkheid en braken van ingeslikt bloed kunnen optreden. In alle ellende wordt dan vaak de neus te hoog of gedurende te korte tijd achtereen dichtgeknepen, zodat geen adequate bloedstelping kan ontstaan.

Epidemiologische gegevens

In de CMR werden gemiddeld per jaar vier nieuwe gevallen van epistaxis geregistreerd per 1000 patiënten, wat vaker bij mannen dan bij vrouwen. Sinds 1985 is er sprake van een tamelijk constant beeld (figuur 8.2.1). In figuur 8.2.2 is in de verdeling naar leeftijd en geslacht een (kleine) top te zien op kinderleeftijd, wanneer traumata en neuspeuteren een grote rol zullen spelen, en is er een toename zichtbaar bij de alleroudsten, waarbij vaatsclerose en gebruik van anticoagulantia van betekenis zullen zijn.
Figuur 8.2.1

Nieuwe gevallen van epistaxis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.2.2

Nieuwe gevallen van epistaxis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Beloop en interventie

Zowel bij contacten per telefoon als tijdens het rechtstreekse contact met de patiënt is het eerste advies de neus goed uit te snuiten om stolsels te verwijderen. Daarna dient de neus gedurende ten minste tien minuten stevig te worden dichtgeknepen, onder het benige gedeelte met het hoofd licht naar voren gebogen. In het algemeen is deze methode voldoende om de bloeding te stoppen. Indien de bloeding, ook na herhaling van deze manoeuvre, blijft bestaan, kan de huisarts de neus tamponneren met een gaastampon. Bij proximale bloedingen bij ouderen, bij wie doorgeschoten antistolling, vaatsclerose of mogelijk een verhoogde bloeddruk een rol kunnen spelen, lukt ook dan het stelpen van de bloeding vaak niet. De patiënt wordt daarop naar een kno-arts verwezen, maar ook voor deze arts blijkt de bloedstelping nogal eens een bijzonder moeilijk karwei.

Bij recidiverende epistaxis uit de locus Kiesselbachi kunnen de oppervlakkig gelegen vaatjes, eventueel na ontzwelling met adrenaline of neusdruppels, het beste gecoaguleerd worden door voorzichtig aanstippen met trichloorazijnzuur of door gebruik van een hoogfrequent coagulatieapparaat. Te rigoureuze coagulatie geeft gevaar voor necrose waarbij zelfs een perforatie van het septum kan optreden.

Prognose en preventie

Bij distale, eenmalig optredende epistaxis kan de huisarts de bloeding bijna altijd op eenvoudige wijze stelpen. De recidiefkans is in het algemeen niet groot.

Proximale bloedingen kunnen, zeker bij ouderen, moeilijk te stelpen zijn en gezien de comorbiditeit en, in veel gevallen, de gebruikte medicatie vrij gemakkelijk recidiveren.

Zelden bepalen bijzondere bevindingen zoals een corpus alienum of carcinoom de prognose.

Profiel

Enige malen per jaar wordt een huisarts geconsulteerd vanwege een bloedneus. Er is een diversiteit van oorzaken (microtraumata, verkoudheid, geweldstrauma, arteriosclerose, hypertensie, medicatie). Deze oorzaken, variërend in frequentie van voorkomen naar de leeftijd van de patiënt, bepalen de keuze van behandeling en bepalen de prognose.

8.3 Verkoudheid

Ziektebeeld

Verkoudheid is een van de meest voorkomende aandoeningen waarvoor hulp van de huisarts wordt ingeroepen. De gebruikelijke verschijnselen zijn: neusverstopping, waterige afscheiding uit de neus, niezen, nasale spraak, en soms hoofdpijn. Deze zijn het gevolg van een infectie met een van de vele soorten virussen (rino-, adeno-, coronavirus) die deze aandoening kunnen verwekken. Afkoeling (‘kouvatten’) behoort niet tot de etiologie van verkoudheden. Mogelijk worden gevoelens van kouwelijkheid, rillerigheid en onwelbevinden bij aanvang van de verkoudheid in het spraakgebruik verward met de oorzaak. De lichaamstemperatuur kan licht verhoogd zijn.

Na enige dagen kan de waterige rinorroe worden gevolgd door een gekleurde mucopurulente afscheiding, die slechts zelden op een bacteriële superinfectie van het neusslijmvlies berust. De infectie van de neus-keelholte kan afdalen naar lager gelegen delen van de bovenste luchtwegen, zoals larynx en trachea. Heesheid en vooral hoesten zijn hiervan het gevolg, aanvankelijk zonder, maar later gepaard met het opgeven van sputum. Evenals bij de neus is dit aanvankelijk helder waterig of slijmerig, maar het kan later troebel of gekleurd worden, soms door bacteriële superinfectie. Na opklaren van deze klachten, meestal binnen een week, kan hoesten als restverschijnsel nog langere tijd aanhouden. Bronchitis en pneumonie treden zelden op als complicatie van een verkoudheid.

Bij koorts wordt door de CMR-artsen de codering ‘verkoudheid’ vervangen door ‘verkoudheid met koorts of griep’ (zie paragraaf  8.4).

Epidemiologische gegeven

Verkoudheid is de aandoening die in de CMR het vaakst wordt vastgesteld. Dit geldt voor alle jaren. In de jaren 1985-2006 bedroeg het aantal nieuwe gevallen per 1000 per jaar in de eerste helft van deze periode ongeveer 180 bij vrouwen en 140 bij mannen, in de tweede helft gemiddeld ongeveer 110 bij vrouwen en 80 bij mannen (figuur 8.3.1). De daling met 30-40% heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat bepaalde geneesmiddelen, zoals neusdruppels en hoestdranken, niet langer werden vergoed en als zelfzorgmiddelen vrij verkrijgbaar werden gesteld.
Figuur 8.3.1

Nieuwe gevallen van verkoudheid per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Voor deze aandoening wordt vooral bij kleine kinderen de hulp van de huisarts ingeroepen. Bij hen ligt de incidentie op ongeveer 220 per 1000 per jaar. Na de kleuterleeftijd blijft de incidentie in alle leeftijdsgroepen vrijwel constant. In alle leeftijdsgroepen behalve de allerjongsten werd door vrouwen wat vaker voor verkoudheden hulp gevraagd dan door mannen (figuur 8.3.2).
Figuur 8.3.2

Nieuwe gevallen van verkoudheid per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Er is blijkens figuur 8.3.3 een verband met de sociale laag. In de lagere sociale laag wordt voor verkoudheden het meest frequent medische hulp ingeroepen. Het is een aandoening die in de zomer duidelijk minder vaak wordt gepresenteerd, in de winter het meest frequent (figuur 8.3.4). Waarschijnlijk komt dit mede door de gemakkelijkere verspreiding van het virus bij grote dichtheid van menselijke contacten in afgesloten ruimten via druppelinfecties en via zakdoeken, handdoeken en deurknoppen.
Figuur 8.3.3

Nieuwe gevallen van verkoudheid per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Verdeling naar sociale laag (CMR 2002-2006).

Figuur 8.3.4

Nieuwe gevallen van verkoudheid in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Beloop en interventie

Een verkoudheid duurt enkele dagen tot een week, al dan niet met behulp van symptomatische middelen die zwelling van het neusslijmvlies of hoofdpijn en eventuele stoornissen van het algemeen welbevinden verminderen.

Complicaties die kunnen optreden zijn otitis media, sinusitis en lagere luchtweginfecties zoals bronchitis of pneumonie. De in het algemeen geringe kans hierop wordt vergroot door anatomische (vernauwing afvoergang sinus) of constitutionele weerstandsverminderende factoren. Omdat deze complicaties meestal van bacteriële aard zijn, is causale antimicrobiële therapie theoretisch mogelijk maar in de praktijk veelal niet noodzakelijk.

Prognose en preventie

Verkoudheid is een ‘self-limiting’ kwaal, die in de loop van het leven zeer frequent terugkeert. Bescherming door vaccinatie is niet mogelijk door de vele in de bevolking verspreide virusvarianten die de oorzaak kunnen zijn.

Profiel

Verkoudheid is een vooral bij kleine kinderen zeer veelvuldig voorkomende en in de loop van het leven telkens recidiverende, in principe onschuldige kwaal. De zeer sterke verbreiding in de gemeenschap maakt deze aandoening echter van groot belang voor de huisarts. Complicaties worden weinig gezien.

8.4 Griep en griepachtige beelden

Ziektebeeld

De CMR-artsen registreren onder eenzelfde code zowel de echte griep (influenza) als op deze griep lijkende beelden, die feitelijk gewone verkoudheden zijn gepaard met koorts. Het verschil tussen verkoudheid zonder en verkoudheid met koorts is feitelijk alleen het gegeven dat er sprake is van temperatuurverhoging. De verwekkers zijn bij beide eender, maar gevoelens van malaise staan bij de aanwezigheid van koorts veelal meer op de voorgrond.

Influenza presenteert zich meestal karakteristiek: een peracuut begin met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn in de rug en ledematen, en pijnen achter de ogen. Patiënten voelen zich belabberd. Pas in de loop van de eerste dagen volgen de bekende respiratoire symptomen: niezen, loopneus en hoesten. De acute verschijnselen verdwijnen gewoonlijk reeds na enkele dagen, maar karakteristiek is een opvallend langdurige reconvalescentieperiode. Elk jaar, eind oktober of begin november, roepen huisartsen risicopatiënten op om zich te laten vaccineren tegen influenza. In sommige praktijken met veel oude mensen kan dit aantal oplopen tot een kwart van de praktijkbevolking.

Een echte influenza-epidemie is een forse belasting voor een huisartspraktijk, vanwege het hoge aantal verzoeken om visites aan huis. Het begint met enkele gevallen van ‘verkoudheid met koorts’, maar groeit in twee weken uit tot een onmiskenbare epidemie, die zijn piek pas na vier tot zes weken bereikt om daarna weg te ebben.

De ernst en uitgebreidheid van de epidemie hangt af van de stam van het virus, de effectiviteit van vaccinatie met betrekking tot deze stam, de in de bevolking aanwezige afweerstoffen en het seizoen. In sommige epidemieën worden vooral jongeren getroffen.

Epidemiologische gegevens

De incidentie van griep en griepachtige beelden was in de periode 1985-2006 vrijwel constant en bedroeg ongeveer 60 nieuwe gevallen per 1000 per jaar voor beide geslachten (figuur 8.4.1).
Figuur 8.4.1

Nieuwe gevallen van verkoudheid met koorts per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

De verdeling over de leeftijden komt overeen met die van verkoudheid zonder koorts. De hoogste incidentie wordt gevonden in de jongste leeftijdsgroep (figuur 8.4.2).
Figuur 8.4.2

Nieuwe gevallen van verkoudheid met koorts per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Het verband met de sociale laag is analoog aan dat bij verkoudheid zonder koorts, de hoogste presentaties werden geregistreerd in de lage sociale laag (figuur 8.4.3).
Figuur 8.4.3

Nieuwe gevallen van verkoudheid met koorts per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Verdeling naar sociale laag (CMR 2002-2006).

Ook verkoudheid met koorts kwam duidelijk het minst vaak voor in de zomer, maar ook in de herfst was de frequentie minder dan in winter en lente, in tegenstelling tot verkoudheid zonder koorts (figuur 8.4.4).
Figuur 8.4.4

Nieuwe gevallen van verkoudheid met koorts in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Bij het hierboven besprokene moet men in acht nemen dat klassieke influenza, vastgesteld tijdens duidelijke epidemieën, in de registratie bij de thans besproken rubriek is geteld. Influenza gedraagt zich epidemiologisch anders dan ‘verkoudheid met koorts’. Slechts van tijd tot tijd doen zich influenza-epidemieën voor, verwekt door bepaalde stammen van het virus. Deze epidemieën geven, indien de antigene eigenschappen van het virus dusdanig zijn veranderd dat de gebruikelijke vaccinatie niet toereikend is, nu en dan aanleiding tot pandemieën waarvan de verspreiding over de wereldbevolking virologisch en serologisch kan worden gevolgd. De absolute sterfte kan dan aanzienlijk zijn, niet alleen bij oude en verzwakte mensen, maar ook bij jongeren. Berucht in deze zijn foudroyante influenzapneumonieën ten gevolge van superinfectie met stafylokokken. Ook in de CMR zijn dergelijke gevallen sporadisch voorgekomen.

Beloop en interventie

Verkoudheid met koorts gaat uiteraard meer gepaard met stoornissen van de algemene toestand dan verkoudheid zonder koorts, en leidt eerder tot symptomatische behandeling. Het duurt ook langer voordat volledig herstel optreedt.

Ook de kans op complicaties is groter wanneer er temperatuurverhoging is, met name bij ouderen en mensen met verminderde weerstand door andere oorzaken. Bij deze groepen moet men bijtijds geëigende antibiotica toedienen.

Prognose en preventie

De prognose van verkoudheid met koorts is in het algemeen gunstig. Preventie is in de praktijk niet mogelijk.

Preventie van influenza is daarentegen mogelijk door toediening van een vaccin met een op de epidemiologische situatie van dat moment toegesneden samenstelling. Jaarlijkse griepvaccinatie is aangewezen voor patiënten met:
  • luchtwegaandoeningen (astma, COPD), pneumoconiose longcarcinoom;

  • hartaandoeningen (hartinfarct, angina pectoris, decompensatio cordis, klepvitium);

  • diabetes mellitus;

  • nierdialyse, niertransplantatie;

  • chronische stafylokokkeninfecties (furunculosis) bij patiënt en/of diens gezinsleden.

Verder wordt vaccinatie aanbevolen in geval van:
  • verminderde afweer (behandeling met radio- of chemotherapie, na beenmergtransplantatie, hiv-positieven);

  • verblijf in verpleeg- of verzorgingshuis, inclusief instellingen voor verstandelijk gehandicapten.

En voor:
  • personeel werkzaam in de zorg;

  • alle mensen van 60 jaar en ouder.

Profiel

Verkoudheid met koorts is een aandoening waarvoor de hulp van de huisarts veelvuldig wordt ingeroepen vooral bij kleine kinderen en in de lagere sociale lagen. In het algemeen is de prognose ook zonder behandeling gunstig, terwijl behandeling slechts symptomatisch kan zijn. Influenza-epidemieën en -pandemieën steken om de zoveel jaren de kop op, waarbij vooral ouderen en verzwakten slachtoffer worden.

8.5 Sinusitis

Ziektebeeld

Sinusitis wordt meestal voorafgegaan door een neusverkoudheid. Door zwelling van het neusslijmvlies en verminderde functie van het trilhaarepitheel raakt de sinusopening verstopt en stagneert de drainage van slijm naar de neus. Een ontsteking van het slijmvlies in de sinus kan het gevolg zijn. In ongeveer 75% van de gevallen wordt sinusitis veroorzaakt door een bacterie gesuperponeerd op een virale bovenste luchtweginfectie. Ook allergie is een belangrijke etiologische factor. Ook neusverstopping door andere oorzaken (anatomische afwijkingen, poliepen) kan een (recidiverende) sinusitis tot gevolg hebben. Het gaat bijna steeds om een sinusitis maxillaris. Ontstekingen van alleen sinus frontalis, ethmoidalis en sphenoidalis zijn zeldzaam.

Klachten van eenzijdige maxillaire pijn, pijn bij bukken, pijn aan tanden of kiezen en purulente rinorroe die is voorafgegaan door een verkoudheid, wijzen sterk in de richting van een sinusitis acuta. Andere mogelijke symptomen zijn vage hoofdpijn, eenzijdige neusverstopping, onaangename reuksensaties, gevoel van slijm in de keel en een subfebriele temperatuur. Bij onderzoek kan sprake zijn van een drukgevoelige sinus, postnasale drip en, zelden, gezwollen wang of oogleden. Vaak is een purulente afscheiding in de neus zichtbaar. Zelden, vooral bij twijfel over de diagnose, wordt röntgenonderzoek aangevraagd.

De criteria voor de diagnose sinusitis acuta zijn niet nauw omschreven; veelal wordt de diagnose gesteld op basis van de combinatie van een aantal genoemde klachten en bevindingen.

Differentieeldiagnostisch moet bij een kind gedacht worden aan een corpus alienum in de neus, bij volwassenen aan een dentogene aandoening, bij ouderen aan de (zeldzame) mogelijkheid van een carcinoom. Ook functionele klachten (spierspanningshoofdpijn) kunnen sterk lijken op klachten van een sinusitis. Bij ernstig zieke kinderen met ooglidoedeem kan sprake zijn van een sinusitis ethmoidalis of sphenoidalis, waarbij kans op intracerebrale uitbreiding bestaat.

Epidemiologische gegevens

In de CMR werden minder nieuwe gevallen van sinusitis bij mannen geregistreerd dan bij vrouwen. De incidentie bedroeg gemiddeld ongeveer 13 per 1000 mannen per jaar en 22 per 1000 vrouwen per jaar en is tamelijk constant door de jaren heen (figuur 8.5.1). Het ziektebeeld kwam met een duidelijk opvallend hoge frequentie voor tussen 25 en 45 jaar, en toonde een naar de beide uiteinden van de leeftijdsverdeling sterk afnemende incidentie (figuur 8.5.2).
Figuur 8.5.1

Nieuwe gevallen van sinusitis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.5.2

Nieuwe gevallen van sinusitis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Er was duidelijk verschil in voorkomen naar seizoen: in de zomer kwam sinusitis minder frequent voor, eenzelfde seizoensverschil als bij verkoudheid (figuur 8.5.3). De verschillen in voorkomen tussen de onderscheiden sociale lagen waren minimaal.
Figuur 8.5.3

Nieuwe gevallen van sinusitis in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Beloop en interventie

Een acute sinusitis veroorzaakt vaak hinderlijke klachten die soms lang aanhouden. Normaal gesproken klaart het beeld na zeven dagen op, na vier weken is vrijwel iedereen klachtenvrij.

In de behandeling staat het bevorderen van drainage uit de sinus centraal; dit kan met behulp van stomen en decongestieve neusdruppels. Eenvoudige analgetica kunnen voor de patiënt een dankbare ondersteuning van de behandeling zijn. Een breedspectrumantibioticum komt in aanmerking indien de klachten lang aanhouden en in geval van ernstige ziekteverschijnselen. Indien sprake is van allergie, anatomische afwijkingen of poliepen als oorzaak van een (recidiverende) sinusitis, ligt een daarop gerichte behandeling voor de hand.

Verwijzing naar de kno-arts is aangewezen bij voortdurende hinderlijke klachten, evenals in geval van therapieresistente sinusitis acuta, bij frequent recidiverende sinusitiden of bij ernstige complicaties. Zelden komt het tot operatief ingrijpen (poliepectomie, correctie neustussenschot).

Prognose en preventie

Patiënten met een acute sinusitis genezen vrijwel altijd zonder restklachten, bij recidiverende sinusitis komt soms pas na operatief ingrijpen een einde aan de klachten. Ernstige complicaties zijn ook bij sinusitis ethmoidalis of sphenoidalis zeldzaam. De kans op recidieven wordt vooral bepaald door de lokale anatomische verhoudingen en het bestaan van een allergische rinitis. Het tijdig toepassen van eenvoudige huismiddeltjes (stomen) en het kortdurend gebruik van neusdruppels bij een verkoudheid kunnen het ontstaan van een sinusitis mogelijk voorkomen. Mogelijk is inspiratoir ‘ophalen’ van de neus in preventief opzicht aanzienlijk beter dan het onder drukverhoging uitsnuiten, maar in sociaal opzicht ligt dit anders!

Profiel

Sinusitis acuta is een gevolg van slijmvlieszwelling in neus en neusbijholten en komt vooral voor op jongvolwassen leeftijd. In de zomer worden de minste gevallen gezien. De diagnostiek en behandeling behoren vrijwel geheel tot het terrein van de huisarts. De aandoening geneest vrijwel altijd met eenvoudige middelen.

8.6 Tonsillitis acuta

Ziektebeeld

Acute tonsillitis, ook wel angina (tonsillaris) genoemd, wordt nogal eens verward met faryngitis, maar dat verschil is meer van theoretisch dan praktisch belang omdat het in beide gevallen om dezelfde verwekkers gaat en het beloop niet wezenlijk anders is.

Acute tonsillitis kenmerkt zich door vrij plotseling beginnende pijn bij slikken, vaak met koorts die hoog kan oplopen en een gevoel van algehele malaise. Anders dan bij faryngitis zijn er geen voorafgaande tekenen van neusverkoudheid en anders dan bij onderste luchtwegaandoeningen is er geen hoesten. Bij onderzoek worden opgezette, sterk doorbloede tonsillen gezien, vaak met pushaardjes of beslag, en worden pijnlijke, gezwollen submandibulaire lymfklieren gevonden. De ziekteduur is kort en wisselt van enkele dagen tot een week. Bij kinderen kunnen buikpijn of oorpijn de eerste verschijnselen zijn. Soms treedt roodvonk op bij een tonsillitis door streptokokken (zie paragraaf  2.4). Faryngitis geeft keelklachten in het kader van een afdalende bovenste luchtweginfectie. Deze begint met neusverkoudheid en zakt af tot de farynx, waar eerst keelpijn en later heesheid als symptomen worden geuit.

Adenovirussen, (para)influenza, respiratoir syncytieel virus en andere virussen zijn voor ongeveer driekwart van de tonsillitiden verantwoordelijk. Bekende bacteriële verwekkers zijn bètahemolytische streptokok groep A, H. influenzae en soms pneumokokken. Op grond van het klinisch beeld is niet goed te differentiëren tussen virale en bacteriële tonsillitis. Er is 50% kans op een streptokokkeninfectie indien hoest afwezig is, de koorts 38,5° of meer bedraagt, er exsudaat in de keel is, en pijnlijke opgezette lymfeklieren gelegen voor de m. sternocleidomastoideus te voelen zijn. Faryngitis wordt voor vrijwel in 100% van de gevallen door virussen veroorzaakt, waarbij de vele typen rinovirussen een hoofdrol spelen.

Tonsillitis is vaak een typische ‘gezinsbesmetting’ en kan periodiek kleine endemietjes in de praktijk veroorzaken. De vroeger zo gevreesde complicaties acuut reuma en glomerulonefritis zijn uiterst zeldzaam geworden. Dit komt niet zozeer door het frequent gebruik van antibiotica, als wel door veranderingen in virulentie, gezinsomvang, economische omstandigheden en hygiënische gewoonten. Overigens duiden recente veranderingen van de antigene eigenschappen van streptokokken erop dat deze complicaties mogelijk weer vaker gaan optreden.

Differentieeldiagnostisch moet in de eerste plaats het reeds genoemde onderscheid gemaakt worden met verkoudheid c.q. faryngitis. Verder kan mononucleosis infectiosa gepaard gaan met een opvallende tonsillitis evenals enkele andere specifieke virale infecties, waaronder cytomegalie. Ten slotte moet men bij een atypisch beloop de mogelijkheid van een systeemaandoening zoals acute leukemie en agranulocytose ten gevolge van geneesmiddelen in gedachte houden.

Epidemiologische gegevens

In de periode 1985-2006 bleef het aantal nieuwe gevallen tamelijk constant op ongeveer 20 per 1000 vrouwen en 15 per 1000 mannen per jaar (figuur 8.6.1). Tonsillitis werd vooral gediagnosticeerd bij jonge kinderen en jongvolwassenen (figuur 8.6.2).
Figuur 8.6.1

Nieuwe gevallen van tonsillitis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.6.2

Nieuwe gevallen van tonsillitis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Een invloed van de sociale laag of het seizoen op het voorkomen was niet duidelijk aantoonbaar.

Beloop en interventie

In het algemeen is sprake van een aandoening die vanzelf overgaat. Als symptomatische therapie wordt ruim drinken en het zo nodig gebruiken van eenvoudige analgetica geadviseerd. In het algemeen zijn antibiotica niet nodig. Dat is wel het geval wanneer sprake is van een verhoogde kans op complicaties, bij een ernstige keelinfectie of ernstige vorm van roodvonk. Een verhoogd risico op complicaties bestaat bij patiënten met sterk verminderde weerstand, patiënten met acuut reuma in de voorgeschiedenis en kwetsbare patiënten in gesloten gemeenschappen (kostschool, kazerne) tijdens een streptokokkenepidemie. Er is sprake van een ernstige infectie bij een ernstig zieke patiënt of bij een peritonsillair infiltraat of -abces. Dan is er sprake van hevige keelpijn en vaak hoge koorts bij een zieke patiënt die zijn mond niet goed kan openen, moeilijk spreekt en vrijwel niet bij machte is om zelfs gewoon speeksel door te slikken. Als er reeds een eenzijdig bomberende peritonsillaire zwelling aanwezig is, zal geïncideerd moeten worden om de pus te laten afvloeien. Bij de keuze van antibiotica heeft smalspectrumpenicilline en bij overgevoeligheid daarvoor erytromycine de voorkeur boven breedspectrumpenicilline, vooral gezien de aard van de verwekkers. Terzijde zij aangetekend dat ampicilline in geval van een tonsillitis die berust op mononucleosis infectiosa praktisch altijd een ‘rash’ geeft.

De omvangrijke literatuur over de waarde of zinloosheid van tonsillectomie heeft aan actualiteit maar ten dele ingeboet. Weliswaar zijn de aantallen van deze ingreep gedaald, toch vinden er in Nederland per jaar nog vele ingrepen aan neus- en/of keelamandelen plaats. Strikte indicaties worden daarbij niet altijd gehanteerd. De enige absolute indicatie is het bestaan van een obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) door hypertrofische tonsillen. Een dergelijk syndroom is echter zeldzaam. Daarnaast wordt als indicatie het bewezen optreden van meerdere tonsillitiden per jaar opgegeven. Een peritonsillair abces is geen absolute indicatie meer, aangezien parenterale behandeling met antibiotica eenzelfde effect kan sorteren. Ook de preventie van acute glomerulonefritis en acuut reuma komt thans niet meer voor in de lijst met indicaties. Op indicaties voor adenotomie wordt op deze plaats niet ingegaan.

Prognose en preventie

De prognose van tonsillitis is goed. Vroeger gevreesde complicaties komen vrijwel niet meer voor.

Preventie is niet goed mogelijk, aangezien voor de virale verwekkers geen afdoende behandeling bestaat en er een groot aantal asymptomatische dragers van hemolytische streptokokken in de bevolking voorkomt.

Profiel

Tonsillitis acuta is een meestal ongecompliceerd verlopende en gewoonlijk door een virus veroorzaakte infectie. Jonge kinderen en jongvolwassenen tonen de hoogste incidentiecijfers. De therapie kan veelal symptomatisch blijven. In uitzonderingsgevallen zijn antibiotica geïndiceerd; tonsillectomie is zelden nodig.

8.7 Laryngitis en tracheïtis

Ziektebeelden

In de CMR worden laryngitis en tracheïtis onder dezelfde code geregistreerd. Ook voor niet-psychogene heesheid waarbij geen nadere diagnose gesteld kan worden en voor stembandknobbeltjes wordt van deze code gebruikgemaakt.

Laryngitis subglottica is een aandoening bij peuters. De pseudokroepaanval treedt meestal op in de late avonduren bij kinderen die overdag gewoon gespeeld hebben, vaak al wat verkouden waren en dan wakker worden met een typische, reeds door de telefoon te herkennen blafhoest. Er is een inspiratoire stridor en heesheid. Het kind maakt daarbij geen zieke indruk. De ongerustheid bij de ouders is voor de huisarts vaak meer de indicatie tot huisbezoek dan onzekerheid over de diagnose. Talrijke virussen kunnen pseudokroepaanvallen veroorzaken, waaronder het para-influenzavirus, het adenovirus en het respiratoir syncytieel virus. De benauwdheid is daarbij het gevolg van ontstekingsoedeem op subglottisch niveau en kan door angstgevoelens toenemen.

Door luisteren, algemene inspectie en lichamelijk onderzoek kan men pseudokroep gemakkelijk differentiëren van levensbedreigende andere ziekten zoals acute tracheobronchiolitis en epiglottitis. Acute tracheobronchiolitis wordt bij zuigelingen vooral door het respiratoir syncytieel virus veroorzaakt en kan tot ernstige dyspnoe met neusvleugelen en respiratoire intrekkingen en cyanose leiden. De CMR-artsen herinneren zich allen diverse gevallen van deze aandoening. Dit in tegenstelling tot het veel zeldzamere beeld van epiglottitis, dat, naar schatting, per praktijk hooguit eens in de tien jaar werd meegemaakt.

Laryngitis bij volwassenen treedt op als onderdeel van een bovenste luchtweginfectie en leidt tot heesheid schorre stem, hoesten en keelpijn.

Tracheïtis is gewoonlijk de descenderende voortzetting van een virale laryngitis. De patiënt heeft een schrale, droge hoest en geeft daarbij substernaal pijn aan; ook heesheid is een vaak voorkomend symptoom. Wanneer heesheid bij een volwassene na vier tot zes weken niet verdwijnt, dient men bedacht te zijn op een beginnend larynxcarcinoom, waarbij vooral roken, met name in combinatie met overmatig alcoholgebruik, een extra risicofactor vormt. Habituele heesheid komt nogal eens voor en kan berusten op een verkeerd stemgebruik of op psychogene factoren. Ten gevolge van langdurig verkeerd stemgebruik kunnen stembandknobbeltjes ontstaan, die ofwel na stemtherapie vanzelf verdwijnen of pas na microchirurgisch ingrijpen. Een stembandpoliep lijkt histologisch veel op deze knobbeltjes maar wordt meestal groter en geeft daardoor meer klachten, waarvoor verwijzing en behandeling door de kno-arts geïndiceerd is.

Epidemiologische gegevens

Het aantal nieuwe gevallen van laryngitis-tracheïtis varieerde weinig en bedroeg voor vrouwen ongeveer 4 per 1000 per jaar en voor mannen 3 per 1000 per jaar (figuur 8.7.1). Laryngitis-tracheïtis werd in alle leeftijdsgroepen geregistreerd (figuur 8.7.2).
Figuur 8.7.1

Nieuwe gevallen van laryngitis-tracheïtis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.7.2

Nieuwe gevallen van laryngitis-tracheïtis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

De incidentie van laryngitis subglottica was door de jaren heen tamelijk constant, maar de incidentie was, anders dan bij laryngitis-tracheïtis, bij jongens hoger dan bij meisjes (figuur 8.7.3). De aandoening werd bijna uitsluitend bij kinderen vastgesteld, in het bijzonder in de jongeste leeftijdsgroep (figuur 8.7.4). Zomers bleek er een daling in de incidentie op te treden. In de diverse sociale lagen was het voorkomen vrijwel gelijk.
Figuur 8.7.3

Nieuwe gevallen van laryngitis subglottica per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.7.4

Nieuwe gevallen van laryngitis subglottica per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Beloop en interventie

Laryngitis en tracheïtis behoren tot de virale bovenste luchtweginfecties en behoeven geen antibiotische behandeling. Symptomatische bestrijding van (keel)pijn met een eenvoudig analgeticum wordt soms door patiënten gewenst. Bij heesheid zijn het advies tot zwijgen en niet roken vaak moeilijk op te volgen. Fluisteren verergert de klachten. Persisterende heesheid kan een reden zijn voor doorverwijzing naar een kno-arts.

Bij pseudokroep bestaat de behandeling in geruststelling van ouders en kind. Het effect van stomen is wetenschappelijk niet aangetoond. Er zijn aanwijzingen dat in, niet vaak voorkomende, ernstige gevallen van pseudokroep (onder andere gekenmerkt door intrekkingen verminderd ademgeruis en cyanose) corticosteroïden van nut kunnen zijn.

Prognose en preventie

Meestal wordt na enkele dagen volledig herstel bereikt. Bij pseudokroep is het kind de volgende morgen reeds opgeknapt, al hoort men soms nog een wat hese stem.

Herhaling treedt bij pseudokroep nogal eens op. Door goede uitleg van het ziektebeeld en instructie over de handelwijze bij een recidief kan de huisarts de ouders onnodige onrust en zichzelf avondvisites besparen.

Profie

Laryngitis en tracheïtis zijn onschuldige virale luchtweginfecties.

Laryngitis subglottica is een bij kleine kinderen vooral in de wintermaanden frequent voorkomende, voor ouders sterk alarmerende aandoening die goed reageert op geruststelling.

8.8 Acute bronchitis

Ziektebeeld

Acute bronchitis is de frequentst voorkomende aandoening van de lagere luchtwegen. Het slijmvlies van de bronchuswand (meerlagig cilindrisch trilhaarepitheel) is geïrriteerd, soms beschadigd en geïnfiltreerd met micro-organismen. In het algemeen zijn bacteriën niet in staat het slijmvlies op eigen kracht te destrueren. Virussen kunnen dit wel, en bacteriële infecties zijn dan ook meestal secundair aan een virale ontsteking.

Onder bijzondere omstandigheden (cytostatica) of bij invasie met een bijzondere bacterie, zoals de tuberkelbacil kan er sprake zijn van een primaire bacteriële infectie.

Doorgaans begint een acute bronchitis met neusverkoudheid en andere tekenen van een virale infectie. Factoren zoals roken, een corpus alienum, een bronchustumor, COPD of andere aandoeningen van de onderste luchtwegen versterken de kans op acute bronchitis. Hoesten en opgeven van sputum wijzen erop dat de bronchi betrokken zijn bij de luchtweginfectie. Daarnaast kunnen klachten worden geuit zoals dyspnoe, met name bij inspanning, en een piepende ademhaling. Etterige, ‘groene’ verkleuring van het sputum past bij een (secundair) bacteriële genese, maar onderzoek leert dat hieraan bepaald geen absolute waarde kan worden toegekend.

Bij lichamelijk onderzoek levert auscultatie van de longvelden de belangrijkste informatie: verspreide rhonchi en soms een verlengd exspirium. In het algemeen is op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose te stellen.

Een bovenste luchtweginfectie, obstructieve longaandoening en pneumonie zijn de belangrijkste beelden waarvan gedifferentieerd moet worden.

Epidemiologische gegevens

Acute bronchitis komt frequent voor. In de CMR daalde in de periode 1985-2006 het aantal nieuwe gevallen enigszins naar gemiddeld 19 per 1000 vrouwen en 17 per 1000 mannen per jaar (figuur 8.8.1). Vooral jonge kinderen en oude mensen werden getroffen door deze infectie van de onderste luchtwegen (figuur 8.8.2).
Figuur 8.8.1

Nieuwe gevallen van acute bronchitis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.8.2

Nieuwe gevallen van acute bronchitis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Het aantal nieuwe gevallen bereikte een top in de winter, terwijl in de zomer het kleinste aantal gevallen werd gediagnosticeerd – passend bij de rol van virusinfecties in de genese (figuur 8.8.3).
Figuur 8.8.3

Nieuwe gevallen van acute bronchitis in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

De diagnose werd in de sociaal lagere klasse het frequentst gesteld.

Beloop en interventie

Een bronchitis behoeft gewoonlijk geen specifieke behandeling. Men kan het natuurlijke beloop afwachten ook al kan men op basis van klachten en fysische diagnostiek niet zeker zijn van de (virale, bacteriële) genese. Zo nodig kan, afhankelijk van de klachten van de patiënt, bronchusverwijdende medicatie worden toegevoegd.

In de praktijk wordt acute bronchitis niettemin wel eens behandeld met een breedspectrumantibioticum op basis van onder andere leeftijd, comorbiditeit en conditie van de patiënt.

Bijkomende risicofactoren dienen in het beleid te worden betrokken; een episode van acute bronchitis geeft aanleiding te adviseren te stoppen met roken. Indien er sprake is van onderliggende aandoeningen (met name cardiale problemen) of van complicaties (pneumonie) is antimicrobiële interventie van meet af aan geïndiceerd.

Prognose en preventie

Bij kleine kinderen is het gebruikelijk dat een acute bronchitis restloos geneest. Het is zeer de vraag of kinderen die een of enkele episoden van acute bronchitis doormaken, een grotere kans dan gemiddeld hebben op het ontwikkelen van astma. Een recidiverende bronchitis dient aanleiding te zijn tot nader onderzoek, bijvoorbeeld een longfunctietest en een röntgenfoto van de longen.

Ook bij oudere patiënten zal de aandoening gewoonlijk zonder restverschijnselen genezen. Toch zal ook bij hen zeker een recidiverend optreden van de ziekte aanleiding moeten geven tot het instellen van nadere diagnostiek, waarbij het doel vooral vroegdiagnostiek van een bronchuscarcinoom is (zie paragraaf  3.2) en het anticiperen op een zich ontwikkelende chronische bronchitis (zie paragraaf  8.11). Vooral bij rokers dient men op zijn hoede te zijn.

Profiel

Acute bronchitis is een vooral bij kleine kinderen en oude mensen en in de koudere jaargetijden frequent voorkomende, met eenvoudige middelen goed te diagnosticeren en doorgaans ook met succes te behandelen aandoening.

8.9 Pneumonie

Ziektebeeld

Er bestaan diverse soorten pneumonieën, zich uitend in verschillende klinische beelden. Naar vorm en uitgebreidheid van de ontsteking van het longweefsel werd vroeger wel onderscheid gemaakt in bronchopneumonie (verspreide kleinere haarden) en kroepeuze pneumonie (een gehele kwab massaal geïnfiltreerd). Deze laatste vorm komt tegenwoordig nog maar zelden voor, waarschijnlijk door verbetering van de sociale omstandigheden en door vermindering van de aanvalsdruk van pneumokokken, mogelijk ook door coupering van het beloop door de gebruikelijke vroegtijdige toediening van antibiotica bij ernstige luchtweginfecties. Op dit moment is de indeling in verwekkers belangrijker. Er wordt dan onderscheid gemaakt tussen de ‘community-acquired’ pneumonieën die de huisarts in zijn populatie zal zien en waarbij de pneumokok de belangrijkste verwekker is, en andere pneumonieën. Andere bacteriële verwekkers in de huisartsenpopulatie zijn H. influenzae en Legionella. Overigens zijn vaccinaties tegen H. influenzae type b sinds 1993 en tegen pneumokokken sinds 2006 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, hetgeen de genese van pneumonieën naar verwachting zal doen veranderen. Niet-bacteriële verwekkers zijn influenza, Mycoplasma en Chlamydia. Bij patiënten met een gestoord immuunsysteem, zoals bij aids, moet de Pneumocystis carinii in de differentiële diagnose worden betrokken. Bij een eerste pneumonie en nog nadrukkelijker bij recidieven van een pneumonie bij rokers zal de huisarts rekening houden met een achterliggende oorzaak, zoals een bronchuscarcinoom.

De huisarts moet aan de mogelijkheid van een pneumonie denken als de patiënt koorts heeft en een ziekere indruk maakt dan verwacht bij een virale luchtweginfectie, klaagt over pijn in de zij, vastzittend aan de ademhaling, en wanneer het sputum purulent of sanguinolent is. In het bijzonder wordt met de mogelijkheid van pneumonie rekening gehouden bij neusvleugelende zieke kleine kinderen en bij onrustige verwarde oude patiënten.

Bij het lichamelijk onderzoek versterken een verhoogde temperatuur, een verhoogde pols- en ademfrequentie en een verlaagde bloeddruk het vermoeden op pneumonie. Voor de verdere diagnostiek is vooral auscultatie van de longen belangrijk. Het gaat om het vaststellen van inspiratoir crepiteren en van fijne, kleinblazige en klinkende rhonchi. Een enkele keer is er pleurawrijven of bronchiaal ademen. Deze auscultatoire bevindingen hebben waarschijnlijk een grote interdoktervariatie en ontlenen hun betekenis vooral aan de combinatie ervan met de klinische indruk. Bij percussie wordt in sommige gevallen een demping gevonden, maar de sensitiviteit van dit onderzoek is laag. In een aantal gevallen kan een (sterk) verhoogde BSE de sleutel zijn om een onderscheid te kunnen maken tussen een pneumonie en een onschuldige luchtweginfectie. Meer dan een clinicus, die in het ziekenhuis kan beschikken over röntgendiagnostiek, is de huisarts voor de diagnose pneumonie aangewezen op zijn zintuigen.

Epidemiologische gegevens

Het aantal nieuwe gevallen van pneumonie is niet erg hoog. Het gemiddeld aantal nieuwe gevallen in de CMR is in de periode 1985-2006 gestegen van 6-7 naar ongeveer 14 per 1000 per jaar (figuur 8.9.1).
Figuur 8.9.1

Nieuwe gevallen van pneumonie per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Pneumonie is typisch een aandoening van de beide uiteinden van de levensloop. Uit figuur 8.9.2 is af te lezen dat pneumonie vooral voorkwam bij ouderen en bij jonge kinderen. Bij jongvolwassenen kwam deze ziekte slechts zelden voor. Bij oudere patiënten overheersten de mannen, hetgeen vermoedelijk samenhangt met hun (vroegere) rookgewoonten.
Figuur 8.9.2

Nieuwe gevallen van pneumonie per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

De incidentie bleek vooral bij mannen te verschillen naar sociale laag en was het laagst in de hoge sociale laag. De diagnose werd vooral in koudere jaargetijden gesteld (figuur 8.9.3).
Figuur 8.9.3

Nieuwe gevallen van pneumonie in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Beloop en interventie

Pneumonie kan een ernstige aandoening zijn, afhankelijk van de virulentie van de verwekker en de weerstand van de patiënt. In Engeland werd deze ziekte vroeger wel ‘the old man’s friend’ genoemd, omdat zij een barmhartig levenseinde betekende. De komst van de antibiotica heeft de frequentie doen dalen van een pneumonie als de ‘laatste ziekte’.

Aangezien pneumokokken de meest voorkomende verwekkers zijn, worden pneumonieën door de huisarts behandeld met penicilline of als dit niet mogelijk is met een macrolide. Bij ernstig zieke patiënten bij wie de resorptie een probleem kan zijn, kan beter gekozen worden voor een breedspectrumantibioticum, zoals amoxicilline, doxycycline of co-trimoxazol. Bij een verdenking op een andere verwekker bij een atypische pneumonie is het beter te overleggen met een internist-infectioloog. Bij verdenking op Legionella zal de huisarts de patiënt insturen. Dat laatste zal ook en dan met grote spoed gebeuren bij een verdenking op een superinfectie met stafylokokken (een dramatisch snel ziek wordende patiënt bekend met griep) of bij een patiënt zonder milt.

Prognose en preventie

Bij gezonde mensen en bij adequate behandeling is de prognose gunstig. Voor zeer ouden en verzwakten is pneumonie ook thans nog vaak een terminale aandoening. Bedlegerigheid bevordert de kans op longontsteking. Wisselligging, regelmatig expectoreren, goed ventileren, overeind zitten en mobiliseren kunnen helpen deze kans te verminderen.

Het is mogelijk patiënten te vaccineren met pneumokokkenvaccin. In veel landen gebeurt dit bij alle 65-plussers. De meerwaarde van deze vaccinatie is echter niet bewezen. Categorieën die hiervoor wel in aanmerking komen, zijn kinderen met mucoviscidose en mensen met een miltextirpatie.

Profiel

Pneumonie komt vooral voor bij oude mensen en kleine kinderen, en met name in winter en lente. Het is vaak een onschuldige, maar soms een ernstige en potentieel zelfs levensbedreigende ziekte, waarvan de behandeling tot het domein van de huisarts kan worden gerekend.

8.10 Allergische en hyperreactieve rinitis

Ziektebeeld

Patiënten met hooikoorts krijgen jaarlijks in lente en vroege zomer klachten van jeuk en waterige afscheiding van ogen en neus, neusverstopping, niesbuien, kriebel in de keel en een vol gevoel in het hoofd. Deze klachten berusten op een type I IgE-gemedieerde allergie voor grassen, pollen en stuifmeel. De reactie tussen IgE en deze allergenen leidt tot het vrijkomen van histamine en een aantal andere mediatoren die in de huid jeuk en in de slijmvliezen verhoogde slijmvorming bewerkstelligen.

De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese en klinisch beeld. Verder onderzoek is in de huisartspraktijk zelden nodig. Indien gewenst kan bevestiging verkregen worden met een intracutane priktest. Bij onduidelijke anamnese en slechts vage klachten kan met name uit een negatieve huidtest geen conclusie worden getrokken. Bepaling van het op inhalatieallergenen gebaseerde IgE (Phadiatop®) of totaal-IgE in serum bevestigt het bestaan van een type I-allergie; een RAST-test maakt conclusies mogelijk over specifieke allergenen.

Wanneer op hooikoorts lijkende klachten in andere seizoenen of het gehele jaar door optreden, kan er sprake zijn van een hyperreactieve rinitis. Pathofysiologisch vindt eenzelfde proces plaats als bij hooikoorts, zij het dat het allergeen in dit geval meestal afkomstig is van de huisstofmijt (Dermatophagoides pteronyssinus). Deze aandoening moet gedifferentieerd worden van rhinitis medicamentosa, een met neusverstopping en vol gevoel gepaard gaande aandoening als gevolg van te langdurig en te vaak gebruiken van ontzwellende neusdruppels.

Epidemiologische gegevens

De incidentie van hooikoorts vertoonde in de periode 1985-2006 een stijging tot ongeveer 6 nieuwe gevallen per 1000 vrouwen en 4 per 1000 mannen per jaar (figuur 8.10.1). Hooikoorts werd met name op jongvolwassen leeftijd geregistreerd, bij mannen vooral op de leeftijd van 5-14 jaar, bij vrouwen op de leeftijd van 15-24-jaar (figuur 8.10.2).
Figuur 8.10.1

Nieuwe gevallen van hooikoorts per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.10.2

Nieuwe gevallen van hooikoorts per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Zoals te verwachten, was de incidentie het hoogst in de lente en de zomer (figuur 8.10.3).
Figuur 8.10.3

Nieuwe gevallen van hooikoorts in procenten van de totale incidentie. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Bij verdeling van de incidentie naar sociale laag werden geen relevante verschillen gevonden.

Het aantal bekende gevallen bedroeg per jaar ongeveer 34 per 1000 vrouwen en 25 per 1000 mannen (figuur 8.10.4). De verdeling naar leeftijd en geslacht van de prevalentie van hooikoorts leek sterk op die van de incidentie.
Figuur 8.10.4

Bekende gevallen van hooikoorts per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Het aantal nieuwe gevallen van hyperreactieve rinitis vertoonde in de jaren 1985-2006 een tamelijk constant beeld en bedroeg ongeveer 4 per 1000 mannen en 5 per 1000 vrouwen per jaar (figuur 8.10.5). Hyperreactieve rinitis werd in alle leeftijdsgroepen geregistreerd (figuur 8.10.6).
Figuur 8.10.5

Nieuwe gevallen van hyperreactieve rinitis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.10.6

Nieuwe gevallen van hyperreactieve rinitis per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

De prevalentie steeg in de jaren 1985-2006 gestaag naar ongeveer 23 per 1000 vrouwen en 17 per 1000 mannen (figuur 8.10.7).
Figuur 8.10.7

Bekende gevallen van hyperreactieve rinitis per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Beloop en interventie

Hooikoortsklachten nemen snel af na de bloei van bomen, grassen en planten, dus na het verdwijnen van de allergenen uit de lucht. Wanneer de klachten zich voor het eerst manifesteren, zijn zij vaak mild en kan het verdwijnen van de allergenen worden afgewacht. Indien de klachten al enkele jaren zijn opgetreden, meldt de betrokkene zich dikwijls al vroeg in het seizoen. Met behulp van antihistaminica (probeer welk middel de minste sedatie geeft) is de hinder enige tijd, soms een heel seizoen lang, voldoende in te perken. Voldoen deze niet, dan bieden lokale middelen uitkomst (antihistaminica of corticosteroïden in een neusspray, effectief na enkele dagen). Een enkele keer is het nodig corticoïden systemisch toe te dienen, om de moeilijkste periode te overbruggen. Desensibilisatie, te beginnen ruim vóór het seizoen en enige jaren achtereen te herhalen, geeft vaak een teleurstellend resultaat. Gewoonlijk ziet men na een aantal jaren de ernst van de hooikoortsklachten echter ook spontaan afnemen. Vijftien tot twintig jaar na het begin van de klachten is het ziektebeeld vrijwel uitgedoofd.

Behandeling en beloop van hyperreactieve rinitis lijken sterk op wat voor hooikoorts werd beschreven. Natuurlijk vindt geen afname van klachten plaats bij seizoenswisseling. Wel kan sanering van met name de slaapkamer de klachten soms verminderen. Bij allergie voor huisdieren is wegdoen van het dier de meest effectieve maatregel. Men dient te waarschuwen tegen het verleidelijke maar voor de neus funeste chronisch gebruik van ontzwellende neusdruppels. Corticosteroïden in een neusspray en zo nodig poliepectomie verdienen de voorkeur.

Prognose en preventie

Na aanvankelijke toename van de ernst is de prognose uiteindelijk gunstig.

Een allergische constitutie ziet de huisarts in eenzelfde gezin nogal eens tot verschillende uitingsvormen komen. Zowel bij de hooikoortslijder als bij zijn familieleden kunnen constitutioneel eczeem, neuspoliepen, allergische rinitis, voedselallergie, astma of urticaria optreden.

Het staat vrijwel vast dat borstvoeding een beschermende primair preventieve werking heeft op het optreden van allergische aandoeningen van het type I.

Profiel

Hooikoorts en hyperreactieve rinitis zijn betrekkelijk vaak voorkomende type I-gemedieerde allergische aandoeningen van vooral jongvolwassenen. De incidentie van hooikoorts is het hoogst in de zomermaanden. De klachten verminderen na enige jaren en zijn met symptomatische therapie meestal voldoende te bestrijden.

8.11 Astma

Ziektebeeld

Astma wordt gekarakteriseerd door een intermitterend beloop, waarbij een inflammatoir proces leidt tot bronchusobstructie. Door bronchospasme, zwelling van de mucosa en slijmproductie ontstaat een meestal reversibele luchtwegvernauwing. Aan dit proces liggen als pathofysiologische mechanismen allergie en bronchiale hyperreactiviteit ten grondslag. Specifieke allergenen die vaak zijn betrokken bij astma, betreffen huisstofmijt, huisdieren en pollen. Hyperreactieve bronchusobstructie kan worden uitgelokt door diverse aspecifieke prikkels, zoals overgang van warm naar koud (of omgekeerd), tabaksrook, stof, virale infecties, lichamelijke inspanning, en medicijnen, zoals bètablokkers, aspirine, NSAID’s en ACE-remmers.

Kenmerkend voor klassiek astma is het aanvalsgewijs optreden van dyspnoe met piepen op de borst, al dan niet met hoest en sputumproductie. Deze episoden worden afgewisseld met klachtenvrije perioden. Bij kinderen jonger dan 4 jaar is de presentatie vaak anders: volzitten, piepen en nachtelijke hoestbuien zijn symptomen die de huisarts op het spoor zetten. De diagnose astma stelt de huisarts dan ook vaak pas in de loop van de tijd. Ook andere informatie draagt daaraan bij, zoals eerdere episoden van constitutioneel eczeem en een familie waarin atopische uitingen voorkomen. Differentieeldiagnostisch zal gedacht worden aan recidiverende verkoudheden, atypische pneumonie en kinkhoest. Na een infectie met respiratoir syncytieel virus vertonen jonge kinderen tot 4 jaar oud een periode met bronchiale hyperreactiviteit zonder dat dit later op astma blijkt te berusten. Bij oudere kinderen kan zich iets dergelijks voordoen na een infectie met Mycoplasma pneumoniae.

Bij oudere kinderen en volwassenen is bij twijfel de piekstroommeter (‘peakflow’-meter) een bruikbaar diagnostisch instrument. Allereerst kan daarmee reversibiliteit worden aangetoond na inhalatie van bronchusverwijders (veelal een bèta-2-sympathicomimeticum), hetgeen indicatief is voor astma. Daarnaast kan bij twijfel variabiliteit worden aangetoond door het meten van verschillen tussen dag en nacht. Als er een verschil in de piekstroom van ten minste 15% ten opzichte van de uitgangswaarde is, wordt dit beschouwd als een aangetoonde reversibiliteit of variabiliteit.

Bij alle nieuwe patiënten met astma wordt aanvullend allergisch onderzoek verricht om na te gaan welke allergenen vermeden moeten worden. Een multi-RAST-test (Phadiatop®) of huidtests in de praktijk zijn daartoe geëigend. Bij een positieve uitslag van de multi-RAST kan verder gedifferentieerd worden op de meest voorkomende allergenen of op allergenen die anamnestisch als verdacht naar voren zijn gekomen.

Voor een rokende astmapatiënt, die op latere leeftijd COPD krijgt met kenmerken van astma en COPD, wordt de term astma met persisterende bronchusobstructie gebruikt. Er kan dan bij lage waarden nog enige reversibiliteit zijn.

Epidemiologische gegevens

Het aantal nieuwe gevallen van astma steeg in de periode 1985-2006 van ongeveer 2,5 per 1000 per jaar tijdelijk naar ruim 4 per 1000 per jaar en bedroeg daarna ongeveer 3 per 1000 per jaar (figuur 8.11.1).
Figuur 8.11.1

Nieuwe gevallen van astma per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Astma trad voor het eerst vooral op bij jonge kinderen (figuur 8.11.2). Uit dezelfde figuur wordt tevens duidelijk dat het aantal nieuwe gevallen van astma tot de leeftijd van 15 jaar voor jongens hoger was dan voor meisjes.
Figuur 8.11.2

Nieuwe gevallen van astma per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

De relatie van de incidentie met de sociale laag is lastig te duiden: een stijging van sociale laag ging in de CMR-cijfers gepaard met een daling van de incidentie van astma bij mannen en een stijging bij vrouwen (figuur 8.11.3). Waarschijnlijk is deze bevinding als artefact te duiden, gezien de kleine absolute aantallen waarop de bevinding berust.
Figuur 8.11.3

Nieuwe gevallen van astma per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Verdeling naar sociale laag (CMR 2002-2006).

De prevalentie steeg in de periode 1985-2006 tot ongeveer 33 per 1000 mannen en 38 per 1000 vrouwen per jaar (figuur 8.11.4). Uit figuur 8.11.5 kan men opmaken dat in de CMR het astmabeeld bij jongeren dikwijls als prevalente aandoening verdween als deze ouder werden. De hoogste prevalenties werden gevonden bij jongens in de leeftijdsgroep 5-14 jaar en deze bedroeg daar ruim 6%, en bij vrouwen in de leeftijdsgroep 25-44 jaar en deze bedroeg daar ongeveer 5% (figuur 8.11.5).
Figuur 8.11.4

Bekende gevallen van astma per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.11.5

Bekende gevallen van astma per 1000 patiëntjaren Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Beloop en interventie

Tot de niet-medicamenteuze behandeling behoort het dringend advies niet met roken te beginnen of dit te staken. Saneren is een zinvolle maatregel bij allergie voor de huisstofmijt of voor huisdieren. Als beroepsfactoren een rol spelen. kan de arbodienst worden ingeschakeld om tot aanpassing of verandering van werk te komen. Verder behoort ook een griepvaccinatie te worden aangeboden.

De medicamenteuze behandeling bestaat uit inhalatiemiddelen. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen symptomatische en preventieve therapie.

Bij intermitterend astma, waarbij de patiënt minder dan een keer per week klachten heeft, kan gebruik worden gemaakt van een bronchusverwijder. Meestal zal dit een bèta-2-sympathicomimeticum zijn; bij mensen boven de 60 jaar kan ook een anticholinergische inhalatie worden gegeven. Onderhoudsbehandeling met uitsluitend bronchusverwijders bij mensen met ernstiger vormen van astma, kan tot een versnelde achteruitgang van de longfunctie leiden.

Bij ernstiger vormen van astma zal daarom altijd preventieve therapie moeten worden toegepast, meestal in de vorm van een inhalatiecorticosteroïd. Afhankelijk van de ernst kan ook een van de symptomatische inhalatiemiddelen worden toegevoegd. De langwerkende bèta-2-sympathicomimetica zijn hier geschikt voor.

Patiënten met een intermitterend astma moeten geïnstrueerd worden zich te melden als er sprake is van toename of dagelijks gebruik van bronchusverwijders. Bij deze ernstiger vormen van astma verdient het aanbeveling eens per drie tot zes maanden een controle af te spreken. Hierbij wordt gelet op de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren en of er ’s nachts ook klachten optreden. Afhankelijk van de bevindingen kan de therapie aangepast worden. Als ondanks een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden de patiënt niet klachtenvrij is, moet een consultatieve verwijzing naar de longarts worden overwogen.

Prognose en preventie

Zeer globaal kan men stellen dat de helft van de kinderen met astma op volwassen leeftijd geen of vrijwel geen klachten meer zal hebben. Met inhalatiecorticosteroïden kan het merendeel van de patiënten met astma zonder veel beperkingen door het leven.

Profiel

Astma begint bij jonge kinderen en vergt dan van de huisarts veel tijd, zowel om geleidelijk tot een diagnose te komen als om tot een adequate voorlichting en behandeling te komen. De bemoeienis wordt in de loop van het leven over het algemeen veel minder.

8.12 COPD (chronic obstructive pulmonary disease)

Ziektebeeld

COPD (chronic obstructive pulmonary disease) is een overwegend chronische, progressieve longaandoening waarbij de longfunctie versneld achteruitgaat. De levensverwachting is verminderd. Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor. De eerste symptomen doen zich vooral boven de leeftijd van 40 jaar voor. Dyspnoe en chronisch hoesten, al dan niet met het opgeven van slijm, zijn de centrale symptomen. Vaak staat de mildheid van gepresenteerde klachten in geen verhouding tot de ernst van de longfunctiestoornis. Verdere achteruitgang van de longfunctie is in sterke mate afhankelijk van het rookgedrag.

In de praktijk ziet de huisarts een breed scala aan COPD-patiënten: enerzijds is er de patiënt zonder klachten of noemenswaardige exacerbaties, anderzijds is er de altijd kortademige, ernstig beperkte patiënt met frequente exacerbaties die ziekenhuisopnamen noodzakelijk kunnen maken, zuurstoftherapie thuis en continue orale steroïdmedicatie met alle nadelige gevolgen van dien. Bij rokers boven de 40 jaar met recidiverende luchtweginfecties, moet de diagnose COPD overwogen worden.

De piekstroom (‘peakflow’) geeft bij COPD geen goede informatie over de longfunctie. De verhouding tussen de eensecondewaarde (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) geeft dit wel. De diagnose COPD wordt bevestigd door afwezigheid van reversibiliteit na toediening van bronchusverwijders en door een gestoorde longfunctie (ratio tussen FEV1 en FVC minder dan 0,7). Een normale FEV1 sluit COPD uit, evenals een FEV1/FVC-ratio van meer dan 0,7.

Differentieeldiagnostisch moeten astma, hartfalen, restrictieve longziekten (longfibrose, stoflongen) en interstitiële longaandoeningen (extrinsieke allergische alveolitis) worden overwogen.

Net als bij astma is ook bij COPD bronchusobstructie een centraal kenmerk. De pathogenese is echter verschillend. Bij astma is die variabel en voorbijgaand, bij COPD vrijwel continu in dezelfde mate aanwezig. Door een chronisch cellulair ontstekingsinfiltraat treden op den duur structurele afwijkingen op in de zin van hypertrofie van muceuze klieren en verlies van elastische retractiekracht (emfyseem).

Epidemiologische gegevens

De incidentie van COPD liet in de periode 1985-2006 enige daling zien bij mannen en vrouwen (na een tijdelijke stijging bij vrouwen in het begin van deze periode). De incidentie bedroeg in de laatste jaren van deze periode gemiddeld 2 per 1000 mannen en ruim 1 per 1000 vrouwen (figuur 8.12.1). Het zijn vooral de oudere mannen bij wie de diagnose voor het eerst werd gesteld (figuur 8.12.2).
Figuur 8.12.1

Nieuwe gevallen van COPD per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.12.2

Nieuwe gevallen van COPD per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

COPD werd het minst vastgesteld bij patiënten behorende tot de hoge sociale laag (figuur 8.12.3).
Figuur 8.12.3

Nieuwe gevallen van COPD per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Verdeling naar sociale laag (CMR 2002-2006).

De prevalentie van COPD is in de registratieperiode voor mannen en vrouwen dichter bij elkaar komen te liggen en bedroeg de laatste jaren ongeveer 28 per 1000 mannen en 20 per 1000 vrouwen (figuur 8.12.4). De figuur van het aantal bekende gevallen van COPD verdeeld naar leeftijd en geslacht spreekt voor zich. COPD is typisch een aandoening van oudere mannen (figuur 8.12.5).
Figuur 8.12.4

Bekende gevallen van COPD per 1000 patiëntjaren gestandaardiseerd voor leeftijd. Trend over jaren (CMR 1985-2006).

Figuur 8.12.5

Bekende gevallen van COPD per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Om zicht te houden op het aantal exacerbaties van COPD door het jaar heen is hiervoor een aparte code ingevoerd. Exacerbaties bleken vooral een probleem dat bij oude mannen werd vastgesteld (figuur 8.12.6). In de zomer werd het laagste aantal exacerbaties gevonden (figuur 8.12.7).
Figuur 8.12.6

Aantal exacerbaties van COPD per 1000 patiëntjaren. Verdeling naar leeftijd en geslacht (CMR 2002-2006).

Figuur 8.12.7

Aantal exacerbaties van COPD in procenten van het totale aantal. Verdeling naar seizoen (CMR 1985-2006).

Beloop en interventie

Meer nog dan bij astma is bij COPD stoppen met roken de basis van de behandeling. De patiënt moet ook jaarlijks een griepvaccinatie krijgen.

Over de therapie bij COPD staat wetenschappelijk minder vast dan bij astma. Het lijkt er niet op dat inhalatiecorticosteroïden de achteruitgang van de longfunctie kunnen tegengaan. Hetzelfde geldt voor het gebruik van acetylcysteïne. Mogelijk dat deze middelen bij een subgroep van COPD-patiënten zin hebben. Een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden wordt aanbevolen bij een snelle longfunctiedaling, bij een voorgeschiedenis met astma en atopie, en bij frequente exacerbaties. In deze laatste categorie kan ook een proefbehandeling met acetylcysteïne worden gegeven.

Verder worden de klachten symptomatisch behandeld met bronchusverwijders zoals ipratropiumbromide en bèta-2-sympathicomimetica. Als één bronchusverwijder onvoldoende effect heeft, kan die met een bronchusverwijder met een ander werkingsprincipe worden gecombineerd. Als nachtelijke dyspnoe op de voorgrond staat, is een langwerkend preparaat geïndiceerd.

Bij COPD-patiënten moet aandacht aan de inhalatietechniek worden besteed: heeft de patiënt wel voldoende inspiratiekracht en is er voldoende coördinatievermogen. Bij twijfel hieraan kan het nodig zijn over te stappen op een dosisaerosol met inhalatiekamer.

Bij exacerbaties moet niet te snel naar antibiotica worden gegrepen. Redenen om wel een antibioticum te geven zijn: als de patiënt een zeer slechte longfunctie heeft (FEV1<30% van de voorspelde waarde), of bij een temperatuur boven de 38,5 °C met algemeen ziekzijn. De meeste exacerbaties kunnen met verhoging of uitbreiding van de inhalatietherapie worden bestreden. Bij onvoldoende effect hiervan kan dit aangevuld worden met een kuur orale corticosteroïden.

Een complicatie van COPD is hartfalen, het cor pulmonale. Het is bij deze patiënten vaak lastig uit te maken of de nachtelijke kortademigheid met hoesten en piepen door het hart of door de longen wordt veroorzaakt. Behandel bij twijfel met een diureticum.

Prognose en preventie

De prognose van een COPD-patiënt wordt voor een belangrijk deel bepaald door het rookgedrag en het tijdstip van ontdekken. Het komt voor dat mensen met reeds een zeer slechte longfunctie zich voor het eerst met klachten op dit gebied bij de huisarts melden.

De relatie tussen COPD en het longcarcinoom verloopt via de gemeenschappelijke risicofactor roken.

Profiel

COPD is een ernstige longaandoening met een hoge incidentie bij oudere mannen in de laagste sociale laag. Preventie bestaat uit het ontraden van roken.

8.13 Overige ziekten van de tractus Respiratorius

Neuspoliepen werden in de periode 1985-2007 met een incidentie van ongeveer 0,7 per 1000 per jaar geregistreerd.

Pneumothorax is een weinig gestelde diagnose in de CMR: in de periode 1985-2006 werd deze diagnose in de vier praktijken 47 maal voor het eerst gesteld bij mannen (incidentie 0,4 per 1000 mannen per jaar) en 16 maal bij vrouwen (incidentie 0,1 per 1000 vrouwen per jaar). Meestal betrof het jongvolwassenen.

Ook pleuritis werd zelden geregistreerd: in de periode 1985-2006 8 maal bij mannen en 8 maal bij vrouwen (incidentie 0,1 per 1000 per jaar voor beide geslachten); twee derde van deze patiënten was op het moment van de diagnose ouder dan 45 jaar.

Uitzonderlijke diagnosen waren bronchiëctasieën: 4 gevallen in de periode 1985-2006 in de vier praktijken, en pneumoconiose (stoflongen door silicium, koolstof, asbest en dergelijke): 6 gevallen in de periode 1985-2006.

Indien niet tot een diagnose kan worden besloten, worden wel symptoomcodes gebruikt. Een voorbeeld hiervan is ‘hypertrofie van adenoïd en/of tonsillen’. De code hiervoor werd gemiddeld bij 3,0 mannen en bij 2,4 vrouwen per 1000 per jaar geregistreerd, waarbij het in ruim 87% van de gevallen kinderen betrof tot 14 jaar.

Tot de overige symptomen van de onderste luchtwegen behoren dyspnoe, hoesten, het opgeven van sputum en hemoptoë. De codes hiervoor worden gebruikt indien geen nadere diagnose kan worden gesteld. Elk van deze symptomen werd zelden gecodeerd: tezamen gemiddeld bij vier à vijf patiënten per praktijk per jaar.

Luchtwegaandoeningen die elders werden besproken zijn:
  • tuberculose (paragraaf  2.19);

  • longcarcinoom (paragraaf  3.2);

  • hyperventilatiesyndroom (paragraaf  5.4);

  • longembolie (paragraaf  7.11).

8.14 Beschouwing

Iedere huisarts raakt in de praktijk zeer vertrouwd met luchtwegaandoeningen en krijgt daardoor een duidelijk beeld van de prognose van elk van deze ziekten. Door de hoge frequentie van voorkomen kan hij het beloop goed observeren. Afwijkingen daarin zullen opvallen. Door hierop te anticiperen bij de voorlichting aan patiënten zal bij bovenste luchtweginfecties vaak het natuurlijke beloop kunnen worden afgewacht. In toenemende mate wordt ervoor gepleit te volstaan met symptomatische therapie. Men realiseert zich steeds duidelijker enerzijds dat veel infecties van virale oorsprong zijn en anderzijds dat antibiotica naast hun effectiviteit bij bacteriële infecties ook nadelen bezitten. Preventief verstrekken van antibiotica lijkt achterhaald omdat complicaties zoals acuut reuma en glomerulonefritis na tonsillitis veel minder vaak voorkomen dan vroeger.

Veranderingen in het epidemiologisch patroon hebben zich met name voorgedaan in de eerste helft van de twintigste eeuw. Het aantal patiënten met tuberculose nam snel af. De verwachting dat het een verdwijnende ziekte zou zijn, kwam niet uit. Differentieeldiagnostisch is tuberculose ook nu nog een serieuze kandidaat die de huisarts, afhankelijk van de praktijksituatie, nu en dan zal tegenkomen.

Toen na de Tweede Wereldoorlog penicilline ter beschikking kwam, veranderde ook het beeld van de longontsteking. Men raakte gewend aan de goede behandelbaarheid van deze vroeger levensbedreigende aandoening, hetgeen misschien mede oorzaak was van een achteraf te frequent behandelen van ook bovenste luchtweginfecties met antibiotica.

Onduidelijk is in hoeverre een toename van luchtverontreiniging het epidemiologisch patroon van luchtwegaandoeningen heeft veranderd. Onderzoeken wijzen op een vaker voorkomen van astma en COPD in streken met een hoge graad van luchtverontreiniging. De onduidelijkheid op het terrein van de etiologie van deze aandoeningen lijkt versterkt nu er aanwijzingen zijn dat een streven naar een schone, allergeenvrije omgeving het ontstaan van astma eerder lijkt te bevorderen dan te voorkomen. De bijdrage van het roken van met name sigaretten, een vorm van ‘interne luchtvervuiling’, aan de etiologie is wel duidelijk. Deze factor is ook sterk gerelateerd aan het ontstaan van longcarcinoom en andere maligniteiten van de luchtwegen.

De diagnostiek van astma en van COPD kan lastig zijn. De anamnese is niet altijd betrouwbaar en objectieve bevindingen, zoals longfunctiemeting, wisselen ook zonder interventie vrij sterk in de tijd.

In de CMR-cijfers vonden wij voor de meeste aandoeningen van de luchtwegen duidelijk naar leeftijd te onderscheiden frequenties van voorkomen. Verkoudheid met en zonder koorts, laryngitis, asthma bronchiale en vergrote adenoïden en tonsillen kwakwamen op kinderleeftijd vaak voor. Aandoeningen van de onderste luchtwegen, zoals acute bronchitis en pneumonie, onderscheidden zich door hun voorkeur voor zowel de jongste als de oudste leeftijdscategorieën. Daarentegen bleken sinusitis en allergische rinitis vooral aandoeningen van volwassenen. COPD kwam bijna uitsluitend voor bij ouderen. Hebben deze opvallende verschillen behalve met de ontwikkeling van anatomie en immuniteit te maken met een leeftijdgebonden gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen? Intrigerend zijn ook de grote verschillen tussen de geslachten, met name bij astma en COPD.

Zeker is dat mede door grotere bekendheid met het natuurlijke beloop het medisch ingrijpen veranderingen onderging. In het bijzonder kan gewezen worden op de sterk afgenomen frequentie van tonsillectomie. Verder heeft het inzicht in infectie en bronchusobstructie als onderliggend mechanisme bij astma en COPD geleid tot een verminderd gebruik van antibiotica en een toename van het gebruik van corticoïden en bronchodilatantia. Het beschikbaar komen van inhalatiepreparaten heeft eraan bijgedragen dat de behandeling van deze aandoeningen meer en meer in de huisartspraktijk kan geschieden. Een steeds vaker gebruikt hulpmiddel ter evaluatie van de ernst van de aandoening en de effectiviteit van de therapie is de longfunctiemeting. Door herhaald meten kan hiermee beter zicht worden verkregen op het beloop van de aandoening en op provocerende momenten.

Het verleggen van een groter deel van de verantwoordelijkheid voor de opvang van exacerbaties naar de patiënt zelf kan vaak gerealiseerd worden door goede voorlichting, instructie en begeleiding van de kant van de huisarts. Zeker jonge patiënten voelen daar baat bij omdat zij zelf meer controle over hun ziekte krijgen.

Het epidemiologisch inzicht in astma en COPD kan vooral verdiept worden door meer kennis van het aantal complicaties, van de invloed hiervan op het dagelijks leven, en van het beloop op langere termijn. Juist de huisartspraktijk is geschikt voor dergelijke longitudinale studies.

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2016

Authors and Affiliations

  • E. H. van de Lisdonk
    • 1
  • W. J. H. M. van den Bosch
    • 2
  • A. L. M. Lagro-Janssen
    • 1
  • H. J. Schers
    • 1
  1. 1.NijmegenThe Netherlands
  2. 2.LentThe Netherlands

Personalised recommendations