Advertisement

Codex Medicus pp 257-297 | Cite as

Nierziekten

  • K. M. L. Leunissen
  • F. M. van der Sande
  • L. Verresen
Chapter
  • 2.1k Downloads

Samenvatting

Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, hypertensie, oedemen en soms door oligurie en acute nierinsufficiëntie. Dit ziektebeeld verloopt sneller en heeft andere oorzaken dan ‘rapidly progressive’ *glomerulonefritis. Aet. Kan optreden zowel na bacteriële als na virale of parasitaire infecties. Meest bekend is *acute poststreptokokkenglomerulonefritis. Zeldzamere infectieuze oorzaken zijn: stafylokokken, pneumokokken, lues, waterpokken, mazelen, rubella, mononucleosis infectiosa, cytomegalievirus, hantavirus, hepatitis B en malaria. Andere oorzaken zijn *anti-GBM-glomerulonefritis en systeemziekten: *lupus erythematodes disseminatus, henoch-schönlein-nefritis (zie *Anafylactoïde purpura), *polyarteriitis, *granulomatosis van Wegener. Zie ook *Glomerulonefritis.

Acute glomerulonefritis

Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, hypertensie, oedemen en soms door oligurie en acute nierinsufficiëntie. Dit ziektebeeld verloopt sneller en heeft andere oorzaken dan ‘rapidly progressive’ *glomerulonefritis. Aet. Kan optreden zowel na bacteriële als na virale of parasitaire infecties. Meest bekend is *acute poststreptokokkenglomerulonefritis. Zeldzamere infectieuze oorzaken zijn: stafylokokken, pneumokokken, lues, waterpokken, mazelen, rubella, mononucleosis infectiosa, cytomegalievirus, hantavirus, hepatitis B en malaria. Andere oorzaken zijn *anti-GBM-glomerulonefritis en systeemziekten: *lupus erythematodes disseminatus, henoch-schönlein-nefritis (zie *Anafylactoïde purpura), *polyarteriitis, *granulomatosis van Wegener. Zie ook *Glomerulonefritis.

Acute nierinsufficiëntie

Deze term dekt elke ziektetoestand die wordt gekenmerkt door plotselinge verslechtering van de nierfunctie. Deze kan het gevolg zijn van prerenale, postrenale of intrinsiek renale factoren van multipele etiologie. Acute nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met anurie (diurese minder dan 100 ml/dag), oligurie (minder dan 500 ml/dag), normale diurese of zelfs met polyurie. Aet. Prerenale acute nierinsufficiëntie Treedt op bij verminderde intraglomerulaire druk door: a. een verminderde renale perfusiedruk door hypovolemie (verminderde vochtinname, extern verlies van extracellulair vocht, intern verlies van extracellulair vocht, redistributie in derde ruimte), perifere vasodilatatie (bijv. hepatorenaal syndroom), vermindering van het hartminuutvolume: myocardinfarct, hartritmestoornissen, hartinsufficiëntie, harttamponnade, longembolie); b. verstoring van de renale autoregulatie door medicatie (NSAID’s, ACE-inhibitoren, ARB’s); c. door stenose of occlusie van de arteriële renale bloedvaten. Postrenale acute nierinsufficiëntie Treedt op bij totale of gedeeltelijke intrinsieke of extrinsieke obstructie van de urineafvoerwegen, bijv. urethrastricturen, prostaathypertrofie, blaascarcinoom, lithiasis, trauma, ligatuur, bloedstolsels of retroperitoneale fibrose. Obstructie van de hogere urinewegen leidt slechts tot acute nierinsufficiëntie als deze bilateraal voorkomt, als daaraan voorafgaand één functionele nier aanwezig was of indien gelijktijdig prerenale of intrarenale factoren de andere nier betreffen. Intrinsiek renale acute nierinsufficiëntie Deze aandoening kan onderverdeeld worden in: a. acute tubulusnecrose, veroorzaakt door hetzij renale ischemie als gevolg van shock (bloeding, sepsis) hetzij door toxines: endogene toxines, zoals myoglobine bij rabdomyolyse of hemoglobine bij hemolyse, hetzij door exogene toxines, zoals bepaalde antibiotica (aminoglycosiden, colistine, amfotericine B enz.), hetzij door combinatie van ischemie en toxiciteit (toediening van röntgencontrastmiddelen); b. vaataandoeningen, zoals bij maligne hypertensie, vasculitis, hemolytisch-uremisch syndroom, cholesterolembolieën; c. acute *interstitiële nefritis als gevolg van infectieuze (bijv. hantavirusnefropathie), infiltratieve oorzaken (leukemie, lymfoom, sarcoïdose, amyloïdose), medicamenteuze oorzaken (penicilline, cefalosporine, NSAID’s, allopurinol); d. *acute pyelonefritis; e. primair glomerulaire nierziekten of systeemziekten met glomerulaire aantasting: acute postinfectieuze glomerulonefritis, goodpasturesyndroom, bacteriële endocarditis, lupus erythematodes disseminatus, granulomatosis van Wegener enz.; ƒ acute intratubulaire obstructie, onder andere bij M. Kahler, urinezuurnefropathie (zoals bij het tumorlysissyndroom) of obstructie door medicamenten (bijv. methotrexaat; aciclovir, indinavir en sulfonamiden). Diagn. a. Anamnese en klinisch onderzoek. Voorgeschiedenis van lithiasis, recente of vroegere ingrepen in urinewegen, traumata, transfusies, gebruik van medicamenten, contact met toxische stoffen, toediening van röntgencontrastmiddelen, abnormaal verlies van water en elektrolyten, abnormale fysische inspanningen (rabdomyolyse), koorts, mictiestoornissen, lendenpijn, hematurie, bloeddrukdaling, of shock, vergrote en/of pijnlijke nieren, uitgezette urineblaas; extrarenale manifestaties van systeemziekten. b. Urineen bloedonderzoek. Proteïnurie met hematurie en erytrocytencilinders wijzen op glomerulaire aantasting of op vasculitis; pyurie en positieve urineculturen indien gepaard gaand met koorts wijzen op pyelonefritis. Hematurie zonder erytrocytencilinders of proteïnurie kan eveneens wijzen op pathologie van de afvoerwegen. Een combinatie van lage natriummet hoge creatinineconcentratie in de urine pleit voor prerenale nierinsufficiëntie, de combinatie van hoge natriumen lage creatinineconcentratie wijst eerder op acute tubulusnecrose. Uitzonderlijk hoge serumurinezuuren fosfaatconcentratie kan wijzen op rabdomyolyse of op het tumorlysissyndroom; hypercalciëmie komt voor bij multipel myeloom. Eosinofilie en eosinofilurie kunnen wijzen op interstitiële nefritis. Eventueel dient naar myoglobinurie en de aanwezigheid van lichte (immunoglobuline) ketens in bloed en urine gezocht te worden. Stollingsstoornissen kunnen wijzen op hemolytischuremisch syndroom of trombotische trombocytopenische purpura en diffuse intravasale stolling bij sepsis. Serologische manifestaties van systeemziekten, zoals lupus erythematodes en andere (ANF, anti-DNA, ANCA, anti-GBM, C3, C4 en cryoglobulinemie), dienen op indicatie te worden onderzocht. c. Radiologisch onderzoek. Echografisch onderzoek en soms ook CT-scan zijnvan groot belang voor het opsporen van obstructie in de urinewegen, zodat ascenderende pyelografie van de nieren nog zelden nodig is. Isotopenonderzoek, in het bijzonder met 99mTc-DTPA kan belangrijk zijn voor het vaststellen van de renale doorbloeding. Bij verdenking op arteriële obstructie kan renale arteriografie (MRI, CT of klassieke angiografie) aangewezen zijn. d. Indien bovengenoemde onderzoeken geen duidelijke diagnose opleveren kan een nierbiopsie nodig zijn. Verl. en Compl. Kenmerkend zijn stijgende uremie, creatininemie, urikemie, metabole acidose en hyperfosfatemie. Vooral in anurische of oligurische vormen bestaat gevaar voor hyperkaliëmie (eventueel met hartstilstand) of voor extracellulaire overhydratie en acuut longoedeem. Rekening houden met aspiratiepneumonie, infecties en bloedingen. De spontane evolutie van acute tubulusnecrose, acute interstitiële nefritis en zeldzame andere intrinsieke renale vormen van acute nierinsufficiëntie wordt gekenmerkt door herstel van de nierfunctie, meestal na enkele dagen tot een paar weken, soms echter na een langere periode. In de tussenperiode kan herhaalde behandeling met dialyse nodig zijn. De herstelfase kan worden gekenmerkt door een stadium met polyurie, dat soms gepaard gaat met elektrolytenstoornissen. Th. Oorzakelijke behandeling is vaak mogelijk bij prerenale of postrenale acute nierinsufficiëntie en bij acute pyelonefritis. Steroïden, immuunsuppressiva en eventueel piasmaferese kunnen aangewezen zijn bij sommige primaire glomerulaire ziekten of bij systeemaandoeningen. Veelal is (tijdelijk) een nierfunctievervangende behandeling nodig (acute dialyse, peritoneale dialyse, continue veno-veneuze hemofiltratie) om complicaties van acute nierinsufficiëntie zoals overhydratie, hyperkaliëmie, acidose, elektrolytenstoornissen en een uremische intoxicatie te voorkomen resp. te verhelpen. Bij acute tubulusnecrose is dit vaak de enige behandeling tot spontaan herstel van de nierfunctie. Ook dieetmaatregelen met eiwit-, water-, zouten kaliumrestrictie en toediening van kaliumbindende resinen kunnen aangewezen zijn. Meestal wordt vroegtijdige behandeling met *dialyse (peritoneale dialyse, hemodialyse, hemofiltratie) begonnen, waardoor betere (eventueel parenterale) voeding mogelijk is. Bij intoxicaties kan dialyse bovendien soms bijdragen tot snellere eliminatie van het toxische product.

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis

Diffuus ontstekingsproces van de glomeruli op immunologische basis ontstaan na een infectie met (3-hemolytische streptokokken (groep A), enige dagen tot 3 weken na angina tonsillaris, roodvonk, impetigo, erysipelas of otitis. Meestal bij kinderen of jonge volwassenen, zeldzaam bij oudere personen. Sympt. Waarschijnlijk verlopen vele gevallen subklinisch met hematurie al of niet met hypertensie. Anders meestal een acuut syndroom met algemene malaise, anorexie, hoofdpijn, pijn in de lendenstreek, koorts, oedemen (periorbitaal, ledematen), hypertensie en nierfunctievermindering. Vleesnatkleurige urine met hematurie (in 30% macroscopisch), cilindrurie en proteïnurie, zelden *nefrotisch syndroom. Er bestaat een neiging tot het ontwikkelen van metabole acidose en hyperkaliëmie. Diagn. Anamnese, klinisch beeld, urineonderzoek, stijgende antistreptolysinetiter en gedaald complement in het serum (CH50 en C3 vroeg in beloop van ziekte abnormaal laag, C4 is vaak normaal), bacteriologisch onderzoek van de keelflora, bij twijfel eventueel nierbiopsie. Compl. Oligo-anurie met vochtretentie en decompensatio cordis, hypertensieve encefalopathie met convulsies. Verl. Bij kinderen spontaan volledig herstel in meer dan 90% van de gevallen. Minder gunstige prognose op latere leeftijd, dan vaker ontwikkeling van chronische *glomerulonefritis, soms met evolutie naar nierinsufficiëntie. Zeer zelden evolutie als *‘rapidly progressive’ glomerulonefritis. Th. Rust, dieet met beperking van zout en eiwitten tijdens de acute fase, vooral bij oligurie; dan ook vochtrestrictie. Behandeling van de streptokokkeninfectie gedurende 7 tot 10 dagen met penicilline of bij allergie voor penicilline met een macrolide. Sommige experts adviseren om urinesediment en keelkweken bij naaste huisgenoten van een patiënt te verrichten. Cerebrale verschijnselen als gevolg van hypertensie moeten snel met antihypertensiva worden behandeld. Dialyse kan nodig zijn bij nierinsufficiëntie vooral als deze gepaard gaat met tekenen van extracellulaire overvulling. Zie ook *Glomerulonefritis en *Acute glomerulonefritis.

Acute urinezuurnefropathie

Intrarenale en soms extrarenale obstructie van de urineflow door neerslag van urinezuurkristallen in de distale niertubuli, in de verzamelbuizen en in het nierbekken. Aet. Ziekten met verhoogde urinezuurproductie of abnormaal hoge renale urinezuurklaring. Voorbeschikkende factoren zijn: hoge urinezuurconcentratie in de urine, extracellulaire ondervulling, geconcentreerde urine met lage pH. De meest bekende oorzaak is het tumorlysissyndroom, dat vooral optreedt bij hematologische maligniteiten met hoge tumorlast en risico op snelle inkrimping bij starten van chemotherapie. Hierbij worden grote hoeveelheden urinezuur geproduceerd door lysis van de tumor. Diagn. Acute nierinsufficiëntie, gekenmerkt door abnormaal hoge serumurinezuurconcentratie, die veelal meer dan 9000 (imol/1 (15 mg/dl) bedraagt. Als de oorzaak een abnormaal hoge urinezuurklaring is kan de urikemie ook laag of normaal zijn. Soms lendenpijn. Th. Allopurinol, alkaliniserende therapie en, indien geen oligurie bestaat, stimuleren van de diurese door grote vochttoevoer. Bij hoog risico op een tumorlysissyndroom (bij het starten van chemotherapie van lymfoproliferatieve tumoren) is bijkomende behandeling met rasburicase (een recombinant-uraatoxidase) te overwegen. Bij oligurie best dialyse. In de regel treedt spontaan herstel van de nierfunctie op.

Aids, nieraandoeningen bij (nefropathie geassocieerd met hiv-infectie)

Verschillende nieraandoeningen kunnen optreden bij een patiënt met aids of hiv-infectie. Acute nierinsufficiëntie kan het gevolg zijn van geneesmiddelen gebruikt in de behandeling van infectieuze of andere complicaties. Complicaties zoals sepsis, hypoxie, trombotische trombocytopenische purpura, e.a. kunnen zelf oorzaak zijn van acute nierinsufficiëntie. Verschillende kiemen kunnen oorzaak zijn van nierinfectie of nierabcessen. Lymfomen, Kaposisarcoom en amyloïdose kunnen oorzaak zijn van een infiltratieve nieraandoening. Het bestaan van een direct met hiv-infectie geassocieerde nefropathie (HIVAN) stond lange tijd ter discussie. Deze aandoening werd vooral beschreven bij Afro-Amerikanen in de grote steden van de VS. Aangezien het meestal ging om i.v.-druggebruikers, was men aanvankelijk van oordeel dat HIVAN hiermede in verband stond. Het blijkt echter dat in zeldzame gevallen HIVAN ook bij niet-druggebruikers voorkomt. Het typisch histologisch letsel bij HIVAN is een variant van focale glomerulosclerose met collaps van glomeruli door hypertrofie en hyperplasie van de omringende viscerale epitheelcellen. Deze vorm van focale sclerose komt ook voor bij een infectie door parvovirus B19 of bij toxiciteit door alfa-interferon of pamidronaat, en is dus niet 100% specifiek voor HIVAN. Onbehandeld wordt HIVAN meestal gekenmerkt door een bijzonder snelle evolutie naar nierinsufficiëntie. Onder behandeling met hoogactieve antiretrovirale therapie is er minder kans op ontwikkeling van HIVAN en zal bestaande HIVAN minder snel evolueren. Zie ook hoofdstuk  10: Aids.

Alport, syndroom van, zie *Hereditaire nefritis.

Amino-acidurie

Aet. Verhoogde excretie van aminozuren kan te wijten zijn aan: 1. ‘overflow’ door verhoogde concentratie in het plasma (bijv. bij fenylketonurie); 2. verminderde terugresorptie van één of meer normalerwijze gefiltreerde aminozuren als gevolg van een erfelijke stoornis (bijv. M. Wilson, *cystinurie en hartnupziekte), soms gepaard gaand met andere tubulaire terugresorptiestoornissen (zoals in het syndroom van *Fanconi) of als gevolg van tubulaire beschadiging bij verworven aandoeningen of intoxicaties (bijv. multipel myeloom, looden cadmiumvergiftiging, ifosfamidetoxiciteit).

Amyloïdose

Infiltratie van weefsels met niet-oplosbaar eiwit of proteïne-polysacharidecomplexen. Amyloid is opgebouwd uit een constant molecuul (het amyloid P-eiwit) en een variabel eiwit, dat de verschillende types bepaalt. Men onderscheidt in hoofdzaak drie types. 1. AL-amyloïdose waarbij lichte ketens van immunoglobulinen de voornaamste bestanddelen zijn. AL-amyloïdose kan primair optreden of in het kader van een monoklonale gammopathie (o.m. multipel myeloom). 2. AA-amyloïdose waarbij het AA-proteïne (geen immunoglobuline) het voornaamste bestanddeel is. AA-amyloïdose kan optreden bij patiënten met chronische bacteriële of immunologische ontstekingsprocessen (bijv. tuberculose, lepra, osteomyelitis, bronchiëctasieën, reumatoïde artritis, ziekte van Crohn e.a.), ook bij de familiale Middellandse-Zeekoorts en op hoge leeftijd. Serumamyloïd A, een acutefase-eiwit dat door de levercellen geproduceerd wordt bij ontstekingsprocessen, is waarschijnlijk de precursor voor AA-proteïne aanwezig in de amyloïddepots. 3. Bèta2-microglobuline amyloïdose (zie *Dialyse). 4. Hereditaire amyloïdose (productie door de lever van een gemuteerd amyloïdprecursoreiwit, bijv. transthyretine). Sympt. Proteïnurie, meestal leidend tot een nefrotisch syndroom en tot progressief nierfunctieverlies. Hematurie en hypertensie zijn meestal afwezig. AL-amyloïdose gaat veelal ook gepaard met afzettingen in het hart (met hartdecompensatie en hypotensie), in het maagdarmkanaal, in de spieren (pseudohypertrofie, macroglossie), de gewrichten, de huid en in de perifere zenuwen. Bij AA-amyloïdose staat aantasting van de nieren en het maagdarmkanaal op de voorgrond. Diagn. Berust op het klinisch beeld en biopsie van nieren, rectummucosa, abdominaal vet of gingiva. Karakteristiek hierbij is de dubbelbreking na congoroodkleuring. Door middel van immuunhistologie is differentiatie tussen de verschillende vormen van amyloïdose mogelijk. Th. AL-amyloïdose kan behandeld worden zoals multipel myeloom. Bij AA-amyloïdose is in de eerste plaats behandeling van de onderliggende ziekte nodig. Bij Middellandse-Zeekoorts is colchicine aangewezen. Terminale nierinsufficiëntie als gevolg van amyloïdose kan behandeld worden met dialyse. Bij vergevorderde hereditaire amyloïdose is een levertransplantatie een optie, al dan niet gecombineerd met een niertransplantatie. Progn. Is onder meer afhankelijk van aangetaste organen en van het type. AA-amyloïdose met nieraantasting (mediane overlevingsduur 45 maanden) heeft betere prognose dan AL-amyloïdose (mediane overlevingsduur 18 maanden).

Anafylactoïde purpura (syndroom van Henoch-Schönlein)

Syndroom, gekenmerkt door purpura, gewrichtsklachten en buikklachten (soms met melaena, ischemie en intussusceptie), vaker bij jonge mensen dan bij volwassenen. Nierafwijkingen komen voor bij 35 tot 50% van de patiënten. Dit ziektebeeld wordt gerekend tot de zgn. systeemziekten met vasculitis. Sympt. Hematurie (vaak microscopisch) en proteïnurie, in een aantal gevallen ook oedemen en hypertensie. Soms nefrotisch syndroom. Diagn. Pathologisch-anatomisch onderzoek van de purpura laat het beeld zien van een leukocytoclastische vasculitis in de postcapillaire venulen met als meest kenmerkende bevinding de posities van IgA en complement C3. In de nier vindt men ofwel het beeld van focale (proliferatieve of necrotiserende) mesangiale glomerulonefritis, ofwel van diffuse acute mesangiale proliferatieve glomerulonefritis; soms zijn er tekenen van vasculitis. Bij immunofluorescentieonderzoek valt de aanwezigheid van IgA in het mesangium op. Th. Meestal is het verloop gunstig en is geen therapie nodig (95%). Bij ernstige nierafwijkingen: corticosteroïden, eventueel in combinatie met cyclofosfamide. Progn. Bij kinderen is volledig herstel in ca. 50% van de gevallen te verwachten Evolutie naar nierinsufficiëntie komt in een minderheid van de gevallen voor, bij volwassenen vaker dan bij kinderen.

Anti-GBM-glomerulonefritis

Door vorming van autoantistoffen tegen de glomerulaire basale membranen treedt een acuut ziektebeeld op, dat meestal met acute nierinsufficiëntie gepaard gaat. Deze antistoffen kunnen in de circulatie van de patiënt worden aangetoond. In het nierbiopt wordt lineaire fluorescentie langs de GBM (glomerulaire basale membraan, vaak ook de tubulaire basale membraan) gevonden. Nierbiopsie is noodzakelijk voor de diagnose. In tweederde van de gevallen is er ook longaantasting (alveolaire bloedingen), voornamelijk bij rokers. Th. Bij patiënten met circulerende anti-GBM antistoffen moet zo snel mogelijk plasmaferese en immuunsuppressie (corticosteroïden en cyclofosfamide) gestart worden. Bij dialysenood is kans op herstel van de nierfunctie gering.

Bacteriurie, asymptomatische

Bacteriurie is de aanwezigheid of groei van bacteriën in de urine. Wordt gevonden bij 1% van de schoolgaande meisjes en bij 7% van de zwangere vrouwen. In de urine komen in wisselende groeidichtheid bacteriën voor zonder dat de patiënt mictieklachten heeft. Deze situatie kan aanleiding geven tot het ontstaan van manifeste urineweginfecties met de daarbij mogelijke complicaties. Asymptomatische bacteriurie leidt niet tot het ontstaan van chronische nierinsufficiëntie (chronische pyelonefritis), behalve bij anatomische (obstruerende) afwijkingen in de urinewegen. Diagn. Berust op het urinesediment (meestal pyurie) en een positieve urinekweek. Th. Antibiotica zijn aangewezen, zeker bij jonge kinderen met vesico-ureterale reflux en bij zwangere vrouwen, of vóór urologische procedures om acute pyelonefritis te voorkomen. In andere gevallen is behandeling meestal niet nodig. Dit geldt in het bijzonder ook bij patiënten met blaaskatheter, tenzij er symptomen optreden of na verwijderen van de katheter.

Barttersyndroom

Aet. Inactiverende mutatie van één van de transportproteïnes in de stijgende tak van de lis van Henle: NKCC2 bij type I, ROMK bij type II, CIC-Kb bij type III en Barttine bij type IV. Deze mutaties leiden allen tot een verminderde zoutreabsorptie. Type I, II en IV manifesteren zich op jongere leeftijd. Sympt. Uitgesproken *hypokaliëmie als gevolg van renaal kaliumverlies, metabole alkalose, hyperreninemie, hyperaldosteronemie, met een normale bloeddruk en resistentie tegen angiotensine II. Pathofysiologisch schijnt het syndroom te berusten op een verminderde reabsorptie van chloride, natrium en calcium in het opstijgend deel van de lis van Henle, leidend tot een verhoogd aanbod aan het distale nefron, hetgeen de hypokaliëmie veroorzaakt. Klinisch zijn de klachten van vermoeidheid bij inspanning klassiek. Er is sprake van polyurie, polydipsie en obstipatie. Bij kinderen zijn ontwikkelingsstoornissen mogelijk. Hypercalciurie en nefrocalcinose kunnen optreden. Een gelijkaardig syndroom is het gitelmansyndroom, waarbij renaal magnesiumverlies en magnesiumdepletie naast kaliumverlies en hypokaliëmie op de voorgrond staan. Kenmerkend voor dit syndroom en in tegenstelling tot het barttersyndroom is de lage urinaire calciumexcretie en afwezigheid van nefrocalcinose. Th. Correctie van de hypokaliëmie bij het barttersyndroom is moeilijk. Therapie met prostaglandinesynthetaseremmers (bijv. indomethacine, ibuprofen) geven veelal een aanvaardbaar resultaat. Hiernaast kunnen kaliumsupplementen en anti-aldosteronpreparaten gebruikt worden. Ook ACE-remmers brengen soms verbetering maar kunnen met ernstige bloeddrukval gepaard gaan. Magnesiumsupplementen (eventueel ook kaliumsupplementen) volstaan meestal bij het gitelmansyndroom.

Bestralingsnefritis

Bij patiënten die wegens maligne tumoren of metastasen daarvan in de buik (bijv. metastasen van seminoma testis of ovariumcarcinoom) langdurig zijn bestraald met een totaaldosis boven 2300 R, kunnen nierafwijkingen ontstaan. Acute vorm De eerste symptomen ontstaan 6 tot 12 maanden na het begin van de bestraling: proteïnurie, hypertensie, nierfunctiestoornissen, nausea en braken. Chronische vorm Ontstaat enige jaren na de bestraling. Hierbij treden eveneens proteïnurie, hypertensie en nierfunctiestoornissen op.

Calciphylaxis (calcifylaxie)

Een zeldzame en ernstige aandoening met massieve mediacalcificaties van de kleine arteriën, verwikkeld met arteriële occlusie. Deze aandoening komt vooral voor bij hemodialysepatiënten. Aet. Volgende factoren lijken een rol te spelen: een te hoog calciumfosforproduct (>55 mg2/dl2), gebruik van calciumbevattende fosfaatbinders en/of vitamine D, hyperparathyreoïdie, obesitas, hypercoagulabiliteit, gebruik van warfarine en een recent wekedelentrauma. Sympt. Pijnlijke, al dan niet necrotiserende paarsverkleurende huidplaques of nodulen, voornamelijk ter hoogte van romp of proximale extremiteiten. Diagn. Bij voorkeur door een huidbiopsie, waarbij niet alleen mediacalcificaties en arteriële occlusie van de kleine arteriën, maar meestal ook ischemische calcifiërende panniculitis wordt vastgesteld. Er zijn géén vasculitistekens. De klinische diagnose kan ook ondersteund worden door botscintigrafie en/of een wekedelenradiografie (met mammografietechniek). Progn. Hoge morbiditeit en mortaliteit door surinfectie van open wonden. Th. Adequate wondverzorging met infectiepreventie. Correctie van het calciumfosforproduct door gebruik van niet-calcium bevattende fosfaatbinders en intensieve hemodialyse met calciumarm dialysaat. Behandeling van de hyperparathyreoïdie door het calcimimeticum cinacalcet of subtotale parathyreoïdectomie. Stopzetting van eventueel warfarinegebruik. Eventueel intraveneuze toediening van het calciumchelerende natriumthiosulfaat.

CAPD-peritonitis

Peritonitis is de meest frequente complicatie van peritoneale dialyse en één van de voornaamste redenen voor overschakeling van peritoneale dialyse naar hemodialyse. De incidentie bedraagt momenteel ongeveer één peritonitisepisode per 24 behandelingsmaanden. Aet. Meestal is een huidkiem verantwoordelijk: Staphylococcus aureus (soms MRS A), Staphylococcus epidermidis of een Pseudomonas-kiem. Soms gaat het om een gramnegatieve kiem door slechte hygiëne of een darmprobleem (bijv. diarree, diverticulitis). Zeldzaam gaat het om een schimmel of een atypische kiem. Sympt. Abdominale pijn komt voor in 80%, koorts in 50% en nausea in 30% van de gevallen. Deze klachten zijn meer uitgesproken bij infectie door Staphylococcus aureus of een gramnegatieve kiem. Het peritoneaaldialysevocht is troebel en de ultrafiltratie verloopt moeizamer. Diagn. Het peritoneaal vocht bevat meer dan 100 witte bloedcellen/mm3. Een gramnegatieve kleuring in afwachting van de kweekresultaten (bij voorkeur door inoculatie van PD-vocht op bloedkweekbodems) kan de behandeling snel oriënteren. Th. In afwachting van de kweekresultaten moet empirisch gestart worden met een intraperitoneale toediening van breedspectrumantibiotica (bijv. een combinatie van cefazoline en gentamicine). Bij een slechte respons moet de PD-katheter verwijderd worden.

Chronische nierinsufficiëntie

Aet. Kan ontstaan in het verloop van verschillende primaire nierziekten en gegeneraliseerde aandoeningen waarbij ook de nieren aangedaan zijn. Pathofysiologisch onderscheidt men: 1. ischemische nefropathie (renovasculair lijden, nefroangiosclerose, sclerodermie, trombotische microangiopathie); 2. glomerulaire pathologie (primaire chronische glomerulonefritis, systeemvasculitis, diabetische nefropathie, ziekte van Alport, amyloïdose); 3. chronische interstitiële nefritis (chronische pyelonefritis, jicht, polyomavirusinfectie bij een niertransplantpatiënt, medicamenteuze toxiciteit); 4. chronisch obstructieve uropathie. Daarnaast zijn er nog een aantal oorzaken: renale agenesis, renale dysplasie, refluxnefropathie, nefrectomie, familiale renale polycystose, chronische hypokaliëmie, uitgesproken nefrocalcinose. Sympt. Behalve de voor ieder ziektebeeld karakteristieke verschijnselen treedt bij toenemende nierinsufficiëntie een meer uniform klinisch beeld op de voorgrond. Subjectief: de klachten zijn vaak weinig uitgesproken, zelfs bij vergevorderde nierinsufficiëntie: moeheid, hoofdpijn, nausea, braken, jeuk. Objectief: vaak wordt hypertensie gevonden, soms oedemen, zelden extracellulaire volumedepletie. Anemie is bij gevorderde gevallen meestal aanwezig, maar is minder uitgesproken bij polycysteuze nieren. Biochemisch: uremie, verhoogd serumcreatinine en serumurinezuurgehalte (dit laatste soms aanleiding gevend tot jicht), acidose, hypocalciëmie, hyperfosfatemie. Compl. Complicaties zijn te wijten aan anemie, hypertensie en stoornissen in het lipidenen koolhydratenmetabolisme; vooral hartdecompensatie, longoedeem, versneld optreden van arteriosclerose, verminderde glucosetolerantie. Bij traag evoluerende vormen kunnen metastatische verkalkingen optreden, vooral in de bloedvaten en rond de gewrichten, evenals *renale osteodystrofie. Bij vergevorderde nierinsufficiëntie kan sensibele en/of motorische polyneuritis optreden; soms ook een mogelijk levensbedreigende pericarditis. Progn. Veelal wordt een progressieve, min of meer snelle, evolutie naar terminale nierinsufficiëntie waargenomen. Hypertensie en proteïnurie zijn in vele aandoeningen geassocieerd met deze evolutie. Er zijn eveneens aanwijzingen dat een grote hoeveelheid proteïnen en fosfaat (met hyperfosfatemie) en teveel aan calorieën in de voeding (volgens sommigen ook het persisteren van metabole acidose) de evolutie naar terminale nierinsufficiëntie bevorderen. Th. In zeldzame gevallen is een oorzakelijke therapie mogelijk, waardoor soms een belangrijke verbetering van de nierfunctie kan worden verkregen, bijv. door behandeling van een systeemziekte of door verwijderen van een oorzaak van obstructie van de urinewegen. Meestal echter beperkt de behandeling zich tot correctie van de biochemische stoornissen en het voorkómen van complicaties. Het is echter gebleken dat, mits bij een goede behandeling, de progressie van de nierinsufficiëntie kan worden vertraagd of soms zelfs gestopt. In vergevorderde gevallen is eiwitarme voeding met fosfaatbeperking nodig om de uremie, de acidose en de hyperfosfatemie te beperken; dit zou, indien vroegtijdig toegepast, ook de evolutie naar terminale nierinsufficiëntie kunnen vertragen. Verder is aangetoond dat hyperfosfatemie een verhoogde kans geeft op mortaliteit. Behandeling van eventuele hypertensie is in elk geval van het grootste belang. Inhibitoren van het ‘angiotensine-converting enzyme’ of sartanen zijn hierbij de eerste keuze. Dit is zeker het geval bij patiënten met een forse proteïnurie (>3g/24 uur). Zoutbeperking is vaak, maar niet altijd nodig. Veelal is er namelijk naast een verminderd vermogen tot zoutexcretie ook enig obligaat zoutverlies in de urine aanwezig, dat van patiënt tot patiënt zeer kan verschillen. De zoutinname dient dus individueel te worden bepaald volgens het obligate zoutverlies. Vaak is het nodig natriumbicarbonaat voor te schrijven ter correctie van de acidose. De vochttoediening kan het best worden bepaald door het dorstgevoel van de patiënt. Het voorschrijven van grote hoeveelheden vocht kan, gezien het verminderde vermogen tot excretie van vrij water, aanleiding geven tot hyponatriëmie en symptomen als spierkrampen, hoofdpijn, nausea. Ter correctie van de hypocalciëmie en hyperfosfatemie en ter preventie van renale osteodystrofie worden meestal calciumsupplementen (calciumcarbonaat of calciumacetaat) voorgeschreven (zie ook *Renale osteodystrofie). Vaak in combinatie met niet-calciumfosfaatbinders (sevelameer of lathaancarbonaat) en vitamine-D-preparaten (1-alfa-OH of 1, 25 di-OH vitamine D). Bij uitgesproken anemie (die geen andere oorzaak heeft dan de uremie) kan een behandeling met erytropoëtine van groot nut zijn (streefhematocriet 33-36%). Bij gebruik van vele medicamenten bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie dient rekening te worden gehouden met veranderde farmacokinetiek; veelal dient de dosis verminderd te worden. Het optreden van ernstige complicaties zoals polyneuritis en pericarditis wordt het best voorkomen door tijdige behandeling met chronische *dialyse, eventueel in afwachting van Niertransplantatie. De zogenaamde ‘pre-emptive’ levende donorniertransplantatie is ook een belangrijke optie.

Churg-strauss-arteriitis

Een vorm van *vasculitis waarbij de kleine bloedvaten zijn aangetast. Meest aangedane organen zijn longen en huid. Ook andere organen, zoals hart, maagdarmstelsel, nieren en centrale zenuwstelsel, kunnen in het ziekteproces betrokken zijn. Sympt. Multisysteemaandoening gekenmerkt door allergische rinitis, astma en eosinofilie. Diagn. Astma, eosinofilie, mono- of polyneuropathie, migrerende of tijdelijke ophelderingen op een longfoto, afwijkingen van de neusbijholten en ophoping van eosinofielen in extravasculaire ruimte bij biopsie. Bij laboratoriumonderzoek is de aanwezigheid van ANCA gericht tegen myeloperoxidase suggestief voor churg-strauss-arteriitis. Th. Therapie bestaat uit corticosteroïden, bij niet goed reageren op deze behandeling worden cyclofosfamide, azathioprine of hoge dosis intraveneus immunoglobulinen toegevoegd.

Cryoglobulinemie

De term cryoglobulinemie verwijst naar de aanwezigheid van cryoglobulines in het serum. Cryoglobulines zijn immunoglobulines en complementfactoren die precipiteren bij afkoeling van het serum. Volgens de brouetclassificatie zijn de volgende types te onderscheiden: 1. type I, met een monoklonaal Ig als cryoglobuline; 2. type II, een mengsel van polyklonaal Ig en een monoklonaal Ig met reumafactoractiviteit; 3. type III, een mengsel van enkel polyklonaal Ig. Aet. Type I is vaak geassocieerd met een lymfoof plasmaproliferatieve aandoening. Type II is vaak te wijten aan een chronische virale aandoening (bijv. hepatitis C of hiv) en type III is vaak secundair aan een bindweefselziekte. Sympt. De symptomen bij type I zijn te wijten aan hyperviscositeit en/of trombose (bijv. neurologische klachten, raynaudfenomeen, livedo reticularis, ischemie van de extremiteiten). De symptomen bij type II en III zijn te wijten aan een immuuncomplexvasculitis met palpabele purpura, artralgieën/artritis en myalgieën. Ook aantasting van perifeer zenuwstelsel, nieren (voornamelijk membranoproliferatieve glomerulonefritis), longen en het gastro-intestinaal stelsel is mogelijk. Diagn. Om een vals-negatieve diagnose van een cryoglobulinemie te voorkomen is een juiste afnameen bepalingstechniek van cruciaal belang. Al deze handelingen moeten op 37°C verlopen. Th. Indien mogelijk moet het onderliggend lijden behandeld worden (bijv. lymfoof plasmaproliferatieve aandoening, of een virale aandoening). Een exces aan immuuncomplexen bij type II en III kan behandeld worden met immuunsuppressie (minder aanmaak) en piasmaferese (verwijdering van immuuncomplexen).

Cysteuze nieraandoeningen

Cystenieren van de volwassenen (autosomaal dominant erfelijke polycystose van de nieren) Erfelijke nieraandoening waarbij kinderen van ouders, waarvan één drager is van de aandoening, 50% kans hebben eveneens drager te zijn. De aandoening komt voor in ongeveer 1/1250 personen zonder voorkeur voor het geslacht. Genetisch onderzoek laat nu toe drie typen te onderscheiden: 1. in 85-90% van de gevallen een defect gelokaliseerd op de PKD1-locus van de korte arm van chromosoom 16; 2. in een kleine minderheid een defect op de PKD2-locus van chromosoom 4; 3. zelden een defect dat noch op de PKD1-locus, noch op de PKD2-locus gelegen is. Sympt. Bij een aantal patiënten asymptomatisch tot op latere leeftijd. Hematurie, proteïnurie en progressief nierfunctieverlies met hypertensie. Koliekachtige pijnen kunnen voorkomen. Cysten in de lever komen voor in ongeveer 50% van de gevallen maar geven slechts zelden symptomen. Compl. Infecties en macroscopische hematurie; soms zijn aneurysma’s van de cerebrale bloedvaten aanwezig. Bij ontwikkeling van grote cysten kan lokale pijn door druk ontstaan. Diagn. Soms is het mogelijk bij palpatie van de nieren de diagnose te vermoeden. Veelal kan de diagnose gemakkelijk worden gesteld door ultrasonografie (echografie). In twijfelgevallen kan axiale computertomografie uitkomst bieden. Progn. Wisselend. Circa 50% van de personen met deze aandoening zou nooit een ernstige graad van nierinsufficiëntie vertonen. Bij de overigen is er een trage evolutie naar nierinsufficiëntie, die meestal pas na het dertigste levensjaar wordt opgemerkt en gemiddeld rond 55-60 jaar tot terminale nierinsufficiëntie leidt. Th. Bij vermindering van de nierfunctie: behandeling zoals bij *chronische nierinsufficiëntie; behandeling van de hypertensie en van eventuele infecties van de cystenieren is belangrijk. Episodes van macroscopische hematurie gaan meestal spontaan over. Bij ondraaglijke pijn kan leegpuncteren van betreffende cyste tijdelijk verlichting geven, maar houdt ook het risico in van een secundaire infectie. Autosomaal recessief erfelijke polycystose Polycystose van lever en nieren. Treedt op bij ongeveer 1/10.000. Men onderscheidt perinatale, neonatale, infantiele en juveniele vormen. De juveniele vormen kunnen soms volwassen leeftijd bereiken. De leverpathologie (portale fibrose) staat hier veelal op de voorgrond. De overige vormen leiden meestal vroegtijdig tot overlijden. ‘Medullary cystic disease’ (cysteuze degeneratie van de medulla) Autosomaal dominant. Pathologisch-anatomisch vindt men multipele kleine cysten, hoofdzakelijk in de medulla. Sympt. Aanvankelijk polydipsie en polyurie als gevolg van verminderd concentratievermogen. Weinig of geen sedimentafwijkingen of proteïnurie. Progn. Leidt tot nierinsufficiëntie, gewoonlijk op jongvolwassen leeftijd. NB Deze oorspronkelijk in de VS beschreven aandoening zou dezelfde zijn als de in Europa beschreven juveniele nefronoftise van Fanconi. Deze treedt echter duidelijker familiair op en leidt tot nierinsufficiëntie vóór de volwassenheid. Polydipsie en polyurie op jonge leeftijd zijn hier zeer duidelijk aanwezig. Medullaire sponsnieren (M. Cacchi en Ricci) Wordt gekenmerkt door dilatatie van de verzamelbuisjes in de nierpapillen. Deze dilataties kunnen fusiform zijn of uitgroeien tot cysteuze holten in de papillen. Bij intraveneuze urografie vullen deze cysten zich met contraststof, waarbij een karakteristiek beeld ontstaat. De aandoening is gewoonlijk symptoomloos en weinig progressief. Compl. Calcificaties in de verwijde verzamelbuisjes; eventueel kan hierbij het beeld van nefrocalcinose van het papillaire type worden gevonden. Deze calcificaties kunnen aanleiding geven tot niersteenaanvallen, hematurie en obstructie. Verder kunnen urineweginfecties met eventueel chronische pyelonefritis optreden. Verworven cysten Worden meestal toevallig bij beeldvorming gevonden. Kunnen geïsoleerd of multipel voorkomen. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Vooral bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie in het bijzonder bij dialysepatiënten wordt nogal eens vorming van multipele cysten opgemerkt. Klinische problemen (bloeding, ontwikkeling van een carcinoom) zijn zeldzaam.

Cystinurie

Meestal autosomaal, recessief erfelijke, proximaal-tubulaire renale stoornis, waarbij de terugresorptie van de aminozuren cystine, arginine, lysine en ornithine gestoord is en deze in te hoge hoeveelheden in de urine verschijnen. Het gevolg is vorming van cystinestenen door de relatief geringe oplosbaarheid van cystine. Deze stenen zijn minder röntgenopaak dan calciumstenen. Diagn. Herkennen van de typische hexagonale cystinekristallen in (wat aangezuurde) urine, cyanidenitroprussidetest op urine (reactie van Brand) en/of bepaling van de amino-acidurie. Th. Ruime vochttoevoer (ook ’s nachts) en alkalisatie van de urine door gebruik van natriumbicarbonaat in een dosis, nodig om de pH >7 te houden waardoor de oplosbaarheid van cystine verbetert. Acetazolamide, ’s avonds genomen (250 tot 500 mg), kan ertoe bijdragen de urine ook ’s nachts alkalisch te houden. Bij aanwezigheid van cystinestenen kan het aangewezen zijn te behandelen met d-penicillamine (750 tot 2000 mg). Hierdoor wordt een in urine goed oplosbaar cysteïne-d-penicillaminecomplex gevormd. Ook de totale cystinurie neemt hierbij af. Bij overgevoeligheid voor of onvoldoende effect van d-penicillamine is behandeling met tiopronine (dat eveneens cysteïne bindt) te overwegen. Bij uitgebreide steenvorming kan urologische interventie noodzakelijk zijn.

Diabetes insipidus, renale of nefrogene

Polyurie met onaangepast verdunde urine die niet reageert op behandeling met antidiuretisch hormoon. Aet. 1. De X-chromosoom verbonden erfelijke aandoening wordt veroorzaakt door mutaties in het gen coderend voor de V2-receptor (= vasopressine-2-receptor). Vooral mannelijke kinderen worden vroegtijdig aantast. Er bestaat een onvermogen om urine te concentreren als reactie op vasopressine. De autosomaal recessieve vorm van aangeboren Diabetes insipidus wordt veroorzaakt door mutaties in het gen coderend voor AQP-2 (= aquaporine 2). Daarnaast zijn er defecten in urineconcentratie beschreven met andere aquaporines (zoals AQP-1). Verworven vormen kunnen worden veroorzaakt door medicamenten (zoals lithium, demeclocycline), door ernstige kaliumdeficiëntie, ernstige hypercalciëmie, obstructie op de urinewegen en chronische interstitiële aandoeningen zoals ‘medullary cystic disease’ (zie *Cysteuze nieraandoeningen), sarcoïdose, syndroom van *Sjögren, en bij *amyloïdose van de nieren. Sympt. Polyurie en polydipsie, met neiging tot hypernatriëmie. Meestal gaat het echter om onvolledige vormen, waarbij deze symptomen minder opvallen of soms zelfs langdurig onopgemerkt blijven. Bij de erfelijke vorm kan mentale retardatie en vertraagde groei optreden. De verworven vorm door lithium kan lang persisteren na stoppen van de therapie. Th. Indien mogelijk etiologisch. Als profylaxe bij langdurige therapie met lithium wordt amiloride aanbevolen. Hierdoor wordt de opname van lithium in de cellen van de ducti colligentes geïnhibeerd zodat de negatieve invloed van lithium op het renaal concentratie mechanisme geringer is. Toediening van natriumvrij water; te snelle correctie van langdurig bestaande hypernatriëmie kan echter in sommige gevallen hersenoedeem veroorzaken. Als chronische behandeling kan een combinatie van zouten eiwitrestrictie, samen met thiazidediuretica, het urinevolume in belangrijke mate beperken.

Diabetes mellitus, nierafwijkingen bij

1. Diabetische glomerulosclerose (diabetische nefropathie) 30-40% van alle type I diabetespatiënten evolueert naar diabetische nefropathie, terwijl dit bij type II in dezelfde orde van grootte ligt. Duidelijk is wel dat bij beide vormen adequate metabole controle, goede instelling van de bloeddruk en behandeling van microalbuminurie de incidentie van nierfalen substantieel reduceert. Kan zich histologisch uiten als nodulaire afwijkingen in de glomeruli (kimmelstiel-wilsonsyndroom) of als diffuse glomerulosclerose. Vanaf 5 jaar na het ontstaan van de diabetes kan microalbuminurie (30-300 mg albumine per dag) optreden. Verbetering van de glykemiecontrole en bloeddrukverlaging d.m.v. antihypertensiva bij voorkeur met ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers en/of directe renine-inhibitoren, kunnen deze microalbuminurie verminderen en verdere progressie van de diabetische nefropathie vertragen of stoppen. Zoutbeperking is relevant voor zover de patiënt zich aan het dieet houdt. Tevens wordt eiwitbeperking toegepast, hoewel over de effectiviteit nog veel discussie is. Gemiddeld 13 jaar na het ontstaan van de diabetes treedt macroproteïnurie op (>500 mg proteïnurie per dag), met progressieve evolutie naar nefrotisch syndroom. Parallel hiermee daalt de nierfunctie en treedt hypertensie op. Deze fase moet men zien te voorkomen door een optimale medische follow-up. Onbehandeld treedt gemiddeld 5 jaar na het ontstaan van de macroproteïnurie terminale nierinsufficiëntie op. Behandeling met dialyse of transplantatie gaat dan meestal gepaard met veelvuldige problemen. 2. Urineweginfecties bij diabetes Opstijgende urineweginfecties met acute pyelonefritis komen bij diabetespatiënten gemakkelijker voor. 3. Arteriosclerose en arteriolosclerose van de nieren Zijn een gevolg van de algemene predispositie tot arteriosclerose bij diabetes. 4. Papilnecrose bij diabetes Slechte bloedvoorziening van de papil predisponeert tot papilnecrose, welke dan meestal wordt uitgelokt door een episode van pyelonefritis.

Dialyse

De term wordt hier gebruikt als verzamelnaam voor verschillende technieken, die de volgende therapeutische functies mogelijk maken. 1. Verwijdering van overtollige hoeveelheden extracellulair vocht (ultrafiltratie, UF). 2. Correctie van stoornissen van de elektrolytenconcentratie in het extracellulaire compartiment. 3. Verwijdering van endogene toxinen, in het bijzonder afbraakproducten van het eiwitmetabolisme, die bij nierinsufficiëntie in de extracellulaire vloeistof accumuleren. Op basis van de ureumklaring wordt de effectiviteit van de dialyse weergegeven. 4. Verwijdering van een aantal exogene toxische producten. Tegenwoordig worden de volgende methoden het meest gebruikt. a. Hemodialyse Hierbij komt bloed indirect via een semipermeabele membraan in contact met een elektrolytenoplossing (dialysebad), waarvan de samenstelling die van normaal extracellulair vocht benadert. a) Men onderscheidt biocompatibele en bio-incompatibele membranen, hetgeen gerelateerd is aan de mate van inductie van cytokinen tijdens dialyse. De biocompatibele membranen betreffen vaak synthetische membranen met een verhoogde doorlaatbaarheid voor middenmoleculaire stoffen. b) De samenstelling van het dialysaat wordt veelal individueel per patiënt vastgesteld, afhankelijk van het milieu-interieur van de patiënt. Soms wordt de dialysaatsamenstelling veranderd tijdens dialyse op basis van biofeedback monitoring. Uitwisseling gebeurt door dialyse. Door een hydrostatisch drukverschil tussen bloed en badcompartiment te creëren kan ook ultrafiltratie worden toegepast. Hemodialyse laat dus de vier vermelde functies toe. b. Hemofiltratie Wordt toegepast in apparaten die, zoals de kunstnier, uit een kunstmatige semipermeabele membraan bestaan. De permeabiliteit van water en middenmoleculen door deze membranen is echter veel groter dan bij de klassieke membraan in de kunstnier. Hierdoor kan met matige hydrostatische druk een grote hoeveelheid ultrafiltraat uit plasma verwijderd worden. Met dit ultrafiltraat worden alle kleine en middenmoleculen (volgens de soort membraan tot een molecuulgewicht van maximaal 40.000) verwijderd. Het verwijderde ultrafiltraat wordt door middel van infusie vervangen door een elektrolytenoplossing met de samenstelling van normaal extracellulair vocht. Een dialysebad wordt hierbij dus niet meer gebruikt. Deze techniek laat dezelfde 4 functies toe als klassieke hemodialyse, met dit verschil dat door zowel de hogere permeabiliteit van de membranen als de uitgesproken ultrafiltratie de klaring van middenmoleculen beter is. Met sommige klassieke kunstnieren is het mogelijk ook grote hoeveelheden te ultrafiltreren. c. Hemodiafiltratie Is een combinatie van hemodialyse en hemofiltratie (ca. 20 liter per sessie). Deze methode is efficiënter dan de andere drie, in de zin van een hogere kleinen middenmoleculaire klaring. Ter voorkoming van hypotensie kan de temperatuur van het dialysaat verlaagd worden, wat vasoconstrictie uitlokt. Vasodilatatie gerelateerd aan temperatuurstijging is immers de belangrijkste oorzaak van de bloeddrukdalingen. d. Peritoneale dialyse Hierbij wordt het peritoneum als semipermeabele membraan voor uitwisseling tussen bloeden dialysebad gebruikt. Het dialysebad wordt in de peritoneale holte gebracht. Er zijn tegenwoordig verschillende peritoneale dialyseconcentraten op de markt, die variëren in pH (combinatie van bicarbonaat en lactaatgebufferde oplossingen, laagnatriumconcentratieof laagcalciumconcentratievloeistoffen en vloeistoffen met aminozuuroplossingen) en die mogelijk een gunstig effect hebben op de voedingstoestand van de patiënt. Ultrafiltratie gebeurt in dit geval door de osmolaliteit van het dialysebad te verhogen door toevoeging van glucose. Glucose leidt niet alleen tot een calorieload bij de patiënt, maar geeft ook aanleiding tot de productie van AGE’s (Advanced Glycosylation End products) die het buikvlies en kleine vaten in het lichaam via microinflammatie beschadigen. Polymeeroplossingen (bijv. icodextrine) leiden tot een betere ultrafiltratie en minder AGE-productie. e. Hemoperfusie Hierbij wordt bloed (over een membraan) in contact gebracht met bijzondere chemische stoffen (sorbents, onder andere geactiveerde kool en resinen) die selectief bepaalde scheikundige stoffen binden en op deze wijze uit het bloed verwijderen. Deze techniek wordt vooral voor de vierde therapeutische functie benut, hoewel ook bepaalde uremische toxinen hierdoor verwijderd kunnen worden.

Toepassingsgebieden van dialyse 1. Acute nierinsufficiëntie (functies 1, 2 en 3). Behandeling is tijdelijk nodig tot de nierfunctie zich herstelt. Men begint nu meestal vroegtijdig met dialyse, voordat uitgesproken ionenstoornissen, overhydratie en/of uremische intoxicatie aanwezig zijn. De prognose wordt hierdoor thans hoofdzakelijk door niet-renale factoren, zoals infectie en aard van de oorzakelijke aandoening, bepaald. Vaak past men in deze gevallen op de intensive care continue veno-veneuze hemofiltratie toe, ter verbetering van de klaring van middenmoleculen en ter voorkoming van bloeddrukdalingen. 2. Chronische nierinsufficiëntie (functies 1, 2 en 3). Behandeling blijft in principe levenslang noodzakelijk, tenzij tot niertransplantatie wordt besloten. In de afgelopen jaren zijn de indicaties voor chronische dialysebehandeling belangrijk verruimd met betrekking tot leeftijd van de patiënt en aard van de aandoening. Meestal dialyseert men drie maal per week, gedurende 4 tot 5 uur. Dit gebeurt meestal in een dialysecentrum, maar kan ook thuis, waarbij dan hulp wordt verleend door een speciaal daartoe getrainde huisgenoot. Nieuw is de dagelijkse thuisdialyse die door de toegenomen frequentie van de behandeling tot betere resultaten leidt. Niet iedere patiënt is geschikt voor een dergelijke behandeling. Ook peritoneale dialyse wordt toegepast bij chronische nierinsufficiëntie, meestal als thuisbehandeling: als ‘continue ambulante peritoneale dialyse’ (CAPD) heeft deze vorm van behandeling in de loop van de laatste jaren een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt. Hoewel door dialysebehandeling verschillende functies van de nieren worden overgenomen, blijven diverse problemen bij deze patiënten bestaan, bijv. anemie, hypertensie, versnelde arteriosclerose, renale osteodystrofie, bèta-2-microglobuline amyloïdose, polyneuritis, seksuele stoornissen (verlies van libido, potentiestoornissen, amenorroe). De anemie beantwoordt meestal goed aan behandeling met erytropoëtine. Bij bèta-2-microglobuline-amyloïdose zijn er depots van bèta-2-microglobuline ((β2M), die hoofdzakelijk in gewrichten, pezen, peesscheden en in het skelet voorkomen. Om deze complicatie zoveel mogelijk te vermijden, wordt nu veelal de voorkeur gegeven aan dialysemembranen met betere permeabiliteitskarakteristieken (betere klaring van (β2M) en aan meer biocompatibele membranen (minder productie van (β2M) en aan hemo(dia)filtratie. Ook de toegangsweg tot de circulatie vormt een belangrijk probleem. De meest gebruikte en te verkiezen toegangsweg tot de bloedbaan blijft nog steeds de arterioveneuze fistel. Deze wordt bij voorkeur aangelegd in de voorarm bij de pols tussen de a. radialis en een oppervlakkige vene, soms echter aan de elleboog met een anastomose lateraal op de a. brachialis. Stenosevorming is de belangrijkste complicatie, omdat dit kan leiden tot trombosering van de fistel. Regelmatige flowmetingen over de fistelvene kan dienen als surveillancesysteem en aldus trombosering voorkomen door preventief ingrijpen. Indien deze techniek niet (of niet meer) mogelijk is zijn er verschillende alternatieven. Soms maakt men gebruik van een autologe vene of van een shunt gevormd uit synthetisch materiaal voor het aanleggen van een arterioveneuze verbinding met een gemakkelijk aanprikbaar segment. In andere gevallen wordt als toegangsweg een katheter in een grote vene (v. subclavia, V. jugularis interna of v. femoralis) aangebracht. Dit kan zijn een chirurgisch geplaatste permanente katheter met cuff of een katheter die percutaan geplaatst wordt voor een korte periode of telkens opnieuw voor elke dialyse. Een speciaal probleem bij de CAPD-behandeling blijft het optreden van peritonitis. 3. Intoxicaties (functie 4). Er zijn lijsten van goed dialyseerbare giften. Voor sommige ervan is hemoperfusie meer aangewezen dan hemodialyse. In principe worden deze technieken slechts toegepast als hoge, potentieel dodelijke, doses werden ingenomen.

Fanconi, syndroom van

Stoornis van de proximale tubulus, gekenmerkt door een stoornis in de terugresorptie van glucose, fosfaat, aminozuren en bicarbonaat en in wisselende mate van urinezuur, laagmoleculaire eiwitten, natrium, kalium, water en sommige organische zuren zoals citraat. Aet. 1. Erfelijke of aangeboren aandoeningen: cystinose, galactosemie, fructose-intolerantie, tyrinose, glycogeenstapelingsziekte, ziekte van Wilson, syndroom van Lowe. 2. Verworven oorzaken: multipel myeloom, ziekte van Sjögren, rejectie van een transplantnier, medicaties (cisplatinum, valproaat, aminoglycosiden, ifosfamide), intoxicatie door zware metalen (lood, cadmium, uranium) of door tolueen, paraquat e.a. Sympt. Op kinderleeftijd vooral groeistoornissen, rachitis als gevolg van fosfaatverlies en onvoldoende vorming van l-25-(OH)2-cholecalciferol (de actieve vorm van vitamine D), polyurie. Th. Vooral etiologisch. Symptomatisch: bestrijding van acidose en van hypokaliëmie (met kaliumcitraat), toediening van fosfaat en van de actieve vorm van vitamine D (1-25-dihydroxyvitamine D of 1 – alfahydroxyvitamine D).

Focale glomerulosclerose (focale hyalinose)

Deze glomerulaire aandoening komt voor bij kinderen en volwassenen en is na membraneuze glomerulonefritis en ‘minimal change’-nefropathie de meest frequente oorzaak van idiopathisch *nefrotisch syndroom. Hist. Partiële sclerosering van een gedeelte van de glomeruli, waarbij het vooral de in het juxtamedullair deel van de nierschors gelegen glomeruli betreft. Aet. Meestal idiopathisch, kan echter ook secundair zijn, bijv. bij aids, massieve obesitas, heroïneverslaving en andere nierziekten (IgA). Sympt. Meestal nefrotisch syndroom. Vaak hypertensie, hematurie en nierfunctievermindering. Progn. Onbehandeld treedt meestal progressief nierfunctieverlies op met evolutie naar terminale nierinsufficiëntie binnen enkele jaren. Na niertransplantatie is er kans op recidief in het transplantaat. Th. ACE-inhibitoren en/of sartanen. Immuunsuppressie bij nefrotisch syndroom: corticotherapie en ciclosporine bij resistentie aan/of snel herval na corticotherapie. Soms mycofenolaatmofetil en zelden plasmaferese.

Focale proliferatieve glomerulonefritis

Pathologisch-anatomische term voor een in de glomeruli gezeteld ontstekingsproces, waarbij echter niet alle glomeruli aangedaan zijn (focaal letsel) en waarbij tevens de pathologie beperkt is tot een gedeelte van de betrokken glomeruli (lokaal letsel). Aet. Kan optreden bij lupus erythematodes disseminatus, syndroom van Henoch-Schönlein, hereditaire nefritis, vasculitis, maar ook bij *IgA-nefropathie. Sympt. Deze kunnen zeer verschillen, al naar gelang van de onderliggende ziekte. Meestal zijn hematurie en proteïnurie aanwezig, waarbij soms een nefrotisch syndroom optreedt.

Glomerulonefritis

Glomerulonefritis kan het gevolg zijn van een aandoening die zich beperkt tot de glomeruli (primaire glomerulonefritis), of kan ook voorkomen in het kader van een systeemziekte zoals een auto-immuunziekte, een vasculitis of een microangiopathie. De indeling van de glomerulonefritiden kan verschillen naargelang de benadering klinisch, pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch of etiologisch is. De klinische benadering maakt onderscheid tussen *acute glomerulonefritis, subacute (of ‘*rapidly progressive’) glomerulonefritis en chronische glomerulonefritis. De pathologisch-anatomische classificatie wordt het meest gebruikt, omdat de morfologische kenmerken vaak van belang zijn voor de behandeling en de prognose. Deze kenmerken kunnen soms ook een indicatie geven over de pathofysiologie en zelden over de etiologie. Men maakt hierbij onderscheid tussen proliferatieve (hypercellulaire) en niet-proliferatieve glomerulonefritiden. De proliferatieve glomerulonefritiden zijn de *acute glomerulonefritis, de *focale glomerulonefritis, de *membranoproliferatieve glomerulonefritis en de *‘rapidly progressive’ glomerulonefritis. Ze gaan meestal gepaard met dysmorfe hematurie en cilinders van rode bloedcellen in het urinesediment, terwijl de proteïnurie wisselend is. Niet-proliferatieve glomerulonefritiden zijn *‘minimal change’ glomerulonefritis, *focale glomerulosclerose en *membraneuze glomerulonefritis. Hierbij is de proteïnurie meestal zeer belangrijk en is er vaak een *nefrotisch syndroom terwijl de hematurie veelal afwezig of weinig uitgesproken is. In de Pathofysiologie van de glomerulonefritiden spelen immunologische mechanismen een belangrijke rol. Men onderscheidt hierbij: a. immuuncomplexglomerulonefritis, b. antiglomerulairebasaalmembraanglomerulonefritis en c. T-celgemedieerde glomerulonefritis. Bij a. worden elders immuuncomplexen gevormd en via de bloedbaan in de glomeruli gedeponeerd. Het is ook mogelijk dat antigenen waarop zich later antilichamen neerzetten vooraf in de glomeruli werden gedeponeerd (in situ vorming van immuuncomplexen). Bij b. ontstaan autoantistoffen tegen de basale membraan van de glomeruli (zie *Anti-GBM-glomerulonefritis). In verband met c. neemt men aan dat geactiveerde T-cellen lymfokines vrijmaken die zelf (bijv. bij minimal change glomerulonefritis) of door aantrekken van macrofagen glomerulonefritis veroorzaken. Een etiologische classificatie is nog steeds weinig relevant omdat zelden een oorzaak kan worden gevonden. Een voorbeeld is acute postinfectieuze glomerulonefritis.

Glomerulonefritis, ‘rapidly progressive’

Sympt. Klinisch gekenmerkt door een snelle evolutie naar nierinsufficiëntie. Het urineonderzoek toont wisselende proteïnurie, hematurie met dysmorfe rode bloedcellen en hemoglobineen rodebloedcellencilinders. Een snelle bepaling van anti-GBM-antistoffen en ANCA is belangrijk. Hist. Diffuse extracapillaire proliferatie met sikkelvorming (halve manen bij lichtmicroscopie). Op basis van immunofluorescentie en elektronenmicroscopisch onderzoek onderscheidt men drie vormen: *anti-GBM-glomerulonefritis, immuuncomplex-*glomerulonefritis en *glomerulonefritis zonder aantoonbare antistoffen. Progn. Indien de nierinsufficiëntie niet te ver gevorderd is, kan de prognose worden verbeterd door een snel ingezette behandeling met immunosuppressiva en/of plasmaferese, afhankelijk van de exacte diagnose.

Goodpasture, ziekte van

Sympt. Combinatie van snel naar nierinsufficiëntie evoluerende anti-GBMglomerulonefritis met longafwijkingen (hemoptoë, longbloeding). De longafwijkingen treden gelijktijdig met of voorafgaand aan de nierafwijkingen op. Freq. Komt overwegend bij twintigtot dertigjarigen voor, voornamelijk bij mannen en rokers. Diagn. De belangrijkste laboratoriumbevinding is het aantonen van circulerende antistoffen (IgG-klasse) tegen de glomerulaire basaalmembraan. Op thoraxfoto’s vindt men in de longen een fijnvlekkig beeld vanuit de hili, dat gedifferentieerd moet worden van longstuwing door overhydratie. Pathologisch-anatomisch bestaat een anti-GBM-glomerulonefritis met lineaire fluorescentie langs de glomerulaire basale membranen. Aet. De longafwijkingen zijn het gevolg van het feit dat de autoantistoffen ook gericht zijn tegen alveolaire basale membranen. Progn. Wordt in belangrijke mate bepaald door de ernst van de longafwijkingen. Th. De vrijwel altijd aanwezige nierinsufficiëntie wordt met dialyse behandeld. In het acute stadium met aangetoonde antistoffen tegen de GBM wordt behoudens immuunsuppressieve therapie herhaalde plasmaferese toegepast, tot de antistoffen niet langer aantoonbaar zijn. Bij blijvende nierinsufficiëntie wordt permanent dialyse toegepast en later (bijv. een half tot één jaar na verdwijnen van de circulerende antistoffen) kan niertransplantatie worden verricht.

Granulomatosis van Wegener

Nieraantasting bij de ziekte van *Wegener is frequent en wordt histologisch gekenmerkt door een focaal of diffuus necrotiserende glomerulonefritis met negatieve immunofluorescentie en klinisch vaak als een *‘rapidly progressive’ glomerulonefritis met soms verrassend snelle evolutie naar terminale nierinsufficiëntie. Th. Initieel steroïden en cyclofosfamide (peroraal of intraveneus). Bij remissie (meestal na 3 tot 6 maanden) vervanging van cyclofosfamide door azathioprine of mycofenolaatmofetil of methotrexaat. De steroïden worden meestal afgebouwd en gestopt. Soms wordt een lage dosis steroïden verder gegeven. Sommige experts adviseren antibiotica bij chronische dragers van Staphylococcus aureus om exacerbaties te voorkomen. Zie ook hoofdstuk  31: Granulomatosis van Wegener.

Hantavirusziekte (hemorragische koorts)

Reeds lang in Noord-Europa en Azië bekende ziekte die sinds enkele jaren ook hier in bepaalde streken endemisch is. Aet. Wordt veroorzaakt door het Hanta- (of Hantaan)virus. Besmetting bij de mens gebeurt door inhalatie van aerosols met virusbevattende partikels afkomstig van saliva, urine of uit de longen van besmette knaagdieren, na een wandeling of verblijf in een endemisch gebied. Incubatieduur: één tot zes weken. Sympt. Koorts, hoofdpijn, myalgie, conjunctivale injectie of bloedingen, soms acute myopie, nausea, braken, diarree, lendenpijn, oligurie, ARDS. Trombopenie is kenmerkend aanwezig. De nieraantasting is gekenmerkt door *acute nierinsufficiëntie met wisselende proteïnurie. Diagn. Serologie. Hist. Overwegend een beeld van acute *interstitiële nefritis soms met bloedingen in de medulla. Progn. Meestal volledig herstel na enkele dagen tot weken. Th. In ernstige gevallen kan ribavirine IV overwogen worden. Bij oligurie aanpassen van de vochttherapie. Dialyse is soms noodzakelijk. Overigens symptomatisch.

Henoch-Schönlein, syndroom van, zie *Anafylactoïde purpura.

Hepatorenaal syndroom

Een nieraandoening kan om verschillende redenen geassocieerd zijn met leverziekten bijv. IgA-nefritis bij (vooral alcoholische) cirrose, acute nierinsufficiëntie door centrale ondervulling (bijv. door onoordeelkundig gebruik van diuretica voor behandeling van ascites) of bij geïnfecteerde ascites of sepsis. De term hepatorenaal syndroom dient echter bij voorkeur gereserveerd te worden voor een vorm van functionele nierinsufficiëntie die voorkomt bij gevorderd leverfalen en die (hoewel de aandoening meestal fataal afloopt) potentieel reversibel is indien de leverfunctie verbetert of na levertransplantatie. Pathofysiologisch is het syndroom gekenmerkt door een intense renale (en cerebrale) vasoconstrictie terwijl er elders een veralgemeende vasodilatatie aanwezig is. Hierdoor en vermoedelijk ook door verminderde cardiale contractiliteit ontstaat een extreme renaal corticale ischemie en nierfalen. Naast een verhoogde sympathische tonus spelen meerdere humorale factoren een rol in de renale vasoconstrictie.

Hereditaire nefritis (syndroom van Alport)

Van de erfelijke vormen van nefritis is het syndroom van Alport de meest voorkomende en best bekende. De overerving is wisselend maar meestal X-gebonden met volledige penetratie bij mannen en onvolledige penetratie van de ziekte bij vrouwen. De nieraantasting is hierbij vaak gecombineerd met binnenoordoofheid en soms met oogafwijkingen vooral van de lens. Sympt. Hematurie met of zonder proteïnurie en met progressieve nierfunctievermindering. Aet. Defect in collageen type IV van de glomerulaire basale membraan. Diagn. Familiaal voorkomen van de renale en extrarenale symptomen. Elektronenmicroscopisch beeld met gesplitste en gelamineerde basale membraan is karakteristiek. Progn. Bij mannen dikwijls terminale nierinsufficiëntie op vroegvolwassen leeftijd; bij vrouwen is de prognose gunstiger. Th. Een efficiënte therapie is niet bekend. Na niertransplantatie kan een antiGBM-glomerulonefritis ontstaan. Zie voor therapie van nierinsufficiëntie: *Chronische nierinsufficiëntie.

Hyperkaliëmie

Abnormaal hoge concentratie van kalium in het serum door te grote opname, door onvoldoende renale excretie, door redistributie of lek van kalium uit de cellen of door een combinatie van deze factoren. Aet. De oorzaken zijn multipel. De meest ernstige vormen van hyperkaliëmie treden op bij nierinsufficiëntie (vooral oligurische; zie ook *Acute nierinsufficiëntie); in het bijzonder als deze het gevolg is van situaties waarbij ook kalium uit de cellen lekt (bijv. bij trauma, verbrandingen, rabdomyolyse) en bij te snel infuus van kaliumhoudende zouten. Sommige vormen van vooral hyperchloremische *metabole acidose veroorzaken hyperkaliëmie door redistributie vanuit de cellen. Sympt. Meestal treden de symptomen van de oorspronkelijke aandoening op de voorgrond. Hyperkaliëmie zelf kan aanleiding geven tot neuromusculaire verschijnselen (tot aan verlamming), tot renale tubulaire acidose door verminderde productie van ammonium en tot abnormale atrioventriculaire en intraventriculaire prikkelgeleiding met karakteristieke ecg-afwijkingen. Compl. Adams-stokes-aanvallen en volledige hartstilstand. Th. Meestal etiologisch. Bij ernstige hyperkaliëmie is dringende symptomatische behandeling nodig. Hiertoe zijn er verschillende mogelijkheden: toediening Ca++ i.v., infuus van glucose met insuline, van natriumbicarbonaat indien gelijktijdig acidose aanwezig is, toediening van (β-2-mimetica (bijv. salbutamol), ook orale kaliumbindende resinen (bijv. natriumpolystyreensulfonaat). Deze behandelingen worden gegeven tot *dialyse mogelijk is. NB Pseudohyperkaliëmie kan het gevolg zijn van in vitro vrijkomen van kalium uit cellen: hemolyse bij afname of bij te oud bloedstaal, bij hoge trombocytose of bij zeer hoog aantal witte bloedcellen.

Hypernatriëmie

Abnormaal hoge serumnatriumconcentratie door relatief tekort aan water. Pathofysiologische mechanismen zijn: onvoldoende inname van natriumvrij water, toediening van natriumzouten met relatief tekort aan water, factoren die het normale concentratievermogen van de nieren hinderen, zodat onaangepast verdunde urine wordt geproduceerd, verlies van lichaamsvochten die relatief veel water bevatten. Aet. De voornaamste oorzaken zijn: centrale of renale diabetes insipidus, (accidenteel) infuus of toediening van vloeistoffen met hoge natriumconcentratie, hersenletsels die leiden tot verminderd dorstgevoel, osmotische diuretica met te weinig toediening van zoutvrij water, overvloedig verlies van vocht met relatief lage natriumconcentratie (bijv. overvloedige diarree of zweten). Sympt. De symptomen wijzen vooral op stoornissen van het centraal zenuwstelsel: rusteloosheid, prikkelbaarheid, desoriëntatie, spierzwakte, depressie, lethargie, subfebrilitas, epilepsie, coma. Er kunnen ook hersenbloedingen optreden. Th. Indien mogelijk etiologisch (bijv. antidiuretisch hormoon bij centrale diabetes insipidus). Verder toediening van zoutvrij water, eventueel samen met diuretica. De snelheid van correctie kan het beste in rechtstreekse verhouding worden gebracht met de snelheid van optreden, maar mag onder geen beding te snel plaatsvinden. Het doel van de behandeling is de serum-(Na+) tot 145 mmol/1 te corrigeren met een maximum van 10-12 mmol per dag.

Hypersensitivity-vasculitis (leukocytoclastische vasculitis)

Hypersensitivity-vasculitis is een immuuncomplexvasculitis (zie ook *Vasculitis), waarbij het antigeen meestal een geneesmiddel is (vaak penicillines, cefalosporines, sulfonamiden, fenytoïne, of allopurinol), maar ook een viraal (bijv. hepatitis B of C, hiv) of bacterieel antigeen (bijv. endocarditis) kan zijn. Sympt. Naast specifieke huidletsels, zoals palpabele purpura en/of petechiën, kunnen ook algemene symptomen optreden, zoals koorts, urticaria, artralgieën en lymfadenopathieën. Meestal treden de symptomen 7 tot 10 dagen na blootstelling aan het antigeen op. Orgaanaantasting (bijv. een proliferatieve glomerulonefritis) is eerder zelden, maar kan uitgesproken zijn. Diagn. Huidbiopsie met aanwezigheid van een leukocytoclastische vasculitis: een inflammatie van de kleine bloedvaten (voornamelijk de postcapillaire venulen), al dan niet met necrose van de vaatwand. Wanneer de letsels vers zijn (d.w.z. <24 uur), bestaan de inflammatoire cellen vooral uit polynucleairen. In tegenstelling met systeemvasculitis is er duidelijke depositie van immuuncomplexen in de vaatwand. Th. Verwijdering van het oorzakelijk antigeen (bijv. stopzetting van een bepaald geneesmiddel, of behandeling van chronische hepatitis C). Bij een gecompliceerde of een systemische aandoening is immuunsuppressie te overwegen. Zie ook hoofdstuk  9: Vasculitis, allergische.

Hypokaliëmie

Abnormaal lage serumkaliumconcentratie. Kan het gevolg zijn van kaliumdeficit door geringe inname of abnormaal verlies vooral langs renale of gastrointestinale weg of van redistributie van extracellulair naar intracellulair compartiment. De totale hoeveelheid kalium in het extracellulair compartiment is slechts 2% van de totale hoeveelheid kalium in de cellen. Er is dan ook geen goede correlatie tussen de graad van hypokaliëmie en het totaal deficit aan kalium in het lichaam. Door redistributie van kalium kan ernstige hypokaliëmie gepaard gaan met een minder belangrijke deficit of zelfs normale hoeveelheid kalium in de cellen. Omgekeerd wordt een belangrijk intracellulair tekort niet altijd weerspiegeld door de graad van hypokaliëmie. Bij een aantal aandoeningen is kaliumdeficit geassocieerd met magnesiumtekort en/of fosfaattekort. Aet. Alkalose en toediening van natriumbicarbonaat, insuline of van (β-adrenergica kunnen hypokaliëmie veroorzaken door redistributie. Ook tijdens aanvallen van hypokaliëmische periodische paralyse is er redistributie van kalium uit het extracellulair naar het intracellulair compartiment. Hypokaliëmie met kaliumdeficiëntie treedt op bij onvoldoende inname met de voeding, gastro-intestinale stoornissen zoals braken en diarree, verlies met de urine bijv. door gebruik van diuretica, bij overproductie van mineralocorticoïden of bij het *barttersyndroom. Kaliumdeficit dat niet altijd gecorreleerd is aan de graad van hypokaliëmie, kan voorkomen bij hartdecompensatie, levercirrose en bij diabetische *keto-acidose als gevolg van pHafhankelijke shifts tussen intraen extracellulair K+ en gerelateerd aan een dysfunctie van de Na+-K+-ATP-ase-pomp. Sympt. Deze staan vaak in verband met de oorspronkelijke ziekte, verder spierzwakte, myalgie, spierkrampen (soms tetanie), anorexie, obstipatie, abdominale distensie, typische ecgafwijkingen, verminderde glucosetolerantie. Compl. Rabdomyolyse, cardiale ritmestoornissen, myocardnecrose, paralytische ileus. Bij patiënten met ernstige levercirrose kan kaliumdeficit hepatische encefalopathie uitlokken. Th. In de eerste plaats etiologisch. Eventueel kaliumsparende diuretica (associëren met thiazidediuretica of lisdiuretica), orale of parenterale toediening van kaliumzouten. Bij parenterale toediening moet de snelheid van toediening nauwkeurig worden gecontroleerd, om intracardiale hyperkaliëmie (cave: hartstilstand) te vermijden. Veelal moet gelijktijdig het deficit van magnesium en/of fosfaat worden gecorrigeerd.

Hyponatriëmie

Lage serumnatriumconcentratie, kan het gevolg zijn van de volgende pathofysiologische mechanismen: 1. verplaatsing van water uit het cellulair naar het extracellulair compartiment onder invloed van het osmotisch effect van stoffen in het extracellulair compartiment die slechts langzaam door de celmembraan passeren (bijv. glucose, mannitol); 2. retentie van ‘zoutvrij’ water door de nieren onder invloed van factoren zoals ondervulling van het extracellulair compartiment, onvoldoende ‘effectieve’ vulling van de arteriën (zoals bij hartdecompensatie, levercirrose), sommige medicamenten, tekort aan schildklierhormoon en mineraloof glucocorticoïden, primair te hoge secretie van het antidiuretisch hormoon (zie ook *Schwartz-barttersyndroom); 3. inname van zoveel water dat het renale excretievermogen van vrij water wordt overtroffen (bijv. bij psychogene polydipsie). Dit kan ook gebeuren bij geringere vochtinname, wanneer gelijktijdig het renale excretievermogen voor vrij water verminderd is (zoals bij nierinsufficiëntie). Aet. De voornaamste oorzaken van symptomatische hyponatriëmie zijn: ernstige hartdecompensatie, nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom en levercirrose, gebruik van diuretica (vooral thiaziden), overmatige toediening van natriumvrij water (vooral bij postoperatieve patiënten), het *schwartz-barttersyndroom, gebruik van osmotische diuretica (bijv. mannitol). Sympt. De symptomen zijn ernstiger naarmate de hyponatriëmie sneller optreedt. Uitgesproken, maar traag opgetreden of stabiele hyponatriëmie kan symptoomloos blijven. Snel optredende hyponatriëmie kan ernstige neurologische symptomen (tot zelfs epilepsie en coma) met beschadiging van het centraal zenuwstelsel ten gevolge hebben. Th. De behandeling wordt bepaald door de oorzaak, de duur en de ontstane snelheid van de hyponatriëmie. Uitgesproken hyponatriëmie met ernstige symptomen kan toediening van hypertone zoutoplossingen (3% of 5%) vergen. Hierbij is het van groot belang de snelheid van de correctie onder controle te houden en hypernatriëmie te vermijden. Maximaal 0,5 mmol/l/uur, met een 24-uurs maximum van 8-12 mmol/1, afhankelijk van de symptomatologie. Indien er sprake is van een hypovolemie vindt dit plaats met isotoon zout, indien sprake is van normoof hypervolemie met hypertoon zout in combinatie met lisdiuretica. Bij niet-uitgesproken symptomen zal meestal restrictie van vrij water volstaan. NB Bij zeer hoog vetof proteïnegehalte van het serum kunnen sommige analysemethoden een abnormaal lage serumnatriumconcentratie aangeven terwijl de concentratie per volume plasmawater normaal is. Deze pseudohyponatriëmie is zonder belang.

IgA-nefropathie

Pathologisch-anatomisch beeld bij patiënten met hematurie (soms macroscopisch). De macroscopische hematurie treedt vaak op in aanvallen in onmiddellijke relatie met symptomen van de bovenste luchtwegen. Sympt. Hematurie, soms proteïnurie, zelden nefrotisch syndroom. De nierfunctie is gewoonlijk weinig of niet gestoord. Soms wordt ook een ‘rapidly progressive glomerulonefritis’ gezien. Diagn. Bij immunofluorescentieonderzoek van een nierbiopt wordt mesangiale afzetting van immunoglobuline A gezien. Mesangiale IgA-afzetting komt ook voor bij henoch-schönlein-nefritis, lupusnefritis, alcoholisch leverlijden, IgA-monoklonale gammopathie en schistosomiasis. Diff. Differentiële diagnose is mogelijk op basis van het klinisch beeld, serologie en andere histologische criteria. Progn. Op korte termijn goed. Er zijn echter patiënten die na verloop van tijd ernstige chronische nierinsufficiëntie krijgen. Bij patiënten met aanvallen van macroscopische hematurie is de prognose gunstiger. Th. Behandeling met ACE-remmers en/of sartanen en visolie kan nuttig zijn bij proteïnurie van meer dan 0,5 gram per dag. Behandeling met corticosteroïden en/of cyclofosfamide heeft slechts zin als de aandoening gepaard gaat met nefrotisch syndroom.

Interstitiële nefritis

Acute interstitiële nefritis Komt vooral voor bij overgevoeligheid voor medicatie (meest frequent: meticilline, penicilline, cefalotine, niet-steroïdale antiflogistica en cimetidine). Voorts bij roodvonk, leptospirosis en infectie met Legionella en bepaalde virussen o.a. *Hantavirus. Sympt. Veelal dezelfde als bij *acute nierinsufficiëntie; verder hematurie, pyurie, beperkte proteïnurie (<lg/dag) en verschijnselen van overgevoeligheid (rash, koorts, eosinofilie en eosinofilurie). Diagn. De nieren zijn bij echografisch onderzoek vergroot. Pathologisch-anatomisch: oedeem en acuut ontstekingsinfiltraat van het interstitiële weefsel van de nier. Th. Staken van eventuele medicatie. Hemodialyse kan noodzakelijk zijn, behandeling met corticosteroïden is soms nuttig. Chronische interstitiële nefritis Betere terminologie voor niet-infectieuze vormen van chronische pyelonefritis. Aet. Metabole stoornissen zoals jicht, hypercalciëmie en langdurige kaliumdepletie. Voorts toxiciteit door lithium, ciclosporine en langdurig gebruik van samengestelde analgetica. Pathologischanatomisch worden chronisch ontstekingsinfiltraat en fibrose van het interstitiële weefsel gevonden; dit kan leiden tot progressieve volledige destructie van de nier. Sympt. Vroegtijdige vermindering van de concentratiefunctie van de nier, relatief uitgesproken neiging tot acidose. Het urinesediment toont meestal weinig afwijkingen terwijl zelden proteïnurie bestaat. Vaak komt zoutverlies met de urine (salt losing nefritis) voor. Th. Staken van eventuele abusus van analgetica. Behandeling van metabole stoornissen. Zie voor behandeling in het stadium van nierinsufficiëntie: *Chronische nierinsufficiëntie.

Jichtnefritis

Zou ontstaan als gevolg van afzetting van uraatkristallen in het interstitium van de nieren bij lang bestaande hyperurikemie. De inflammatoire reactie op deze kristallen geeft aanleiding tot progressieve destructie van het nierweefsel. Het bestaan van deze entiteit wordt momenteel betwijfeld. Het meer frequent voorkomen van nierinsufficiëntie bij patiënten met hyperurikemie en jicht wordt eerder toegeschreven aan aandoeningen die vaak met jicht zijn geassocieerd: hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie, arteriosclerose en loodintoxicatie. Bij hyperurikemie en chronische nieraantasting is in de regel de chronische nieraantasting de primaire stoornis. Het voorschrijven van urinezuurverlagende middelen (zoals allopurinol) is nutteloos als profylaxe om nierinsufficiëntie te voorkomen, tenzij in de zeer zeldzame aandoening van familiaire jicht met nierinsufficiëntie. Ook het profylactisch gebruik van allopurinol bij de secundaire hyperurikemie van chronische nierinsufficiëntie wordt afgeraden, omdat er onvoldoende argumenten zijn om aan te nemen dat hyperurikemie de nierfunctie nadelig beïnvloedt. Zie ook hoofdstuk  8: Jicht.

Keto-acidose

Metabole acidose met toegenomen ‘anion gap’ die te wijten is aan toename van het ketozuur acetonazijnzuur en het gereduceerde derivaat ervan, (β-hydroxyboterzuur, in het extracellulair compartiment. Deze is het gevolg van snelle afbraak van vetzuren (lipolyse). Aet. Insulinetekort (diabetische keto-acidose), langdurige ondervoeding (starvation-keto-acidose) of na overmatig alcoholgebruik zonder voeding (zie hoofdstuk  2: Alcoholische keto-acidose). Sympt. Diabetische keto-acidose kenmerkt zich ook door hyperglykemie met osmotische diurese, waardoor belangrijke vermindering van het extracellulair compartiment kan optreden. Verder is er meestal ook belangrijk kaliumen fosfaatverlies. Th. Etiologisch. Belangrijke aspecten van de therapie van diabetische keto-acidose zijn: insuline, correctie van het extracellulair volumedeficit en van het kalium tekort. Correctie van het fosfaattekort is enkel te overwegen bij een serumfosfaat lager dan 1 mg/dl (0,32 mmol/1). Alkaliniserende therapie om de acidose te corrigeren is meestal niet nodig en wordt door sommigen zelfs afgeraden. ‘Starvation-keto-acidose’ en de alcoholische keto-acidose verdwijnen met het innemen van voeding.

Lupus erythematodes disseminatus (LED, systemische lupus erythematosus, SLE, lupus nefritis)

Bij deze auto-immuunziekte worden in 50 tot 60% van de gevallen nierafwijkingen gevonden, vooral bij patiënten jonger dan dertig jaar. Sympt. Proteïnurie, soms overgaand in nefrotisch syndroom (vaak met laag cholesterolgehalte in het serum); het urinesediment kan wisselende afwijkingen tonen, afhankelijk van de ernst van de nierafwijkingen. In ernstige gevallen vindt men erytrocyten, leukocyten en cilinders. Algemene symptomen: koorts en gewichtsverlies. Ook huiden gewrichtsafwijkingen zijn vaak aanwezig. Voorts kunnen pleuritis, pericarditis en hematologische afwijkingen optreden (hemolytische anemie, leukopenie, trombopenie). Bij ernstige nierafwijkingen komen zeer vaak hypertensie en nierinsufficiëntie voor. Diagn. Klinisch beeld, onderzoek naar antinucleaire antistoffen. Bij actieve lupus is het serumcomplementgehalte verminderd. Daar nierafwijkingen de prognose van deze ziekte in hoge mate bepalen, is nierbiopsie aangewezen. Pathologischanatomisch: de histologische afwijkingen in de nieren zijn wisselend en kunnen variëren van glomerulitis met mesangiale afwijkingen tot beelden van diffuse glomerulonefritis met proliferatieve en membraneuze kenmerken; soms niet te onderscheiden van andere diffuse nefritiden, zelden evoluerend tot *‘rapidly progressive’ glomerulonefritis. Th. In ernstige gevallen vooral bij snelle vermindering van de nierfunctie en/of diffuus proliferatieve glomerulonefritis is therapie met cyclofosfamide en hoge doses steroïden aangewezen. Deze therapie dient (in verminderende dosis volgens de evolutie) voldoende lang te worden doorgegeven. Soms wordt deze therapie ook intermittent (maandelijkse ‘pulsen’) gegeven. De therapie van minder ernstige vormen is controversieel. Lager gedoseerde steroïden of combinaties van steroïden met cyclofosfamide of met azathioprine of met mycofenolaatmofetil kunnen nuttig zijn. Het verloop van de behandeling is afhankelijk van de klinische evolutie en de evolutie van het resultaat van herhaald onderzoek van de antinucleaire factoren en serumcomplementfactoren. Soms is herhaling van de nierbiopsie van nut. Bij scleroserende glomerulonefritis zonder klinische of biologische tekenen van actieve lupus is specifieke therapie niet aangewezen. Eventueel therapie voor *chronische nierinsufficiëntie. Zie ook hoofdstuk  8: Lupus erythematosus en hoofdstuk  33: Lupus erythematodes.

Melkzuuracidose (lactaatacidose)

*Metabole acidose met toename van de ‘anion gap’, die te wijten is aan toename van melkzuur in het extracellulair compartiment. Aet. 1. Type A: door weefselhypoxie bij slechte weefselperfusie, hypoxemie of uitgesproken anemie. 2. Type B: door intense spierinspanningen (ook convulsies) of door metabole stoornissen (bijv. sepsis, leverinsufficiëntie, uitgebreide levermetastasen, vitamine B1-tekort, zeldzame hereditaire enzymdefecten) en bij gebruik van sommige medicamenten (bijv. biguaniden) of bij sommige vergiftigingen (zoals methanol of ethyleenglycol). 3. Een speciale vorm van metabole acidose is D-lactaatacidose, die voorkomt bij ‘short bowel syndrome’. Een koolhydraatrijk dieet en bacteriële overgroei van grampositieve anaeroben in het colon verhogen de D-lactaatproductie. Sympt. Vooral afhankelijk van de oorspronkelijke aandoening. Hyperventilatie die secundair is aan de acidose (kussmaulademen), kan op de voorgrond staan. Bij ernstige D-lactaatacidose staan neurologische symptomen op de voorgrond. Th. De therapie is vooral etiologisch. Waar vroeger ruim gebruik werd gemaakt van alkaliniserende stoffen om de acidose te corrigeren, wordt dit nu afgeraden.

Membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie)

Sympt. Glomerulopathie die klinisch dikwijls gepaard gaat met een nefrotisch syndroom. Komt voor bij mensen ouder dan 18 jaar met een piek bij 50 jaar. Komt meestal geïsoleerd voor, maar is soms secundair aan tumoren, lupus erythematodes disseminatus, bepaalde infecties (bijv. hepatitis B en C), geneesmiddelen (bijv. goudzouten en d-penicillamine) en graft-versus-host-disease. Diagn. In nierbiopsie subepitheliale elektronendichte afzettingen. Progn. Meestal langdurig beloop met langzame vermindering van de nierfunctie. Bij een belangrijk percentage van de patiënten is er spontane remissie van het nefrotisch syndroom met stabilisatie van de nierfunctie. Dit is bijna steeds het geval indien een etiologische factor (bijv. infectie, lupus of medicatie) onder controle kan worden gebracht. Th. Conservatieve therapie met ACE-remmers en/of sartanen kan soms gunstige resultaten geven. Bij progressie van het nefrotisch syndroom dan wel verslechtering van de nierfunctie lijkt behandeling met steroïden in monotherapie of in combinatie met alkylerende agentia aangewezen. Behandeling met ciclosporine is een alternatief. Toevoeging van mycofenolaatmofetil aan ciclosporine of tacrolimus lijkt veelbelovend te zijn.

Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN, mesangiocapillaire glomerulonefritis, lobulaire glomerulonefritis)

Sympt. Kan zich klinisch uiten als nefrotisch syndroom of als een combinatie van proteïnurie en hematurie. Deze vorm van glomerulonefritis gaat gepaard met immuuncomplexvorming en verlaging van het serumcomplementgehalte C3. De aandoeningen komen afhankelijk van de verschillende typen voor bij oudere kinderen en jonge volwassenen. Diagn. Elektronenmicroscopisch kan men 3 verschillende typen MPGN onderscheiden. Alle drie worden ze gekenmerkt door deposities in de glomerulaire basale membraan maar bij type I bevinden ze zich subendotheliaal en bij type III subepitheliaal. Bij type II zijn de deposities zeer dens (dense deposit disease). Aet. Kan geïsoleerd voorkomen, maar is meestal secundair aan auto-immuunaandoeningen en chronische infecties, meestal hepatitis C. Progn. Afhankelijk van de etiologie. Matige prognose bij de geïsoleerde vorm. Th. Bij ernstige glomerulonefritis is behandeling met corticosteroïden (eventueel gecombineerd met cyclofosfamide) waarschijnlijk waardevol. Nieuwe middelen als mycofenolaatmofetil en rituximab worden als behandeloptie onderzocht, maar effectiviteit en veiligheid zijn op dit moment nog niet bewezen.

Metabole acidose

Metabole acidose is het directe gevolg van daling van het bicarbonaatgehalte in het extracellulair compartiment. Dit kan verband houden met abnormale endogene productie of exogene toevoer van waterstofionen (als deel van organische of anorganische zuren), met abnormaal verlies van bicarbonaatrijke lichaamsvochten of met onvoldoende herstel van lichaamsbuffers bij overigens normale productie van zuren. Dit is het geval bij nierinsufficiëntie. Men maakt ook onderscheid op basis van de ‘anion gap’ (dit is het verschil tussen de serumconcentraties van Na+ en K+ minus de serumconcentraties van Cl- en HC0 3 - ). Bij metabole acidose met toegenomen ‘anion gap’ beantwoordt de daling van het bicarbonaatanion in het extracellulair compartiment aan een toename van (meestal organische) anionen die niet vertegenwoordigd zijn in het ionogram, zoals dit wordt bepaald in het klinisch-chemische laboratorium. Hiertegenover staat de hyperchloremische metabole acidose, waarbij bicarbonaat vervangen is door chloride en de ‘anion gap’ bijgevolg niet veranderd is (zie ook *Renale tubulaire acidose). Aet. Metabole acidose met toegenomen ‘anion gap’: vooral uremie, oorzaken van *melkzuuracidose en *keto-acidose, sommige intoxicaties (bijv. methanol en het anti vriesmiddel ethyleenglycol). Hyperchloremische acidose: vooral inname van acidifiërende zouten (zoals ammoniumchloride, argininehydrochloride), diarree, renale tubulaire acidose, toediening van acetazolamide, mineralocorticoïdendeficiëntie, extracellulaire volume-expansie met natriumchloride-oplossingen. Sympt. Worden meestal bepaald door het onderliggende ziektebeeld. Bij ernstige metabole acidemie kan hyperventilatie (kussmaulademen) op de voorgrond staan. Hierdoor probeert het lichaam door meer C02 af te blazen de pH alsnog te corrigeren. Chronische metabole acidose, zoals bij nierinsufficiëntie heeft een katabool effect (proteolyse) en mogelijk ook een negatief effect op de calcium/fosfaatstofwisseling Th. In de eerste plaats etiologisch. Soms kunnen alkaliniserende zouten nodig zijn: Na+of K+-zouten van bicarbonaat, acetaat, citraat of lactaat. Bij metabole acidose door organische zuren wordt alkaliniserende therapie in het algemeen afgeraden.

Metabole alkalose

Een direct gevolg van stijging van bicarbonaat in het extracellulair compartiment. Dit kan verband houden met abnormaal verlies van waterstofionen in uitgescheiden lichaamsvochten, met verhoogde toediening van alkaliniserende zouten (bicarbonaat, acetaat, lactaat, citraat) of met abnormale renale retentie van bicarbonaat. Men maakt onderscheid tussen chloridegevoelige en chlorideresistente metabole alkalose. In de eerste vorm is er tekort aan chloride in het extracellulair compartiment, wat zich ook uit in een laag chloridegehalte in de urine. Correctie kan geschieden met chloridehoudende zouten, bijv. NaCl of KC1. De tweede vorm persisteert ondanks toediening van chloridehoudende zouten en gekenmerkt door aanwezigheid van een hoge concentratie van chloride in de urine. Aet. 1. Chloridegevoelige metabole alkalose; vooral braken, maagsuctie, gebruik van diuretica of van grote hoeveelheden van Na+of K+-zouten van sommige (3-lactamantibiotica (na stoppen van de toediening), andere oorzaken van extracellulaire volumecontractie, correctie van de pC02 bij chronische respiratoire acidose (posthypercapnische metabole alkalose). 2. Chlorideresistente metabole alkalose; vooral toediening of overproductie van mineralocorticoïden, syndroom van Cushing, gebruik van zoethoutextract of analoge stoffen met mineralocorticoïde effecten, ernstige kaliumdepletie, diuretica, grote hoeveelheden van Na+- of K+-zouten van sommige (β-lactamantibiotica, *barttersyndroom. Vele oorzaken van metabole alkalose verwekken gelijktijdig K+-depletie; anderzijds kan ernstige K+-depletie zelf de metabole alkalose onderhouden. Metabole alkalose kan ook voorkomen na dialyse, wanneer een te hoge bicarbonaatconcentratie in het dialysaat leidt tot overcorrectie. Compl. Vooral bij acute vormen met uitgesproken alkaliëmie: spierzwakte en -krampen, verwardheid, stupor; vooral bij alcoholisten: convulsies, vertraagde afgifte van zuurstof in de weefsels door linksverschuiving van de oxyhemoglobine saturatiecurve, hartritmestoornissen. Th. In de eerste plaats etiologisch. Bij chloridegevoelige metabole alkalose zal meestal de toediening van NaCl en KC1 volstaan. Bij metabole alkalose met extracellulaire overvulling kan soms acetazolamide aangewezen zijn (cave hypokaliëmie!). In zeldzame gevallen met ernstige complicaties kan soms snelle correctie met acidifiërende zouten (bijv. ammoniumchloride) nodig zijn.

Microalbuminurie

De normale uitscheiding van albumine is minder dan 20 mg/dag, een persisterende uitscheiding tussen de 30 en 300 mg/dag wordt microalbuminurie genoemd, indien er een uitscheiding is van meer dan 300 mg/dag is er sprake van proteïnurie. Om de diagnose microalbuminurie te stellen moet er een blijvend verhoogde uitscheiding van albumine in de urine zijn. Factoren als koorts, inspanning, hartfalen en een slechte glykemische controle kunnen intermittent aanleiding geven tot microalbuminurie. Diverse onderzoeken hebben een relatie aangetoond tussen microalbuminurie en cardiovasculaire ziekten bij zowel patiënten met als patiënten zonder suikerziekte. Zie onder *proteïnurie voor bepaling microalbuminurie. Behandeling moet gericht zijn op de oorzaak van de microalbuminurie. Ondersteuning met angiotensineconverterendenzymremmers heeft in enkele onderzoeken laten zien dat microalbuminurie afneemt en een tendens tot verlagen van cardiovasculaire mortaliteit.

Microscopische polyarteriitis (MPA)

Vorm van *vasculitis waarbij de nieren bij ca. 80% van de patiënten zijn aangetast. Er is sprake van aantasting van arteriolen, glomeruli en venulen die kan leiden tot focaal necrotiserende glomerulonefritis al dan niet met crescents. Het immunofluorescentieonderzoek van de nierbiopsie is onopvallend. Aet. Meestal idiopathisch, zelden hepatitis B (vooral bij intraveneuze drugsgebruikers) en harigecellenleukemie. Sympt. Niet-specifieke symptomen zoals koorts, anorexie, vermagering, malaise, myalgieën. Naast de tekenen van *glomerulonefritis, gewrichtspijnen en mononeuritis multiplex op de voorgrond; soms ook een hemorragische longaantasting. Diagn. Het laboratoriumonderzoek toont een verhoogde BSE en CRP, anemie, leukocytose en trombocytose. Bij ca. 70% van de patiënten ANCA-positief (meestal MPO-ANCA; ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen; MPO = myeloperoxidase). De diagnose wordt gesteld op een huidbiopsie van een ulceratieve laesie, dan wel op een nierbiopsie. Progn. Zonder behandeling vaak, maar ook met behandeling soms infaust op relatief korte termijn, vooral als de viscerale organen aangedaan zijn. Th. Steroïdtherapie. Bij steroïdresistentie of -dependentie best te combineren met cyclofosfamide. Onbehandeld is de prognose slecht. Er is een grote kans op een recidief (20 tot 46%). Soms wordt er geswitcht van cyclofosfamide naar azathioprine en wordt deze behandeling nog ettelijke maanden voortgezet.

Minimal change disease (minimal lesions)

Ondanks het ontbreken van histologische afwijkingen bij lichtmicroscopie is er ernstige proteïnurie met meestal nefrotisch syndroom. De aandoening komt voornamelijk bij kinderen maar ook bij volwassenen voor. Aet. Meestal idiopathisch maar soms secundair aan niet-steroïdale antiflogistica of maligniteit (meestal T-cel gerelateerd, zoals ziekte van Hodgkin, thymoma en T-cel-leukemie). Sympt. De proteïnurie is selectief, er is geen hypertensie, het sediment toont meestal geen afwijkingen. Recidieven kunnen voorkomen, ook deze reageren doorgaans goed op medicatie. Diagn. In nierbiopsie normale lichtmicroscopische bevindingen met in de elektronenmicroscopie een fusie van de epitheliale voetjes. Progn. Vrij goed. Spontane remissies komen voor bij ongeveer 50% van de patiënten. Recidieven na remissie onder therapie zijn mogelijk. Sommige patiënten recidiveren telkens als de therapie wordt afgebouwd of gestopt (‘frequent relapsers’). Zelden komt een eindstadiumnierziekte voor. Focale segmentale glomerulaire sclerose (FSGS) wordt vaker gezien in nierbiopten bij steroïdenongevoelige patiënten of bij ‘frequent relapsers’ en bij alle patiënten die een achteruitgang in nierfunctie ontwikkelen. Onduidelijk is of er in deze situatie sprake is geweest van een ‘sampling error’ (biopsie op een niet aangedane plaats) bij een patiënt met FSGS of dat er sprake is van progressie van minimal change disease naar FSGS Th. Reageert meestal gunstig op een behandeling met steroïden. Bij ‘non-responders’ of bij ‘frequent relapsers’ kan behandeling met cytostatica (bijv. cyclofosfamide gedurende 10 tot 12 weken) worden beproefd. Ciclosporine A is in deze groep een redelijk alternatief. De optimale duur van behandeling is niet bekend. Mycofenolaatmofetil lijkt veelbelovend bij steroïdgevoelige, frequent recidiverende patiënten.

Nefrocalcinose

Röntgenografisch kunnen calcificaties in het nierparenchym zich in drie typen manifesteren. Een diffuse, voornamelijk corticaal gelegen nefrocalcinose; dit type treedt meestal op na voorafgegane gedeeltelijke schorsnecrose. Een medullaire vorm, die deze kan optreden bij hyperparathyreoïdie, renale tubulaire acidose, chronische pyelonefritis, chronische interstitiële nefritis, melk-alkalisyndroom, sarcoïdose, hypervitaminose D, thyreotoxicose en berylliumintoxicatie. Ten slotte een gelokaliseerde vorm; bijvoorbeeld verkalkte cysten, verkalkte necrotische papillen, papillaire calcificaties bij medullaire sponsnieren (medullary cystic kidney disease) en verkalkte tuberculosehaarden.

Nefrotisch syndroom

Complex van verschijnselen die het gevolg zijn van groot eiwitverlies in de urine door zeer verschillende nieraandoeningen, bestaande uit proteïnurie (meer dan 3 tot 5 g per etmaal), hypoproteïnemie (verlaagd totaal eiwitgehalte), verlaagd albuminegehalte en stijging van de hoeveelheid α- en (β-globulinen, oedeem en hyperlipemie (gestegen triglyceridenen cholesterolgehalte). Er is voorts een vergrote uitscheiding van (dubbelbrekende) vetten in de urine. Een nierbiopsie geeft in vele gevallen informatie over de etiologie en de eventueel in te stellen therapie met corticosteroïden of immunosuppressiva. De onder Aet. gevolgde indeling is gedeeltelijk gebaseerd op de pathologisch-anatomische afwijkingen die in nierbiopten van patiënten met nefrotisch syndroom kunnen worden gevonden. Aet. Primair nefrotisch syndroom ten gevolge van nieraandoeningen 1. *Minimal change disease, (minimal lesions): geen afwijkingen bij lichtmicroscopisch onderzoek. 2. *Focale glomerulosclerose. 3. diffuse proliferatieve glomerulonefritis. 4. membraneuze glomerulonefritis, 5. membranoproliferatieve glomerulonefritis. Gegeneraliseerde aandoeningen Amyloïdose, lupus erythematodes disseminatus, diabetes mellitus, polyarteriitis nodosa. Mechanisch veroorzaakte belemmering in de veneuze niercirculatie Pericarditis constrictiva en decompensatio cordis. Intoxicatie Kwikhoudende stoffen, goud, bismut en penicillamine. Infectieziekten Subacute bacteriële endocarditis, lues, malaria. Allergisch Bij serumziekte en bijensteek. Th. Bij overigens goede nierfunctie is een dieet met zoutbeperking geïndiceerd; bij uitgesproken oedemen ook diuretica. Tevens een eiwitbeperkt dieet van 0,8 g/kg/dag. Verder is de behandeling afhankelijk van de oorzaak. Primaire nefrotische syndromen reageren soms gunstig op een behandeling met steroïden soms gecombineerd met immuunsuppressiva. Symptomatische behandeling met niet-steroïdale antiflogistica, ACE-remmers en/of sartanen is nuttig. Zowel klinisch als uit ex-vivo experimenten zijn er sterke aanwijzingen dat *proteïnurie tot een progressie van de nierinsufficiëntie kan leiden door inductie van interstitiële nierafwijkingen. Infusen met plasma of met albumine zijn nutteloos en volgens sommigen zelfs nadelig voor de evolutie.

Nierinsufficiëntie, zie *Acute nierinsufficiëntie en *Chronische nierinsufficiëntie.

Nierschorsnecrose

Vorm van *acute nierinsufficiëntie die niet of slechts gedeeltelijk reversibel is doordat gehele of partiële necrose van de niercortex optreedt. In een later stadium is er vaak radiologisch aantoonbare verkalking van de genecrotiseerde gebieden. Aet. Nierschorsnecrose is het afsterven van het schors(cortex) van de nier door een verstoorde doorbloeding door obstructie van de kleine arteriën (slagaders) die in een normale situatie de niercortex doorbloeden. In principe kan cortexnecrose optreden in vele omstandigheden die leiden tot verminderde doorbloeding van de nier en acute nierinsufficiëntie. Voorbeelden zijn ernstige bacteriële infectie, ernstige uitdroging, shock, hemolytisch-uremisch syndroom, transplantaatafstoting, brandwonden, pancreatitis, slangenbeten en intoxicaties met bepaalde chemicaliën. Vroeger trad de aandoening voornamelijk op als complicatie tijdens de zwangerschap, zoals bij solutio placentae, abnormale ligging van de placenta, intra-uteriene dood en vruchtwaterembolie bij oudere multipare zwangere. Cortexnecrose is momenteel zeldzaam, vermoedelijk door de betere behandeling van de uitlokkende ziekten. Progn. Slecht, hoewel gedeeltelijk herstel van de nierfunctie mogelijk is. Th. Zie *Acute nierinsufficiëntie. Opname in programma voor chronische nierinsufficiëntie (hemodialyse, peritoneale dialyse) eventueel gevolgd door transplantatie kan aangewezen zijn.

Nierstenen, zie hoofdstuk  26: Nierstenen.

Niertransplantatie

Ind. Patiënten met irreversibele terminale nierinsufficiëntie. Bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie door diabetes wordt ook meer en meer een gecombineerde nieren pancreastransplantatie verricht. Vooraf dienen onderzoeken te gebeuren naar mogelijke factoren die de transplantatie zelf kunnen bemoeilijken of de prognose na transplantatie kunnen verslechteren. Tussen donor en receptor moet identiteit of compatibiliteit bestaan voor het ABO-bloedgroepensysteem en een zo goed mogelijke compatibiliteit voor weefselantigenen (HLA-systeem). Inmiddels is het ook mogelijk ABO-bloedgroep incompatibel te transplanteren. In deze laatste situatie wordt ontvanger voor niertransplantatie voorbehandeld met piasmaferese en medicijnen om het succes op de transplantatie zo hoog mogelijk te maken. De meeste transplantaties worden verricht met nieren van kadaverdonoren, waarbij het verwijderen van het donororgaan gebeurt na vaststellen van (hersen)dood, echter met ondersteuning van bloedsomloop en ventilatie. Steeds meer wordt deze verwijdering verricht na hartstilstand. Deze zgn. non-heartbeating donornieren leveren nagenoeg dezelfde resultaten op als de heartbeating donornieren. Opdat de compatibiliteit tussen deze ‘toevallige’ donoren en de mogelijke receptoren zo goed mogelijk zijn is er samenwerking tussen verschillende transplantatiecentra en weefseltyperingscentra. Eurotransplant (Leiden) centraliseert gegevens uit een groot aantal centra en coördineert de toewijzing van beschikbare nieren aan de meest compatibele receptoren. Door een toenemend tekort van postmortale nieren vinden er steeds meer transplantaties van nieren afkomstig van levende donoren (living related en living non-related) plaats. Resultaten van transplantatie uitgevoerd tussen eeneiige tweelingen of HLA-identieke broers of zusters hebben bijzonder goede resultaten. Transplantaties van ouders naar kinderen worden door het gebrek aan postmortale donornieren steeds vaker uitgevoerd. Th. Om de immunologische mechanismen die steeds (behalve bij transplantatie tussen eeneiige tweelingen) tot rejectie van het transplant leiden te onderdrukken, zijn een toenemend aantal middelen beschikbaar. Aanvankelijk bestond de standaardtherapie uit steroïden en azathioprine, nu meestal uit een calcineurine-inhibitor (tacrolimus of ciclosporine) in combinatie met mycofenolaatmofetil en/of sirolimus. De steroïden worden zo laag mogelijk gedoseerd en indien mogelijk zelfs gestopt. Ter preventie of behandeling van calcineurine-inhibitor-nefrotoxiciteit kan sirolimus worden gebruikt. Immuunsuppressieve behandeling dient blijvend te worden ingenomen, hoewel de initieel hoge doses, vooral die van steroïden, in de loop van het eerste jaar belangrijk kunnen worden verminderd. Opstoten van acute rejectie komen vooral tijdens de eerste maanden na de transplantatie voor maar kunnen soms ook nog najaren optreden. Soms staan deze in verband met slechte compliantie van de patiënt. Om acute rejectie te voorkomen wordt in de eerste dagen tot weken na transplantatie soms een therapie met antisera gericht tegen (subtypes van) lymfocy ten gebruikt (antithymocytenglobuline). Deze therapie kan ook aangewend worden bij de behandeling van een acute rejectie. Hiernaast behoren hoge doses steroïden in elk geval nog tot de standaardbehandeling van acute rejectie. Chronische rejectie is een belangrijk probleem waardoor de functie van het transplant op lange termijn insufficiënt kan worden. Het blijkt dat niet alleen immunologische factoren hierin een rol spelen, maar ook niet-immunologische factoren van belang zijn, zoals een gereduceerd aantal nefronen in de getransplanteerde nier (leeftijd donor), hypertensie, metabool syndroom, proteïnurie enz. Compl. Zijn vooral het gevolg van de immuunsuppressieve therapie: maag-darmulcera, diabetes mellitus, aseptische necrose van de heupkop, arteriële hypertensie, hyperlipidemie, calcineurine-inhibitornefrotoxiciteit, verrucae, infecties vooral met virussen (CMV, polyomavirusnefropathie [BK-virus], herpes), Pneumocystis carinii, tuberculose, salmonellose, listeriose en mycosen en rejectie. Er is nu een urinetest waarmee het BK-virus aangetoond kan worden. Onderscheid tussen rejectie en infectie is van belang, omdat behandeling verschillend is. Ook is er een verhoogd risico voor sommige kankers vooral lymfomen en huidkankers en voor problemen die het gevolg zijn van verhoogde neiging tot arteriosclerose. Progn. De eenjaarsoverleving van het transplant is nu in de meeste centra meer dan 90% terwijl minder dan 5% van de getransplanteerde patiënten in de loop van het eerste jaar overlijden. Een belangrijke verbetering is vast te stellen sinds het gebruik van de nieuwe immunosuppressiva. Een patiënt die thans voor de eerste keer getransplanteerd wordt, heeft minstens 50% kans meer dan 15 jaar te overleven en meer dan 10 jaar te overleven met een goed functionerende nier. Zie ook hoofdstuk  29: Niertransplantatie.

Niertumor, zie hoofdstuk  26: Tumor van de nier.

Onderzoekmethoden

Zie ook hoofdstuk  36: Tractus urogenitalis: nieren en urinewegen.

Nierfunctieproeven Men onderscheidt bepaling van de glomerulusfiltratie en van de tubulusfunctie. Glomerulusfiltratie Deze kan worden vastgesteld met de volgende clearance (klarings)methoden. Creatinine-clearance Verdient voor klinisch onderzoek de voorkeur wegens eenvoud van de bepaling en vrij nauwkeurige resultaten. Als de urine gedurende een etmaal, nauwkeurig, wordt verzameld geeft dit betrouwbaarder uitkomsten dan wanneer de proef gedurende kortere perioden, bijv. twee uur, wordt uitgevoerd (wegens de geringere fout in de verzameling van urine). De creatinine-clearance kan niet alleen gemeten worden, maar ook berekend worden aan de hand van de formule van Cockcroft en Gault: (140-leeftijd) x lichaamsgewicht in kg/72 x serumcreatinine in mg/dl. Voor vrouwelijke personen moet het resultaat vermenigvuldigd worden met de factor 0, 85 (vrouwen hebben een kleinere spiermassa). Bij nierinsufficiëntie dient men er rekening mee te houden dat de creatinine-clearance belangrijk hoger kan zijn dan de werkelijke glomerulusfiltratie; dit is het gevolg van een bij nierinsufficiëntie relatief belangrijke tubulaire secretie van creatinine. Inuline-clearance geeft nauwkeuriger resultaten dan creatinine-clearance maar is minder geschikt voor klinische doeleinden wegens de gecompliceerdheid van de inulinebepalingen en de noodzaak van constante inulinetoediening gedurende het gehele onderzoek. De MDRD- (Modification of Diet in Renal Disease) formule is afgeleid en ontwikkeld uit de gegevens van de MDRD-studie, waarbij patiënten met een al gestoorde nierfunctie en een duidelijke proteïnurie 1251-iothalamaatklaringen werden uitgevoerd als maat voor de GFR. Bij deze MDRD-formule gaat het dus niet om een schatting van de creatinineklaring (zoals bij de cockcroft-en-gault-formule), maar om een schatting van de GFR (de echte maat voor nierfunctie), waarbij gecorrigeerd wordt voor het lichaamsoppervlak (1,73 m2). Formule MDRD = 186 x (plasmacreatinineconcentratie in (μmol/1 X 0,011312)−1,154 x (leeftijd in jaren)−0,203 x factor. Factor: mannen = 1; vrouwen = 0,742; negroïde ras = 1,212). Voordelen van het gebruik van de MDRD-formule zijn de vroegere herkenning van een gestoorde GFR en de onafhankelijkheid van het lichaamsgewicht. Clearance van radioactieve stoffen Met bijv. het in de handel verkrijgbare 125I-iothalamaat worden uitkomsten verkregen die slechts weinig afwijken van die van de inuline-clearance. NB1

Ureum wordt in de niertubuli gedeeltelijk teruggeresorbeerd (deze resorptie is afhankelijk van de grootte van de diurese); de normale waarde van de ureumclearance is daarom lager dan die van de creatinine-clearance. Bepaling van de ureumclearance is van te veel factoren afhankelijk en heeft daarom geen plaats meer in het nierfunctieonderzoek in de kliniek. NB2 De serumcreatinine-concentratie geeft vaak een goed inzicht in de glomerulusfunctie; hierbij moet men echter bedenken dat de genoemde waarde pas boven de normaalwaarde stijgt als de glomerulusfiltratie tot 40 à 50% van de normaalwaarde is verminderd. Bovendien moet men altijd in gedachte houden dat het serumcreatinine afhankelijk is van de lean body mass: een serumcreatinine van 90 (μmol/1 bij een jonge vrouw van 50 kg duidt op een slechtere nierfunctie dan een serumcreatinine van 90 (μmol/1 bij een man van 85 kg. Tubulusfunctie Concentratievermogen 1. Bepaling van het soortelijk gewicht (s.g.) van de urine na dorsten of eventueel na een desmopressine-toediening. Een s.g. dat hoger is dan 1025 wijst op een normale concentratiefunctie indien geen glucosurie of proteïnurie bestaat. Ook kort te voren toegediende, door de nieren uitgescheiden röntgencontrastmiddelen of stoffen als mannitol geven een abnormaal verhoogd s.g. 2. Bepaling van de osmolaliteit (vriespuntdaling). De normale serumosmolaliteit bedraagt 280 tot 300 mosm per kg water. Bij extreme dilutie kan de urineosmolaliteit dalen tot 30 mosm per kg water terwijl bij maximale concentratie de osmolaliteit van de urine kan stijgen tot 1200 mosm. Een ‘nuchtere’ urineosmolaliteit die hoger is dan 750 mosm wijst op een goede concentratiefunctie. De genoemde stoffen hebben op de osmolaliteitsbepaling een veel geringere invloed. Zuurexcretie Bepaling van pH, titreerbare aciditeit en ammoniumen bicarbonaatconcentratie in de urine, al dan niet na belasting met NH4C1. De totale hoeveelheid in de urine uitgescheiden zure equivalenten wordt berekend uit de som van de hoeveelheden titreerbare aciditeit en ammonium, verminderd met die van bicarbonaat (alle uitgedrukt in mmol/1). Renale plasmadoorstroming 1. Voor nauwkeurige bepaling van de renale plasmadoorstroming wordt para-aminohippuurzuur (PAH) gebruikt. 2. Ook met het radioactieve 131I-hippuran of 99mTc-DPTA kunnen gegevens betreffende de renale plasmadoorstroming en nierdoorbloeding worden verkregen die de uitkomsten van de PAH-clearance benaderen. Niervenekatheterisatie Bij dit onderzoek wordt selectief bloed uit vv. renales afzonderlijk afgenomen voor bepaling van de plasmarenineactiviteit (PRA).

Röntgenonderzoek Intraveneuze urografie Dit onderzoek kan informatie geven over anatomie van de urinewegen, snelheid van excretie van het contrastmiddel, grootte van de nieren en al dan niet bestaan van onregelmatige intrekkingen in de nierschors (vooral bij refluxnefropathie, chronische interstitiële nefritis, pyelonefritis en nierinfarcten). Dezelfde gegevens kunnen dikwijls nauwkeuriger en duidelijker worden verkregen door infusiepyelografie, waarbij het viertot vijfvoudige van de normale dosis contraststof in een infuus wordt toegediend. Zelfs bij matige nierinsufficiëntie kunnen met deze techniek nog vaak nuttige gegevens worden verkregen, zeker in combinatie met tomografie. Men dient er rekening mee te houden dat intraveneus toegediend röntgencontrast toxisch kan zijn voor de nier, vooral bij gestoorde nierfunctie en bij dehydratie. Zelfs een acute nierinsufficiëntie kan hiervan het gevolg zijn. De indicaties voor dit onderzoek zijn afgenomen en kunnen vervangen worden door onderzoeken als echografie, computertomografiescan (CT-scan) en magnetic resonance imaging (MRI). Veel informatie door intraveneuze urografie en tomografie kan nu echter eenvoudiger en zonder gebruik van contraststof verkregen worden door het ultrageluidsonderzoek, waarmee diffuse parenchymziekten en omschreven intraparenchymateuze pathologische veranderingen zoals cysten, concrementen, tumoren en hematomen, herkend kunnen worden. Pyelectasie, hydronefrose en lithiasis kunnen op deze wijze eveneens gemakkelijk ontdekt worden. Daarentegen is de methode minder geschikt voor het opsporen van geringere pathologie van de kelken, het pyelum en de ureters. De CT-scan geeft vorm, structuur en ligging van alle inwendige organen en weefsels weer. Meestal wordt er contrastvloeistof in een bloedvat gespoten, waardoor o.a. lever, nieren, blaas en bloedvaten aangekleurd worden. Bij een CT-angiografie worden vooral de bloedvaten gedetailleerd in beeld gebracht. Door de beelden verder te bewerken kan er een driedimensionaal beeld gemaakt worden van de gescande vaten om informatie te verkrijgen over bijv. nierarteriestenose. Met axiale computertomografie of MRI (eventueel met contraststofinjectie) kunnen niet alleen morfologische veranderingen van nieren en urinewegen worden aangetoond, maar eveneens hun nauwkeurige relatie met andere structuren in de omgeving, in het bijzonder in het retroperitoneum. Voor een optimale visualisatie worden er bij de MRI gadoliniumbevattende contrastmiddelen gebruikt. De laatste jaren zijn er in toenemende mate gevallen gerapporteerd van nefrogene systemische fibrose (NSF) in samenhang met het gebruik van bepaalde gadoliniumbevattende contrastmiddelen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (GFR <30ml/min/l,73 m2) en bij patiënten die een niertransplantatie hebben gehad of binnenkort ondergaan. Ook zijn er gevallen van NSF gemeld bij patiënten met matige nierinsufficiëntie (GFR <60ml/min/l,73 m2). Het afbeelden van bloedvaten met MRI heet magnetische-resonantie-angiografie (MRA). Op beelden van de bloedvaten is precies te zien waar zich vernauwingen, scheurtjes of andere afwijkingen (bijv. een aneurysma) bevinden. Renale arteriografie Aortografie is vooral van waarde bij het opsporen van renovasculaire hypertensie. Selectieve arteriografie van de nieren is nuttig bij differentiële diagnose van cysten en tumoren van de nier, bij het opsporen van arterioveneuze aneurysmata en stenosen van vertakkingen van a. renalis en bij het opsporen van trombose van vena renalis. Renografie Met speciale apparatuur wordt bij dit onderzoek na intraveneuze injectie van radioactieve stoffen (zoals 99mTc-MAG3) de uitscheiding hiervan door beide nieren afzonderlijk geregistreerd. Op deze wijze is het mogelijk aanwijzingen te verkrijgen over het bestaan van afwijkingen aan één zijde; het onderzoek is van waarde bij obstruerende processen in de urinewegen en in combinatie met de ACE-remmer captopril in de diagnose van renovasculaire hypertensie op voorwaarde dat de nierfunctie normaal is.

Nierbiopsie Is van essentiële betekenis voor onderzoek van vele patiënten met nieraandoeningen, zoals nefrotisch syndroom, glomerulonefritis en onverklaarde acute of chronische nierinsufficiëntie. In al deze gevallen kan het histologische beeld mede prognose en therapie helpen bepalen. Bij voldoende ervaring van de onderzoeker treden zeer weinig complicaties op bij percutane, op geleide van ultrageluidsonderzoek verrichte, naaldbiopsie (hematurie, perirenaal hematoom, arterioveneuze fistel). Als er al complicaties plaatsvinden, treden deze in 90% van de gevallen op in de eerste 24 uur na het biopt. Voor een juiste interpretatie van de nierbiopsie is onderzoek noodzakelijk met behulp van lichtmicroscopie (LM), immunofluorescentie (IF) en elektronenmicroscopie (EM). LM en IF zijn een absolute noodzaak voor het stellen van de juiste renale diagnose, EM zou in specifieke gevallen aanvullende informatie kunnen leveren.

Orthostatische proteïnurie

Wordt gedefinieerd als proteïnurie zonder urinesedimentafwijkingen optredend in rechtopstaande houding en verdwijnend bij liggen. Komt meestal voor bij slanke jonge personen met uitgesproken lordose. Aet. Geringe onderliggende glomerulaire afwijking of een abnormale hemodynamische respons op rechtopstaande positie. Ook een afklemming van de linker vena renalis tussen aorta en arteria mesenterica superior (‘notenkrakersyndroom’) is mogelijk. Differentiaal diagnostisch moeten ook andere oorzaken van *proteïnurie worden uitgezocht. Sympt. De nierfunctie is normaal; de hoeveelheid eiwit, per etmaal in de urine uitgescheiden, is meestal minder dan 1 gram, maar kan in uitzonderlijk gevallen meerdere grammen bedragen. Bij nierziekten met proteïnurie wordt ook regelmatig een orthostatische component gevonden. Diagn. In de urine die in liggende houding is gevormd wordt geen eiwit gevonden (bijv. eerste ochtendurine). Th. Geen. Meestal verdwijnt dit symptoom op latere leeftijd spontaan. Het is noodzakelijk de patiënt te blijven volgen.

Papilnecrose (papillitis necroticans)

Treedt op als complicatie van chronische interstitiële nefritis door misbruik van samengestelde analgetica (bijv. combinaties van fenacetine en acetylsalicylzuur), als complicatie bij obstructie in de urinewegen of reflux, bij sikkelcelanemie, bij acute pyelonefritis en diabetes mellitus. Röntgenfoto’s kunnen soms (vooral bij analgeticamisbruik) verkalkte nierpapillen aantonen. Sympt. Urineweginfecties, pyurie, hematurie, koliekpijnen. Diagn. Karakteristiek beeld bij intraveneuze urografie. Na filtreren van de urine kan soms necrotisch nierpapilweefsel worden gevonden. Compl. Obstructie van urineafvloed door genecrotiseerde papil, kan gepaard gaan met acute pyelonefritis. In dit geval is aangepast antibiotische therapie noodzakelijk. Daar de obstructie meestal spontaan herstelt, is urologisch ingrijpen zelden nodig. Ook urotheelcelcarcinomen zijn beschreven bij papilnecrose na jarenlang gebruik van fenacetine.

Polyarteriitis (periarteriitis nodosa)

Vorm van *vasculitis waarbij de nieren bij ca. 80% van de patiënten zijn aangetast. Er is een segmentale aantasting van de middelgrote arteriën waardoor aneurysmavorming en lokale trombose kan ontstaan. Aet. Meestal idiopathisch, zelden hepatitis B (vooral bij intraveneuze drugsgebruikers) en harigecellenleukemie. Sympt. Algemene niet-specifieke symptomen, zoals koorts, anorexie, vermagering, malaise, myalgieën. Bij de klassieke vorm kunnen eveneens infarcten optreden van zowel nieren (met lendenpijn, hematurie, hypertensie en nierinsufficiëntie) als van hersenen, myocard, maagdarmstelsel en extremiteiten. Diagn. Het laboratoriumonderzoek toont een verhoogde BSE en CRP, anemie, leukocytose en trombocytose. De klassieke vorm is typisch ANCAnegatief. De diagnose wordt gesteld op een huidbiopsie van een ulceratieve laesie, dan wel op een nierbiopsie. Bij deze vorm van vasculitis is een nierbiopsie gecontra-indiceerd. In dat geval kan op een angiografie (aneurysmata) de diagnose worden gesteld. Progn. Zonder behandeling vaak, maar ook met behandeling soms infaust op relatief korte termijn, met name indien de viscerale organen zijn aangedaan. Th. Steroïdtherapie. Bij steroïdresistentie of -dependentie best te combineren met cyclofosfamide. Onbehandeld is de prognose slecht. Soms wordt er geswitcht van cyclofosfamide naar azathioprine en wordt deze behandeling nog ettelijke maanden voortgezet.

Polyurie

Vermeerderde urineproductie. Aet. Frequentste oorzaken: 1. Gebrek aan antidiuretisch hormoon. 2. Ongevoeligheid van de verzamelbuizen voor antidiuretisch hormoon. Dit kan congenitaal zijn (nefrogene *diabetes insipidus), verworven zijn bij o.a. hypokaliëmie en hypercalciëmie of door intoxicatie met lithium. 3. gedeeltelijke obstructie van de urineafvoerwegen of na opheffen van een obstructie. 4. Primaire polydipsie. Komt vooral voor bij psychisch gestoorde patiënten. Sommige psychofarmaca kunnen echter het dorstgevoel verhogen. Langdurige primaire polydipsie kan resulteren in relatieve ongevoeligheid voor antidiuretisch hormoon. 5. Osmotische diurese door aanwezigheid in het plasma van grote hoeveelheden van stoffen die in de glomeruli gefiltreerd en slechts zeer gedeeltelijk in de tubuli worden geresorbeerd, zoals glucose (o.m. bij diabetes mellitus), mannitol, dextranen en ureum (bij eiwitrijke voeding). Osmotische diurese door ureum (uitspoelen ureumgradiënt) speelt ook een rol bij chronische nierinsufficiëntie en bij herstel van een acute nierinsufficiëntie, hoewel er in deze gevallen ook een inherente stoornis in het concentratievermogen van de nieren is.

Proteïnurie

Bij gezonde personen bevat de urine 50 tot 150 mg eiwit per 24 uur. Normalerwijze wordt een grotere hoeveelheid gefiltreerd, maar deze wordt grotendeels tubulair gereabsorbeerd. Bij een hogere eiwituitscheiding spreekt men van proteïnurie. Wanneer de proteïnurie zo uitgesproken is (meestal >3,5 g per 24 uur) dat hypoalbuminemie optreedt, spreekt men van *nefrotisch syndroom. Aet. 1. Incidentele proteïnurie na koorts, zware lichamelijke of psychische belasting of na een epileptische crisis. 2. *Orthostatische proteïnurie. 3. Tubulaire proteïnurie door stoornis van de tubulaire reabsorptie (bijv. bij tubulaire beschadiging door zware metalen). 4. ‘Overflow’-proteïnurie bij hoge plasmaspiegels van kleinere eiwitten die dan glomerulair gefiltreerd worden in hoeveelheden die de normale tubulaire reabsorptiecapaciteit overschrijden (bijv. bence-jones-proteïnurie). 5. Glomerulaire proteïnurie door stoornis in de permselectiviteit van de glomeruli zoals bij verschillende vormen van *glomerulonefritis. Bij afwezigheid van hematurie, verminderde nierfunctie en hypertensie spreekt men van geïsoleerde proteïnurie. Wanneer de proteïnurie hoofdzakelijk uit albuminurie bestaat, spreekt men van ‘selectieve proteïnurie’. Diagn. 1. Kwalitatief: gebeurt meestal met een teststrookje waarbij de bepaling berust op kleurverandering van een indicator bij aanwezigheid van eiwitten. De test is gevoelig vanaf 200 tot 300 mg eiwit per liter, maar is ongevoelig voor bence-jones-eiwitten. De test kan vals positief zijn bij sterk geconcentreerde urine, bij urine pH >8, bij belangrijke hematurie en bij aanwezigheid van fenazopyridine en quaternaire ammoniumpreparaten. 2. Kwantitatief: om de ernst van een proteïnurie te bepalen kan een dosering in de urine van 24 uur nuttig zijn. De meeste methoden die hiervoor gebruikt worden meten de totaliteit van de eiwitten in de urine. Ze zijn meestal weinig precies voor concentraties die kleiner zijn dan 300 mg/1. Men kan nauwkeuriger individuele eiwitten bepalen bijv.: het opsporen van *microalbuminurie (zie ook *Proteïnurie) met behulp van een radio-immuno-assay. Wanneer men gebruikmaakt van ochtendurine, wordt ofwel volstaan met de urine-albumineconcentratie (in mg/L), ofwel wordt de albuminecreatinineratio (ACR) gebruikt. De ACR heeft het voordeel dat gecorrigeerd wordt voor de mate van urineconcentratie, het heeft echter het nadeel dat de creatinine-uitscheiding sterk wisselend is tussen mannen en vrouwen (tot 40% hoger bij mannen) en tussen jongeren en ouderen (tot 20% hoger bij jongeren). Normaal wordt minder dan 30 mg albumine uitgescheiden per 24 uur. Een hoeveelheid van 30 tot 300 mg/24 uur wordt gedefinieerd als microalbuminurie. Bij een hoeveelheid >300 mg/24 uur spreekt men van macroalbuminurie.

Pyelonefritis, acute

Bacteriële ontsteking van urinewegen en nierparenchym. Aet. Verwekkers: meestal E. coli (70-95% van de gevallen), eventueel andere gramnegatieve staven, soms enterokokken, zelden stafylokokken. Ontstaat meestal ascenderend uit cystitis en komt daardoor frequenter voor bij vrouwen. Bij pyelitis is steeds tevens het nierparenchym ontstoken; het is daarom juister van pyelonefritis te spreken. Sympt. Koorts, soms met koude rillingen, pyurie, pijn in rug of flanken, soms met uitstraling naar de genitalia. Begunstigende factoren van het ontstaan van urineweginfecties zijn o.a. katheterisatie van de blaas, processen in of buiten de urinewegen met obstructie van de urineafvloed (stenen, tumoren), anatomische afwijkingen in pyela, ureters of blaas (bijv. hydronefrose, hydro-ureter of insufficiëntie van het klepmechanisme in de overgang van ureter naar blaas), *zwangerschap en diabetes mellitus. Diagn. Klinisch beeld, leukocyten en leukocytenhoudende cilinders in het urinesediment, gramkleuring en bacteriologische onderzoek. De betrouwbaarste urine voor het onderzoek is de zogenaamde ‘midstream’ urine (‘gewassen’ pica). Voor het plassen eerst wassen met water zonder zeep. Daarna eerst een beetje in het toilet plassen, ten slotte een beetje urine in een goed schoongemaakt potje plassen. Th. Met antibiotica verdwijnen de symptomen gewoonlijk spoedig. Het is van belang infectie radicaal te bestrijden. Indien mogelijk de obstructie opheffen (anders moeilijke of geen genezing). Het is gewenst na de behandeling objectief vast te stellen dat de infectie verdwenen is door middel van een sedimentonderzoek. Soms is echter een controle urinekweek aangewezen.

Pyelonefritis, chronische

Recidiverende of chronische urineweginfecties kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van chronische bacteriële pyelonefritis. Beelden die beschreven zijn o.a. xanthogranulomateuze pyelonefritis, nierkarbunkel en perinefritisch abces. Vrijwel steeds bestaan dan ook anatomische en/of functionele afwijkingen in blaas en urinewegen. Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld nierstenen. Tegenwoordig wordt het onwaarschijnlijk geacht dat urineweginfecties alleen chronische nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken. Sympt. Progressieve nierfunctiestoornissen met in eerste aanleg gestoord concentratievermogen, later gevolgd door glomerulaire afwijkingen met uremie. Algemene klachten: moeheid, rugpijn, malaise en soms anemie. Mictieklachten kunnen ontbreken. In vele gevallen is het wel mogelijk bij herhaald onderzoek bacteriën in de urine te isoleren. Urologisch onderzoek is in vele gevallen van grote betekenis. Th. Eventuele oorzaken wegnemen of behandelen. Urineweginfecties bestrijden. Daar vaak resistente bacteriën aanwezig zijn is het noodzakelijk een resistentieonderzoek te doen en gerichte therapie in te stellen. Zie voor de behandeling van complicaties zoals uremie en hypertensie: *Chronische nierinsufficiëntie. Een zoutloos dieet kan nadelig zijn bij pyelonefritis met vergrote zoutuitscheiding door de nier (salt losing nefritis).

Pyurie

Is aanwezigheid van 10 of meer witte bloedcellen per kubieke millimeter niet-gecentrifugeerde urine. Pyurie wijst op een ontstekingsproces in het urogenitaal systeem. Pyurie in associatie met bacteriurie wijst op een urinewegeninfectie. Pyurie met negatieve urinecultuur (‘steriele pyurie’) kan berusten op een afgekapselde infectiehaard, een chronische pyelonefritis, een prostatitis, een al gedeeltelijk behandelde urinewegeninfectie of op een infectie met micro-organismen die niet of moeilijk groeien op de klassieke voedingsbodems. Verder kan steriele pyurie ook werkelijk steriel zijn en veroorzaakt door een niet-infectieuze ontsteking (bijv. vreemd voorwerp, lithiasis, papilnecrose of een invasieve blaastumor). Ook bij vasculitiden met renale aantasting wordt soms naast hematurie en proteïnurie pyurie gevonden.

Refluxnefropathie

Deze term verwijst naar de renale gevolgen van vesico-ureterale reflux. De anatomische gevolgen (zones van littekenvorming met vernauwing van de cortex boven gedilateerde kelken of kelkgroepen) geven aanleiding tot een vrij karakteristiek beeld bij intraveneuze urografie, waarbij de betrokken kelken vlak onder het geretraheerde nieroppervlak komen. Recidiverende pyelonefritis is een frequente complicatie die aanleiding kan geven tot chronische nierinsufficiëntie, hoewel een dergelijke ontwikkeling ook door andere factoren in de hand kan worden gewerkt. Hypertensie komt vaak voor.

Proteïnurie kan optreden die tot een nefrotisch syndroom kan leiden. Histologisch wordt hierbij vaak *focale glomerulosclerose aangetroffen. Dit letsel wordt nu geïnterpreteerd als een gevolg van overbelasting van de nog functionele glomeruli. Progn. Ongunstig bij optreden van nefrotisch syndroom en arteriële hypertensie. Th. Antibiotica bij infecties, antihypertensiva bij hypertensie. Eventuele behandeling van chronische nierinsufficiëntie. Chirurgische correctie van de vesico-ureterale reflux heeft volgens de meeste auteurs alleen in de eerste levensjaren resultaat. Bij recidiverende infecties kan, gezien het risico op infectie van een transplantaatnier, overwogen worden in het kader van transplantatievoorbereiding eventueel op latere leeftijd een chirurgische correctie uit te voeren om te voorkomen dat er reflux naar het niertransplantaat plaatsvindt.

Renale glucosurie

Gevolg van verminderde terugresorptie van glucose uit het glomerulusfiltraat in de proximale niertubuli. De glucoseconcentratie in het bloed is normaal, evenals de glomerulair gefiltreerde hoeveelheid glucose. Deze tubulaire stoornis komt vaak familiair voor, soms in combinatie met stoornissen in de terugresorptie van andere stoffen, zoals aminozuren (zie ook *Fanconi, syndroom van). Diagn. De ‘nuchtere’ bloedglucosewaarde is normaal, evenals de glucosetolerantiecurve; de urine bevat glucose.

Renale osteodystrofie

Botafwijkingen als gevolg van metabole stoornissen die optreden bij chronische nierinsufficiëntie. Deze stoornissen omvatten: 1. verminderde fosfaatklaring met gestegen serumfosfaat; 2. onvoldoende vorming van l-25-(OH)2-cholecalciferol, de actieve metaboliet van vitamine D, door gestegen serumfosfaat en door vermindering van de hoeveelheid functionerend nierparenchym; 3. verhoogde secretie van het bij schildklierhormoon (PTH) door daling van het serum-Ca++ als gevolg van 7 en 2 en door vermindering van het inhiberend effect van l-25-(OH)2-cholecalciferol op de PTH-secretie; 4. bij langdurig gebruik van aluminiumhoudende fosfaatbinders kan aluminium in het bot accumuleren en zo de normale botverkalking storen. De geconstateerde botafwijkingen hebben gemengde kenmerken van osteomalacie en van osteitis fibrosa, waarbij zowel de ene als de andere vorm kan domineren. Hiernaast kunnen eventueel ook metastatische calcificaties, vooral peri-articulair of in de bloedvaten optreden. Vroegtijdige letsels kunnen vaak alleen bij histologisch onderzoek van botbiopten worden ontdekt. In gevorderde gevallen kunnen vaak typische radiologische afwijkingen, zoals looser-milkman-pseudofracturen en subperiostale resorptiezones worden aangetoond. Th. Deze is preventief en dient reeds vroegtijdig bij chronische nierinsufficiëntie te beginnen: fosfaatbeperking, calciumsupplement (calciumcarbonaat of -acetaat soms gecombineerd met magnesiumoxide of -carbonaat, sevelamer, lanthanumcarbonaat) als intestinale fosfaatbinders, correctie van de metabole acidose en geactiveerd vitamine D (de actieve metabolieten 1-25-dihydroxycholecalciferol of 1-α-hydroxycholecalciferol). Aluminiumhydroxide als intestinale fosfaatbinder dient zoveel mogelijk te worden vermeden. Bij hoge doseringen calciumhoudende fosfaatbinders kan hypercalciëmie ontstaan. In dat geval is een lage calciumconcentratie in het dialysaat aangewezen. Recent is er ook behandeling met calcimimetica mogelijk. De curatieve behandeling kan soms ook subtotale parathyreoïdectomie omvatten.

Renale tubulaire acidose (RTA)

Onder deze term verstaat men vormen van hyperchloremische *metabole acidose die wel van renale oorsprong zijn, maar die niet te wijten zijn aan globale nierinsufficiëntie. Men onderscheidt de volgende typen.

Proximale RTA (Type II) Wordt veroorzaakt door verminderde maximale terugresorptie (Tm) van bicarbonaat in de proximale tubulus. Deze vermindering is zo sterk, dat het terugresorptievermogen van de distale tubulus onvoldoende is en er bicarbonaatverlies in de urine (hoge pH-waarde van de urine) en acidose optreden. Zonder behandeling daalt het serum-bicarbonaatgehalte in evenwichtstoestand gewoonlijk tot 15 a 20 mmol per liter. Bij lagere serumbicarbonaatwaarden kan de pH van de urine dalen tot waarden die normaal zijn voor acidose. Bij normale serum-bicarbonaatwaarden kan het bicarbonaatverlies in de urine zeer groot zijn. Gekoppeld hieraan treedt ook een belangrijk kaliumverlies op. Verder kan deze aandoening geassocieerd zijn met één of meer andere stoornissen van proximaal tubulair transport: glucosurie, fosfaaten urinezuurdiabetes (Fanconi-syndroom). Aet. 1. Primair: erfelijk of sporadisch; 2. secundair bij erfelijke aandoeningen (bijv. cystinose, ziekte van Wilson, syndroom van Lowe); 3. secundair door medicamenten, zoals carboxyanhydraseremmers (acetazolamide), aminoglycosiden (bijv. gentamicine), ifosfamide of toxines (bijv. zware metalen, toluol); 4. een brede scala: hyperparathyreoïdie, multipel myeloom, amyloïdose, sjögrensyndroom, chronische actieve hepatitis, hypervitaminose D e.a. Compl. Complicaties van *hypokaliëmie, *groeistoornissen en botpathologie. De vorming van nierstenen komt zelden voor. Th. Indien mogelijk etiologisch. Grote hoeveelheden bicarbonaat (of andere alkaliniserende stoffen) zijn nodig om de acidose te corrigeren, daar het verlies van bicarbonaat met de urine groot is. Door zoutrestrictie of gebruik van thiazidediuretica kan men deze hoeveelheden verminderen. Kaliumen eventueel fosfaatsupplementen. Ook zijn bij kinderen vitamine D-analogen soms nodig.

Distale of klassieke RTA (Type I) Wordt veroorzaakt door onvermogen van de distale tubulus de pH van de urine tot waarden lager dan 5,5 te doen dalen, zelfs bij uitgesproken acidemie. Dit gaat gepaard met urinair kaliumen calciumverlies. Andere tubulaire stoornissen komen hierbij niet voor. Er zijn ook onvolledige vormen beschreven, waarbij er een gestoorde ammoniakproductie is. Deze wordt duidelijk via aangepaste testen. Aet. 1. Primaire erfelijk of sporadisch; 2. bij erfelijke aandoeningen (zoals ehlers-danlossyndroom, hereditaire fructose-intolerantie, osteopetrose); 3. door medicamenten of toxines (bijv. amfotericine B, lithium, toluol, cyclamaten, amiloride); 4. bij aandoeningen die nefrocalcinose veroorzaken, zoals hypervitaminose D, hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie, ziekte van Fabry; 5. bij auto-immuunziekten en aandoeningen die gepaard gaan met hypergammaglobulinemie (bijv. lupus erythematodes disseminatus, multipel myeloom, sjögrensyndroom, thyreoïditis, primaire biliaire cirrose, chronische actieve hepatitis, longfibrose); 6. bij tubulo-interstitiële nefropathieën (bijv. obstructieve uropathie, medullaire sponsnier, sikkelcelhemoglobinopathie, Balkan-nefropathie, hyperoxalurie, rejectie van het transplantaat). Compl. Nierstenen en nefrocalcinose, vertraagde groei bij kinderen, botpathologie is evenwel zelden. Th. Alkaliserende therapie is aangewezen, vaak ook kaliumsupplementen. Beide kunnen gebeuren met een mengsel van natriumen kaliumcitraat. Hierdoor kan de groei bij kinderen worden genormaliseerd en zou de frequentie van lithiasis en nefrocalcinose kunnen dalen.

Distale RTA met bicarbonaatverlies (Type III) Een zeer zeldzame, autosomaal recessieve, aandoening bij kleine kinderen die vermoedelijk het gevolg is van onvoldoende maturatie van de tubulaire functies.

Hyperkaliëmische RTA door aldosterondeficiëntie (Type IV) Kan het gevolg zijn van algemene bijnierschorsdeficiëntie (bijv. M. Addison) of van selectieve aldosterondeficiëntie. Deze laatste vorm kan optreden als gevolg van onvoldoende renineproductie (zoals bij het hyporeninemische hypoaldosteronisme, dat nogal eens wordt gezien bij diabetes mellitus, of functioneel hyporeninisme door gebruik van prostaglandinesyntheseremmers), maar kan ook optreden ondanks normale of hoge reninemie (bijv. bij kritisch-zieke patiënten, door therapie met heparine of inhibit oren van het ‘converting enzyme’. De acidose is het gevolg van lage urinaire ammoniumexcretie, die zelf het gevolg is van hyperkaliëmie. Th. In de eerste plaats etiologisch. Behandeling van de *hyperkaliëmie corrigeert ook de acidose. Hyperkaliëmische RTA door andere oorzaken dan aldosterondeficiëntie Hieronder vallen vormen van RTA waarvoor diverse stoornissen in de niertubuli verantwoordelijk zijn. Aet. Obstructieve uropathie, sikkelcelhemoglobinopathie, renale amyloïdose, acute interstitiële nefritis, pseudohypoaldosteronisme van het jonge kind, toediening van amiloride en spironolacton enz. Th. Eventueel etiologisch, verder behandeling van de *hyperkaliëmie.

Respiratoire acidose

Gevolg van een stoornis in de ventilatiefunctie of van een ernstige alveolaire diffusiestoornis waarbij C02-retentie (met stijging van de partiële C02-drukspanning; pC02) in het arterieel bloed optreedt (hypercapnie). Dit veroorzaakt acidemie. Men onderscheidt acute en chronische respiratoire acidose. Bij deze laatste vorm is de graad van acidemie geringer dan bij de acute vorm, door compensatoire stijging van bicarbonaat in het serum. Aet. Depressie van het ademhalingscentrum door medicamenten of door centraal neurologische letsels. Neuromusculaire aandoeningen van de ademhalingsspieren. Restrictieve defecten waardoor expansie van de longen of de thoraxwand beperkt is. Obstructie van de bovenste luchtwegen, astma, chronisch obstructief longlijden (COLD), ernstige parenchymateuze longaandoeningen, zoals uitgebreide longontsteking, longcongestie en het ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS). Compl. Deze treden vooral op bij de acute stijging van de pC02 en zijn niet altijd te onderscheiden van de meestal hiermee gepaard gaande daling van de p02: depressie van de diafragmafunctie, verminderde contractiliteit van de hartspier, pulmonaire vasoconstrictie, verminderde systemische weerstand, cerebrale vasodilatatie, verminderd bewustzijn. Th. In de eerste plaats etiologisch. In ernstige gevallen (tijdelijke) beademing. Zie ook hoofdstuk  4: Acidose, respiratoire.

Respiratoire alkalose

Gevolg van alveolaire hyperventilatie, waardoor overdreven C02-eliminatie met daling van de partiële C02-druk in het arteriële bloed (pC02) optreedt (hypocapnie). Deze daling veroorzaakt rechtstreeks een stijging van de pH. Men onderscheidt acute en chronische respiratoire alkalose. Bij de laatste vorm is de stijging van de arteriële pH (alkaliëmie) minder uitgesproken of zelfs nagenoeg afwezig door de compensatoire daling van het bicarbonaatgehalte in het extracellulair compartiment. Aet. 1. Stimulatie van de ademhaling van centrale oorsprong, zoals bij centraal neurologische letsels door trauma, ischemie, bloeding of tumoren, of het primaire hyperventilatiesyndroom van functionele oorsprong (angst, emotie), verder: koorts, septikemie, medicamenten die het centraal zenuwstelsel prikkelen (salicylaten, nicotine, aminofylline, progestagenen). Tijdens het derde trimester van de *zwangerschap is chronische respiratoire alkalose door hoge progestagene bloedspiegels normaal. 2. Stimulatie van het ademcentrum door hypoxie van de weefsels: bijv. bij verblijf op grote hoogte, CO-intoxicatie, zware anemie, cyanogene hartziekten, hartdecompensatie, shock, pneumonie, interstitiële longziekten, longembolie en tetanie. Sympt. Krampen, duizeligheid, sufheid en uiteindelijk coma. Compl. Vooral bij acute respiratoire alkalose met uitgesproken alkaliëmie: centraal nerveuze stoornissen als gevolg van verminderde cerebrale doorbloeding (ijlgevoel in het hoofd, verwardheid en soms epilepsie). De invloed op de bloedsomloop is afhankelijk van de omstandigheden waarin de respiratoire alkalose optreedt (acuut of chronisch, eventueel geassocieerde hypoxie). Bij chronische respiratoire alkalose kan het plasmavolume belangrijk dalen. Th. Etiologisch. In zeer zeldzame gevallen van extreme hyperventilatie kan spierverslapping en beademing nodig zijn.

Retroperitoneale fibrose

Bij dit ziekteproces met onbekende oorzaak kan retroperitoneale bindweefselvorming van wisselende graad ontstaan, met als gevolg compressie en obstructie van de ureters. Er bestaan in sommige gevallen argumenten voor een autoimmuun genese. Ook zijn er relaties beschreven met vasculitis, antilichamen tegen fibroblasten en IgG4-producerende plasmacellen. Genetische factoren kunnen ook een rol van betekenis spelen gezien de mogelijke link met het HLA-DRBl*03-allel, welke geassocieerd is met type-1-diabetes mellitus, lupus erythematodes disseminatus en myasthenia gravis. Na gebruik van methysergide bij migraine is een groot aantal gevallen van retroperitoneale fibrose beschreven. Vaak wordt een abdominale of retroperitoneale tumor of lymfoom gevonden. In de loop van de laatste jaren vindt men echter ook meer gevallen waarbij de ureters gevat zijn in een fibreus weefsel rondom de al dan niet aneurysmatisch uitgezette atheromateuze grote bloedvaten (aorta of a. iliaca communis). Het ziektebeeld kan ook ontstaan na radiotherapie. Sympt. Obstructie in de urineafvloed, soms anurie. Th. Operatie, corticosteroïden en bij steroïdresistentie te combineren met azathioprine. Een toenemend aantal artikelen beschrijft een positief effect van tamoxifen bij de behandeling van retroperitoneale fibrose.

Reuscelarteriitis

Vorm van *vasculitis waarbij de grote en middelgrote bloedvaten zijn aangetast. Hoewel de aandoening gegeneraliseerd kan voorkomen zijn meestal de naar craniaal vertakkende slagaderen van de aortaboog aangetast. Sympt. Meest gevreesde complicatie is verlies van visus door voorbijgaande of blijvende ischemie. Koorts, moeheid, gewichtsverlies, hoofdpijn, kaakclaudicatie, bovenste luchtweginfecties, claudicatio arm, aneurysmata van de aorta. Diagn. Leeftijd ouder dan 50 jaar bij aanvang ziekte, hoofdpijn, gevoeligheid van of verminderde pols arteria temporalis, bezinkingssnelheid rode bloedcellen groter dan 50 mm/uur en necrotiserende ontsteking van de arteriën met voornamelijk of monocyten of granulomateuze ontsteking met meerkernige reuzencellen. Th. Starten met corticosteroïden bij sterke verdenking op aandoening, zelfs voordat deze bewezen is.

Schwartz-barttersyndroom (SIADH-syndroom, syndrome of inappropriate ADH-secretion)

Ontstaat als gevolg van onaangepast hoge secretie van antidiuretisch hormoon (ADH). Dit leidt tot retentie van water, *hyponatriëmie en eventuele symptomen van waterintoxicatie. Het is niet altijd duidelijk wat de oorzaak is van de verhoogde ADH-secretie. Men vermoedt dat sommige tumoren ADH of een ADH-achtige stof produceren. In andere gevallen is de hypofyseachterkwab zelf de bron van de onaangepaste secretie. Het syndroom is ook niet altijd goed te onderscheiden van hyponatriëmie door bekende oorzaken van niet-osmotische stimulering van de ADH-secretie, in het bijzonder extracellulaire volumedepletie of medicijnen die de ADH-secretie stimuleren of het effect van ADH versterken. Aet. Verschillende tumoren, het meest frequent bronchustumoren (‘oatcell’ of kleincellige), miliaire tuberculose, longtuberculose, andere longziekten (bijv. abcessen, empyeem, aspergillose), aandoeningen van het centraal zenuwstelsel (bijv. meningitis, encefalitis, tumoren, ontstekingen en traumata, Guillain-Barré, acute intermitterende porfyrie). Diagn. Daar dosering van ADH meestal niet mogelijk is, berust de diagnose op het vaststellen van onaangepast geconcentreerde urine bij lage serumosmolariteit. Hierbij dienen beter bekende oorzaken van niet-osmotische stimulering van de ADH-secretie te worden uitgesloten. Th. Indien mogelijk etiologisch. Voor de symptomatische behandeling: zie *Hyponatriëmie. In de meeste gevallen volstaat restrictie van waterinname. Zie ook hoofdstuk  2: SIADH.

Sclerodermie (systeemsclerose, ‘systemic sclerosis’)

Ziekte die naast de nieren meerdere organen (o.a. huid, gewrichten, spieren, de gastro-intestinale tractus, de longen en het hart) aantast. Bij obductie zijn in 60-80% van de gevallen de nieren aangetast. Aantasting van de nieren kan bij 10-15% van de patiënten explosief evolueren naar terminale nierinsufficiëntie met maligne hypertensie (‘scleroderma renal crisis’), maar kan ook een traag progressieve of zelfs tijdelijk stabiele evolutie kennen. De oorzaak is niet bekend. Hist. Karakteristiek is de aantasting van de aa. interlobulares en arcuatae met aanvankelijk oedeem van de intima en later proliferatie van de intimacellen. Dit kan leiden tot een ernstige vernauwing van het lumen en ischemie. Secundair kunnen fibrinoïde necrose van kleinere arteriën, trombosen en hemorragische infarcten optreden. Deze veranderingen predisponeren vermoedelijk tot een grotere gevoeligheid voor vasopressoren in het bijzonder angiotensine II. Sympt. Naast eventuele symptomen te wijten aan aantasting van andere organen, proteïnurie meestal weinig uitgesproken, zelden nefrotisch syndroom, meestal weinig gestoord urinesediment, hypertensie soms maligne met cardiale decompensatie, vermindering van de nierfunctie variërend van weinig of traag progressief tot explosief. De scleroderma-crisis is een bijzonder ernstige vorm van maligne hypertensie met snel progressieve nierinsufficiëntie, vaak een microangiopathische hemolytische anemie en soms een trombopenie, onbehandeld vaak met dodelijke afloop. Th. Afhankelijk van mate en ernst van orgaanbetrokkenheid. Antihypertensieve therapie met vasodilaterende medicatie bij voorkeur met ACE-remmers of sartanen is belangrijk. Door gebruik van ACE-remmers is de prognose van de sclerodermacrisis duidelijk verbeterd. Vroegtijdige en snelle start van behandeling is belangrijk, maar er werden ook patiënten beschreven bij wie een herstel van de nierfunctie optrad na maanden dialyse. Zie ook hoofdstuk  6: Sclerodermie en hoofdstuk  33: Sclerodermie.

Takayasu-arteriitis

Vorm van *vasculitis waarbij de grote en middelgrote bloedvaten zijn aangetast, meestal gelokaliseerd in thoracale en abdominale deel aorta, maar hele vat kan ook aangedaan zijn. De ontsteking van het vat veroorzaakt verdikking van de wand van het aangedane vat. Sympt. Moeheid, gewichtsverlies, koorts. Latere fase van de ziekte koude extremiteiten en pijnlijk bij gebruik. Andere klachten zijn gewrichtsof spierpijn, huidafwijkingen, thoracale pijn, kortademigheid, bloed ophoesten, pulmonale hypertensie, hoofdpijn, duizeligheid, buikpijn, gastrointestinale bloeding, angina pectoris. Diagn. Bij pathologisch onderzoek van aangedane vat worden vooral killer cellen en dan speciaal T lymfocyten gezien. Tevens is de aanwezigheid van antiendotheliale antilichamen sterk geassocieerd met de ziekte. Aet. Onbekend, vrouwen frequenter aangedaan dan mannen, leeftijd tussen 10 en 40 jaar, vooral in Azië. Th. Starten met corticosteroïden, veelal toevoeging van andere middelen noodzakelijk zoals azathioprine, methotrexaat. Vaatchirurgie kan noodzakelijk zijn bij irreversibele vernauwingen.

Toxische nefropathie

Nefrotoxiciteit kan ontstaan onder invloed van een grote diversiteit van chemische stoffen. De volgende opsomming is onvolledig. 1. Een groot aantal antibiotica waarvan als voornaamste de aminoglycosiden, amfotericine B, pentamidine, sommige cefalosporines, polymyxine, een aantal penicillinederivaten, rifampicine en andere. 2. Antivirale middelen, zoals foscarnet, aciclovir en indinavir. 3. Een groot aantal (zware) metalen als Au, Ag, Bi, Cd, Cr, Cu, Ge, Hg, Li, Pb, Si, U. 4. Een aantal antineoplastische medicamenten als cispalatinum, methotrexaat, nitrosurea’s, adriamycine, ifosfamide, rituximab en recombinant IL-2. 5. Koolwaterstofderivaten als tetrachloorkoolstof, tetrachloorethyleen, chloroform, methoxyfluraan, ethyleenglycol. 6. Analgetica: bij chronisch gebruik van fenacetine-houdende analgetica of bij acuut gebruik van een aantal niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID, COX-2remmers) en of bij overdosering van paracetamol. 7. De calcineurineremmers ciclosporine en tacrolimus. 8. Röntgencontrastmiddelen, vooral indien gebruikt bij patiënten met diabetes mellitus bij wie al een beginnende nefropathie aanwezig is of bij monoklonale gammopathieën. 9. Diverse andere stoffen zoals paraquat, d-penicillamine, giftige paddenstoelen als Amanita phalloides en andere. Recent werden producten die in de alternatieve geneeskunde gebruikt werden als vermageringsmiddel geassocieerd met een snel progressieve nierinsufficiëntie met kenmerken van interstitiële fibrose. De nieren zijn bijzonder gevoelig voor intoxicaties, vooral vanwege de grote renale doorbloeding welke zeer vatbaar is voor exogene en endogene invloeden en vanwege de concentratie van sommige stoffen in de tubuluscellen, in het tubuluslumen of in het interstitium van de medulla. De toxische beschadiging kan zich uiten in ziektebeelden waarvan het pathofysiologische mechanisme sterk verschillend kan zijn: verminderde renale doorbloeding, nefrotisch syndroom, tubulusnecrose, functionele tubulusstoornissen, allergische acute interstitiële nefritis, chronische interstitiële nefritis eventueel met papilnecrose, precipitaties in de niertubuli met intrarenale obstructie.

Trombose van de venae renales

Trombose van de kleine venen in de nieren komt in 80% van de gevallen bij kinderen voor en is dan vaak het gevolg van dehydratie of infectie. Bij volwassenen kan trombose van grote of kleine niervenen optreden: 1. in aansluiting aan trombose van v. cava inferior, 2. bij obstructie van v. cava of niervenen door ingroei van tumoren of uitwendige druk; dit vindt plaats bij niercarcinoom of systeemziekten (M. Hodgkin), 3. als complicatie bij nefrotisch syndroom (vooral bij membraneuze nefropathie) als het serum albuminegehalte kleiner is dan 20 gram per liter. Sympt. Afhankelijk van locatie en uitbreiding van het trombotische proces. Bij acuut ontstane trombose van de grote niervenen is er sprake van flankpijn, hematurie en treedt oligurie op, meestal met verlies van een van beide nieren door ruptuur of hemorragisch infarct (er is onvoldoende tijd om een collaterale veneuze afvoer te vormen). De laatste jaren wordt aangenomen dat niervenetrombose bij een patiënt met nefrotisch syndroom een secundair optredende afwijking is (meestal secundair aan membraneuze glomerulonefritis) en dat primaire niervenetrombose geen oorzaak van nefrotisch syndroom is. Overigens kan bij tevens bestaande trombosering van de V. cava oedeem in de benen en een duidelijke collaterale circulatie in subcutane venen van de buikwand voorkomen. Diagn. Klinisch beeld, urineonderzoek, echografie, spiraal CT, MRI kan meestal de trombose aantonen zodat arteriografie of flebografie overbodig zijn. Eventueel nierbiopsie voor diagnose van onderliggend *nefrotisch syndroom. Routine screening bij forse proteïnurie (meer dan 10 gram per dag) wordt niet geadviseerd. Th. Anticoagulantia; trombolyse, zelden trombectomie. Profylactische behandeling met anticoagulantia wordt niet door literatuuronderzoek gesteund en is eerder afhankelijk van andere redenen voor anticoagulantia (bijv. atriumfibrilleren).

Trombotische microangiopathie van de nieren

Acuut ziektebeeld waarbij in de kleine arteriolen (vasa afferentia) en in mindere mate ook in de interlobulaire arteriën pathologische veranderingen optreden: necrose van de wand van de bloedvaten, proliferatie van de intima en fibrinoïde trombi. Deze letsels kunnen eventueel aanleiding geven tot volledige schorsnecrose. Ten minste twee syndromen vertonen dit pathologisch-anatomische basisletsel. Hemolytisch-uremisch syndroom (syndroom van Gasser) Bij deze vorm is de trombotische microangiopathie vrijwel beperkt tot de nieren. De ziekte treedt gewoonlijk op bij jonge kinderen en manifesteert zich aanvankelijk met koorts en (bloederige) diarree, later met hemolytische anemie met fragmentocyten in het perifere bloed, trombocytopenie door perifeer bloedplaatjesverbruik, acute nierfunctievermindering en vaak maligne hypertensie. Veelal treedt dit beeld op in aansluiting aan een infectie met E. coli 0157:H7. Bij volwassenen kan een analoog ziektebeeld optreden in aansluiting aan geneesmiddelentoxiciteit, autoimmuunziekten, zwangerschap, hivinfectie of zelfs zonder duidelijke oorzaak. Ook zijn er de laatste jaren erfelijke (autosomaalrecessief en -dominant) oorzaken beschreven in diverse families. Gebleken is dat er in deze families er een tekort is in C3. Ook zijn casus beschreven met een factor-H-deficiëntie. Progn. Wordt bepaald door complicaties van nierinsufficiëntie, hypertensie of stollingsstoornissen. Relatief ongunstig bij volwassenen; bij kinderen eerder goed. Th. Infuus van vers-ingevroren plasma (FFP), eventueel ook plasmaferese, toediening van plaatjesaggregatieremmers is waarschijnlijk niet van waarde. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP, syndroom van Moschcowitz) Hierbij treedt de trombotische microangiopathie ook in andere organen op. Dit beeld treedt veelal op in aansluiting met geneesmiddelentoxiciteit, maligniteit, antifosfolipidesyndroom, hivinfectie en pneumokokkeninfecties. Vaak is er deficiëntie van ADAMTS13, een enzym dat Von Willebrandfactormultimeren afbreekt. Het tekort aan functioneel ADAMTS13 kan congenitaal zijn, maar is meestal verworven door vorming van inhiberende antistoffen tegen ADAMTS13 (in het kader van auto-immuniteit of na inname van ticlopidine of clopidrogel). TTP in aansluiting met chemotherapie en andere geneesmiddelen, zoals kinine zou eerder ontstaan als gevolg van directe endotheelcelschade. Sympt. Het syndroom wordt gekenmerkt door hemolytische anemie die acuut optreedt en zeer uitgesproken is; in het perifere bloed worden talrijke gefragmenteerde erytrocyten gevonden. Voorts zijn er purpura, dikwijls ook retinabloedingen en gastro-intestinale bloedingen met melaena. Neurologische symptomen zijn eveneens aanwezig (zowel perifere als centrale). Lever en milt zijn vergroot. De nierafwijkingen manifesteren zich door hematurie en snel progressieve nierinsufficiëntie of anurie. Diagn. Belangrijk in de differentiaaldiagnose van trombotische microangiopathie (TMA) is diffuse intravasale stolling (DIS), welke evenals HUS-TTP gekenmerkt wordt door frequente aanwezigheid van trombi in kleine arteriën, arteriolen en capillairen. In tegenstelling tot de primaire trombocyten aggregatie bij TMA, is bij DIS primair de antistolling geactiveerd. Het grote meetbare verschil is dan ook gelegen in de afwijkingen bij het plasmatische stollingsonderzoek, die bij HUS-TTP ontbreken, tenzij secundaire activatie van het fibrinolytische systeem is opgetreden met toename van fibrinogeen afbraak producten en/of verlaging van stollingsfactoren door een gestoorde synthese van deze factoren in de lever. Progn. Afhankelijk van het tijdstip waarop met de behandeling wordt gestart en de effectiviteit van de FFPtoediening en de plasmaferese. Th. Soms immunosuppressie.

Vasculitis

Groep van ziektebeelden gekenmerkt door de aanwezigheid van leukocyten in de vaatwand met reactieve aantasting van de onderliggende structuren. Verkleining van het lumen van het bloedvat veroorzaakt een ischemie van de weefsels en kan leiden tot necrose. In het algemeen verschillen de aangedane bloedvaten in grootte, type en locatie. De indeling kan gemaakt worden in grotevatenvasculitis (*takayasu-arteriitis en *reuscelarteriitis), middelgrotevatenvasculitis (*polyarteriitis, kawasaki disease en isolated central nervous system vasculitis) en kleinevatenvasculitis (*churg-strauss-arteriitis, *granulomatosis van Wegener, *microscopische polyarteriitis, *henochschönlein-purpura, essential cryoglobulinemic vasculitis en *hypersensitivityvasculitis). Diagn. Klachten zijn vaak aspecifiek waardoor de diagnose soms te laat herkend wordt. De aanwezigheid van asymmetrische polyneuropathie, palpabele purpura en aandoeningen van longen en nieren zijn vaak suggestief voor een onderliggende vasculitis. Een positieve ANA is suggestief voor de aanwezigheid van een onderliggende bindweefselziekte (*lupus erythematodes disseminatus). Laagserum-complement wijst in de richting van een cryoglobulinemie en lupus erythematodes disseminatus. ANCA gericht tegen proteïnase-3 is suggestief voor ziekte van *Wegener en ANCA tegen myeloperoxidase voor microscopische polyarteriitis. Th. Therapie is afhankelijk van ernst en type vasculitis.

Wegener, ziekte van en microscopische polyangiitis

Aan elkaar gerelateerde vormen van *vasculitis waarbij de kleine bloedvaten zijn aangetast, gekenmerkt door antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA), zelfde renale beelden (focaal segmental pauci immuun glomerulonefritis) zelfde behandelopties en zelfde uitkomst. Sympt. Presenterende symptomen zijn neusafvloed (rhinorrhoea) meestal purulent/bloederig, ulcera in neus en/of mond, polyartralgie, myalgie en pijn in de neusbijholten. Andere vaak voorkomende symptomen zijn (bloed) hoesten, kortademigheid en pleurale pijn. Niet-specifieke symptomen zijn koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en algehele malaise. Diagn. Aanwezigheid van ontsteking in mond of neus, abnormaal beeld longfoto (nodulair beeld, infiltraten, of ophelderingen), abnormaal urinesediment (microscopische hematurie met of zonder erytrocytencilinders) en granulomateuze ontsteking bij biopsie van een bloedvat (aanwezig bij Wegener, afwezig bij microscopische polyangiitis). Bij laboratoriumonderzoek is de aanwezigheid van ANCA gericht tegen proteïnase-3 suggestief voor ziekte van Wegener en ANCA tegen myeloperoxidase voor *microscopische polyarteriitis. Th. Therapie is afhankelijk van de ernst.

Zwangerschap, nierziekten tijdens

Tijdens een normale zwangerschap ondergaan de nieren morfologische en functionele veranderingen. Deze worden maximaal rond het begin van het tweede zwangerschapstrimester. De nierlengte neemt toe met ca. 1 cm. De nierdoorbloeding en de normale glomerulaire filtratie nemen toe met ca. 30%. Serumcreatinine en ureum zijn wat lager dan buiten de zwangerschap. De renale drempel van bicarbonaat neemt af, zodat het serumbicarbonaat ca. 4 mmol/1 lager is dan normaal. Aangezien ook de pC02 daalt is de arteriële pH ongeveer normaal of licht alkalisch (chronische *respiratoire alkalose). Ook de renale vrijwaterexcretie verandert, zodat de plasmaosmolaliteit ca. 10 mosmol/1 lager is dan buiten de zwangerschap. Bovendien gaat de normale zwangerschap gepaard met retentie van zout, zodat rekening moet worden gehouden met een toename van het totale lichaamswater met ca. 71, waarvan ca. 51 berust op een toename van het extracellulaire gedeelte. In het derde trimester van de zwangerschap kan een belangrijke dilatatie van de nierkelken en de ureters optreden. Deze verandering kan tot enkele weken na de partus blijven bestaan, zodat bij röntgenonderzoek de (verkeerde) diagnose van ureterobstructie zou kunnen worden gesteld. Indien op het einde van de zwangerschap urine voor nierfunctieonderzoek wordt verzameld, is het nodig één uur vóór en gedurende het verzamelen de patiënte in zij ligging te houden omdat anders zowel bij rugligging als bij staan door druk van de uterus op de ureters stase van urine en verzamelingfouten kunnen optreden. Acute nierinsufficiëntie tijdens zwangerschap Kan optreden in het eerste trimester als gevolg van septische abortus. Acute nierinsufficiëntie op het einde van de zwangerschap kan het gevolg zijn van pre-eclampsie, solutio placentae of intravasculaire stolling door vruchtwaterembolie. In sommige gevallen treedt hierbij nierschorsnecrose op. Een zeldzame complicatie die gewoonlijk binnen de tweede maand na de zwangerschap optreedt, is de idiopathische acute nierinsufficiëntie postpartum, die gepaard gaat met een microangiopathische hemolytische anemie. Deze heeft vaak een slechte prognose voor de nierfunctie. Asymptomatische bacteriurie tijdens zwangerschap Komt ongeveer even frequent voor als bij nietzwangere, seksueel actieve vrouwen (ca. 5%). Meestal is asymptomatische bacteriurie al aanwezig vóór de zwangerschap. Diagn. Berust op urinekweken afgenomen onder goed gestandaardiseerde omstandigheden (eventueel suprapubische punctie). Th. Gezien de grote kans op pyelonefritis is antibiotische behandeling aangewezen, ook bij recidieven, zelfs voor de hele duur van de zwangerschap. Acute pyelonefritis tijdens zwangerschap Komt voor bij 1-2% van de zwangeren. Wellicht speelt de dilatatie van de bovenste urinewegen een predisponerende rol. Th. Gezien het gevaar voor zwangere en foetus zijn antibiotica en controles na behandeling nodig. Gezien bijkomend risico op teratogeniciteit en toxiciteit voor de foetus dienen antibiotica tijdens zwangerschap zeer selectief gebruikt te worden. Bij voorkeur wordt ampicilline gebruikt. Preeclampsie of zwangerschapstoxemie Pathologisch-anatomisch gekenmerkt door oedeem van de endotheelcellen van de glomerulaire capillairen, waardoor de glomerulaire filtratie kan dalen tot waarden die minder zijn dan normaal voor een zwangere. Sympt. Hypertensie, proteïnurie en oedeem, gewoonlijk optredend in het derde trimester van de zwangerschap bij een multipara. In ernstige gevallen wordt oligurie met nierinsufficiëntie gezien. Visusstoomissen en epileptiforme crises kenmerken de overgang in eclampsie. Vaak is er ook sprake van leverfunctiestoomissen als gevolg van periportale bloedingen en infarcten. De combinatie van hemolyse, leverfunctiestoomissen en trombopenie wordt HELLP-syndroom genoemd. Dit syndroom gaat gepaard met algemene malaise, bovenbuikpijn, eventueel longoedeem en gedissemineerde intravasale stolling. Th. Bedrust en antihypertensiva, vooral a-methyldopa, labetalol, bètablokkers en calciumantagonisten. Bij een diastolische bloeddruk van meer dan 100 mmHg is klinische opname noodzakelijk ter regelmatige controle van de maternale en foetale toestand. De zoutrestrictie is minder gewenst vanwege de bestaande hypovolemie. Diuretica kunnen in elk geval beter worden vermeden. Soms wordt volumeexpansie geadviseerd op basis van de stelling dat hypovolemie primair is in de pathogenese van pre-eclampsie. Bij pre-eclampsie en eclampsie moet altijd worden overwogen of de bevalling moet worden ingeleid of niet; afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Bij minder dan 32 weken tracht men de zwangerschap te ‘rekken’, bij meer dan 32 weken zal, afhankelijk van de risico’s voor moeder en kind, de zwangerschap gemakkelijker worden beëindigd. Als de symptomen binnen enkele weken tot een paar maanden na de zwangerschap niet volledig zijn verdwenen, kan men zich afvragen of niet al vóór de zwangerschap een nierziekte of hypertensie aanwezig was. Soms kan in het derde trimester van de zwangerschap geïsoleerde hypertensie optreden, welke na de zwangerschap snel normaliseert. Het is het beste dergelijke gevallen als pre-eclampsie te behandelen. Gewoonlijk gaat men ervan uit dat zwangerschap bij patiënten met vooraf bestaande nierziekte een slechte prognose heeft. Meestal berust dit inzicht op beperkte retrospectieve ervaringen en ontbreken systematische onderzoekingen. Het blijkt echter dat, indien de nierziekte niet gepaard gaat met hypertensie en/of nierfunctievermindering, de prognose vaak goed is. In het bijzonder bij lupus erythematodes disseminatus leert de ervaring dat de afloop meestal gunstig is. Er bestaat wel een verhoogde kans op een recidief van de lupus bij zwangerschap. Ook hebben vele vrouwen met een niertransplantaat één of meer zwangerschappen tot een goed einde gebracht.

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum 2016

Authors and Affiliations

  • K. M. L. Leunissen
    • 1
  • F. M. van der Sande
    • 2
  • L. Verresen
    • 3
  1. 1.Internist-nefroloog afd.Interne geneeskunde UniversiteitMaastrichtHolland
  2. 2.Universitair Medisch CentrumMaastrichtHolland
  3. 3.Ziekenhuis Oost-Limburg Genk en docent Pathofysiologie Universiteit HasseltHasseltBelgium

Personalised recommendations