Advertisement

Lesgeven gaat niet meer

  • P.H. Dejonckere
Part of the Quintessens book series (QUI)

Samenvatting

Patiënte is kleuteronderwijzeres, 29 jaar, gehuwd, 2 kinderen: 2 en 4 jaar.

Patiënte is kleuteronderwijzeres, 29 jaar, gehuwd, 2 kinderen: 2 en 4 jaar.

Mevrouw oefent dit beroep nu uit sinds zes jaar. Haar grootste probleem is dat zij sinds enkele weken regelmatig op school aan het eind van de middag praktisch geen stem meer heeft. Dit gaat gepaard met algemene vermoeidheid en psychische spanning. De kinderen op school worden steeds lastiger, en ’s avonds thuis, wanneer zij met haar eigen kinderen bezig is, kan zij niet eens meer iets zingen of een sprookje voorlezen. Ook in het koor kan zij niet meer meezingen omdat zij de hoge tonen niet meer kan halen. Dat vindt zij erg, omdat zij van die kooractiviteit heel veel hield. De dirigent heeft haar eerst bij de alten geplaatst, maar zelfs dat wordt nu moeilijk. Een jaar of drie, vier geleden ging het met de stem nog aanzienlijk beter tijdens het weekend en tijdens de vakantie, waardoor zij zich niet al te veel zorgen maakte. Nu echter wordt de stem alleen nog enigszins beter tijdens de zomervakantie. Mevrouw voelt ook veel spanning in de keel, maar het is niet echt pijn. Slikken brengt enig soelaas. De algemene conditie is goed. In het afgelopen jaar is zij wel – op advies van de huisarts – twee keer een week thuis gebleven om wat rust te hebben, zowel op stemniveau als algemeen. Mevrouw rookt niet, gebruikt minimaal alcohol en neemt – behalve de pil – geen medicijnen in. Mogelijk is zij vaker verkouden dan destijds.

Welke vragen kunnen relevante aanvullende informatie leveren?

  • Hoe zwaar is de stembelasting op dit moment? Zowel binnen het beroep als bij extraprofessioneel stemgebruik? Hoe zijn de werkomstandigheden (akoestiek van het klaslokaal, straatlawaai, enz.)?

  • Hoe was de stem als kind? Kon/mocht patiënte als kind meezingen op school?

  • Wanneer en in welke omstandigheid zijn de eerste stemklachten ontstaan?

  • Had patiënte eerder een perfect normale stem?

  • Zijn er andere factoren dan het stemgebruik op school? Allergie bovenste luchtweg?

  • Is patiënte bekend met astma? Gebruikt zij inhaleermedicijnen?

  • Werd patiënte (herhaaldelijk) geïntubeerd?

  • Zijn er ook slikklachten? Adembenauwdheidsklachten?

  • Is patiënte bekend met reumaproblematiek?

  • Heeft patiënte last van zuurbranden?

  • Heeft patiënte een verhoogd risico voor een maligniteit (roken, drinken)?

  • Zijn er aanwijzingen voor psychische problemen?

  • Is de algemene conditie goed gebleven?

De moeder van patiënte is ook onderwijzeres geweest. Zij is hiermee gestopt toen zij dertig was omwille van haar kroostrijke gezin, maar ook zij had stemproblemen. Er is echter nooit een exacte diagnose gesteld. Als kind had patiënte een heel mooie stem en zij zong zelfs in het openbaar bij feestjes. Tijdens haar middelbareschooltijd was patiënte al zeer actief in het kader van een jeugdbeweging, en kwam toen al regelmatig met een hese stem naar huis terug.

Behalve een adenotonsillectomie (5 jaar) en een keizersnede (27 jaar) is er geen chirurgische voorgeschiedenis. Patiënte is niet bekend als astmatisch of allergisch, zij lijdt niet aan reuma en neemt geen medicijnen in (m.n. geen inhaleermedicijnen). Zij is geenszins verdacht voor larynxcarcinoom. Niets wijst op primaire gedragsstoornissen, maar het persoonlijkheidsprofiel is uitgesproken extravert en communicatief. In het begin heeft zij haar beroep van kleuteronderwijzeres met veel enthousiasme uitgeoefend. Nu, met name door de stemproblemen, treedt meer en vaker vermoeidheid op.

Welke diagnoses kunnen op basis van deze gegevens afgevoerd/weerhouden worden?

De anamnese laat duidelijk een relatie met de stembelasting vermoeden. Er kan gedacht worden aan:

  • reële overbelasting van een normale larynx (door combinatie van professionele en extra-professionele activiteiten) met secundaire weefselreacties op niveau van de stemplooien, zoals noduli vocales;

  • primaire minimale congenitale afwijking, of een constitutioneel dysplastische (‘zwakke’) larynx, waardoor de larynx meer vatbaar is voor vermoeidheidsverschijnselen door belasting;

  • primair verworven organische afwijking, waardoor eveneens de larynx meer vatbaar is voor vermoeidheidsverschijnselen door belasting.

In de twee laatste situaties kan door de patiënte een aanzienlijke hoeveelheid energie besteed worden aan adaptatie- en compensatiemechanismen. Een chronische infectieuze laryngitis door een mycobacterie of een schimmel is zelden een geisoleerd verschijnsel.

Zuurreflux, astma en gebruik van inhaleermedicijnen, met name corticosteroïden, kunnen de stemplooien gevoeliger maken voor effecten van stembelasting, maar dit lijkt bij deze patiënte niet zo te zijn. In dit geval zijn er blijkbaar geen primaire psychologische problemen. Het komt wel voor dat stemproblemen die bij jonge volwassenen een nadelige repercussie hebben op de carrièreperspectieven secundair ten grondslag liggen aan psychogene klachten.

Welke elementen van het kno-onderzoek verdienen bijzondere aandacht?

Goed luisteren naar het stemgeluid en indirecte laryngoscopie zijn belangrijk. Bij een aangehouden /a/ zijn er aanwijzingen voor hoorbare wilde lucht door insufficiënte glottissluiting. Het hoesten kuchgeluid is normaal. Soms (vooral bij langer bestaande en gefibroseerde noduli) is er een subharmonische toon te horen met diplofone momenten.

De indirecte laryngoscopie (keelspiegel, rigide optiek of flexibele scoop) in ademhalingstoestand en tijdens fonatie levert hier de diagnose stemplooiknobbeltjes ofwel noduli vocales: twee kleine symmetrische zwellingen aan de vrije rand van de ware stemplooi- en, op een derde lengte van de ventrale commissuur. Opvallend is de insufficiënte dorsale glottissluiting tijdens aangehouden fonatie, terwijl er vaak een korte complete glottissluiting waar te nemen valt bij steminzet.

Aanvullend onderzoek

Videolaryngostroboscopie kan belangrijke aanvullende informatie geven. Met stroboscopische belichting wordt een kenmerkend zandlopervormig trillingspatroon gezien, met een beperkt contact tussen de twee stemplooien ( plaat 32.1 ). Dit contact vindt alleen plaats op het niveau van de noduli, waar ook slijmophoping tijdens de trilling waar te nemen is. Verder is de mobiliteit normaal en zijn er geen ontstekingsverschijnselen. In de beginstadia wordt een lichte vorm van submucosaal oedeem gezien, met een perfecte soepelheid. Bij verdere stadia van de ontwikkeling ziet de afwijking er vaster en duidelijk minder soepel uit, en vaak ook minder breed gesteeld.

Plaat 32.1

Stemplooiknobbeltjes. Momentopname met stroboscopische belichting. Typisch zandlopervormig trillingspatroon, met beperkte contactzone tussen de stemplooiranden, en lokale reactieve oedeemvorming.

Alleen stroboscopische belichting maakt een belangrijke differentiaaldiagnose mogelijk: tussen noduli en een kleine eenzijdige cyste met een contactreactie op de rand van de contralaterale stemplooi: de cyste bepaalt meestal een lokale rigiditeit van de stemplooi, met mogelijk een separate trilling van het ventrale en het dorsale deel van de stemplooi (en resulterende bitonaliteit).

Diagnose

De diagnose stemplooiknobbeltjes wordt gesteld. (NB. altijd tweezijdig!)

Verder beleid

Adequate informatie van de patiënt, logopedische begeleiding en training zijn hier essentieel. Patiënte moet goed geïnformeerd worden over de pathogenese van noduli vocales: deze ontstaan door een focale weefselreactie op een combinatie van een niet-optimale stemtechniek (zandlopervormig trillingspatroon dat ontstaat door o.a. een insufficiënte dorsale stemplooisluiting) en de relatieve functionele overbelasting van de stem. Stemrust heeft bijna altijd een (tijdelijk) gunstig effect, maar is meestal niet compatibel met de professionele carrière. Een betere stemhygiëne (spreiding c.q. reductie van de belasting, gebruik van een individuele stemversterker) en een meer adequate stemtechniek leiden meestal tot een acceptabel compromis, waardoor na enkele maanden het laryngostroboscopische beeld duidelijk beter kan worden. Wat resteert aan zwelling op niveau van de stemplooirand – en dan meestal in verband is met een lichte epitheelhyperplasie en eventueel enige subepitheliale fibrosering – kan dan via microlaryngoscopie zorgvuldig verwijderd worden. Zonder behandeling van de oorzakelijke factoren treedt er na alleen chirurgie quasi-systematisch recidief op.

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2008

Authors and Affiliations

  • P.H. Dejonckere

There are no affiliations available

Personalised recommendations