Advertisement

15 Vlekjesziekten

  • E.G. Haarman
  • G.A. van Essen
  • A.M. van Furth
Chapter
  • 2.6k Downloads

Samenvatting

Infecties die met exantheem gepaard gaan, behoren tot de meest voorkomende ziekten op de kinderleeftijd. Historisch gezien worden deze ziekten onderverdeeld in de eerste tot en met de zesde ziekte, in de volgorde waarin ze zijn ontdekt. Zo is mazelen (morbilli) de ‘eerste ziekte’, roodvonk de ‘tweede ziekte’ en rodehond (rubella) de ‘derde ziekte’.

15.1 Inleiding

Infecties die met exantheem gepaard gaan, behoren tot de meest voorkomende ziekten op de kinderleeftijd. Historisch gezien worden deze ziekten onderverdeeld in de eerste tot en met de zesde ziekte, in de volgorde waarin ze zijn ontdekt. Zo is mazelen (morbilli) de ‘eerste ziekte ’, roodvonk de ‘tweede ziekte ’ en rodehond (rubella) de ‘derde ziekte ’. In het begin van de twintigste eeuw was er veel aandacht voor de ‘vierde ziekte’, ook wel de ziekte van Filatov-Dukes genoemd. Het bestaan hiervan staat echter tot op heden ter discussie. In 1905 en 1910 werden de ‘vijfde ziekte’ (erythema infectiosum ) en de ‘zesde ziekte’ (exanthema subitum ) beschreven. Overigens kunnen nog verschillende andere virale en bacteriële verwekkers koorts en huiduitslag veroorzaken. In dit hoofdstuk komen differentiaaldiagnose, behandeling en indicaties voor doorverwijzing van deze zogenoemde ‘vlekjesziekten’ bij kinderen aan bod.

Casus

Een 8-jarige komt op uw spreekuur met sinds twee dagen keelpijn, koorts (tot 40°C) en minder drinken. De reden dat moeder besloten heeft om nu te komen, is dat er sinds vanochtend plotseling uitslag over het gehele lichaam is ontstaan. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een matig zieke jongen. Inspectie van de keel laat fors ontstoken tonsillen zien met een wit beslag. De tong is vuurrood. De huiduitslag is verspreid over het gehele lichaam, met uitzondering van de mond-kindriehoek. Bij otoscopie en bij auscultatie van de longen worden geen bijzonderheden waargenomen.

Gezien de combinatie van tonsillitis, vuurrode tong (frambozentong) en huiduitslag met uitzondering van het narcosekapgebied is roodvonk uw waarschijnlijkheidsdiagnose. U vertelt dit aan moeder en kind. De moeder vraagt u direct of dat niet een gevaarlijke ziekte is. U weet dat er vroege (purulente) complicaties zijn (otitis media acuta, mastoïditis, lymfadenitis, pneumonie), maar dat vooral de late complicaties voor ongerustheid zorgen (acuut reuma en poststreptokokkenglomerulonefritis). U legt de moeder uit dat deze late complicaties extreem zeldzaam zijn geworden in geïndustrialiseerde landen.

Bij roodvonk zijn in de eerste plaats ondersteunende maatregelen nodig, te weten pijnstilling en voldoende vochtinname. Antibiotica bekorten de ziekteduur gemiddeld met slechts één dag en zijn daarom alleen geïndiceerd bij zieke kinderen en bij (een verhoogde kans op het optreden van) complicaties. Bij deze jongen bestaat geen indicatie voor antibiotische behandeling.

15.2 Epidemiologie

De afgelopen decennia is een duidelijke verandering opgetreden in het voorkomen van exanthemateuze infectieziekten bij kinderen. Dankzij het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) worden voorheen zeer frequent voorkomende ziektebeelden als mazelen en rodehond nu nog nauwelijks gezien. Verschillende virusziekten waartegen niet wordt gevaccineerd, zoals waterpokken, zijn in Nederland echter nog steeds endemisch. De meest voorkomende exantheemziekten zijn momenteel, in volgorde van frequentie, waterpokken , exanthema subitum , erythema infectiosum , roodvonk (scarlatina) en de ziekte van Pfeiffer . De in Japan relatief frequent voorkomende ziekte van Kawasaki (incidentie tot 10 per 10.000) is in Nederland zeldzaam. Tabel 15.1 en 15.2 geven een overzicht van de exanthemateuze ziektebeelden met leeftijdsverdeling en incidentie.

Tabel 15.1

Infectieuze oorzaken van maculopapulair exantheem.

ziektebeeld

etiologie

epidemiologie*

symptomen

huid en slijmvliezen

behandeling

exanthema subitum (zesde ziekte, roseola infantum)

- verwekker: humaan herpesvirus type 6

- incubatietijd: 5-15 dagen

- besmetting: druppelaerosol

- incidentie: 8

- alle seizoenen

- leeftijd: 0,5-3 jaar

kortdurend koorts, weinig ziek; bij verdwijnen koorts exantheem

- slijmvliezen: geen afwijkingen

- huid: kleine roze vlekjes, meestal eerst in de nek, later op romp en ledematen

geen

erythema infectiosum (vijfde ziekte)

- verwekker: parvovirus B19

- incubatietijd: 4-28 dagen

- besmetting: druppelaerosol

- incidentie: 75

- winter en voorjaar

- leeftijd: 5-15 jaar

bovensteluchtweginfectie, milde koorts, lethargie; na paar dagen karakteristiek exantheem

- slijmvliezen: geen afwijkingen

- huid: rood, licht verheven exantheem, eerst in gelaat, later op romp en proximale extremiteiten

geen

roodvonk (scarlatina)

- verwekker: bètahemolytische streptokokken groep A

- incubatietijd: 2-7 dagen

- besmetting: druppelaerosol

- incidentie: 52

- zomer

- leeftijd: > 3 jaar

keelpijn en koorts, farynxbogen ontstoken met beslag, na 24-48 uur exantheem

- slijmvliezen: faryngitis met beslag, frambozentong

- huid: zeer fijne, rode, niet-verheven puntjes op licht erythemateuze ondergrond, exantheem over het gehele lichaam met periorale bleekheid (‘narcosekapje’)

afhankelijk van ernst: geen therapie of antibiotica, eventueel i.v.

mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer)

- verwekker: epstein-barrvirus

- incubatietijd: 30-50 dagen bij adolescenten, korter bij jongere kinderen

- besmetting: speeksel

- incidentie: 2-7

- alle seizoenen

- leeftijd: 2/3 van infecties op kinderleeftijd, 1/3 bij adolescenten

- jonge kinderen: asymptomatische luchtweginfectie, buikklachten

- adolescenten: mononucleosis infectiosa (vermoeidheid, faryngitis, gegeneraliseerde lymfadenopathie, exantheem)

- slijmvliezen: tonsillitis, afteuze stomatitis

- huid: erythemateus maculopapulair exantheem op romp en extremiteiten, soms petechiën; heviger bij antibioticagebruik

geen

ziekte van Kawasaki

- verwekker: onbekend; associatie met coronavirus?

- incubatietijd: onbekend

- besmetting: onbekend

- incidentie: 0,4

- winter en voorjaar

- leeftijd: < 5 jaar

- koorts > 5 dagen, conjunctivitis, mucositis, cervicale lymfadenopathie, exantheem, gewrichtsafwijkingen

- slijmvliezen: gebarsten lippen, frambozentong, erytheem

- huid: maculopapulair, erythema multiforme of roodvonkachtig erytheem op handpalmen en voetzolen

immunoglobulinen i.v.

staphylococcal toxic shock syndrome

- verwekker: S. aureus

- incubatietijd: 2 dagen

- besmetting: kolonisatie, direct contact

- incidentie: < 0,01

- alle seizoenen

- leeftijd: 8-17 jaar

- koorts, hyperemie van conjunctivae, braken, diarree, lever- en nierfunctiestoornissen, diffuse intravasale stolling en shock

- slijmvliezen: hyperemie, vaak frambozentong

- huid: gegeneraliseerde erytrodermie, na 1-2 weken vervellingen

antibiotica i.v.

rodehond (rubella)

- verwekker: rubellavirus

- incubatietijd: 14-21 dagen

-besmetting: druppelaerosol

- incidentie: < 0,01

- alle seizoenen

- leeftijd: tieners en adolescenten

- verkoudheid, soms koorts, lymfeklierzwelling in hals; een dag later exantheem, soms eerst enantheem

- slijmvliezen: kleine rode vlekjes zachte verhemelte

- huid: zeer fijn exantheem, begint in gelaat, breidt zich uit over romp en extremiteiten; alleen in het gelaat vervloeien de vlekjes

ondersteunend; meldingsplicht (groep C)

mazelen (morbilli, rubeola)

- verwekker: mazelenvirus

- incubatietijd: 10-12 dagen

- besmetting: druppelaerosol

- incidentie < 0,01

- alle seizoenen

- leeftijd: tieners en adolescenten (immigranten)

- 3-5 dagen catarraal stadium (koorts, rinitis, conjunctivitis, droge hoest), vervolgens enantheem van wangslijmvlies gevolgd door exantheem; enkele dagen daarna daling temperatuur

- slijmvliezen: onregelmatige rode vlekjes met wit centrum (koplikvlekjes)

- huid: roze grof-maculopapulair exantheem, snel confluerend; tussenliggende huid doet niet mee; eerst gezicht en achter oren, vervolgens borst, buik, ledematen; gevolgd door fijne schilfering

ondersteunend; meldingsplicht (groep B)

* Incidentie per 10.000 per jaar.

Tabel 15.2

Infectieuze oorzaken van vesicobulleus exantheem.

ziektebeeld

etiologie

epidemiologie*

symptomen

huid en slijmvliezen

behandeling

waterpokken (varicella)

- verwekker: varicellazostervirus

- incubatietijd: 10-21 dagen

- besmetting: druppelaerosol

- incidentie: 13 winter en voorjaar

- leeftijd: 4-10 jaar

- prodromale fase: lethargie, koorts;

- na 1-2 dagen begin huiduitslag, veel jeuk

- slijmvliezen: soms ulceraties oraal of genitaal

- huid: na 1-2 dagen rode vlekjes over gehele lichaam (inclusief behaarde hoofd), die zich binnen enkele uren tot blaasjes ontwikkelen

- gezond: geen;

- immunodeficiënte patiënten en pasgeborenen: aciclovir i.v.

herpes simplex

- verwekker: herpessimplexvirus type 1

- incubatietijd: 2-20 dagen

- besmetting: direct contact, speeksel

- incidentie: onbekend

- alle seizoenen

- leeftijd: 2-5 jaar en adolescenten

- variërend van asymptomatisch tot gingivostomatitis en (soms) huidreacties, soms koorts;

- neonatale besmetting: septisch ziek, gegeneraliseerd vesikels

slijmvliezen: gingivostomatitis, uitgebreide ulceraties in mond met geel-grijs beslag; huid: in groepjes gerangschikte vesikels, alle in hetzelfde ontwikkelingsstadium

< 72 uur laesies: aciclovir oraal; immunodeficiënte patiënten en pasgeborenen: aciclovir

hand-foot-mouth disease

- verwekker: coxsackievirus

- incubatietijd: 3-5 dagen

- besmetting: feco-oraal contact, druppelaerosol, direct contact

- incidentie: geen gegevens

- zomer

- leeftijd: < 10 jaar

- milde koorts, in de regel weinig ziek; pijnlijke laesies handen, voeten en mond-keelholte; genezing meestal binnen 1 week

- slijmvliezen: vesikels mond-keelholte met erythemateuze hof, gemakkelijk ulcererend

- huid: papels, maculae en vesikels aan handen en voeten (vooral dorsaal), soms ook liezen en billen

geen

Staphylococcal scalded skin syndrome

- verwekker: S. aureus

- incidentie: < 0,01

- alle seizoenen

- leeftijd: < 5 jaar

- koorts, algehele malaise, huiduitslag, pijnlijke huid; soms ook farynx en conjunctivae; geen intraorale laesies; na 2-5 dagen ontvelling; herstel meestal binnen 14 dagen zonder littekenvorming

- slijmvliezen: conjunctivitis, soms purulent

- huid: roodvonkachtig diffuus erytheem, meer uitgesproken rond mond en in lichaamsplooien; de aangedane huid kan een gerimpeld aspect krijgen, waarna diffuus blaren en erosies ontstaan en de epidermis onder geringe tractie kan loslaten

afhankelijk van de ernst antibiotica oraal of i.v.; ondersteunend (cave vochtverlies)

stevens-johnsonsyndroom

- infectieus: herpessimplexvirus, Mycoplasma pneumonia; medicamenteus: antibiotica, anticonvulsiva, niet-steroïdale ontstekingsremmers

- incidentie: 0,02

- alle seizoenen

- leeftijd: met name volwassenen

- algehele malaise, koorts;

- na 1-3 dagen mucocutane afwijkingen

- slijmvliezen: uitgebreide ulceratie van ten minste 2 slijmvliesoppervlakken (mond, conjunctivae)

- huid: - schietschijflaesies, symmetrisch, met name op gelaat en romp; maculae met centrale necrose, blaarvorming; bij ernstige vormen laat epidermis los van subcutis

wegnemen oorzakelijk agens, bestrijden infectie; ondersteunend (cave vocht- en elektrolytenverlies)

* Incidentie per 10.000 per jaar.

15.3 Anamnese

In de anamnese moet aan de volgende punten aandacht worden besteed.

  • Is de patiënt gevaccineerd volgens schema? Bij een normaal uitgevoerd vaccinatieschema zijn ziekten als mazelen en rodehond zo goed als uitgesloten.

  • Zijn er contacten met andere zieke kinderen geweest? Veel infectieziekten komen in clusters voor in kinderdagverblijven of scholen.

  • Zijn er begeleidende symptomen, zoals koorts, hoesten, keelpijn en conjunctivitis?

  • Hoe is het verloop van de koorts ten opzichte van het optreden van de overige symptomen?

  • Is de patiënt bekend met allergie?

  • Welke medicijnen gebruikt de patiënt?

  • Is de patiënt recent in het buitenland geweest?

Daarnaast moet net als bij ieder ziek kind een korte tractusanamnese worden afgenomen om een indruk te krijgen van de algehele gezondheidstoestand.

15.4 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek valt uiteen in een aantal onderdelen. Ten eerste moet een indruk worden verkregen van de algehele conditie van het kind: maakt het een zieke indruk? Is er meningeale prikkeling? Hoe is de hydratietoestand? Is er koorts? Ten tweede wordt de huidafwijking bestudeerd en beschreven. Huidbloedingen (petechiën, purpura en ecchymosen) moeten van exanthemen worden onderscheiden. Huidbloedingen zijn meestal een uiting van ernstige ziekte (sepsis) en vereisen met spoed diagnostiek en behandeling. Wegdrukbare exanthemen kunnen worden onderverdeeld in erythemateuze maculopapulaire (tabel 15.1) en vesiculobulleuze exanthemen (tabel 15.2). Erythemateus maculopapulair exantheem wordt gekenmerkt door de combinatie van erytheem, papels, maculae en schilfering. Kenmerkend voor vesiculobulleuze exanthemen is de aanwezigheid van blaren. Verder wordt gelet op de distributie en uitbreiding van de laesies.

Daarna wordt zo nodig uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waarbij vooral wordt gelet op lymfekliervergroting en afwijkingen aan mondslijmvlies, conjunctivae, farynxbogen en tonsillen.

15.5 Differentiaaldiagnose

Vaak leveren anamnese en lichamelijk onderzoek direct de diagnose op. Om te voorkomen dat minder frequent voorkomende aandoeningen over het hoofd worden gezien, is een systematische benadering echter te prefereren. Tabel 15.3 geeft de differentiaaldiagnose van exantheem. Infectieus exantheem kan worden onderscheiden van allergische exanthemen door de aanwezigheid van koorts, conjunctivitis, lymfadenopathie, rinitis of hoesten. Voor allergie pleiten jeuk en de aanwezigheid van urticaria. Exantheem dat langer dan tien dagen aanhoudt, past meer bij vasculitis dan bij infectie. Geneesmiddelenexanthemen kunnen gepaard gaan met een breed scala van afwijkingen, variërend van mild erytheem tot fulminant verlopende ziektebeelden (toxische epidermale necrolyse; TEN ). Onderscheid tussen de virale erythemateuze maculopapulaire exanthemen is mogelijk aan de hand van het morfologische aspect (vervloeien van de laesies, distributie, afwijkingen van het (mond)slijmvlies), de begeleidende symptomen en het klinisch beloop. Ook leeftijd en seizoen spelen een rol bij de differentiaaldiagnose (zie tabel 15.1 en 15.2).

Tabel 15.3

Differentiaaldiagnose van efflorescenties .

uitslag

ziektebeeld

erythemateus maculopapulair exantheem

erythema infectiosum

exanthema subitum

roodvonk

allergie, medicamenteus

epstein-barrvirus

cytomegalovirus

non-polio-enterovirussen

(coxsackievirus, ECHO-virussen, overige)

ziekte van Kawasaki

toxischeshocksyndroom

mazelen

rubella

vesiculobulleus exantheem

varicella

herpessimplexvirus type 1 en 2

coxsackievirus

staphylococcal scalded skin syndrome

stevens-johnsonsyndroom

medicamenteus, allergie

dermatitis herpetiformis

petechiën, purpura

bacterieel (sepsis)

viraal (epstein-barrvirus, adenovirus, cytomegalovirus)

medicatie

overige

erythema multiforme

erythema migrans

erythema marginatum

15.5.1 Petechiën en purpura

De aanwezigheid van petechiën kan duiden op een ernstig verlopende bacteriële infectie, vooral meningokokkensepsis. Daarbij ziet men petechiën en purpura snel ontstaan, snel in omvang en aantal toenemen en vervloeien tot ecchymosen. In korte tijd kan cardiorespiratoire insufficiëntie ontstaan. Zelfs bij snel ingrijpen heeft het ziektebeeld een hoge mortaliteit (20 procent). Lang niet alle ziektebeelden die aan huidbloedingen ten grondslag liggen, hebben een dergelijk dramatisch beloop.

De relatief onschuldig verlopende, niet door bacteriële sepsis veroorzaakte ziektebeelden kunnen van sepsis worden onderscheiden doordat het kind er in de regel niet erg ziek bij is. Een relatief frequente oorzaak van petechiën bij kinderen is idiopathische trombocytopenische purpura, veroorzaakt door een trombocytopenie die meestal twee weken na een doorgemaakte virale infectie ontstaat. Ook infecties met bijvoorbeeld cytomegalovirus (CMV) , epstein-barrvirus (EBV) en herpessimplexvirus (HSV) kunnen met petechiën gepaard gaan, veroorzaakt door trombocytopenie of vasculitis. De henoch-schönleinpurpura ten slotte is een vooral op de kinderleeftijd optredende vasculitis die wordt gekenmerkt door de trias niet-trombocytopenische purpura die voornamelijk is gelokaliseerd op billen en extremiteiten, gewrichtsklachten en buikklachten. Deze aandoening is vermoedelijk een overgevoeligheidsreactie op infecties (streptokokken) of voedingsmiddelen, maar de exacte etiologie is onbekend. De langetermijnprognose is over het algemeen gunstig, hoewel bij een klein percentage van de patiënten op den duur (soms na meer dan 20 jaar) nierinsufficiëntie ontstaat.

15.5.2 Erythemateus maculopapulair exantheem

Tot deze groep behoren de meeste infectieuze exantheemziekten. Hier worden de belangrijkste in volgorde van frequentie besproken.

De zesde ziekte (roseola infantum of exanthema subitum ) wordt veroorzaakt door het humane herpesvirus type 6 (HHV-6) en treedt vooral op bij kinderen tussen 6 maanden en 3 jaar. De eerste drie tot vier dagen bestaat er hoge koorts. Na het verdwijnen daarvan ontstaat plotseling een erytheem, beginnend als licht verheven, confluerende rode vlekken in het gelaat en zich uitbreidend over de extremiteiten en soms de romp. Het erytheem is mild en verdwijnt binnen enkele dagen. De ziekte is weinig besmettelijk. De overdracht vindt vooral plaats via speeksel.

De vijfde ziekte (erythema infectiosum ), veroorzaakt door parvovirus B19 , wordt voornamelijk gezien bij kinderen tussen 4 en 10 jaar. Vaak betreft het kleine epidemieën op scholen en kinderdagverblijven. De kinderen zijn nauwelijks ziek. Het exantheem wordt gekenmerkt door een licht verheven rood erytheem op de wangen (slapped cheeks ), dat zich uitbreidt over romp en proximale extremiteiten. De uitslag is meestal meer uitgesproken aan de strekzijde van armen en benen en verdwijnt veelal binnen een tot drie weken. Primaire maternale infecties, vooral in het tweede trimester van de zwangerschap, kunnen minder goedaardig verlopen: dan bestaat een klein (minder dan 5 procent) risico van hydrops foetalis en intra-uteriene vruchtdood.

Mononucleosis infectiosa is een weinig besmettelijke ziekte die meestal veroorzaakt wordt door EBV. Op de kinderleeftijd verloopt de infectie meestal symptoomloos, maar naarmate de infectie op latere leeftijd opgelopen wordt, staan verschijnselen als vermoeidheid, koorts, keelpijn en gegeneraliseerde lymfadenopathie meer op de voorgrond. Soms ontstaat een hepatitisbeeld met hepatosplenomegalie, leverfunctiestoornissen en icterus. Het morbilliforme exantheem waarmee de ziekte gepaard kan gaan, is vaak een reactie op (onterecht) voorgeschreven antibiotica.

Infecties met non-polio-enterovirussen (waaronder groep A en B coxsackievirussen en enterovirussen) en adenovirussen verlopen in meer dan 90 procent van de gevallen symptoomloos of resulteren in een niet-specifieke koortsperiode. Over het algemeen is de huiduitslag niet kenmerkend genoeg om daarop de diagnose te stellen. Een uitzondering hierop is hand-foot-mouth disease , meestal veroorzaakt door het coxsackievirus; zie verder bij de vesiculobulleuze exanthemen.

Roodvonk (‘de tweede ziekte’) wordt veroorzaakt door bètahemolytische streptokokken van groep A. Meestal begint de ziekte na een korte incubatieperiode (2-5 dagen) met keelpijn en koorts. Naast uitgesproken lymfadenopathie in de hals en ontstoken farynxbogen en tonsillen kan een vuurrode tong worden waargenomen, de zogenoemde frambozentong. Deze is overigens niet specifiek voor roodvonk, maar komt ook voor bij het toxischeshocksyndroom en bij de ziekte van Kawasaki. Meestal ontstaat op de tweede ziektedag een klein folliculair exantheem op een egaal lichtrode huid, het meest uitgesproken op de romp en in oksels en liezen. Het gelaat is egaal rood; de neus-kindriehoek (het ‘narcosekapje ’) blijft vrij. Na enkele dagen verdwijnt het exantheem geleidelijk. Na een tot drie weken treedt vervelling op van de huid, in het bijzonder aan handen en voeten. De ernst van de aandoening varieert met het onderliggende ziektebeeld. De streptokokkeninfectie kan naast angina onder andere otitis media acuta, mastoïditis, cellulitis, pneumonie, meningitis en sepsis veroorzaken. In het verleden werden als (zeldzame) late complicaties, twee tot drie weken na een doorgemaakte infectie, acute glomerulonefritis en acuut reuma beschreven. In geïndustrialiseerde landen komen deze de laatste twee decennia nauwelijks nog voor. Differentiaaldiagnostisch moet vooral aan mazelen en rodehond worden gedacht. Juist doordat de incidentie daarvan sinds de introductie van de BMR-vaccinatie sterk is gedaald, worden ze vaak slecht herkend. Zeker bij allochtone kinderen en bij op principiële gronden niet-gevaccineerde kinderen moet men erop bedacht blijven.

Rodehond wordt veroorzaakt door het rubellavirus . In de regel heeft dit ziektebeeld een mild, in twee derde van de gevallen zelfs subklinisch, beloop. Koorts ontbreekt vaak. De eerste symptomen zijn verkoudheid en lymfeklierzwelling achter de oren en in de nek. Bij 20 procent van de patiënten ontstaat kort voor het uitbreken van het exantheem een enantheem met kleine rode vlekjes op het zachte gehemelte (vlekjes van Forchheimer ). Ongeveer 24 uur na de lymfeklierzwelling komt het exantheem op, gekenmerkt door kleine lichtrode vlekjes, het eerst in het gelaat, vervolgens zich geleidelijk uitbreidend over de romp en de extremiteiten. In het gelaat (meestal niet op de rest van het lichaam) vervloeien de vlekjes, resulterend in het voor rodehond kenmerkende rode, opgezette gelaat. De uitslag verdwijnt in de regel binnen enkele dagen. Terwijl rodehond bij kinderen zeer mild verloopt, heeft een infectie bij vrouwen in de eerste drie maanden van de zwangerschap ernstige consequenties. Een infectie in deze fase kan tot aangeboren afwijkingen leiden, zoals doofheid, oogafwijkingen en hersenafwijkingen.

Mazelen (morbilli, rubeola) kennen een beloop in drie stadia: de incubatiefase, die tien tot twaalf dagen duurt, het catarrale stadium, dat drie tot vijf dagen duurt, en het exanthemateuze stadium. Het catarrale stadium wordt gekenmerkt door hangerigheid, hoesten, neusverkoudheid, conjunctivitis, fotofobie en koorts. Op het laatst vormt zich een enantheem, met in de mond multipele onregelmatig gevormde rode vlekjes met een wit centrum (koplikvlekjes ). Vervolgens ontstaat er een grof maculopapuleus exantheem in het gelaat en achter de oren, dat zich uitbreidt over romp en extremiteiten, conflueert en geleidelijk donkerder wordt. De tussenliggende huid doet niet mee. Ongeveer drie tot vijf dagen na het ontstaan van de huiduitslag treedt een sterke daling van de temperatuur op, waarna de huidlaesies geleidelijk verdwijnen. De belangrijkste complicaties zijn otitis media, pneumonie en encefalitis. Vooral de laatstgenoemde complicatie heeft een zeer ernstig beloop met uitgebreide restschade en soms zelfs overlijden.

Het toxischeshocksyndroom wordt veroorzaakt door toxinen geproduceerd door Staphylococcus aureus . Deze worden ter plaatse van de infectiehaard geabsorbeerd en veroorzaken ernstige capillaire lekkage. De kliniek wordt gekenmerkt door hoge koorts, hyperemie van de conjunctivae, gegeneraliseerde erytrodermie met vervellingen (na 1-2 weken), braken, diarree, lever- en nierfunctiestoornissen, diffuse intravasale stolling en shock.

Ten slotte kan huiduitslag ook het gevolg zijn van vasculitis . Een van de meest voorkomende vasculitiden bij kinderen die samengaan met koorts en huiduitslag is de ziekte van Kawasaki . Aan deze aandoening moet worden gedacht bij de combinatie van langer dan vijf dagen bestaande koorts zonder duidelijke verwekker, cervicale lymfadenopathie, conjunctivitis, mucositis (gebarsten lippen, frambozentong), variabele huiduitslag en veranderingen aan de extremiteiten (oedeem, diffuus erytheem van de handpalmen, artritis). De ziekte van Kawasaki is vooral berucht vanwege de soms ernstige cardiale complicaties (aneurysmata van de coronairvaten, verminderde myocardiale contractiliteit). Vooral incomplete vormen van dit ziektebeeld zijn moeilijk te herkennen.

15.5.3 Vesiculobulleus exantheem

Verschillende virale en bacteriële infecties kunnen een vesicobulleus exantheem geven. Voor het stellen van de juiste diagnose moet gelet worden op locatie en uitbreiding van de laesies, de variatie in ontwikkelingsstadia ervan en de aanwezigheid van systemische verschijnselen.

Waterpokken , de meest voorkomende vlekjesziekte bij kinderen, worden vooral gezien bij peuters en kleuters. Ze worden veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV) , dat als druppelinfectie via de luchtwegen wordt verspreid. De besmettelijkheid is zeer groot. Na een prodromale fase, gekenmerkt door lusteloosheid, slechte eetlust en temperatuursverhoging, ontstaan na een à twee dagen kleine rode vlekjes verspreid over de huid en het behaarde hoofd. Binnen enkele uren ontwikkelen deze zich tot papels en vervolgens tot blaasjes gevuld met helder vocht. De blaasjes gaan gemakkelijk kapot, waarna ze indrogen en er zich een korst vormt. Pathognomonisch voor waterpokken is het gelijktijdig voorkomen van verschillende ontwikkelingsstadia van de huideruptie. De uitslag kan flink jeuken. Meestal zijn na een week de algemene ziekteverschijnselen verdwenen; de huidlaesies genezen binnen twee weken. Het virus blijft vervolgens levenslang latent aanwezig in de sensibele neuronen in het ruggenmerg. Reactivering van het virus in perioden van verminderde weerstand resulteert in het klassieke ziektebeeld van gordelroos (herpes zoster). Hierbij ontstaan in een of (minder frequent) twee aangrenzende dermatomen multipele blaasjes in verschillende stadia van ontwikkeling. De klachten van pijn, jeuk en koorts zijn mild, ander dan bij volwassenen. De symptomen verdwijnen spontaan binnen twee weken.

Herpessimplexvirus veroorzaakt over het algemeen gelokaliseerde infecties van de slijmvliezen en (minder frequent) de huid. De laesies verkeren alle in hetzelfde stadium. Op de slijmvliezen zijn de laesies meestal niet als blaasjes waarneembaar, omdat het blaardak daar snel loslaat. Bij een primaire infectie kunnen systemische verschijnselen als koorts en malaise optreden. De pijnlijke mondlaesies kunnen adequate vochtinname belemmeren; dehydratie is een frequente complicatie. Infectie van reeds door eczeem aangetaste huid (eczema herpeticum ) en neonatale infecties hebben een zeer ernstig klinisch beloop.

Hand-foot-mouth disease wordt meestal veroorzaakt door coxsackievirus groep A. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door koorts en vesikels in de mond en op handen, voeten en billen. De ziekte geneest meestal spontaan binnen een week.

Impetigo bullosa komt vooral voor bij kleine kinderen en wordt altijd veroorzaakt door S. aureus. Op de huid van gelaat, billen, perineum en extremiteiten kunnen transparante bullae ontstaan. Uit de huidlaesies kan, anders dan bij het staphylococcal scalded skin sydrome, S. aureus gekweekt worden. Er kunnen systemische symptomen bij optreden, maar de laesies zijn een uiting van een gelokaliseerde infectie.

Het staphylococcal scalded skin sydrome (SSSS) komt vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar. Het wordt veroorzaakt door toxinen geproduceerd door S. aureus (exfoliatief toxine A en B). De kliniek wordt gekenmerkt door koorts, algehele malaise en een roodvonkachtige uitslag, vooral in de lichaamsplooien en perioraal. De aangedane huid kan vervolgens een gerimpeld aspect krijgen, waarna diffuus blaren en erosies ontstaan. Onder geringe tractie kan de epidermis in de aangedane regio’s loslaten. Deze ontvellende fase begint meestal twee tot vijf dagen na het begin van het ziektebeeld. Herstel treedt meestal op binnen tien tot veertien dagen. In de regel treedt er geen littekenvorming op. Intraorale laesies zijn niet aanwezig. Na het vijfde levensjaar komt SSSS niet meer voor.

Het stevens-johnsonsyndroom (SJS) is een zeer zeldzame aandoening die voornamelijk voorkomt bij volwassenen. Kenmerkend is de combinatie van ziek zijn, koorts, huidafwijkingen (schietschijflaesies, vesikels en bullae in het gezicht en op de romp) en slijmvlieslaesies (met ulceraties en crustae op ten minste twee verschillende slijmvliesoppervlakken). Bij kinderen komt het SJS voor bij infecties (HSV, Mycoplasma pneumoniae) en als overgevoeligheidsreactie op geneesmiddelen.

15.5.4 Specifieke erythemen

Naast de hiervoor beschreven ziektebeelden zijn er enkele specifieke erythemen die niet in de genoemde categorieën vallen.

Erythema migrans komt voor bij infecties met Borrelia burgdorferi , als complicatie van tekenbeten. Het kenmerkt zich door een circulair uitbreidend erytheem op de romp in combinatie met koorts, hoofdpijn en spier- en gewrichtsklachten. De behandeling bestaat uit antibiotische therapie met penicilline of tetracycline (deze laatste niet voorschrijven bij kinderen jonger dan 8 jaar).

Erythema anulare rheumaticum (erythema marginatum) treedt op in het verloop van acuut reuma. Het is meestal slechts enkele dagen aanwezig en bestaat uit erythemateuze vlekken die zich naar buiten uitbreiden, met centrale verbleking. De herkenning ervan is vooral van belang vanwege de associatie van acuut reuma met cardiale complicaties.

Erythema multiforme wordt gekenmerkt door schietschijflaesies, met een erythemateuze hof en een bleek centrum. Ook slijmvlieslaesies komen voor. Voorheen werd erythema multiforme beschouwd als de milde uiting van het spectrum van ziektebeelden dat verder SJS en TEN omvatte. Zowel de histopathologische en elektronenmicroscopische kenmerken als de etiologie (vaker infectieus) en de demografische karakteristieken (vaker bij jonge mannen) van erythema multiforme verschillen echter significant van die van SJS en TEN; het moet dus als een apart ziektebeeld worden beschouwd. In de regel heeft erythema multiforme een goedaardig beloop en gaat het niet over in SJS of TEN.

15.6 Aanvullend onderzoek

In de meeste gevallen kan de diagnose worden gesteld zonder aanvullend onderzoek. In twijfelgevallen kan virologisch of bacteriologisch onderzoek (kweek, serologisch onderzoek, PCR) meer duidelijkheid geven. Bij verdenking van mazelen of rodehond is serologische bevestiging van de diagnose sterk aan te raden.

15.7 Therapie

De therapie is afhankelijk van de oorzaak. Voor de meeste virale exanthemen is er, afgezien van algemeen ondersteunende maatregelen, geen therapie beschikbaar. In de regel is het verloop van deze ziekten mild. Bij herpetische gingivostomatitis is wel enige winst te behalen door vroegtijdig te behandelen met aciclovir (75 mg/kg per dag in 5 doses, elke 4 uur, gedurende 7 dagen; maximaal 1000 mg/dag). Als de behandeling binnen 72 uur wordt gestart, verdwijnen de laesies sneller en duren de voedingsproblemen gemiddeld drie in plaats van zeven dagen. Dit verkleint het risico van dehydratie en de kans dat opname noodzakelijk is.

Bij exanthemen veroorzaakt door bacteriële verwekkers is lokale of systemische antibacteriële behandeling geïndiceerd. Milde vormen van impetigo worden lokaal behandeld met fusidinezuur . Bij ernstiger afwijkingen kan orale (of intraveneuze) antibiotische therapie nodig zijn. Het middel van eerste keus is daarbij flucloxacilline (50 mg/kg per dag oraal in 3 doses gedurende 7 dagen); bij penicillineovergevoeligheid geeft men claritromycine (15 mg/kg per dag oraal in 2 doses).

De behandeling van roodvonk is afhankelijk van het type infectie. Een ongecompliceerd verlopende angina behoeft in de regel geen behandeling, maar bij algemeen ziek zijn en bij complicaties, zoals lymphadenitis colli en pneumonie, is antibiotische therapie nodig. Als vaststaat dat streptokokken de verwekker zijn, kan worden volstaan met een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld fenoxymethylpenicilline (30-50 mg/kg per dag oraal in 3 doses gedurende 10 dagen). Bij pneumonie wordt liever amoxicilline (bij kinderen jonger dan 5 jaar; 50 mg/kg per dag in 3 doses gedurende 7-10 dagen) of azitromycine gegeven (bij kinderen boven 5 jaar; 10 mg/kg per dag in 1 dosis gedurende 3-5 dagen), bij lymphadenitis colli amoxicilline-clavulaanzuur (50 + 12,5 mg/kg per dag oraal in 3 doses gedurende 10 dagen). Mastoïditis, meningitis en sepsis zijn uiteraard redenen voor verwijzing naar KNO-arts of kinderarts.

15.8 Vervolgbeleid

Met de ouders moet duidelijk worden afgesproken wanneer zij opnieuw contact moeten opnemen. Als de conditie van het kind verslechtert, als de koorts langer dan vijf dagen aanhoudt en als de huiduitslag langer dan tien dagen aanwezig blijft, moet het kind opnieuw worden beoordeeld. Overigens verdwijnen virale exanthemen weliswaar meestal binnen enkele dagen, maar kunnen ze door vasodilatatie tot maanden erna in lichte mate terugkomen bij hitte of stress.

15.9 Verwijzing

De meeste kinderen met koorts en exantheem kunnen uitstekend door de huisarts worden behandeld en begeleid. In een aantal gevallen is doorverwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Dit geldt voor toxisch zieke kinderen, kinderen met een afweerstoornis en pasgeborenen, bij koorts die langer dan vijf dagen aanhoudt, als er huidbloedingen aanwezig zijn, bij verdenking van mazelen en bij verdenking van vasculitis. Ook is uiteraard verwijzing aangewezen als de verdenking bestaat van complicaties na een streptokokkeninfectie, zoals acuut reuma en glomerulonefritis,.

Leesadvies

  1. Hartwig NG, Furth AM van, Kuijpers, TW, Vries, E de. Huiduitslag. In: Infectieziekten bij kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003, 103–25.Google Scholar
  2. Warris A, Furth AM van, Wolfs ThFW. Infectieziekten. In Brande JL van den, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA, Kollee LAA. Leerboek kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; 2009, 291–332.Google Scholar

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Authors and Affiliations

  • E.G. Haarman
    • 1
  • G.A. van Essen
    • 2
  • A.M. van Furth
    • 3
  1. 1.afdeling KindergeneeskundeVU medisch centrumAmsterdam
  2. 2.Praktijk PaladijnenwegAmersfoort
  3. 3.afdeling KindergeneeskundeVU medisch centrumAmsterdam

Personalised recommendations