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Hämotherapie und Patient Blood Management

  • Sebastian Turinsky
  • Sebastian Thiele
Chapter
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Zusammenfassung

Blutprodukte können Leben retten, z. B. bei schwerverletzten Patienten oder großen Operationen, aber ihre Anwendung kann auch mit teilweise erheblichen Risiken verbunden sein, z. B. Infektionsrisiko, akute Lungenschädigung oder ggf. sogar ein erhöhtes Tumorrisiko. Daher müssen die Indikationen zur Fremdblutgabe genau bekannt sein, aber auch das richtige Vorgehen bei der Bluttransfusion sowie alle Maßnahmen, um eine Transfusion bestmöglich zu verhindern. Das vorliegende Buchkapitel befasst sich mit den Grundlagen und allen praktischen Aspekten der Bluttransfusion, der maschinellen Autotransfusion und stellt auch das Konzept »Patient Blood Management« dar.

Fallbeispiel Teil 1

Bei einem 36-jährigen Patienten nach laparoskopischer Leistenhernien-OP bemerkt die Anästhesieschwester im Aufwachraum eine zunehmende hämodynamische Instabilität: Herzfrequenz 110/min, Blutdruck 90/50 mmHg sowie klinische Zeichen der Zentralisation. Anästhesist und Operateur werden sofort gerufen und erheben folgende Befunde: Lunge auskultatorisch seitengleich belüftet, Abdomen gespannt und druckdolent, in der venösen Blutgasanalyse Hb 8,2 g/dl, pH 7,32, paCO2 45 mmHg, BE -4. In der Abdomensonographie stellt sich freie Flüssigkeit dar. Nach Anlage eines großlumigen Zugangs wird sofort Blut abgenommen und zur Bestimmung der Blutgruppe und zur Kreuzprobe für vier EK ins Labor transportiert. Der Patient wird unter laufender Infusion bei hochgradigem Blutungsverdacht schnellstmöglich in den OP gebracht.

22.1 Richtlinien der Bundesärztekammer

Die Gabe von Blutprodukten – insbesondere die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten – stellt wie kaum eine andere therapeutische Maßnahme Fluch und Segen zugleich dar. Zum einen wird durch sie Leben gerettet, z. B. bei schwerverletzten Patienten oder großen Operationen. Zum anderen geht die Gabe von Blutprodukten trotz sorgfältiger Prüfung mit verschiedenen, potenziell lebensbedrohlichen Risiken einher, die von allergischer Reaktion und gesteigertem Infektionsrisiko bis zu akuter Lungenschädigung und erhöhtem Tumorauftreten reichen. Hinzu kommt eine zunehmende Verknappung von Blutprodukten, bedingt durch eine stagnierende Spendebereitschaft und immer höhere Herstellungsanforderungen.

Vor diesem Hintergrund stellen die 2008 erschienenen und 2014 aktualisierten Querschnittsleitlinien sowie die 2017 erschienenen Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) eine wichtige Unterstützung für den transfundierenden Arzt dar und sind daher wesentliche Grundlagen dieses Buchkapitels.

22.2 Blutprodukte

In den deutschsprachigen Ländern werden heutzutage ausschließlich einzelne Blutkomponenten transfundiert, die entweder durch Zentrifugation einer Vollblutspende oder durch maschinelle Apherese gewonnen werden. Als Apherese wird ein Verfahren bezeichnet, bei dem im Rahmen der Blutspende nur einzelne Blutkomponenten entnommen und die nicht benötigten Blutbestandteile direkt retransfundiert werden. Je nach Indikation werden die einzelnen Blutkomponenten anschließend weiter verarbeitet.

22.2.1 Erythrozytenkonzentrate

Erythrozytenkonzentrate (EK) werden durch Zentrifugation und Filtration aus frischem Vollblut einer Einzelspende gewonnen. Es bleiben Leukozyten und Thrombozyten (sog. »buffy coat«) sowie zellfreies Plasma übrig. Die standardmäßige Entfernung der Leukozyten (»Leukozytendepletion«) ist notwendig, um eine Übertragung zellständiger Viren und eine Immunisierung gegen Leukozytenantigene zu verhindern; man spricht daher vom »leukozytendepletierten« EK. Aus 500 ml Vollblut werden ca. 220–330 ml EK mit einem Hämoglobingehalt zwischen 17 und 25 g/dl (Hämatokrit 50–75%) und etwa 250 ml Frischplasma hergestellt. EK können unter optimalen Umständen und bei einer Temperatur von +4°C ± 2°C bis zu 49 Tage gelagert werden. Neben den am meisten verwendeten leukozytendepletierten EK stehen weitere besondere Zubereitungen zur Verfügung.

Gewaschene Erythrozytenkonzentrate

Diese können auch dann transfundiert werden, wenn trotz Leukozytendepletion eine Unverträglichkeitsreaktion beim Empfänger aufgetreten ist. Sie werden unmittelbar vor der Transfusion gewaschen und müssen ohne weitere Lagerung innerhalb von 6 h transfundiert werden. Seit der generellen Einführung von leukozytendepletierten EK gibt es allerdings nur noch wenige Indikationen für gewaschene EK wie bspw. IgA-Antikörper beim Empfänger oder abgelaufene Unverträglichkeitsreaktionen, die nicht anders erklärt werden können.

Bestrahlte Erythrozytenkonzentrate

In bestimmten Situationen, z. B. bei immunsupprimierten Patienten, wird eine zusätzliche Bestrahlung des EK vorgenommen, um alle lebenden DNA-haltigen Zellen, insbesondere die restlichen Leukozyten, abzutöten. Durch die Bestrahlung wird die Übertragung immunkompetenter Zellen des Spenders auf den Empfänger verhindert und damit das Risiko einer Graft-vs.-Host-Reaktion gesenkt.

Kryokonservierte Erythrozytenkonzentrate

EK mit sehr seltenen Blutgruppen und komplexen Antikörpermustern sind meist nur bei überregionalen Blutbanken verfügbar und werden dort bei unter -80°C gelagert, um sie lange haltbar zu machen. Sie werden erst kurz vor der Transfusion aufgetaut, gewaschen und resuspendiert.

Als ganz grobe Regel gilt: Durch Transfusion von 1 EK wird die Hämoglobinkonzentration um etwa 1 g/dl (entspricht ca. 3% Hämatokrit) angehoben.

22.2.2 Thrombozytenkonzentrate

Thrombozytenkonzentrate (TK) können sowohl aus einer frischen Vollblutspende als auch durch Thrombozytenapherese hergestellt werden. Das gepoolte Thrombozytenkonzentrat (Pool-TK) wird aus dem Vollblut von 4–6 Spendern gleicher Blutgruppe gewonnen, während das Apheresethrombozytenkonzentrat durch Apherese eines Einzelspenders gewonnen wird. Bezüglich der Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit bestehen keine Unterschiede. Beide Präparate enthalten ca. 200-400×109 Thrombozyten in 200–350 ml Plasma und weisen eine geringe Anzahl an Leukozyten und Erythrozyten auf. Thrombozytenkonzentrate müssen bei Raumtemperatur (22°C ± 2°C) gelagert und möglichst kontinuierlich bis zur endgültigen Transfusion hin und her bewegt werden, also auch auf jedem Transport. Unter diesen Bedingungen ist eine Lagerung des TK bis zu 5 Tage möglich. Keinesfalls dürfen TK im Kühlschrank gelagert werden oder vor der Transfusion lange liegen.

Als ganz grobe Regel gilt: Pro transfundiertem TK kommt es zu einem Anstieg der Thrombozyten um 20.000–40.000/μl.

22.2.3 Gefrorenes Frischplasma

Gefrorenes Frischplasma (GFP) oder »fresh frozen plasma« (FFP) kann aus Vollblut einer Einzelspende mit ca. 270 ml Vollblut-GFP gewonnen werden oder mittels Apherese mit ca. 600–900 ml Apherese-GFP, das dann in Portionen à 200–300 ml aufgeteilt wird. Je nach Herstellungsmethode enthält ein GFP geringe Mengen an Leukozyten und Thrombozyten. Anschließend wird das GFP innerhalb von 6 h auf mindestens -30°C schockgefroren und so für 1–2 Jahre haltbar gemacht, wobei die Aktivität der labilen Gerinnungsfaktoren erhalten bleibt. Vier Monate nach der Spende erfolgt eine serologische Untersuchung des GFP-Spenders auf spezifische Virusmarker (HIV, HBV, HCV), solange bleibt das GFP in »Quarantänelagerung«. Erst wenn die serologischen Untersuchungen negativ verlaufen sind, kann das GFP verwendet werden. Einmal aufgetaute GFP müssen innerhalb von 6 h transfundiert werden.

Gefriergetrocknetes Plasma (z. B. Lyoplas N-w)

Plasma aus einer Einzelspende kann auch zu Pulver gefriergetrocknet und dann gekühlt oder bei Raumtemperatur (Temperaturbereich +2°C bis +25°C) gelagert werden. Es gelten die gleichen Anwendungsgebiete wie für konventionelles GFP. Vorteilhaft sind die einfache Lagerung sowie der fehlende Auftauprozess.

Die Plasmaspiegel der Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren der Hämostase variieren insbesondere für Faktor VIII und Fibrinogen sehr stark. Beim Apherese-GFP ist die Aktivität der Gerinnungsfaktoren V, VIII, IX und XI deutlich höher als beim Vollblut-GFP. Ihre durchschnittliche Aktivität liegt bei etwa 1 IE pro 1 ml GFP.

1 ml GFP enthält durchschnittlich 1 IE jedes Gerinnungsfaktors. Transfundiert man einem Patienten 1 ml GFP pro kg Körpergewicht, dann erhöht dies
  • den Spiegel der Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren oder den Quickwert um etwa 1 IE/dl oder 1% und

  • den Fibrinogenwert um 2–3 mg/dl.

22.2.4 Plasmapräparate

Zur gezielten Therapie von Blutgerinnungsstörungen und Immundefekterkrankungen stehen mehrere Plasmapräparate zur Verfügung, die hier kurz vorgestellt werden.

Faktor-VIII-/von-Willebrand-Faktor-Konzentrate

Was?

Prokoagulatorische Faktorenkonzentrate, die entweder aus großen Plasmapools oder gentechnisch hergestellt werden (z. B. Haemate P, Haemoctin SDH).

Wann?

Prophylaxe und Therapie von Blutungen bei Patienten mit von-Willebrand-Syndrom Typ 2b, bei denen eine Behandlung mit Desmopressin entweder nicht wirksam oder kontraindiziert ist, sowie bei Patienten, die an einer Hämophilie A erkrankt sind.

Wie?

Die Dosierung der Faktorenkonzentrate erfolgt abhängig vom Blutungstyp und von der Ausprägung des Faktorenmangels. Während die mittlere Dosierung bei kleineren Hautblutungen zwischen 15–30 IE/kg Körpergewicht liegt, sind bei lebensbedrohlichen Blutungen etwa 50–80 IE/kg erforderlich.

1 IE/kg Körpergewicht erhöht die Plasmaaktivität des Faktors um etwa (1–)2%.

Fibrinogen

Was?

Prokoagulatorisches Substrat für die Fibrinbildung und Verbindungsmolekül für die Thrombozytenaggregation (z. B. Haemocomplettan).

Wann?

Behandlung oder Verhütung hämorrhagischer Diathesen bei angeborenem Fibrinogenmangel oder erworbenem Mangel infolge einer Synthesestörung, z. B. bei Leberzirrhose, bei gesteigertem Verbrauch und erhöhtem Verlust, z. B. bei schwersten Blutungen oder Verbrauchskoagulopathie. Darüber hinaus kann eine Hypofibrinogenämie auch als isolierte Gerinnungsstörung bei operativen Eingriffen an Prostata, Herz, Lunge, Pankreas oder Uterus auftreten. Eine spontane Blutungsneigung besteht ab einer Fibrinogenkonzentration von <1 g/l, bei akuten Blutungen bei <1,5 g/l.

Wie?

Die mittlere Dosierung im Falle eines erworbenen Mangels liegt bei erwachsenen Patienten zwischen 2 und 4 g. Bei schwerer Blutung beträgt die Fibrinogendosis 50 mg/kg, also beim 80-kg-Patienten 4 g.

Erforderliche Fibrinogendosis (g) = erwünschter Anstieg (g/l) × Plasmavolumen (l), wobei das Plasmavolumen mit etwa 40 ml/kg Körpergewicht berechnet werden kann.

Beispiel: Bei einem 80-kg-Patienten soll der Fibrinogenspiegel von 0,8 g/l auf 2 g/l angehoben werden. Die Rechnung lautet: 80 kg × 40 ml/kg Plasmavolumen = 3.200 ml = 3,2 l Plasmavolumen. Um den gewünschten Anstieg um 1,2 g/l zu erreichen, sind 1,2 g/l × 3,2 l = 3,84 g Fibrinogen erforderlich. In der klinischen Praxis werden dann 4 g Fibrinogen gegeben.

PPSB

Was?

Faktorenkonzentrat, das v. a. die Proenzyme der Faktoren des Prothrombinkomplexes (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X), Protein C und Protein S enthält (z. B. Beriplex, Cofact). Die meisten PPSB-Präparate enthalten Heparin und sind daher bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II kontraindiziert. Das PPSB-Präparat Cofact gilt als heparinfrei.

Wann?

Bei Überdosierung mit oralen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon), bei schweren Lebererkrankungen sowie Vitamin-K-Mangelzuständen mit lebensbedrohlicher Blutung. Zudem wird PPSB derzeit auch zur Behandlung von Blutungen bei Einnahme Nicht-Vitamin-K-abhängiger oraler Antikoagulanzien (NOAK) verwendet.

Wie?

Die Dosierung erfolgt durch die Berechnung der Differenz des Quickwerts vor Behandlungsbeginn und dem Ziel-Quickwert (in %) multipliziert mit dem Körpergewicht in kg. Da die notwendige Dosis individuell stark variieren kann, sollte nach der Applikation der klinische Erfolg überprüft sowie eine Kontrolle des Quickwerts durchgeführt werden. Eine maximale Dosis von 5.000 IE sollte nicht überschritten werden.

Praxistipp

Erforderliche PPSB-Menge in IE = (Quick-Zielwert – Quick-Istwert) × kg Körpergewicht

Beispiel: Bei einem 70-kg-Patienten soll der Quickwert von 20% auf 70%, also um 50% angehoben werden. Die erforderliche PPSB-Menge errechnet sich als 70 kg × 50% = 3.500 IE PPSB.

Faktor-XIII-Konzentrat

Was?

Fibrinstabilisierender Faktor, der nach Aktivierung durch Thrombin zu einer Vernetzung des Fibrins und zur Gerinnselbildung führt (z. B. Fibrogammin).

Wann?

Bei einer durch einen kongenitalen oder erworbenen Faktor-XIII-Mangel hervorgerufenen hämorrhagischen Diathese oder Blutung.

Wie?

Zur Prophylaxe werden bis zu 40 IE/kg nach individueller Titration in Absprache mit einer hämostaseologischen Einrichtung ca. einmal im Monat verabreicht; zur Therapie hämorrhagischer Diathesen bei Faktor-XIII-Mangel bis zu 20 IE/kg täglich.

Antithrombin

Was?

Hemmung der plasmatischen Gerinnung durch Inhibition von Thrombin (= Faktor IIa) und der Faktoren IX, Xa, XI, XII und VIIa (z. B. AT III, Kybernin). Außerdem ist Antithrombin auch Kofaktor für Heparin und besitzt entzündungshemmende Eigenschaften.

Wann?

Insgesamt wird die Indikation zur Antithrombingabe in Anästhesiologie und Intensivmedizin heute sehr zurückhaltend gestellt. Am ehesten erfolgt die Gabe bei angeborenem Antithrombinmangel mit relevant erhöhtem Thromboserisiko (Thrombophilie) oder wenn bei ausreichender Heparindosierung eine klinisch unzureichende gerinnungshemmende Heparinwirkung beobachtet wird und ein Antithrombinmangel vorliegt. Erniedrigte Laborwerte sind per se keine Indikation zur Antithrombingabe.

Wie?

Eine Einheit Antithrombin pro kg Körpergewicht erhöht die Antithrombinaktivität um 1–2%. Wird die Indikation zur Substitution gestellt, sollte eine Plasmaaktivität von >70% erzielt werden.

Durch Gabe von Antithrombin kann die Wirkung von Heparin in kurzer Zeit so verstärkt werden, dass ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.

22.3 Transfusion

22.3.1 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

Die wesentliche Indikation zur Transfusion von EK ist die Vermeidung oder Therapie einer anämiebedingten Gewebehypoxie. Aufgrund der unspezifischen klinischen Symptome einer Anämie müssen neben der aktuellen Hämoglobinkonzentration zusätzliche Kriterien zur Indikationsstellung herangezogen werden. Zunächst gilt es, die Ursache der Anämie zu klären und ggf. eine kausale Therapie, z. B. eine operative Blutstillung, einzuleiten. Ebenso müssen die Dauer der Anämie (akut oder chronisch) und der intravasale Volumenstatus berücksichtigt werden.

Auch die individuelle physiologische Fähigkeit des Patienten, den durch die Anämie verminderten O2-Gehalt zu kompensieren, das Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie Hinweise auf eine manifeste anämisch bedingte Störung der O2-Versorgung sind in die Transfusionsentscheidung mit einzubeziehen. Zu diesen klinischen Symptomen, die als physiologische Transfusionstrigger bezeichnet werden, gehören (Angaben nach BÄK-Querschnittsleitlinien 2014):
  • kardiopulmonale Symptome wie Tachykardie, Hypotension und Dyspnoe,

  • ischämietypische Veränderungen im EKG, z. B. neu aufgetretene ST-Streckensenkungen oder -hebungen oder Herzrhythmusstörungen,

  • neu aufgetretene, echokardiographisch darstellbare regionale myokardiale Kontraktionsstörungen,

  • globale Indices einer unzureichenden O2-Versorgung wie gemischtvenöse (pulmonalarterielle) sO2 <50% oder zentralvenöse sO2 <60%, Laktatazidose mit pH <7,35 und Laktat >2,2 mmol/l (entspricht >20 mg/dl).

Repetitorium Physiologie

Die O2-Versorgung der Zellen wird im Wesentlichen durch den Hämoglobinwert, das Herzminutenvolumen und die O2-Sättigung bestimmt. Durch eine Zunahme der O2-Extraktion aus dem Blut und/oder einen Anstieg des Herzminutenvolumens kann unter normovolämischen Bedingungen bei Patienten mit normaler Herz-Kreislauf-Funktion eine Hämoglobinkonzentration von etwa 5–6 g/dl toleriert werden. Liegen allerdings Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung oder zerebrale Durchblutungsstörungen vor, können diese Kompensationsmöglichkeiten eingeschränkt sein.

Als weiteren physiologischen Kompensationsmechanismus hat der Organismus die Möglichkeit, über eine regionale Stimulation von α1-Rezeptoren die lokale Durchblutung durch Vasokonstriktion in den »Schockorganen« Leber, Niere und Darm zugunsten einer Durchblutung von Herz und ZNS umzuverteilen.

Praxistipp

Als Sofortmaßnahme in akut lebensbedrohlichen Situationen, z. B. bei akuter schwerer Blutungsanämie, kann durch Beatmung mit reinem Sauerstoff (FiO2 = 1,0) eine Zunahme des physikalisch im Blut gelösten Sauerstoffs erreicht werden, die etwa dem Effekt der Transfusion von 1–2 EK entspricht.

Indikation zur EK-Gabe

Die Schwierigkeit bei der »richtigen« Indikationsstellung zur Transfusion einer Blutkonserve ist die Abwägung zwischen der unzweifelhaften Notwendigkeit bei O2-Trägermangel und den möglichen Nebenwirkungen. Dabei gibt es in der Literatur viele Beispiele, dass eine »einfache« Indikationsstellung, z. B. bei Unterschreiten eines Hb-Werts von 10 g/dl, in den meisten Fällen langfristig mehr Schaden als Nutzen nach sich zieht: Eine Bluttransfusion ist immer auch eine »Transplantation des Organs Blut« und daher mit einer relevanten Immunsuppression verbunden, die ggf. zu mehr perioperativen Infektionen oder langfristig sogar zu mehr Tumorwachstum führen kann. So verwundert es nicht, dass eine restriktive Indikationsstellung zur EK-Gabe mit einem Ziel-Hämoglobinwert zwischen 7 und 9 g/dl bei den meisten Patientengruppen mit einer eher geringeren (!) Letalität einhergeht. Daher wird die Transfusion von EK bei akuter Anämie wie folgt empfohlen (Tab. 22.1):
Tab. 22.1

Transfusionsempfehlung bei akuter Anämie (weitgehend wörtlich übernommen aus den Querschnittsleitlinien der BÄK 2014)

Hb-Bereich

Kompensationsfähigkeit bzw. Risikofaktoren

Transfusion

Evidenzgrad c

≤6 g/dl (≤3,7 mmol/l)

Ja a

1 C+

>6–8 g/dl (>3,7–5,0 mmol/l)

Kompensation adäquat, keine Risikofaktoren

Nein

1 C+

Kompensation eingeschränkt, Risikofaktoren vorhanden, z. B. KHK, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Insuffizienz

Ja

1 C+

Hinweise auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger), z. B. Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktatazidose

Ja

1 C+

8–10 g/dl (5,0–6,2 mmol/l)

Hinweis auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger), z. B. Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktatazidose

Ja

2 C

>10 g/dl (≥6,2 mmol/l)

Nein b

1 A

a Im Einzelfall können bei adäquater Kompensation und ohne Risikofaktoren niedrigere Hb-Werte ohne Transfusion toleriert werden.

b Im Einzelfall kann eine Transfusion auf Hb-Werte >10 g/dl indiziert sein.

c Evidenzgrade: 1 A starke Empfehlung, die für die meisten Patienten gilt; 1 C+ starke Empfehlung, die für die meisten Patienten gilt; 2 C sehr schwache Empfehlung, abhängig vom individuellen Patienten kann ein anderes Vorgehen angezeigt sein.

Sondersituation »Schwere Blutung«

Bei einer massiven, nicht zu stillenden Blutung, z. B. bei Polytrauma oder gastrointestinaler Blutung, wird in der akuten Blutungsphase aus hämostaseologischen Gründen ein Hb-Wert von 7–9 (ggf. sogar 10) g/dl angestrebt, da
  • ADP aus den Erythrozyten zur Aktivierung der Thrombozyten erforderlich ist und

  • die Thrombozyten durch einen ausreichenden Erythrozytengehalt im strömenden Blut in die Nähe der Gefäßwand abgedrängt und dort konzentriert werden, wodurch ein günstiger Effekt auf die primäre Hämostase erwartet wird.

Sondersituation »Chronische Anämie«

Bei einer chronischen Anämie, z. B. bei Tumorleiden oder Nierenerkrankungen, stellen sich langfristige Adaptationsvorgänge ein, durch die eine ausreichende O2-Versorgung gesichert ist. Dennoch kann die Anämie den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen und führt zu keiner besseren Toleranz bei einem weiteren Hämoglobinabfall. Patienten mit einer chronischen Anämie sollten daher bei einer Hämoglobinkonzentration unter 7–8 g/dl transfundiert werden, sofern andere Maßnahmen wie Eisensubstitution oder Gabe von Erythropoetin versagen.

Sondersituation »Kardiovaskuläre und orthopädische Risikopatienten«

Einer aktuellen Metaanalyse zufolge (Hovaguimian et al. 2016) könnte ein restriktives Transfusionsschema in folgenden Situationen eher nachteilig sein und sogar mit einer höheren perioperativen Letalität einhergehen:
  • bei kardiovaskulären Risikopatienten, die sich einem herz- oder gefäßchirurgischen Eingriff unterziehen müssen,

  • bei älteren orthopädischen Patienten.

Daher könnte in diesen Fällen die Indikation zur Transfusion eher »liberal« erfolgen. Möglicherweise ist es ein guter Kompromiss, bei diesen Patienten den Hb-Wert bei etwa 9 g/dl zu halten.

22.3.2 Gabe von Thrombozytenkonzentraten

Thrombozytentransfusionen können sowohl therapeutisch bei aktiver Blutung als auch prophylaktisch bei deutlich erhöhtem Blutungsrisiko wegen Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie indiziert sein. Neben der aktuellen Thrombozytenzahl und -funktion ist die Indikation zur TK-Gabe auch von der klinischen Symptomatik (Tab. 22.2), der Ursache der Thrombozytopenie sowie dem voraussichtlichen Verlauf, also dem individuellen Blutungsrisiko des Patienten, abhängig.
Tab. 22.2

Blutungssymptomatik nach WHO-Klassifikation

WHO-Grad

Symptomatik

Grad 1

kleinere Hämatome, Petechien, Zahnfleischbluten

Grad 2

kleinere Blutungen, die keine Transfusion von EK erfordern

Grad 3

transfusionsbedürftige Blutungen

Grad 4

organ- oder lebensbedrohliche Blutungen

Im Falle einer akuten Gefährdung des Patienten durch einen massiven Blutverlust (Transfusionsbedarf, WHO-Blutung Grad 3 oder 4) oder einer ungünstigen Lokalisation der Blutung, z. B. intrakraniell, sollte unabhängig von der Genese der Blutung ein Thrombozytenwert von 100.000/µl angestrebt werden. Nichttransfusionspflichtige Blutungen an nicht ungünstiger Stelle stellen dagegen keine Indikation zur Gabe von Thrombozyten dar.

Bei invasiven diagnostischen Verfahren oder operativen Eingriffen ist die Indikation zur prophylaktischen Thrombozytentransfusion in Zusammenschau mit dem individuellen Blutungsrisiko des Patienten und dem erwarteten Ausmaß des Gewebetraumas zu entscheiden, also abhängig davon, ob es sich um einen kleinen oder großen Eingriff handelt. Eine Übersicht über Indikationen für eine prophylaktische TK-Gabe gemäß den Leitlinien der Bundesärztekammer zeigt Tab. 22.3.
Tab. 22.3

Prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentrat(en) bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Angaben nach Querschnittsleitlinien der BÄK 2014)

Maßnahmen

Thrombozyten pro µl

Evidenzgrad

Interventionen

Gastrointestinale Endoskopie mit Biopsie

<20.000

1 C

Bronchoskopie

<20.000

1 C

Angiographie, einschließlich Koronarangiographie (Ausnahme: akutes thrombotisches Ereignis)

<20.000

2 C

Anlage eines zentralvenösen Katheters

<20.000

2 C

Epiduralanästhesie

<80.000

1 C

Spinalanästhesie

<50.000

1 C

Operationen

Kleinere Eingriffe

<20.000

2 C

Größere Eingriffe

<50.000

1 C

Eingriffe mit sehr hohem Blutungsrisiko

<70.000–100.000

1 C

Kardiochirurgie (bei Blutungsneigung)

<20.000

2 C

Wird die Indikation zur Thrombozytentransfusion gestellt, ist immer auch eine gezielte Blutungsanamnese und die Klärung der Ursache für die Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsstörung wichtig (Tab. 22.4).
Tab. 22.4

Mögliche Auslöser einer Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie

Thrombozytopenie

Schwere Erkrankungen

Sepsis, disseminierte intravasale Gerinnung, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, HELLP-Syndrom, u. a.

Medikamente

Medikamente, z. B. Paracetamol, Heparin, Chinidin, Rifampicin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol u. a.

Thrombozytopathie

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin), Clopidogrel (z. B. Plavix, Iscover), Prasugrel (z. B. Efient), Ticlopidin (z. B. Tiklyd), Dipyridamol (z. B. Aggrenox) u. a.

Nichtsteroidale Antirheumatika

Diclofenac u. a.

Antibiotika

Penicillin, Cephalosporine

Antithrombotika

Heparin, Alteplase

Psychopharmaka

trizyklische Antidepressiva, Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)

Sonstige

Phenothiazine, Valproinsäure, Kalziumantagonisten, Nitroglycerin

Infusionslösungen

Kolloidale Infusionslösungen können bei hoher Dosierung zu einer gewissen Thrombozytopathie führen, wobei dieser Effekt bei den neueren HES-Präparaten (6%, Molekulargewicht 130.000, Substitutionsgrad 0,4, z. B. Volulyte, Venofundin) nur noch gering ausgeprägt sein soll

Eine Thrombozytentransfusion kann aber auch zu einer thrombophilen Diathese führen und muss daher bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) und heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) immer strengstens überdacht werden.

Cave

Besteht der Verdacht auf eine akute heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT 2) oder eine akute thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, dann ist die Gabe von Thrombozytenkonzentraten an sich kontraindiziert! Bei schweren Blutungen muss eine Einzelfallentscheidung getroffen werden.

22.3.3 Gabe von gefrorenem Frischplasma

Gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen sollte eine GFP-Transfusion nur durchgeführt werden, wenn die Aktivität der Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren aufgrund einer Verlust- oder Verdünnungskoagulopathie bei drohenden oder manifesten schweren Blutungen angehoben werden muss. Liegt eine akute Blutung mit einem Quickwert <50% oder einer PTT >45 s und/oder einem Fibrinogenspiegel <1 g/l vor, sollte eine rasche Transfusion von mindestens 15–20 ml/kg GFP erfolgen. Die Transfusionsgeschwindigkeit sollte dann möglichst 30–50 ml/min betragen, also etwa 1 GFP alle 5 min. Die engmaschige Überwachung des Volumenhaushalts ist dabei obligat.

Zur Behandlung angeborener Koagulopathien und zur Aufhebung des Effekts oraler Antikoagulanzien oder eines schweren Vitamin-K-Mangels sind andere Plasmaderivate deutlich besser geeignet, z. B. Gerinnungsfaktor- und/oder Prothrombinkomplexkonzentrate.

Keine Indikationen für eine GFP-Gabe sind:
  • primärer Volumenersatz beim sonst gesunden Patienten,

  • parenterale Ernährung,

  • Substitution von Immunglobulinen,

  • Mangelzuständen von Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren, die mit Konzentraten wirksamer und verträglicher behandelt werden können, z. B. Hämophilie A und B, schwere kumarininduzierte Blutung mit Ausnahme von Notfällen bei fehlender rechtzeitiger Verfügbarkeit von Konzentraten oder bei Kontraindikationen gegen bestimmte Konzentrate,

  • Hämostasestörungen, die mit Plasma grundsätzlich nicht wirksam behandelt werden können, wie Thrombozytopenie, Thrombozytopathie oder Hyperfibrinolyse.

22.3.4 Ablauf einer Bluttransfusion

Die Hälfte aller schweren Transfusionszwischenfälle beruht auf der Verwechslung der Blutkonserve oder des Patienten. Das Transfusionsgesetz schreibt daher vor, dass der Transfusionsvorgang beginnend von der Aufklärung und Einwilligung des Patienten über die Blutgruppenbestimmung und den Bedside-Test bis schließlich zum Anhängen der Blutkonserve eine dem Arzt vorbehaltene Tätigkeit ist, die unter Anwendung größter Sorgfalt durchgeführt werden muss.

Vorgehen bei der Transfusion von Blutprodukten

  1. 1.

    Klären Sie den Patienten über Ablauf sowie wesentliche Risiken und Nebenwirkungen der Transfusion auf und dokumentieren Sie seine Einwilligung.

     
  2. 2.
    Prüfen Sie das vorliegende Blutprodukt und den zu transfundierenden Patienten.
    • Stimmen Name, Vorname und Geburtsdatum mit den Personalien des Patienten überein?

    • Ist die Nummer des Blutprodukts mit der Nummer auf dem Begleitschein identisch?

    • Ist die Blutgruppe des Präparats mit der des Patienten kompatibel? Vergleichen Sie hierzu Blutgruppenschein und Konservenbegleitschein.

    • Ist das Verfallsdatum des Präparats noch nicht überschritten und die Verträglichkeitsprobe gültig?

    • Ist das Blutbehältnis beschädigt? Gibt es Koagelbildung oder Verfärbungen?

     
  3. 3.

    Führen Sie unmittelbar vor der Transfusion einen Bedside-Test bei dem Empfänger durch (AB0-Kurzbestimmung) und dokumentieren Sie das Ergebnis. Die Durchführung muss unmittelbar beim Patienten am OP-Tisch oder Patientenbett erfolgen und keinesfalls im OP-Vorraum oder im Stationszimmer etc. – es heißt nicht umsonst Bedside-Test! Die Blutentnahme beim Patienten für den Bedside-Test erfolgt durch den Arzt oder durch die Pflegekraft unter seiner unmittelbaren Aufsicht.

     
  4. 4.

    Die Blutgruppe des Patienten auf der AB0-Karte und die auf der Blutkonserve angegebene Blutgruppe müssen übereinstimmen. Bei Unstimmigkeiten benachrichtigen Sie umgehend Labor bzw. Blutbank.

     
  5. 5.

    Der Bedside-Test kann zur Kontrolle mehrerer unmittelbar aufeinanderfolgender Transfusionen genutzt werden. Übernimmt allerdings ein anderer Arzt die weitere Transfusionstherapie, dann muss dieser Arzt erneut einen Bedside-Test durchführen, um sich selbst von der Übereinstimmung zwischen Patient und Blutprodukt zu überzeugen. Wird am nächsten Tag eine erneute Transfusion erforderlich, muss ebenfalls wieder ein neuer Bedside-Test durchgeführt werden.

     
  6. 6.

    Überwachen Sie den Patienten während des Transfusionsvorgangs (auch durch dafür qualifiziertes Personal).

     
  7. 7.
    Die Transfusion erfolgt am besten über einen eigenen (periphervenösen) Zugang mittels Transfusionsgerät mit Filtertropfkammer.
    • Die angestochene Blutkomponente muss innerhalb von 6 h transfundiert werden.

    • Kein Beifügen von Medikamenten bzw. Infusionslösungen zum Blutprodukt.

    • Erwärmung von EK nur bei speziellen Indikationen, z. B. bei Massivtransfusion mit Zufuhr von mehr als 50 ml/min, Transfusion bei Neonaten und unterkühlten Patienten, Transfusion bei Patienten mit bekannten Kälteantikörpern.

    • Transfusionsgeschwindigkeit nach klinischem Zustand des Patienten zur Vermeidung einer Hypervolämie oder kardialen Dekompensation durch zu rasche Transfusion.

    • Nach Beendigung der Transfusion Aufbewahrung des steril abgeklemmten oder verschlossenen Behältnisses und Transfusionsbestecks (zur Vermeidung einer bakteriellen Kontamination) für 24 h bei +1°C bis +10°C.

     
  8. 8.

    Dokumentation von: Transfusionszeitpunkt und Nummer des Blutprodukts auf dem Konservenbegleitschein und auf dem Narkoseprotokoll oder in der Patientenakte.

     
  9. 9.

    Transfusionsindikation und -erfolg (Anstieg des Hb-Werts), unerwünschte Ereignisse, Reaktionen und Nebenwirkungen sind ebenfalls mit Datum und Uhrzeit in der Patientenakte zu dokumentieren.

     

Bedside-Test bei autologer Transfusion

(Bei Eigenblut oder MAT-Blut)

Der Bedside-Test mit Empfängerblut wird vom Arzt durchgeführt, für die korrekte Blutgruppe der Blutkonserve haftet der Hersteller. Hiervon gibt es zwei wichtige Ausnahmen:
  • Eigenblut: Bei autologer Transfusion von Eigenblut wird auch ein Bedside-Test vom Blutpräparat durchgeführt. Es hätte ja zu einer Fehlbeschriftung bei der Eigenblutabnahme gekommen sein können.

  • MAT-Blut: Wird im OP unmittelbar neben dem Patienten das Gerät zur maschinellen Autotransfusion (MAT, »cell saver«) aufgebaut und das gesammelte und aufgearbeitete Blut intraoperativ retransfundiert, ist kein Bedside-Test erforderlich: Es gibt nur diesen einen Patienten im OP. Sind hingegen mehrere Patienten im Raum, z. B. im Aufwachraum oder auf der Intensivstation, oder wird das MAT-Blut noch im OP aufgearbeitet und dann dem Patienten in den Aufwachraum »hinterhergetragen«, dann muss sowohl vom Patienten als auch vom MAT-Blut ein Bedside-Test durchgeführt und auf Übereinstimmung geachtet werden.

Eine Übersicht über die je nach Dringlichkeit der Transfusion mindestens erforderlichen immunhämatologischen Tests und die zu transfundierenden EK wird in Tab. 22.5 dargestellt. Tab. 22.6 zeigt blutgruppenkompatible Transfusionen.
Tab. 22.5

Immunhämatologische Tests in Abhängigkeit von der Transfusionsdringlichkeit

Indikation

Zeitbedarf

EK-Blutgruppe

Immunhämatologische Tests

Vital

Sofort

0 Rh-negativ

immer Bedside-Test

10 min

AB0- und Rh-gleich

zusätzlich Blutgruppe

30 min

AB0- und Rh-gleich

zusätzlich Schnellkreuzung

60 min

AB0-verträglich

zusätzlich normale Kreuzprobe

Nicht dringlich

>120 min

AB0-verträglich

Zusätzlich Antikörper-Suchtest

Tab. 22.6

Blutgruppenkompatible Transfusionen

Blutgruppe des Patienten

Patient hat daher folgende Antikörper

Folgende Blutprodukte sind kompatibel

EK

TK

GFP

A

anti-B

A oder 0

A oder 0

A oder AB

B

anti-A

B oder 0

B oder 0

B oder AB

AB

A, B, AB oder 0

A, B, AB oder 0

AB

0

anti-A und anti-B

0

0

0, A, B oder AB

Besonderheiten bei vitaler Gefährdung des Patienten

Praxistipp

Bei einer lebensbedrohlich starken Blutung können in der Notfallsituation folgende Blutkonserven transfundiert werden:
  • EK der Blutgruppe 0 Rhesus negativ,

  • GFP der Blutgruppe AB.

Die Blutgruppe des Patienten muss parallel dazu immer sofort bestimmt werden. Sobald diese bekannt ist, sollte blutgruppengleich transfundiert werden. Aber auch hier ist dann zuerst immer ein Bedside-Test erforderlich. Schließlich könnte die Blutgruppenzuordnung im Labor verwechselt worden sein.

Aufklärung und Sicherungsaufklärung

Grundsätzlich muss ein Patient präoperativ über eine mögliche Transfusion und deren Risiken aufgeklärt werden, wenn diese bei dieser Operation in diesem Krankenhaus wahrscheinlich erscheint. In der Literatur wird eine Aufklärung als notwendig erachtet, wenn die Transfusionswahrscheinlichkeit bei dem Eingriff ≥10% beträgt. Hierbei ist zu beachten, dass die 10%-Regel aus Zeiten eines liberaleren Transfusionsregimes stammt, inwieweit diese Grenze angepasst werden muss, ist offen. Im klinischen Alltag erfolgt die Transfusionsaufklärung primär durch den Operateur (nach dem Verursacherprinzip), sie sollte aber im Rahmen der Anästhesieaufklärung nochmal erfolgen – schließlich wird häufig der Anästhesist die Transfusion durchführen müssen. Diese präoperative Aufklärung ist erforderlich, damit eine (absehbar erforderliche) Transfusion intraoperativ nicht sofort den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt.

Unabhängig von der präoperativen Aufklärung, dass eine Transfusion mit den typischen Risiken stattfinden könnte, muss der Patient zusätzlich informiert werden, wenn eine Transfusion tatsächlich stattgefunden hat. Diese sog. Sicherungsaufklärung ist erforderlich, damit der Patient weiß, dass er eine Transfusion erhalten hat, dies z. B. bei späteren Operationen angeben kann oder bei seiner individuellen Lebensführung die Möglichkeit beachtet, dass er potenziell eine Virusübertragung erhalten haben könnte.1

22.3.5 Nebenwirkungen von Transfusionen

Die Transfusion von Blutprodukten ist aufgrund zahlreicher Optimierungen im Qualitätsmanagement in den letzten Jahren sicherer geworden. Durch Einhaltung der von der Bundesärztekammer vorgegebenen Leitlinien und klinikinterner Qualitätsstandards sind unerwünschte Ereignisse, Zwischenfälle und Nebenwirkungen bei der Bluttransfusion sehr selten, können aber dennoch vorkommen.

So können die Volumenbelastung zu einer kardialen Dekompensation und zu einem Lungenödem und die Zufuhr von prokoagulatorischen Substanzen zu einer Thrombose führen. Darüber hinaus wurde in mehreren Studien nachgewiesen, dass bereits durch die Transfusionen einzelner Erythrozytenkonzentrate im Sinne einer »Miniorgantransplantation« das Immunsystem so geschwächt werden kann, dass ein relevanter Anstieg von Infektionen sowie eine erhöhte Tumorrezidivrate und Metastasenentwicklung möglich sind. Zudem sind folgende Transfusionsreaktionen beschrieben worden:

Akute hämolytische Transfusionsreaktion

Die akute hämolytische Transfusionsreaktion wird durch Antikörper des Empfängers ausgelöst, die mit AB-Antigenen der Spendererythrozyten reagieren. Dem liegt meist eine Transfusion eines AB0-inkompatiblen EK zugrunde und wird als »major-inkompatible Transfusion« bezeichnet. Hämolytische Reaktionen können in seltenen Fällen auch nach Transfusion von relevanten Mengen AB0-inkompatibler plasmahaltiger Blutkomponenten (TK, GFP) auftreten oder beim Vorliegen hochtitriger, hämolytisch wirksamer Antikörper im Spenderserum (»minor-inkompatible Transfusion«). Eine akute Hämolyse durch AB0-Verwechslung tritt mit einer Häufigkeit von 1:20.000–40.000 Fällen auf. Die Letalität liegt bei bis zu 10%. Bereits nach Gabe einer geringen Menge des Spenderbluts können sehr variable Symptome mit unterschiedlicher Ausprägung auftreten.

Symptome bei akuter hämolytischer Transfusionsreaktion

  • Dyspnoe

  • Schüttelfrost und Fieber

  • Schmerzen im Bereich von Rücken und Brust

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Hämodynamische Instabilität

  • Starke Blutungen

  • Multiorganversagen

Anaphylaktische Reaktion

Allergische Transfusionsreaktionen treten mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 0,5% auf und sind Folge von Antikörpern des Empfängers gegen Plasmaproteine des Spenders. Die klinische Symptomatik ist mit Urtikaria oder Hautrötung meist milde und nimmt nur selten schwere Formen wie Bronchospasmus oder anaphylaktischen Schock an. Nach schweren anaphylaktischen Transfusionsreaktionen oder bei Patienten mit IgA-Mangel und der Ausbildung von Anti-IgA-Antikörpern besteht die Indikation zur Transfusion gewaschener Blutprodukte.

Bakterielle Infektion

Eine bakterielle Kontamination von Blutprodukten ist äußerst selten und ein Großteil der kontaminierten Präparate führt nicht zu einer symptomatischen Infektion. Wird der Verdacht geäußert, dann sollte eine mikrobiologische Diagnostik inkl. Blutkulturen sowohl des Empfängers als auch des Blutprodukts durchgeführt werden. Zudem wird eine antibiotische Therapie eingeleitet.

Virale Infektion

Eine transfusionsassoziierte virale Infektion, bedingt durch eine mit den gängigen Testverfahren nicht nachweisbare Virämie des Spenders, ist ebenfalls sehr selten:
  • Hepatitis-B-Virus 1–2/Mio.

  • Hepatitis-C-Virus <1/Mio.

  • HIV <1/Mio.

  • Zytomegalievirus (CMV): Einzelfälle.

Eine virologische Abklärung sollte angestrebt und ggf. eine antivirale Therapie eingeleitet werden.

Nichthämolytische, febrile Transfusionsreaktion

Seit der Einführung der generellen Leukozytendepletion von EK werden nichthämolytische febrile Reaktionen nur noch sehr selten beobachtet (<0,1%). Sie werden meist durch antileukozytäre Antikörper des Empfängers verursacht und können sich neben einem Temperaturanstieg auch mit Schüttelfrost, Hypotonie und Hautrötung darstellen. Eine spezielle Labordiagnostik gibt es nicht. Differenzialdiagnostisch ist jedoch immer eine akute hämolytische oder allergische Reaktion sowie eine bakterielle Kontamination des Blutprodukts auszuschließen. Therapeutisch ist die Gabe von fiebersenkenden Medikamenten möglich.

Transfusionsassoziierte akute Lungenschädigung

Die Ursache eines »transfusion-related acute lung injury« (TRALI) sind leukozytenreaktive Antikörper, meist im Spenderplasma, die über eine Aktivierung der Empfängerleukozyten zu einer Störung der pulmonalen Mikrozirkulation führen, die sich zunächst als Lungenödem und im Verlauf als ARDS darstellt. Seltener kann diese Reaktion auch durch leukozytenreaktive Antikörper im Empfängerplasma hervorgerufen werden oder ist gänzlich nichtimmunogen bedingt. Aufgrund der klinischen Symptomatik von rasch progredienter Dyspnoe mit Hypoxämie, die während oder bis zu 6 h nach der Transfusion auftreten kann, werden bis zu 70% der Patienten beatmungspflichtig. Therapeutisch stehen die Sicherung einer adäquaten Oxygenierung sowie eine Stabilisierung der Kreislauffunktion im Vordergrund. Über die Letalität des TRALI gibt es in der Literatur abweichende Aussagen zwischen 10 und 25%. Dennoch ist sie die häufigste Todesursache nach der Transfusion von Blutprodukten.

Vorgehen bei Verdacht auf eine Transfusionsreaktion

  1. 1.

    Transfusion sofort stoppen

     
  2. 2.

    Engmaschige Überwachung der Vitalparameter, ggf. Gabe von Antihistaminika und Kortikoiden, kardiopulmonale Stabilisierung

     
  3. 3.

    Blutprodukt keimfrei verschließen

     
  4. 4.
    Laboruntersuchungen:
    • Erneuter Bedside-Test des Empfängers (Verwechslung ausschließen)

    • Bedside-Test des Spenderbluts

    • Empfängerblut und -urin auf freies Hämoglobin untersuchen

    • Ggf. Blutkulturen aus EK und vom Empfänger bei V. a. bakteriell bedingte Reaktion

     
  5. 5.

    Information des transfusionsbeauftragten Arztes der eigenen Abteilung sowie des transfusionsverantwortlichen Arztes des Krankenhauses. Hierbei gemeinsame Bewertung der Situation.

     
  6. 6.

    Besteht weiterhin der Verdacht auf eine Transfusionsreaktion, sind der Blutspendedienst bzw. das pharmazeutische Unternehmen und die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zu informieren. Bei schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen oder Nebenwirkungen ist auch das Paul-Ehrlich-Institut zu unterrichten

     
  7. 7.

    Information von Patient bzw. Angehörigen

     

22.4 Fremdblutsparende Maßnahmen und Patient Blood Management

Eine Anämie gilt perioperativ erwiesenermaßen als unabhängiger Risikofaktor. Eine Korrektur des Hb-Werts durch EK-Gabe ist zwar schnell und effektiv möglich, zahlreiche Untersuchungen weisen aber darauf hin, dass auch durch eine sachgerechte Transfusion das Morbidität- und Mortalitätsrisiko nicht gesenkt, sondern ggf. sogar erhöht wird. Die Ursache für dieses Phänomen ist nicht abschließend geklärt. Da es sich bei einer Transfusion um eine »Transplantation des Organs Blut« handelt, werden immunologische Effekte diskutiert, die letztlich zu erhöhter Infektanfälligkeit, mehr Wundheilungsstörungen und einer höheren Tumorrezidiv- oder Metastasenrate führen können. Auch der zunehmende Mangel an Blutprodukten sowie weitere Gründe machen es erforderlich, dass perioperativ möglichst fremdblutsparende Maßnahmen angewandt werden und Alternativen zur Fremdbluttransfusion verfügbar sind.

Die logische Folge ist, dass alle Maßnahmen, die der Vermeidung oder Behandlung einer Anämie – und damit auch der Vermeidung einer Transfusion – dienen, das perioperative Risiko senken. Hierzu ist ein interdisziplinäres Behandlungskonzept sinnvoll, das in der Literatur häufig als »Patient Blood Management« bezeichnet wird. Darunter summieren sich keine neuen oder eigenständigen Methoden, sondern es werden etablierte Elemente zu einem umfassenden und individuellem Behandlungsstrang zusammengeführt. Auch wenn die abschließende wissenschaftliche Überprüfung noch aussteht, erscheint der Benefit so zwingend plausibel, dass die WHO ihre Mitgliedsstaaten auffordert, die Etablierung solcher Konzepte voranzubringen. Entsprechend haben die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) 2017 eine gemeinsame Empfehlung zum Patient Blood Management veröffentlicht.

Im Folgenden sollen einzelne Aspekte und Maßnahmen dargestellt werden. Die Trennung nach der Systematik prä-, peri- und postoperativ stellt keine Abgrenzung dar: So muss z. B. eine präoperative nicht abgeschlossene Substitutionsbehandlung natürlich peri- und postoperativ fortgeführt werden.

22.4.1 Präoperative Erkennung einer Anämie und deren Behandlung

Für die Diagnose »Anämie« wird auch heute noch die WHO-Definition von 1968 eingesetzt, die folgende Grenzwerte festlegt:
  • Kinder 6 Monate bis 6 Jahre: <11 g/dl,

  • Kinder über 6 Jahre: <12 g/dl,

  • erwachsene Männer: <13 g/dl,

  • erwachsene Frauen (nicht schwanger): <12 g/dl,

  • erwachsene Frauen (schwanger): <11 g/dl.

Eine Anämie ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sie muss aber erkannt und die zugrunde liegende Erkrankung identifiziert werden. Prävalenzstudien zeigen, dass bei 11% der über 65-Jährigen eine Anämie erwartet werden muss, wobei als häufigste Ursache ein Eisenmangel oder eine Eisenverwertungsstörung infolge einer chronisch entzündlichen Erkrankung vorliegt. Im Kollektiv aller prästationären Patienten wird eine Anämie-Prävalenz von bis zu 30% berichtet. Damit ergibt sich, dass insbesondere bei Vorliegen einer mikrozytären und hypochromen Anämie zunächst eine Analyse des Eisenhaushaltes des Patienten indiziert ist (Tab. 22.7).
Tab. 22.7

Laborparameter zur Abklärung eines Eisenmangels

Serum-Eisen

Stark variabler Wert (~30–165 µg/dl) mit ausgeprägter zirkadianer Rhythmik, der schlecht mit dem Eisenhaushalt korreliert und als alleiniger Parameter zur Erhebung eines Eisenmangels ungeeignet ist.

Ferritin

Erniedrigte Werte (Frauen <15 μg/l, Männer <30 µg/l) zeigen immer einen entleerten Eisenspeicher und damit einen Eisenmangel an. Als Akut-Phase-Protein kann es jedoch bei Entzündungen trotz Eisenmangel falsch-normal oder falsch-erhöht sein.

CRP

Beurteilung des Entzündungsstatus zur Abschätzung der Möglichkeit falsch-normaler oder falsch-hoher Ferritin-Werte.

Transferrinsättigung

Das Eisentransportprotein Transferrin (Normwert: 200–400 mg/dl) ist bei Eisenmangel erhöht, durch Entzündungen kann der Spiegel jedoch erniedrigt sein (Anti-Akut-Phase-Protein). Erst eine niedrige Transferrinsättigung als Relation von Serumeisen zu Transferringehalt soll unabhängig von Entzündungen einen Eisenmangel anzeigen können. Transferrinsättigung = (Serum-Eisen [µg/dl] / Transferrin [mg/dl] × 70,9 (Norm 15–45%)

Besteht ein hinlänglicher Verdacht auf einen Eisenmangel, sollte eine Substitutionstherapie beginnen.

Praxistipp

Eisendefizit [mg] = ideales Körpergewicht [kg] × (Soll-Hb – Ist-Hb) [g/dl] × 3,5

Beispiel: Bei einem Patienten mit 80 kg Idealgewicht beträgt der Hb-Wert 8,5 g/dl. Ausgehend von einem Normwert von 13 g/dl errechnet sich das Eisendefizit mit 80 [kg] × (13 [g/dl] – 8,5 [g/dl]) × 3,5 = 1260 mg

Zur Eisensubstitution stehen verschiedene Präparate zur oralen oder i.v.-Gabe zur Verfügung. Orale Eisenpräparate (z. B. Lösferron) sind die Basis der Eisensubstitution, die zugeführte Eisenmenge ist aber begrenzt (Resorptionsquote ca. 10%), zudem klagen Patienten häufig über Magen-Darm-Beschwerden. Bei i.v.-Eisenpräparaten wie Eisencarboxymaltose (z. B. Ferinject; max. 1000 mg 1-mal/Woche) oder Eisensucrose (z. B. Venofer; max. 200 mg 3-mal/Woche) handelt es sich um schnell wirksame und mit geringem Risiko verbundene Therapieoptionen, die zu einer Anhebung des Hämoglobinwerts und zur Reduktion von Transfusionen führen. Um eine iatrogene Eisenüberladung zu vermeiden, sollte die Substitutionsdosis das errechnete Defizit nicht übersteigen, sondern ein unzureichender Effekt zu weiterführender Diagnostik veranlassen.

Auch die Anämie durch Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure zeichnet sich typischerweise durch eine charakterische Eryhtrozytenmorphologie aus, den hyperchromen Megaloblasten. Trotzdem sollte auch hier vor einer gezielten Substitution nach ursächlichen Krankheiten gefahndet werden.

22.4.2 Intraoperative Minimierung des Blutverlusts

Intraoperativ müssen chirurgisch und anästhesiologisch alle Maßnahmen ergriffen werden, um den Blutverlust möglichst gering zu halten:
  • Operativ: Möglichst Zugang mit dem geringsten Blutungsrisiko, akribische Blutstillung.

  • Präoperative Risikoabwägung, wann Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulation weitergeführt werden müssen und wann nicht.

  • Reduktion des intraoperativen Blutverlusts: Tranexamsäure (z. B. Cyklokapron, Dosierung beim Erwachsenen 1–2 g) und Desmopressin (z. B. Minirin, Dosierung 0,4 μg/kg) erwägen. Da Tranexamsäure und Desmopressin auch zu komplexen Nebenwirkungen führen können, sollten diese Substanzen nicht unkritisch gegeben werden! Indikationen zur Gabe können sein: Operationen, für die es entsprechende Studienprotokolle gibt, z. B. in der Herzchirurgie, eine intraoperativ erkennbare Blutungsneigung u.a.m.

  • Optimale Bedingungen der intraoperativen Gerinnung sicherstellen: Normothermie >34°C, pH-Wert ≥ 7,2, ionisiertes Ca2+ ≥ 1,2 mmol/l.

  • Frühzeitig an maschinelle Autotransfusion (MAT) denken, auf jeden Fall, wenn ein Blutverlust ≥1 l erwartet wird. Aktueller Einschätzung zufolge könnte der MAT-Einsatz auch bei Tumorpatienten erwogen werden, sofern die Möglichkeit zur Bestrahlung des aufbereiteten Wundbluts besteht. Dabei sind die Vorgaben der Richtlinie Hämotherapie der BÄK zu beachten. Der Einsatz von speziellen leukozytendepletierenden Filtern bei MAT in der Tumorchirurgie wurde nicht in die aktuelle Richtline Hämotherapie als Option aufgenommen, obwohl entsprechende Verfahren in der Literatur beschrieben wurden (Meybohm 2015). Die Retransfusion ungewaschenen Wund-/ oder Drainagebluts ist in keinem Fall zulässig.

22.4.3 Postoperative Strategien

Auch postoperativ muss der Blutverlust minimiert werden. Hierzu gehört, dass alle »Routine«-Laborkontrollen kritisch hinterfragt werden, was insbesondere für die Intensivstation gilt. Dabei ist nicht nur die Frequenz der Untersuchungen zur beachten, auch der »Verwurf« von Blut bei der Entnahme aus liegenden Kathetern sowie die »Standardbefüllung« von Analyseröhrchen. So kann der Blutverlust bei einem Patienten auf der Intensivstation rasch bis zu 60 ml pro Tag und mehr betragen, was die Reproduktionsrate des Knochenmarks bei kritisch kranken Patienten weit übersteigt und so direkt zu einer relevanten Anämie führt. Zudem müssen Blutverluste bei interventionellen Maßnahmen, z. B. bei ZVK-Anlage, Angiographie etc. bestmöglich vermieden werden. Schließlich trägt auch die frühe und konsequente Intervention bei Nachblutungen ganz wesentlich zur Verringerung von Blutverlusten bei.

Weitere Maßnahmen

Eine effektive Atemtherapie kann zu einer verbesserten O2-Aufnahme beigetragen und so das O2-Angebot bei gleichem Hb-Wert maximieren. Hingegen ist der Stellenwert von Erythropoetin insbesondere bei nierengesunden Menschen nicht geklärt.

Fallbeispiel Teil 2

Unter kontinuierlicher Volumengabe und Applikation von Noradrenalin erfolgt die Anästhesieeinleitung mit 100 mg Ketamin, fraktioniert Propofol und einem Muskelrelaxans. Der Blutdruck wird nun invasiv gemessen und kann so bei etwa 90/60 mmHg gehalten werden. Die Beatmung erfolgt initial mit einer FiO2 von 1,0. Nach der Notfalllaparotomie zeigt sich intraabdominell eine arterielle Blutung aufgrund einer Verletzung eines arteriellen Seitenasts. Nach Versorgung der Blutungsquelle und Gabe von insgesamt 2 l kristalliner und 500 ml kolloidaler Infusionslösung kann die Noradrenalingabe bei einem Blutdruck von 110/60 mmHg und einer Herzfrequenz von 80/min beendet werden. Intraoperativ wird das Blut über ein maschinelles Autotransfusionsgerät aufgesaugt und aufgearbeitet, sodass etwa 280 ml MAT-Blut retransfundiert werden können. Eine arterielle Blutgasanalyse zeigt nun folgende Ergebnisse: Hb-Wert 6,8 g/dl, pH 7,38, BE -1. Da keine physiologischen Transfusionstrigger vorliegen und der relativ junge Patient keine kardiovaskulären Vorerkrankungen hat, entschließt sich der Anästhesist, keine Fremdbluttransfusion durchzuführen. Postoperativ wird der Patient auf die operative Intermediate-Care-Station verlegt, dort erhält er 1.000 mg Eisencarboxymaltose i.v.

Fußnoten

  1. 1.

    Bekannt ist der Fall eines polytraumatisierten Patienten, der eine Massivtransfusion zur Lebensrettung erhalten musste. Später hat der Patient seine Lebenspartnerin mit HIV angesteckt. Die eigentliche Transfusion wurde nie beanstandet, jedoch wurde dem Krankenhausarzt vorgeworfen, dass er den Patienten im Nachhinein nicht über die stattgefundene Transfusion und die daraus erwachsenden potenziellen Risiken aufgeklärt hatte. Im klinischen Alltag kann die Sicherungsaufklärung häufig erst postoperativ auf der Normalstation stattfinden. Die chirurgischen Kollegen müssen also darüber informiert werden, wenn intraoperativ oder auf der Intensivstation transfundiert wurde.

Literatur

  1. American Society of Anesthesiologists (2015) Practice guidelines for perioperative blood management: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 122: 241–275Google Scholar
  2. Bundesärztekammer (2008) Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Aufl. Dtsch Ärztebl 105: A 2121Google Scholar
  3. Bundesärztekammer (2017) Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MuE/Richtlinie_Haemotherapie_2017.pdf (Letzter Zugriff 28.12.2017)
  4. Bundesärztekammer (2014) Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats; 4. überarbeitete Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2014. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf (Letzter Zugriff 28.12.2017)
  5. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM et al (2016) Clinical practice guidelines from the AABB: Red blood cell transfusion thresholds and storage. JAMA 316: 2025–2035Google Scholar
  6. DGAI und DGCH (2017) Das Patient-Blood-Management-Konzept. Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH). Anästh Intensivmed 85: 568–571Google Scholar
  7. Grottke O, Frietsch T, Maas M, Lier H, Rossaint R (2013) Handlungsempfehlung – Umgang mit Massivblutungen und assoziierten perioperativen Gerinnungsstörungen. Anästh Intensivmed 54: 147–157Google Scholar
  8. Hovaguimian F, Myles PS (2016) Restrictive versus liberal transfusion strategy in the perioperative and acute care settings. A context-specific systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 125: 46–61Google Scholar
  9. Lauscher P, Mirakaj V, Rosenberger P, Meier J (2012) Rationaler Einsatz von Blutprodukten: Die wichtigsten Regeln für den transfundieren Arzt. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 47: 410–416Google Scholar
  10. Meybohm P, Richards T, Isbister J et al (2017) Patient Blood Management: Maßnahmenbündel. Anasth Intensivmed 58: 16–29Google Scholar
  11. Meybohm P, Zacharowski K, Müller M (2015) Blutsparende Therapie der Anämie. Dtsch Ärztebl 112: 626–628Google Scholar
  12. Müller M, Geisen C, Zacharowski K, Tonn T, Seifried E (2015) Transfusion von Erythrozytenkonzentraten: Indikationen, Trigger und Nebenwirkungen. Dtsch Ärztebl 112: 507–518Google Scholar
  13. Wandt H, Schäfer-Eckart K, Greinacher A (2014) Thrombozytentransfusion bei hämatologischen und onkologischen Patienten sowie bei Operationen. Dtsch Ärztebl 111: 809–815Google Scholar

Internetlinks

  1. www.bundesaerztekammer.de: Internetseite der Bundesärztekammer, u. a. mit allen Richtlinien und Leitlinien zur Transfusionsmedizin, die auch als PDF-Download zur Verfügung stehen
  2. www.blutspendedienst-west.de: Interessante Internetseite mit vielfältigen Informationen rund um Blutspende, Transfusion und die einzelnen Transfusionsprodukte
  3. www.gesetze-im-internet.de/tfg/: Hier findet man das Transfusionsgesetz online
  4. www.patientbloodmanagement.de: Initiative der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt sowie des Instituts für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie des DRK-Blutspendedienst in Baden-Württemberg – Hessen zur Reduktion von Bluttransfusionen
  5. www.shotuk.org/home: SHOT bedeutet »serious hazards of transfusion« und beinhaltet ein Meldesystem für Transfusionszwischenfälle in Großbritannien. Auf Basis dieser Daten findet man hier ständig aktualisierte Empfehlungen zur Bluttransfusion und zur Vermeidung der damit verbundenen Risiken

Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017

Authors and Affiliations

  • Sebastian Turinsky
    • 1
  • Sebastian Thiele
    • 1
  1. 1.Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieHELIOS Klinikum DuisburgDuisburgDeutschland

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