Advertisement

24 Infectieziekten

  • N.G. Hartwig
  • Th.F.W. Wolfs
Chapter
  • 2.6k Downloads

Samenvatting

  • Belangrijkste bacteriële verwekkers bij kinderen < 1 maand: Escherichia coli, groep-B-streptokokken en Listeria monocytogenes ;

  • belangrijkste bacteriële verwekkers bij kinderen > 1 maand: meningokokken en pneumokokken. H a emophilus influenzae type B is als gevolg van vaccinatie vrijwel verdwenen;

  • belangrijkste virale verwekkers: enterovirus en herpessimplexvirus (hsv);

  • predisponerende factoren: leeftijd < 5 jaar, patiënten met liquorshunts, afweerstoornissen, schedeltrauma.

24.1 Infecties van het centrale zenuwstelsel (czs)

24.1.1 Meningitis

Etiologie

  • Belangrijkste bacteriële verwekkers bij kinderen < 1 maand: Escherichia coli, groep-B-streptokokken en Listeria monocytogenes ;

  • belangrijkste bacteriële verwekkers bij kinderen > 1 maand: meningokokken en pneumokokken. H a emophilus influenzae type B is als gevolg van vaccinatie vrijwel verdwenen;

  • belangrijkste virale verwekkers: enterovirus en herpessimplexvirus (hsv);

  • predisponerende factoren: leeftijd < 5 jaar, patiënten met liquorshunts, afweerstoornissen, schedeltrauma.

Symptomen

Klinische symptomen:

  • nekstijfheid, hoofdpijn, koorts, lethargie, braken (bij jonge zuigeling weinig specifieke klinische symptomen);

Lichamelijk onderzoek:

  • nekstijfheid, teken van Kernig en Brudzinski positief, driepootfenomeen positief, bomberende fontanel, neurologische afwijkingen.

    • bij petechiën: cave meningokokkensepsis.

Diagnostiek

  • Liquorpunctie: cellen, differentiatie, eiwit, glucose, grampreparaat.

    • In overleg verdere liquordiagnostiek, zoals antigeendetectie (cryptokokken), lactaat, cytologie.

  • indien celverhoging in liquor (> 30/3 cellen per µl): kweek bacteriën en pcr op virussen;

  • bloedkweek;

  • virale diagnostiek uitbreiden bij verdenking op virale meningitis: naast pcr liquor ook serologie, keelwat en feces;

  • algemene infectiediagnostiek: bloedbeeld, crp en glucose;

  • overige diagnostiek op indicatie.

Complicaties

Convulsies, subdurale effusie, subduraal empyeem, langdurig (> tien dagen) koorts, focale neurologische afwijkingen, neurologische of neuropsychologische afwijkingen, gehoorverlies.

Behandeling/chemoprofylaxe

Zie hoofdstuk  52, Antimicrobiële Therapie.

24.1.2 (Meningo-)encefalitis

Etiologie

Meestal viraal (hsv, enterovirussen, arbovirussen). Bij hsv-infecties betreft het vaak een endogene reactivatie vanuit het ganglion trigeminus. Dit verklaart de temporale lokalisatie van de infectie in het brein.

Symptomen

Hoofdpijn, meningeale prikkeling met gestoord bewustzijn, vaak convulsies. Prodromale klachten vooraf waaronder keelpijn, koorts en verkoudheidsklachten. Enterovirale en arbovirale encefalitis vertonen vaak een seizoensgebonden clustering (midzomer en herfst).

Differentiaaldiagnose

Bacteriële meningitis, primaire neurologische aandoeningen, postinfectieuze encefalopathie.

Diagnostiek

  • Liquorpunctie: cellen, glucose, eiwit, virale diagnostiek;

  • feces en keelwat voor virale diagnostiek.

Complicaties

Algehele mortaliteit bedraagt ongeveer 5%. Hogere mortaliteit wordt vooral waargenomen bij neonatale hsv-infecties (tot 30%). Ernstige complicaties of neurologische schade wordt gemeld in 10-30% van de gevallen, afhankelijk van de gevonden verwekker. Ook op langere termijn kunnen nog leer- en gedragsproblemen worden gediagnosticeerd.

Behandeling

  • hsv-encefalitis: aciclovir in hoge dosering;

  • enterovirale encefalitis: geen specifieke behandeling mogelijk; hoge dosis immuunglobulinen bij antistofdeficiënte patiënten.

  • overige virale verwekkers: meestal geen specifieke therapie voorhanden.

24.2 Ooginfecties

24.2.1 Conjunctivitis

Etiologie

  • Bacterieel: meestal ongekapselde Haemophylus influenzae, pneumokokken, soms Staphylococcus aureus of streptokokken;

    • bij pasgeborenen: gonokokken, C. trachomatis;

  • viraal: adenovirus, enterovirus;

  • allergisch: hooikoorts, diercontact;

  • trauma: vreemd voorwerp zoals ijzersplinters, verbranding.

Symptomen

  • Purulent secreet wijst op infectie, waterig secreet en jeuk wijzen op allergie.

Diagnostiek

  • kweek en resistentiebepaling;

  • evaluatie allergie: anamnese, aantal eosinofielen, totaal IgE en rast;

  • bij gestoorde visus: consult oogarts.

Behandeling

  • povidonjoodoogdruppels fna; antibiotica bij bacteriële conjunctivitis;

  • cromoglicinezuur lokaal of antihistaminicum (oraal of lokaal) bij allergie;

  • corticosteroïden niet zonder overleg met oogarts;

  • C. trachomatis en N. gonorrhoeae: antibiotica.

24.2.2 Hordeolum

Etiologie

Abces van onder- of bovenooglid door Staphylococcus aureus, S. epidermidis of Streptococcus pyogenes (infectie van klieren van Meibom, Moll of Zeis).

Symptomen

Typisch klinisch beeld: ronde en rode zwelling in het ooglid.

Diagnostiek

Kweek.

Behandeling

Warme kompressen, lokale antibiotica na afname kweken (zie conjunctivitis). Indien geen verbetering na 48 uur: incisie.

24.2.3 Oogverwonding of post-ok

Etiologie

Aerobe en anaerobe (bijv. Clostridium) bacteriën.

Behandeling

Behandeling dient om bacteriële infectie en complicaties te voorkomen; wondbehandeling.

24.3 Bovenste luchtweginfecties

24.3.1 Rinitis

Etiologie

Meestal viraal.

Symptomen

Verstopte neus, verminderde reuk, neusuitvloed, postnasal drip.

Differentiaaldiagnose

Corpus alienum, septumdeviatie, adenoïdhypertrofie, choanastenose.

Diagnostiek

Meestal niet noodzakelijk, neuswat voor kweek niet zinvol.

Complicaties

Uitbreiding infectie naar onderste luchtwegen, otitis media.

Behandeling

Neusspoelen met NaCl 0,9%, zo nodig xylometazoline (max. zeven dagen).

24.3.2 Sinusitis

Etiologie

Meestal viraal, bij aanhoudende klachten ook bacterieel, allergisch, cystische fibrose (CF).

Symptomen

  • Neusobstructie, neusuitvloed, postnasal drip, hoofdpijnklachten verergerend bij persen of bukken, chronische kriebelhoest. Specifiek voor etmoïditis zijn periorbitale roodheid/zwelling, cave oogbewegingen;

  • afhankelijk van de leeftijd kunnen verschillende sinussen een rol spelen:

    • sinus ethmoidalis: pneumatisatie binnen het 1e levensjaar;

    • sinus sphenoidalis: pneumatisatie vanaf het 1e levensjaar;

    • sinus maxillaris: pneumatisatie vanaf het 1e levensjaar;

    • sinus frontalis: pneumatisatie vanaf het 7e levensjaar.

Differentiaaldiagnose

Overige infecties van de bovenste luchtwegen.

Diagnostiek

X-sinus, eventueel ct-scan.

Complicaties

Uitbreiding naar bot en omliggende weke delen: cellulitis orbitalis, osteomyelitis met abcesvorming, trombose van de sinus sagittalis.

Behandeling

  • Neusspoelen met NaCl 0,9%, xylometazoline (max. zeven dagen);

  • amoxicilline bij aanhoudende klachten en/of complicaties;

  • chirurgisch indien complicaties: kaakspoelen, infundibulotomie, etmoïdectomie.

24.3.3 Adenoïditis /tonsillitis

Etiologie

Meestal viraal, sporadisch bacterieel (groep-A-streptokok (gas), Haemophilus influenzae, pneumokokken. Kan op elke leeftijd voorkomen.

Symptomen

Koorts, keelpijn, malaise, slikklachten, foetor ex ore, rode gezwollen tonsillen met puskoppen, rode farynxboog, pijnlijke gezwollen halsklieren.

Differentiaaldiagnose

Mononucleosis infectiosa (ebv-infectie), angina van Plaut-Vincent (fusiforme anaerobe bacteriën), difterie (Corynebacterium diphtheria), mycosen.

Diagnostiek

Keelkweek, streptokokkenserologie (indien gas wordt vermoed).

Behandeling

  • Hydratiestatus, pijnstilling;

  • zo nodig amoxicilline of smalspectrumpenicilline (gas-infectie);

  • ter verzachting van de keelpijn: tijmsiroop.

Complicaties

  • Chronische adenoïditis/tonsillitis, otitis media, retrofaryngeaal abces, acuut reuma, glomerulonefritis;

  • follow-up: alleen bij complicaties; acuut reuma;

  • indicaties tonsillectomie: peritonsillair abces, > viermaal tonsillitis per jaar, recidief na langdurig antibiotica, obstructief slaapapneusyndroom (osas);

  • overweeg adenotomie (symptomen relevant tot ongeveer 6 jaar): belemmerende neusademhaling, frequente rinitis/oorklachten, osas.

24.3.4 Otitis media acuta

Etiologie

Meer dan 80% is van virale oorsprong, soms bacterieel: pneumokokken, Haemophilus influenzae en M. catarrhalis. In chronische gevallen ook Staphylococcus aureus en P. aeruginosa.

Symptomen

Koorts, heftige oorpijn, grijpen naar de oren, malaise en huilen, gehoorverlies vooral bij kinderen < 5 jaar.

Diagnostiek

Otoscopie: rood, bomberend trommelvlies met afwezige lichtreflex.

Complicaties

Mastoïditis, meningitis, hersenabces, labyrintitis.

Behandeling

  • Neusspoelen met NaCl 0,9%, pijnstilling (paracetamol);

  • antibiotica (amoxicilline) is alleen geïndiceerd als een van onderstaande gegevens positief is:

    • leeftijd kind < 6 maanden;

    • leeftijd kind > 6 maanden en klachten duren > 48 uur;

    • bij complicaties;

  • soms is paracentese geïndiceerd.

24.3.5 Mastoïditis

Etiologie

Meestal bacterieel als complicatie van otitis media.

Symptomen

Afstaand rood oor, zwelling achter het oor, pijnklachten, gehoorverlies.

Diagnostiek

X-aangezicht (schüller-opname).

Complicaties

Meningitis, hersenabces, uitval nervus facialis (Bell’s palsy), sinustrombose.

Behandeling

  • Conservatief: antibiotica;

  • operatief: mastoïdectomie.

24.3.6 Epiglottitis

Etiologie

Klassieke vorm Haemophilus influenzae type B (Hib), die sinds Hib-vaccinatie nauwelijks meer wordt waargenomen.

Symptomen

Koorts, inspiratoire stridor, kwijlen, slikklachten, niet hees, hoofd in ‘tilted’ positie (maximale diameter van de luchtweg).

Differentiaaldiagnose

Laryngitis subglottica, aspiratie corpus alienum.

Diagnostiek

  • Bij verdenking terughoudend zijn met diagnostiek en opwinding vermijden;

  • niet in keel kijken voordat kno-arts of anesthesie aanwezig is voor spoedintubatie;

  • na intubatie verdere diagnostiek: bloedkweek, zo mogelijke lokale kweek.

Complicaties

Apneu, verstikking.

Behandeling

Intubatie, antibiotica.

24.3.7 Faryngitis

Etiologie

Meestal viraal, soms bacterieel, waaronder gas, Haemophilus influenzae, pneumokokken, meningokokken, Mycoplasma pneumoniae.

Symptomen

Milde temperatuurverhoging, rinitis, keelpijn, slikklachten, rode hyperemische farynxbogen, soms met beslag.

Differentiaaldiagnose

Mononucleosis infectiosa (ebv-infectie).

Diagnostiek

Zie adenoïditis/tonsillitis.

Complicaties

Retrofaryngeaal abces, otitis media.

Behandeling

Zie adenoïditis/tonsillitis.

24.3.8 Roodvonk (scarlatina)

Etiologie

Reactie op erytrogeen toxine geproduceerd door groep-A-streptokok (gas). Incubatietijd één tot vijf dagen na faryngitis, impetigo.

Symptomen

Een diffuus, vurig rood exantheem, met fijne papels (schuurpapierstructuur) en soms petechiën. De periorale huid is vaak opvallend bleek (narcosekapje). De tong vertoont eerst vergrote rode papillen te midden van een wit tongbeslag (aardbeientong). Later verdwijnt het beslag, waarbij de vergrote papillen nog wel zichtbaar zijn (frambozentong). De uitslag begint in de lichaamsplooien en breidt zich snel uit naar vrijwel het gehele lichaam. Duur: enkele dagen tot een week. Na verdwijnen van het erytheem vervellen vooral de handpalmen, vingers, voetzolen en tenen. Voorkeursleeftijd 4-12 jaar.

Differentiaaldiagnose

Ziekte van Kawasaki, adenovirusinfectie, mazelen, allergische reacties.

Diagnostiek

  • Beloop van klinisch beeld;

  • keelkweek op groep-A-streptokokken;

  • serologie: ast, anti-dnase;

  • urine: algemeen onderzoek;

  • differentiëren van ziekte van Kawasaki.

Beloop

Roodvonk behoort tot de klassieke ‘kinderziekten’ (= wordt slechts eenmaal doorgemaakt). Door productie van antistoffen tegen de toxine zal het klinische beeld zich in de toekomst niet meer voordoen, ondanks het feit dat gas-infecties wel recidiveren.

Complicaties

Acuut reuma (na circa 2-3 weken), glomerulonefritis (na 1 tot 2 weken).

24.3.9 Laryngitis subglottica

Etiologie

Meestal viraal (para-influenzavirus type 1-3, coronavirus), soms secundaire bacteriële infectie.

Symptomen

Koorts, inspiratoire stridor (vooral toename in de avonduren), heesheid, blafhoest, soms levensbedreigende vernauwing van de luchtwegen (westley-kroepscore; zie hoofdstuk  7, Inspiratoire stridor).

Differentiaaldiagnose

Aspiratie van corpus alienum.

Diagnostiek

  • Westley-kroepscore;

  • laboratoriumdiagnostiek niet in acute fase bij stridor;

  • neusspoelsel;

  • serologie.

Complicaties

Apneu, bacteriële laryngotracheobronchitis.

Behandeling

Afhankelijk van de westley-kroepscore: zie hoofdstuk  7, Inspiratoire stridor.

24.3.10 Lymphadenitis colli

Etiologie

  • Bacterieel: gas, Staphylococcus aureus;

  • viraal: diverse virussen waaronder ebv en cmv;

  • parasitair: toxoplasmose;

  • minder frequent: atypische mycobacteriën, kattenkrabziekte;

  • zeldzaam: Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae.

Symptomen

Bovenste luchtweginfectie, tonsillitis, huid-, gebitsinfectie, pijnlijke klieren, koorts, malaise en myalgie.

Differentiaaldiagnose

  • Maligniteit bij aanwezigheid lymfeklierzwelling elders en/of hepatosplenomegalie;

  • lymfadenitis door non-humane mycobacteriën ontstaat veelal langzaam, is niet pijnlijk, unilateraal, anterocervicaal gelokaliseerd en meestal is er geen koorts.

Diagnostiek

  • Laboratorium: bloedbeeld, bse, serologie op virussen, streptokokken, toxoplasmose en kattenkrabziekte (Bartonella henselae);

  • X-thorax ter uitsluiting van mediastinale klieren bij verdenking maligniteit;

  • focusonderzoek (bijv. keelwat, X-sinus, gebitsstatus);

  • zo nodig aanvullende mantouxtest of Quantiferon®-test voor tuberculose;

  • excisie: als de diagnose onzeker blijft, is een excisiebiopt of een dunnenaaldaspiratie onder lokale of algehele anesthesie soms noodzakelijk;

  • verkregen materiaal moet worden ingestuurd voor kweek (bacteriën, (atypische) mycobacteriën, schimmels), pcr (kattenkrabziekte, mycobacteriën) en pathologisch-anatomisch onderzoek;

  • bij verdenking maligniteit ook immunologisch, cytologisch en cytogenetisch onderzoek overwegen.

Behandeling

  • Antibiotica, toxoplasmose, zie hoofdstuk  52, Antimicrobiële therapie;

  • incisie bij abcedering (kweken);

  • tuberculose; atypische mycobacteriën: totale excisie van aangedane klieren, geen tuberculostatica. In een vroeg stadium valt antibiotische therapie te overwegen;

  • kattenkrabziekte: symptomatisch antibiotica zijn niet strikt geïndiceerd;

  • bij immuungecompromitteerde patiënten met systemische kattenkrabziekte zijn ciproxine, doxycycline of een macrolide effectief gebleken. Er zijn weinig gegevens bekend over de behandeling van lokale lymfeklierzwelling.

24.4 Onderste luchtweginfecties

24.4.1 Pneumonie

Etiologie

  • Vaak viraal: influenzavirus, rsv, para-influenzavirus, adenovirus;

  • bacterieel (30%): meestal pneumokokken, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae, andere verwekkers bij onderliggend lijden (cystische fibrose, immotiele-ciliasyndroom, immuundeficiëntie). Zie ook hoofdstuk  27, Cystische fibrose.

Symptomen

Tachypneu, dyspneu, koorts en hoesten.

Differentiaaldiagnose

Aspiratie.

Diagnostiek

X-thorax, bloedbeeld en crp, bloedkweek op indicatie, sputumkweek (vooral oudere kinderen) en viraal neusspoelsel.

Complicaties

Pleura-empyeem, bacteriëmie, sepsis.

Behandeling

Antibiotica op geleid van verwekker.

24.4.2 Kinkhoest (pertussis)

Etiologie

Bordetella pertussis

Incubatietijd: zeven tot tien dagen. Besmettelijk vanaf het catarrale stadium tot in het paroxismale stadium. Reservoir: lang geleden gevaccineerde of niet-gevaccineerde personen (in het bijzonder volwassenen met een chronische hoest).

Symptomen

  • Weinig specifiek bij gevaccineerde kinderen en zuigelingen;

  • bij jonge kinderen vaak ernstig beloop, soms met apneus. Treedt vooral op bij niet of onvolledig gevaccineerden. Ziektebeeld verloopt in drie stadia:

    1. 1

      catarraal stadium: neusverkoudheid en prikkelhoest (duur 7 tot 10 dagen);

       
    2. 2

      paroxismaal stadium: hoestbuien, gevolgd door een lange gierende inademing, vaak met braken en opgeven van kleurloos sputum; reageert op allerlei prikkels (duur 2 tot 6 weken, soms langer);

       
    3. 3

      reconvalescentiestadium: de hoestbuien nemen geleidelijk af in ernst (duur 2 tot 6 weken).

       

Diagnostiek

  • Bloedbeeld: leukocytose met lymfocytose (70-80%), naaktkernige lymfocyten;

  • kweek: diep uit de nasofarynx op specifiek medium (vooraf bellen met microbiologisch laboratorium);

  • kinkhoestserologie (vooral specifiek IgA);

  • pcr-diagnostiek op nasofaryngeaal materiaal.

Complicaties

  • Treden vooral bij kinderen < 2 jaar op;

  • hypoxie die kan leiden tot convulsie, apneu na paroxisme, pneumonie ten gevolge van secundaire bacteriële infectie, atelectase, pneumothorax.

Behandeling

  • Antibiotische behandeling (macrolide);

  • salbutamol oraal kan een gunstig effect hebben;

  • profylaxe: Rijksvaccinatieprogramma (DaKTP-Hib);

  • niet-gevaccineerden na contact (gezinsprofylaxe): behandeling met macrolide;

  • voor maatregelen in specifieke omstandigheden (uitbraken op scholen, instituten enz.) zie protocollen van lci (www.infec tieziekten.info).

24.5 Infecties van het maag-darmkanaal

24.5.1 Stomatitis

Etiologie

Viraal: herpessimplexvirus;

gist/schimmel: Candida albicans.

Symptomen

Pijnlijke rode mond, afteuze mondlaesies.

Differentiaaldiagnose

Etsing door zuur of base, auto-immuunziekten (Behçet, sle).

Diagnostiek

Kweek: viraal en gisten/schimmels.

pcr: herpessimplexvirus.

Behandeling

Symptomatisch.

24.5.2 Gastritis

Etiologie

Acuut: vaak viraal, chronisch: Helicobacter pylori .

Symptomen

  • Bij virale infecties: braken, vaak gevolgd door diarree;

  • bij HP: zuurbranden, oprispingen, bovenbuikpijn, soms geen symptomen.

Differentiaaldiagnose

Refluxoesofagitis.

Diagnostiek

Bij langer bestaande klachten (> vier weken): scopie met afname van biopten, ureumademtest, antigeentest in feces, serologie.

Complicaties

  • Virale gastritis: geen;

  • Helicobacter pylori: maagulcus, associatie met maagcarcinoom na langdurige infectie.

Behandeling

  • Symptomatisch;

  • antibiotica.

24.5.3 Enteritis

Etiologie

  • Bacterieel: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia en enteropathogene Escherichia coli;

  • viraal: rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus en andere;

  • parasieten: Giardia lamblia, Cryptosporidium en Blastocystis;

  • bacteriële toxinen (voedselvergiftiging): stafylokokken, Bacillus cereus en Clostridium perfringens.

Symptomen

Bij anamnese aandacht voor epidemiologie, reizen, contact met dieren, duur, frequentie en aspect feces, koorts, braken/voedselweigering, hydratietoestand (gewicht en diurese), effect van reeds genomen maatregelen.

Diagnostiek

  • bloedbeeld (cave leukopenie en linksverschuiving bij Salmonella), bse of crp, eventueel elektrolyten en zuur-basenevenwicht;

  • kweken van feces op bacteriën;

  • virale diagnostiek (elisa, kweek, if [= immuunfluorescentie]) gericht op rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus;

  • microscopisch onderzoek op wormeieren, cysten en vegetatieve vormen, eventueel elektronenmicroscopisch preparaat (virussen);

  • bij koorts, zeker bij zuigelingen, een bloedkweek inzetten;

  • serologie is weinig zinvol.

Behandeling

  • Indien noodzakelijk: herstel vocht-/elektrolythuishouding (zie hoofdstuk  17, Dehydratie en water- en zouthuishouding);

  • geen antidiarrhoica (relatieve contra-indicatie);

  • antibiotica op indicatie.

24.6 Infecties van de tractus urogenitalis

24.6.1 Vulvovaginitis en fluor vaginalis

Etiologie

  • Fysiologisch: in de neonatale periode onder invloed van maternale oestrogenen, en bij premenstruele meisjes;

  • primaire infecties meestal pas optredend bij seksueel actieve meisjes/vrouwen: Haemophilus influenzae, streptokokken, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Candida albicans, gonokokken, Ureaplasma urealyticum, hsv;

  • secundaire infecties bij: slechte (toilet)hygiëne, corpus alienum, obstipatie, urineweginfectie, huidinfectie, intestinale parasitaire infectie – vooral oxyuren, irritatie door zeep of schuimbaden, verkleving van de labia minora (synechia vulvae).

Symptomen

  • Aandacht voor hygiëne, mictie en defecatie, eventuele seksuele contacten;

  • inspectie genitaliën, aspect fluor, geen vaginaal toucher,

  • eventueel rectaal toucher om corpus alienum uit te sluiten

  • pijn kan wijzen op ontsteking van inwendige organen (pelvic inflammatory disease).

Diagnostiek

  • Restrictief beleid; de opbrengst is zeer laag, tenzij verdenking bestaat op seksueel misbruik;

  • plakbandpreparaat voor oxyuren; eventueel feces op wormeieren en -cysten;

  • fluor afnemen voor direct preparaat, kweek/resistentie: banaal, viraal, Chlamydia, gonokokken, schimmels (Candida); Trichomonas-preparaat;

  • bij gonorroe ook keelkweek, rectumkweek, cervixkweek en luesserologie;

  • bij candida-infectie aandacht voor predisponerende factoren, zoals antibiotica, corticosteroïden, oestrogenen, diabetes mellitus.

Behandeling

  • Algemene maatregelen: verbeteren (toilet)hygiëne, geen zeep gebruiken;

  • specifieke therapie: op geleide van kweek en resistentie.

24.6.2 Urineweginfectie

Etiologie

Meestal Escherichia coli. Bij anatomische afwijkingen aan de urinewegen ook Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus en enterokokken.

Symptomen

  • Bij jonge zuigelingen: aspecifiek;

  • bij oudere kinderen: veelal mictieklachten: dysurie, pollakisurie, drukpijn blaas, lendenen, koorts;

  • let ook op afwijkingen aan genitalia externa (bijv. fimose) of obstipatie.

Diagnostiek

  • Urineonderzoek: algemeen onderzoek en sediment;

  • urinekweek: midstream-portie, blaaspunctie of eenmalige katheterisatie;

  • reincultuur met groei ≥ 105 kolonies/ml wijst op infecties (bij blaaspunctie bij iedere bacteriegroei of katheterisatie-infectie > 103 kolonies/ml). Mengflora wijst meestal op contaminatie. Zie voor aanvullende diagnostiek na een eerste urineweginfectie hoofdstuk  31, Nefrologie.

Behandeling

De keuze van antibiotica is afhankelijk van de verwekker en de klinische toestand van de patiënt.

24.7 Infecties van het skelet

24.7.1 Bacteriële artritis

Etiologie

  • Meestal Staphylococcus aureus of groep-A- en groep-B-streptokokken;

  • minder frequent gramnegatieve darmbacteriën (bijv. bij neonaten en bij gestoorde immuniteit);

  • soms meningokokken, gonokokken (adolescenten), Kingella kingae of tuberculeuze artritis (als primaire tuberculeuze infectie aanwezig is).

Symptomen

Koorts en lokale symptomen: roodheid, zwelling, pijn, bewegingsbeperking.

Bij zuigelingen: prikkelbaarheid en voedselweigering.

Differentiaaldiagnose

Mycoplasma pneumoniae, Hib, acuut of chronisch reuma, systemische lupus erythematodes.

Diagnostiek

  • Bloedbeeld, bse;

  • bloedkweken (verscheidene);

  • gewrichtspunctie (cellen, eiwit, glucose, grampreparaat en kweek);

  • focusonderzoek;

  • echografie.

Behandeling

  • Antibiotica;

  • pus verwijderen (punctie(s) of drain), septische artritis van heup en schouder is indicatie voor open drainage;

  • eventueel pijnstilling;

  • kortdurend immobilisatie van het gewricht, beginnen met fysiotherapie als de ontstekingsverschijnselen verminderen.

24.7.2 Osteomyelitis

Etiologie

  • Pasgeborenen: groep-B-streptokokken, Staphylococcus aureus, gramnegatieven;

  • zuigelingen en oudere kinderen: meestal Staphylococcus aureus;

  • sporadisch overige verwekkers: streptokokken, Salmonella, pneumokokken, gonokokken, anaeroben, Mycobacterium tuberculosis (anamnese!), brucellose, lues, schimmels (cave immunodeficiëntie);

  • hemoglobinopathie: Salmonella.

Symptomen

  • Koorts, lokale pijn, zwelling, roodheid, functio laesa;

  • belangrijkste lokalisaties: lange pijpbeenderen femur, tibia, humerus, fibula.

Differentiaaldiagnose

  • Septische artritis, acuut reuma, fractuur, sepsis, cellulitis, maligniteit, botinfarct bij sikkelcelziekte, toxische synoviitis;

  • cave uitbreiding van osteomyelitis naar septische artritis bij kinderen < 1 jaar.

Diagnostiek

  • Volledig bloedbeeld, bse of crp;

  • bloedkweek, pusaspiraat van bot (in gehepariniseerde spuit);

  • zo nodig gewrichtspunctie: grampreparaat, kweek, eiwit, glucose, cellen;

  • röntgenfoto (lage sensitiviteit in vroege fase, eerste 7 tot 10 dagen normaal);

  • botscan (hoge sensitiviteit; positief circa 24 uur na aanvang van ziekte), mri;

  • gerichte infectiediagnostiek afhankelijk van klinisch beeld.

Behandeling

  • Altijd in overleg met orthopedisch chirurg of algemeen chirurg;

  • immobilisatie in verband met pijn, analgetica;

  • antibiotica;

  • chirurgische behandeling is noodzakelijk bij subperiostale pusvorming, septische artritis van heup en schouder en bij sekwestervorming.

24.8 Infecties van het hart

24.8.1 Endocarditis

Etiologie

  • Meest voorkomend: Streptococcus viridans, andere streptokokken en stafylokokken; sporadisch gramnegatieven of schimmels;

  • na correctieve hartchirurgie: Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis;

  • in meer dan 90% pre-existente morfologische afwijking of lichaamsvreemd materiaal. Andere oorzaken zijn intraveneuze katheters of intraveneus drugsgebruik (hier ook gramnegatieve bacteriën).

Symptomen

Sluipend begin met koorts, vermoeidheid, verminderde eetlust, veranderd of nieuw ontstaan hartgeruis, petechiën (huid, slijmvliezen, conjunctivae), splenomegalie, hematurie, anemie.

Diagnostiek

  • Drie tot zes bloedkweken binnen 24 uur;

  • bse/crp, bloedbeeld, focusonderzoeken (gebit, huid, urinewegen en andere);

  • echocardiografie (slechts in 50% positief voor vegetaties, negatieve echo sluit endocarditis niet uit);

  • Ecg: soms repolarisatiestoornissen of aritmie.

Behandeling

  • Antibiotica: intraveneus en langdurig (gemiddeld 6 weken);

  • zonder antibiotica bijna 100% mortaliteit en/of ernstige complicaties;

  • bij kunstmateriaal of gestoorde immuniteit vaak andere verwekkers;

  • symptomatisch: bedrust en behandeling hartfalen;

  • chirurgie (verwijderen van kunstmateriaal of vegetaties) vooral bij persisteren van infectie (> tien dagen koorts, verandering/optreden van geruis, hartfalen, persisterende positieve bloedkweken);

  • antibiotische profylactische maatregelen.

24.8.2 Pericarditis

Etiologie

  • Bacterieel: Staphylococcus aureus, incidenteel andere verwekkers:

    • bij risicofactoren voor tuberculose ook Mycobacterium tuberculosis overwegen;

    • na correctieve hartchirurgie: Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis ;

  • viraal: enterovirussen (vnl. coxsackie-B-virus).

Symptomen

  • Koorts, geagiteerdheid, kortademigheid, niet-productieve hoest, soms pijn in of op de borst, tachycardie;

  • in vergevorderd stadium: hartfalen en forward failure door dreigende tamponnade;

  • soms wordt pericarditis gezien in aansluiting op pneumonie of osteomyelitis.

Differentiaaldiagnose

Postpericardiotomiesyndroom, uremie, auto-immuunziekten (waaronder sle, reumatoïde artritis), fmf-syndroom (familiaire Middellandse Zeekoorts), sarcoïdose.

Diagnostiek

  • Auscultatie: zachte harttonen, pericardwrijven;

  • ecg: tachycardie, non-specifieke ST-T-golven, laag voltage qrs-complexen;

  • echocardiografie: pericardeffusie;

  • pericardpunctie voor kweek, cellen.

Complicaties

Harttamponnade, pericardfibrose.

Behandeling

  • Drainage indien er een belemmering van de hartfunctie is;

  • bij bacteriële infectie is drainage onderdeel van de behandeling;

  • antibiotica: intraveneus en langdurig.

24.8.3 Myocarditis

Etiologie

  • meestal virale oorsprong: echo, coxsackie-B-virus;

  • bacterieel: meningokokken, groep-A-streptokokken, Salmonella typhi, Mycoplasma pneumoniae;

  • schimmels en gisten: Candida, Histoplasma, Cryptococcus;

  • protozoa: Trypanosoma cruzi (ziekte van Chagas), Toxoplasma, Plasmodium malariae, Leishmania.

Symptomen

Passend bij hartfalen: tachycardie, galopritme, soms nieuw geruis, tachypneu, hepatomegalie, soms koorts. In anamnese regelmatig recent ‘viraal’ infect. In een vergevorderd stadium respiratoire insufficiëntie.

Differentiaaldiagnose

  • Pericarditis, gedilateerde cardiomyopathie door bijvoorbeeld metabole oorzaak;

  • wordt vaak pas laat herkend en aanvankelijk geduid als pneumonie.

Diagnostiek

  • Auscultatie: galopritme;

  • ecg: sinustachycardie, aspecifieke repolarisatiestoornissen (vlakke T-toppen, T-topinversie);

  • X-thorax: groot gedilateerd hart, overvulde longvaten;

  • echocardiografie: dilatatie linkerkamer en -boezem, secundaire mitralisinsufficiëntie, slechte contractiliteit;

  • virusserologie: virale kweken feces- en keelwat.

Complicaties

Respiratoire insufficiëntie, aritmieën, eindstadium hartfalen. Herstel van hartfunctie treedt ook regelmatig op.

Behandeling

  • Afhankelijk van de verwekker zo mogelijk oorzakelijk;

  • symptomatisch: ondersteunend (diuretica, tijdelijk vochtbeperking, afterloadreductie).

  • bij eindstadium hartfalen: harttransplantatie.

24.8.4 Koorts en neutropenie

Etiologie

Koorts is een belangrijk alarmsignaal bij kinderen met neutropenie (granulocyten < 0,5 × 109/l). Meestal is dit het gevolg van een maligniteit of de behandeling daarvan. De neutropenie verhoogt het risico op een bacteriële infectie en op een ernstiger beloop. In 50% van de gevallen wordt een verwekker geïsoleerd.

  • Bacteriën: in 70-80% van de positieve bloedkweken wordt een coagulasenegatieve stafylokok (cns) gekweekt. De restgroep wordt gevormd door Staphylococcus aureus, streptokokken en gramnegatieve bacteriën.

  • Virussen: uiteraard kunnen ook virale infecties oorzaak zijn van koorts ten tijde van neutropenie. Goede virale diagnostiek is belangrijk, aangezien behandeling van virale infecties in sommige gevallen noodzakelijk is. Voor de behandeling van specifieke virusinfecties wordt verwezen naar hoofdstuk  52, Antimicrobiële therapie.

  • Schimmels/gisten: patiënten met een hoog risico op invasieve schimmel- of gistinfecties zijn die patiënten die langdurige periodes van neutropenie doormaken. Daarbij moet men denken aan de volgende categorieën:

    • neutropenie na beenmergtransplantatie;

    • patiënten met een aplastische anemie;

    • patiënten met ernstige congenitale neutropenie;

    • acute niet-lymfatische leukemie (acute myeloïde leukemie);

    • acute lymfatische leukemie (all) tot start onderhoudsbehandeling;

    • recidief all;

    • patiënten met een solide tumor en intensieve chemotherapie.

Als koorts persisteert bij dergelijke patiënten en zij niet of onvoldoende reageren op breedspectrumantibiotica en de bloedkweken blijven negatief, dan dient men extra alert te zijn op schimmel- en gistinfecties.

Differentiaaldiagnose

  • Koorts door onderliggende maligniteit;

  • koorts door necrose ten gevolge van cytostatica.

Diagnostiek

  • Bacteriële diagnostiek: bloedkweken (bij voorkeur twee kweken voor de start van antibiotische therapie);

  • virale diagnostiek: op geleide van de klinische klachten;

  • gistdiagnostiek: invasieve candida-infecties treden vaker op nadat veelvuldig breedspectrumantibiotica zijn gebruikt. Candida kan uit het bloed worden gekweekt;

  • schimmeldiagnostiek: invasieve schimmelinfecties (vooral Aspergillus) zijn lastig te diagnosticeren. Door zijn biologische eigenschappen zal Aspergillus niet via een bloedkweek worden opgemerkt. Een van de diagnostische tests die gebruikt kan worden is de galactomannan-test (gm-test). Galactomannan is een onderdeel van de celwand van de schimmel en dient als indicator voor zijn aanwezigheid. Het algoritme voor de diagnostiek en therapie van invasieve aspergillose wordt weergegeven in hoofdstuk  52, Antimicrobiële therapie. Hiermee wordt beoogd de diagnose in een eerder stadium te stellen om daarmee de kans van slagen van de therapie te bevorderen.

Behandeling

Bij een patiënt met koorts en neutropenie wordt gestart met antibiotica na afname van diagnostiek. Wanneer een centraalveneuze lijn aanwezig is, bestaat de empirische therapie bij deze patiënten uit een combinatie van een cefalosporine met vancomycine. De beslisboom met betrekking tot het starten met breedspectrumantibiotica en het vervolg van de behandeling op basis van de uitslagen van de diagnostiek en klinische parameters, wordt weergegeven in figuur 24.1 en tabel 24.1.

Figuur 24.1

Leidraad koorts bij neutropenie zonder focus.

Tabel 24.1

Diagnostiek.

lichamelijk onderzoek (mond/keel, oesofagus, long, huid/nagels, perineum, pac/cvl, punctieplaatsen)

dagelijks

bloedkweek

dag 0, 1, 2 en verder op indicatie

urinekweek

dag 0

sputumkweek

dag 0

virusdiagnostiek (serologie, keel/neus, urine)

dag 0

crp, Na, K, bloedbeeld

dag 0, 1, 2 en daarna 2× per week

asat/alatgt/creatinine

dag 0 en daarna 2× per week

Ca/Mg, P, albumine

dag 0

liquor

op indicatie

X-thorax

op indicatie

Het is te overwegen om empirisch met fluconazol te starten als de patiënt met neutropenie gekoloniseerd is met Candida (d.w.z. van twee verschillende locaties kan Candida worden gekweekt). Candidamucositis kan in de meeste gevallen met adequate orale medicatie worden behandeld.

24.9 Specifieke bacteriële infecties

24.9.1 Lyme-ziekte

Etiologie

Borrelia burgdorferi, een spirocheet die wordt overgedragen via teken (Ixodes ricinus). Na een tekenbeet kan besmetting optreden.

Symptomen

Er zijn drie verschillende stadia te onderscheiden:

  1. 1

    vroege lyme-ziekte: erythema migrans, een rode efflorescentie ter plaatse van de tekenbeet, waarbij roodheid zich langzaam uitbreidt met verbleking van het centrum. Er ontstaat zo een rode ring rondom de tekenbeet;

     
  2. 2

    vroege gedissemineerde lyme-ziekte: klachten binnen één jaar na een tekenbeet. Er zijn verschillende klinische vormen: multipele erythema migrans, perifere facialisparese, vroege neuroborreliose, (meningo)radiculitis, meningitis, uitval van andere hersenzenuwen, carditis en artritis;

     
  3. 3

    late gedissemineerde lyme-ziekte: acrodermatitis chronica atrophicans, chronische neuroborreliose en chronische artritis.

     

Differentiaaldiagnose

Gezien het grote scala van klinische presentaties kan lyme-ziekte lijken op een groot aantal ziektebeelden.

Diagnostiek

  • Serologie (IgG en IgM): IgG-antistoffen blijven lang positief na een infectie;

  • liquor: celaantal en serologie (IgG-antistoffen). Bij neuroborreliose is er een pleiocytose aanwezig.

Behandeling

  • Vroege lyme-ziekte: amoxicilline gedurende 14 dagen of doxycycline (kinderen > 14 jaar) gedurende 10 dagen;

  • vroege gedissemineerde lyme-ziekte zonder neuroborreliose: amoxicilline per os gedurende 14 dagen;

  • vroege gedissemineerde lyme-ziekte met neuroborreliose: ceftriaxon i.v. gedurende 14 dagen;

  • late neuroborreliose: ceftriaxon i.v. gedurende 30 dagen.

Preventie

Teken bevinden zich in struikgewas en grassen. De vrouwelijk teken zijn actief van begin maart tot eind november, op zoek naar een bloedmaal om eieren te kunnen leggen. Bij wandelingen door bos, heide of parken kan men een tekenbeet oplopen. Bedekkende kleding helpt infecties te voorkomen. Controleer altijd na terugkomst de huid. Voorkeursplaatsen voor teken zijn knieholtes, liezen en oksels. Het risico op besmetting is minimaal als de teek of nimf binnen 24 uur verwijderd wordt (tekentang) en de beetwond met alcohol 70% ontsmet.

24.10 Specifieke parasitaire infecties

24.10.1 Toxoplasmose

Etiologie

Toxoplasma gondii (protozoön).

Symptomen

  • Congenitaal; als gevolg van intra-uteriene infectie bij de pasgeborene en jonge zuigeling: slecht drinken, koorts, maculopapuleus exantheem, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, icterus, hydrocefalus, microcefalie, oogafwijkingen, convulsies, calcificatie in cerebro, chorioretinitis (bijna altijd aanwezig);

  • verworven; vaak subklinisch verlopend: malaise, koorts, myalgie, maculopapuleus exantheem, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, pneumonie, encefalitis, chorioretinitis (zelden aanwezig).

Diagnostiek

Serologie.

24.11 Specifieke virale infecties

24.11.1 Waterpokken (varicella ) en gordelroos ( herpes zoster )

Etiologie

Varicellazostervirus ( vzv ).

Waterpokken betreft een primaire infectie met vzv. Gordelroos betreft een reactivatie van vzv uit sensibele ganglia. Incubatietijd: 10-22 dagen (gemiddeld 16 dagen). Zeer besmettelijke virale infectie. Besmettelijkheid: 2 dagen voorafgaand aan exantheem (uitscheiding via nasofarynxsecreet) tot indrogen van de huidlaesies (gemiddeld 5 tot 6 dagen). vzv blijft levenslang latent aanwezig.

Symptomen

  • Waterpokken: sterk jeukend centripetaal exantheem, eerst als papels, daarna als vesikels en pustels, genezend met korstvorming. Alle stadia komen tegelijk voor, ook het behaarde hoofd is aangedaan. Koorts en malaise kort vóór of tegelijk met exantheem.

  • Gordelroos: exantheem volgt het innervatiegebied van de sensibele zenuwen van een unilateraal dermatoom. Vaak is er sprake van hevige pijn voorafgaand aan het exantheem. Vaker optredend bij patiënten met verminderde immuniteit.

Diagnostiek

Virusisolatie uit keel/blaasje (pcr of if); virusserologie.

Complicaties

  • Bacteriële infectie van laesies (stafylokokken, gas), pneumonie, encefalitis;

  • varicella kan ernstig verlopen bij kinderen met een gestoorde immuniteit (lymfoproliferatieve afwijkingen, behandeling met chemotherapeutica of corticosteroïden, T-celstoornissen). Voor deze patiëntengroep geldt: contact met varicella of herpes zoster vermijden en profylactische maatregelen nemen als er toch waterpokkencontact is geweest.

Behandeling

  • Gezond kind: geen antivirale behandeling;

    • bij jeuk: zo nodig levomenthol-zinkoxideschudsel 1%;

    • secundaire bacteriële huidinfectie: behandelen als impetigo;

  • patiënt met immuunstoornis: aciclovir in hoge dosering; vzv is minder gevoelig voor aciclovir dan hsv;

    • isolatie: zie hoofdstuk  22, Virale diagnostiek;

    • profylaxe bij immuungecompromitteerde kinderen.

24.11.2 Rodehond (rubella )

Etiologie

Rubellavirus.

Incubatietijd: 14-21 dagen (gemiddeld 14).

Besmettelijkheid: deze is het hoogst kort voor uitbreken van het exantheem, de virusuitscheiding vindt plaats van 10 dagen voorafgaand aan het exantheem tot 7 dagen na het verschijnen ervan. Soms is langduriger dragerschap mogelijk, vooral bij kinderen met congenitaal rubellasyndroom.

Immuniteit: levenslang.

Symptomen

Lichte koorts, catarrale verschijnselen, lymfeklierzwelling in de nek en achter de oren. Exantheem (erythemateus, maculopapuleus) begint op het hoofd en verdwijnt na ongeveer drie dagen. Soms gewrichtsklachten.

Diagnostiek

  • Virusisolatie uit de keel, eventueel uit liquor of serologie rubella-IgM.

  • congenitale rubella: virus is vaak te kweken uit keel en urine (nog maanden na de geboorte). Antistoftiterstijging in gepaarde monsters.

Complicaties

  • Encefalitis, trombocytopenie;

  • bij intra-uteriene infectie: congenitaal rubellasyndroom bestaande uit groeiachterstand, cataract, doofheid, hepatosplenomegalie, icterus, trombopenie, vitium cordis, meningo-encefalitis, microcefalie, mentale retardatie en botafwijkingen.

Behandeling

  • Symptomatisch;

  • profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk  21, Vaccinatie).

24.11.3 Mazelen

Etiologie

Paramyxovirus.

Immuniteit: levenslang.

Besmettelijkheid: vier dagen voor uitbreken van het exantheem tot vier dagen daarna.

Incubatietijd: zes tot veertien dagen (gemiddeld tien dagen).

Symptomen

  • Prodromale fase met koorts, conjunctivitis en lichtschuwheid, catarrale symptomen en koplik-vlekjes (witte stippen met rode hof op mondslijmvlies);

  • exantheem, na ongeveer drie dagen, beginnend in het gezicht, erythemateus/maculopapuleus (schuurpapiereffect), later confluerend.

  • cervicale lymfadenopathie

Diagnostiek

Virusisolatie keel; antistoftiterstijging (> viervoudig) in gepaarde monsters.

Complicaties

Bronchitis, otitis media, pneumonie, encefalitis, subacute scleroserende panencefalitis, secundaire bacteriële infecties zoals lymfadenitis.

Behandeling

  • Symptomatisch; secundaire bacteriële infectie met antibiotica;

  • profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk  21, Vaccinatie).

24.11.4 Exanthema subitum (zesde ziekte)

Etiologie

Humaan herpesvirus 6 (hhv6).

Incubatietijd: 5 tot 15 dagen.

Symptomen

  • Vooral bij kinderen tussen 6-24 maanden;

  • typisch is plotselinge temperatuurstijging, koorts en milde lymfadenitis gedurende enkele dagen;

  • exantheem is vrij licht, erythemateus, maculopapulair gedurende 1 à 2 dagen na normaliseren van de temperatuur.

Diagnostiek

Antistoftiterstijging.

Complicaties

  • Encefalitis (zeldzaam);

  • febriele convulsie.

Behandeling

Geen.

24.11.5 Bof (parotitis epidemica)

Etiologie

Paramyxovirus.

Incubatietijd: 14-21 dagen.

Besmettelijkheid: vrij gering (speeksel), 1-2 dagen voor speekselklierzwelling tot 5 dagen daarna.

Immuniteit: levenslang.

Symptomen

Soms koorts, pijnlijke, gezwollen speekselklieren, vooral de glandula parotidea.

Diagnostiek

  • Bloedbeeld (soms lymfocytose), virusisolatie speeksel, virusserologie;

  • bij verdenking pancreatitis: amylase in serum en urine;

  • bij verdenking op meningo-encefalitis: liquoronderzoek voor virusisolatie (pcr/kweek), celaantal, eiwit, glucose.

Complicaties

Pancreatitis, meningo-encefalitis, orchitis, oöforitis.

Behandeling

  • Symptomatisch;

  • profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk  21, Vaccinatie).

24.11.6 Epstein-barr-virus (mononucleosis infectiosa/ziekte van Pfeiffer)

Etiologie

Epstein-barr-virus.

Incubatietijd: 30 tot 50 dagen.

Symptomen

Algemene malaise, keelpijn, buikpijn, petechiën op palatum, enantheem in de mond, lymfadenopathie, tonsillitis, hepatosplenomegalie.

Diagnostiek

  • Bloedbeeld: (atypische lymfocyten);

  • virusdiagnostiek: serologie (ebv-vca, ebv-ea en ebna-antistoffen), pcr-serum;

  • eventueel leverenzymen.

Complicaties

  • Encefalitis;

  • geassocieerd met hemofagocytair syndroom en maligniteiten.

Behandeling

Symptomatisch afhankelijk van klinische toestand. Geen amoxicilline geven in verband met grote kans op exantheem.

24.11.7 Humaan immunodeficiëntievirus (hiv/aids)

Etiologie

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een rna-virus dat van mens op mens kan worden overgedragen via seksueel contact of bloed-bloedcontact. Na binnenkomst in het lichaam worden vooral de cd4-positieve T-cellen geïnfecteerd. Het virus maakt gebruik van de intracellulaire organellen om zichzelf te vermeerderen en offert daarbij zijn gastheercel op. Door deze specifieke actie ontstaat er een ernstige immuundeficiëntie met kans op letaal verlopende opportunistische infecties. Deze situatie wordt aids genoemd.

De meeste kinderen (> 80%) worden ten tijde van de partus geïnfecteerd door verticale transmissie (van moeder naar kind).

Diagnostiek

Hiv-serologie en bepalen van p24-antigeen; bij kinderen < 18 maanden is serologie niet betrouwbaar als gevolg van maternale antistoffen.

Hiv-rna-test (hiv-pcr); een positieve hiv-pcr-test moet bevestigd worden op een nieuw af te nemen bloedmonster.

Tijdens postnatale screening van kinderen uit hiv-positieve moeders dient een eerste hiv-pcr-test uitgevoerd te worden binnen 48 uur, ter uitsluiting van een intra-uterien verworven infectie. Gedurende vier weken ontvangt het kind profylaxe, ongeacht de uitkomst van de eerste hiv-pcr-test. Op de leeftijd van zes weken (twee weken na het staken van de profylaxe) wordt een tweede hiv-pcr-test verricht ter uitsluiting of bevestiging van een transmissie rondom de bevalling.

Bij kinderen > 18 maanden kan een eerste screening gebeuren door middel van hiv-serologie. Een positieve serologie dient altijd te worden bevestigd door een immunoblot en een hiv-pcr-test.

Diagnostische follow-up:

  • cd4-cellen (leeftijdafhankelijk);

  • hiv-pcr of virale load;

  • lever-/nierfunctie;

  • vetspectrum.

In tabel 24.2 zijn de aantallen cd4-cellen weergegeven in relatie tot de mate van immuunsuppressie. Net als bij volwassenen zijn de hoogte van de virale load en het aantal cd4-cellen voorspellende factoren voor ziekteprogressie.

Tabel 24.2

cd4-getallen (× 106/l) in relatie tot ernst immuunsuppressie.

leeftijd

categorie 1, geen suppressie

categorie 2, milde suppressie

categorie 3, ernstige suppressie

< 1 jaar

> 1500

750-1499

< 750

1-5 jaar

> 1000

500-999

< 500

> 6 jaar

> 500

200-499

< 200

Het doel van de hiv-behandeling is de virale load te reduceren tot niet-detecteerbaar en het aantal cd4-cellen op een voor de leeftijd normaal niveau te krijgen.

Symptomen

De symptomen die bij hiv-geïnfecteerde kinderen kunnen optreden, variëren van verschijnselen passend bij een ernstige immuundeficiëntie tot aspecifieke symptomen. De Centers for Disease Control and Prevention (cd c) hebben een pediatrisch classificatiesysteem ontwikkeld waarin de verschillende symptomen worden ingedeeld naar ernst (tabel 24.3).

Tabel 24.3

Klinische parameters in relatie tot ernst van de hiv-infectie.

categorie N niet symptomatisch

kinderen zonder tekenen of symptomen van hiv-infectie of kinderen die slechts één symptoom hebben zoals genoemd in categorie A

categorie A–mild symptomatisch

kinderen met twee of meer van de onderstaande symptomen, maar geen symptomen zoals weergegeven in categorie B en C:

- lymfadenopathie (> 0,5 cm op meer dan twee plaatsen; bilateraal = één plaats)

- hepatomegalie

- splenomegalie

- dermatitis

- parotitis

- terugkerende of persisterende bovenste luchtweginfecties, sinusitis of otitis media

categorie B – matig symptomatisch

kinderen met andere hiv-symptomen zoals beschreven in categorie A of C. Voorbeelden hiervan zijn:

- anemie (< 6,5 mmol/l), neutropenie (< 1,0 × 109/l) of trombocytopenie (< 100 × 109/l) > 30 dagen aanhoudend

- bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis (één episode)

- candidiasis, orofaryngeaal (spruw) aanhoudend (> 2 mnd) bij kinderen leeftijd > 6 mnd

- cardiomyopathie

- cytomegalovirusinfectie (aanvang vóór leeftijd 1 mnd)

- diarree, recidiverend of chronisch

- hepatitis

- herpessimplexvirus (hsv), stomatitis, recidiverend (meer dan twee episoden binnen één jaar)

hsv-bronchitis, pneumonitis of oesofagitis (aanvang vóór leeftijd 1 mnd)

- herpes zoster (gordelroos), ten minste twee gescheiden episoden of meer dan één dermatoom

- leiomyosarcoom

- lymfoïde interstitiële pneumonie (lip) of pulmonaal lymfoïde hyperplasiecomplex

- nefropathie

- nocardiose: aanhoudende koorts (duur > 1 mnd)

- toxoplasmose (aanvang voor leeftijd 1 mnd)

- varicella, gedissemineerd (gecompliceerde waterpokken)

categorie C – ernstig symptomatisch

kinderen met symptomen zoals weergegeven in The 1987 surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome, met uitzondering van lip (nu categorie-B-symptoom):

- ernstige bacteriële infecties, multipel of recidiverend (elke combinatie van ten minste twee door kweek bevestigde infecties binnen een periode van twee jaar), van de volgende typen: sepsis, pneumonie, meningitis, bot- of gewrichtsinfectie, of een abces van een inwendig orgaan of een lichaamsholte (behalve otitis media, oppervlakkige huid- of mucosa-abcessen en kathetergerelateerde infecties)

- cachexie waarbij de afwezigheid van een bijkomende ziekte anders dan een hiv-infectie de volgende bevindingen kan verklaren:

a aanhoudend gewichtsverlies > 10% van de baseline, of

b dalende kruising van ten minste twee van de volgende percentiellijnen op het groeidiagram (gewicht naar leeftijd) (bijv. 95, 75, 50, 25, 5) bij kinderen leeftijd > 1 jaar, of

c < 5e percentiel op groeidiagram (gewicht naar lengte) op twee opeenvolgende metingen met tussenpoos > 30 dagen, en

• chronische diarree (ten minste 2 × per dag ontlasting gedurende > 30 dagen) of

• gedocumenteerde koorts (> 30 dagen, intermitterend of continu)

- candidiase, oesofageaal of pulmonaal (bronchi, trachea, longen)

- coccidioïdomycose, gedissemineerd (niet in de longen gelokaliseerd of extrapulmonaal in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren)

- cryptokokkose, extrapulmonaal

- cryptosporidiose of isosporiase met diarree (aanhoudend > 1 mnd)

- cytomegalovirusinfectie (aanvang van symptomen voor kinderen leeftijd < 1 mnd) op een andere plaats dan de lever, milt of lymfeklieren

- encefalopathie, ten minste één van de volgende progressieve bevindingen, aanwezig gedurende ten minste twee maanden, waarbij een andere bijkomende ziekte (behalve een hiv-infectie) die de klachten kan verklaren, afwezig is:

a niet bereiken van een ontwikkelingsfase, terugvallen in ontwikkelingsfase of vermindering van intellectueel vermogen, geverifieerd door standaardontwikkelingsschalen of neuropsychologische tests

b verminderde hersengroei of verworven microcefalie, aangetoond door het meten van de schedelomtrek, of hersenatrofie aangetoond door ct of mri (opeenvolgende metingen zijn noodzakelijk voor kinderen leeftijd < 2 jaar)

c verworven symmetrische motorische stoornis die tot uiting komt door twee van de volgende symptomen: parese, pathologische reflexen, ataxie, loopstoornis

- herpessimplexvirusinfectie met mucocutaan ulcus, aanhoudend > 1 mnd, of bronchitis, pneumonie of oesofagitis (duur niet van belang) bij kinderen leeftijd > 1 mnd

- histoplasmose, gedissemineerd (extrapulmonaal of in longen in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren)

- kaposisarcoom

- lymfoom, primair in de hersenen

- lymfoom, klein, non-cleaved cell (burkitt-lymfoom), immunoblastisch of grootcellig lymfoom of B-cel of onbekend immunologisch fenotype

Mycobacterium tuberculosis, gedissemineerd of extrapulmonaal

Mycobacterium avium-complex of Mycobacterium kansasii, gedissemineerd (extrapulmonaal of in longen in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren)

Pneumocystis carinii-pneumonie

- progressieve multifocale leuko-encefalopathie

Salmonella (non-typhoid)-sepsis, recidiverend

- toxoplasmose in de hersenen, beginleeftijd > 1 mnd

Complicaties

  • Hiv-geassocieerde opportunistische infecties en maligniteiten;

  • medicatiegerelateerde bijwerkingen (onder meer hypercholesterolemie, osteoporose).

Behandeling

  • Highly active antiretroviral therapy (haart);

  • combinatie van medicatie uit verschillende klassen:

    • nucleosideanaloge reverse transcriptaseremmers (nrti);

    • non-nucleosideanaloge reverse transcriptaseremmers (nnrti);

    • proteaseremmers (pi);

    • entry- en fusieremmers (fi);

    • integraseremmers;

    • maturatieremmers;

  • naast haart symptomatische behandeling van mogelijke opportunistische infecties.

Vanwege de complexiteit van de behandeling is besloten om de hiv-zorg in Nederland te centreren. Voor kinderen bestaan er vier behandelcentra (amc/ekz Amsterdam, azg/Beatrix kliniek Groningen, umc/wkz Utrecht, Erasmus mc-Sophia Rotterdam).

Therapietrouw: gebrekkige therapietrouw heeft subtherapeutische medicatiespiegels tot gevolg en bevordert daarmee het ontstaan van resistente virussen. Resistentie tegen één antiretroviraal middel van een bepaalde klasse vermindert veelal ook de gevoeligheid voor de andere beschikbare middelen van deze klasse, waardoor de therapeutische mogelijkheden bij therapieontrouw snel uitgeput raken. Aan therapietrouw zal dus veel aandacht geschonken moeten worden voor het initiëren van therapie en bij elk ziekenhuisbezoek. Begeleiding door een gespecialiseerde hiv-verpleegkundige en maatschappelijk werker is dan ook een essentieel onderdeel in de behandeling van hiv-positieve kinderen.

Preventie

Meer dan 80% van de kinderen verkrijgt de infectie via verticale transmissie. De mogelijkheid bestaat om een profylactische behandeling te initiëren, waardoor een infectie voorkomen kan worden. Het belangrijkste aspect is de behandeling van de zwangere, waarbij gestreefd moet worden naar een niet-detecteerbare load in de tweede helft van de zwangerschap. Post partum wordt het kind behandeld met zidovudine en lamivudine volgens tabel 24.4.

Tabel 24.4

Neonatale profylaxe.

risicofactoren moeder

geneesmiddel (p.o.)

dagdosering

aantal doses

duur

virale load < 50 cp/ml

lamivudine

4 mg/kg

2

4 weken i.c.m. zidovudine

 

zidovudine

8 mg/kg

4

4 weken i.c.m. lamivudine

virale load detecteerbaar, niet voorbehandeld

zo nodig nevirapine

120 mg/m2

1

start 2 weken; i.c.m. zidovudine en lamivudine

  

240 mg/m2

2

vervolg 2 weken; i.c.m. zidovudine en lamivudine

virale load detecteerbaar

profylaxe op basis van resistentiepatroon bij moeder (altijd overleg noodzakelijk)

   

24.12 Aangifte van infectieziekten

Algemene opmerkingen

  • Voor sommige infecties bestaat een meldingsplicht volgens de Meldingen Wet publieke gezondheid ( http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705).

  • Aangiftekaarten kunnen worden aangevraagd bij de GGD en zijn te downloaden via: http://www.rivm.nl/cib/themas/meldingsplicht/index.jsp. Voor elk ziektegeval uit de groepen A, B1 of B2 dient een afzonderlijke aangiftekaart te worden gebruikt.

  • Op één aangifteformulier mogen meer gevallen uit groep C worden vermeld, zonder vermelding van naam en adres van de patiënt.

De in Nederland aan te geven infectieziekten worden ingedeeld in drie groepen (tabel 24.5).

Tabel 24.5

Groepen aan te geven infectieziekten in Nederland.

groep A

bij vermoeden of vastgesteld geval moet onverwijld worden gemeld op de snelste wijze

 

gedwongen isolatie na besluit van de burgemeester in overleg met de directeur van de ggd

nieuwe influenza A (H1N1)

pokken

polio

sars

groep B1

binnen 24 uur melden na vermoeden of vaststellen door een arts

 

gedwongen isolatie bij gevaar voor de volksgezondheid of bij gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen, na besluit van de burgemeester in overleg met de directeur van de ggd

difterie

met uitzondering van huiddifterie

humane infectie met aviaire influenza

 

pest

rabiës

tuberculose

betreft patiënten met elke actieve vorm van tuberculose (tbc waarvoor behandeling noodzakelijk wordt geacht) en is niet beperkt tot tuberculose die door Mycobacterium tuberculosis of Mycobacterium bovis wordt veroorzaakt

virale hemorragische koorts

groep B2

binnen 24 uur melden na vermoeden of vaststellen door een arts; gedwongen isolatie is niet noodzakelijk

buiktyfus

cholera

hepatitis A

hepatitis B acuut

hepatitis B chronisch

hepatitis C acuut

invasieve groep-A-streptokokken

kinkhoest

mazelen

paratyfus A

paratyfus B

paratyfus C

rubella

stec/enterohemorragische E. coli

shigellose

voedselvergiftiging of voedselinfectie

als dit wordt vastgesteld bij twee of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron

groep C

binnen 24 uur na vaststellen door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen

antrax

bof

botulisme

brucellose

gele koorts

hantavirus

invasieve Haemophilus influenzae B

invasieve pneumokokkeninfectie

legionellose

leptospirose

listeriose

mrsa

alleen clusters buiten ziekenhuis

malaria

meningokokkenziekte

psittacose

Q-koorts

tetanus

trichinose

West-Nile-virus

ziekte van Creutzfeldt-Jakob klassiek

ziekte van Creutzfeldt-Jakob variant

Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang e.d.) ieder ongewoon aantal patiënten met een ziekte melden waarbij een infectieziekte wordt vermoed, maar zeker in geval van diarree, geelzucht, huiduitslag of ernstige ziekten.

De ggd geeft de meldingen die binnenkomen officieel door aan een inspecteur die werkzaam is bij het staatstoezicht op de volksgezondheid. In de praktijk is dit gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektenbestrijding (cib), dat bij het rivm is ondergebracht. Sinds enkele jaren wordt dit geanonimiseerd gedaan via internet over een versleutelde verbinding. Ook de ggd moet binnen een bepaalde tijd de melding hebben doorgegeven aan het cib.

Relevante websites

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2011

Authors and Affiliations

  • N.G. Hartwig
  • Th.F.W. Wolfs

There are no affiliations available

Personalised recommendations