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Infektiologie

  • Enno Stürenburg
  • Frank T. Hufert
Chapter
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Zusammenfassung

Nachdem in den letzten Jahren v. a. klinisch-chemische Parameter (z. B. Blutglukose, Blutgase, Elektrolyte, kardiale Marker) von den Erweiterungen im POCT-Bereich profitiert haben, hält diese Form der Analytik mehr und mehr auch im Bereich der Infektiologie Einzug. In aller Regel sind mikrobiologische Tests im POCT-Format als sog. Schnelltests konzipiert. Ein solcher Test kann i. Allg. mit wenigen einfachen Arbeitsschritten von medizinischem Assistenzpersonal oder von Ärzten ohne Laborgeräte oder Laborerfahrung durchgeführt werden, gelegentlich ist sogar eine Anwendung durch den Patienten selbst möglich.

20.1 Einleitung

Nachdem in den letzten Jahren v. a. klinisch-chemische Parameter (z. B. Blutglukose, Blutgase, Elektrolyte, kardiale Marker) von den Erweiterungen im POCT-Bereich profitiert haben, hält diese Form der Analytik mehr und mehr auch im Bereich der Infektiologie Einzug. Angetrieben wurde dieser Trend zum einen durch methodische Verbesserungen und die dadurch ermöglichte Miniaturisierung und Vereinfachung der Testsysteme (Kap.  9, Kap.  10), zum anderen durch die häufig erhobenen Forderungen vieler Ärzte nach sofort verfügbaren Testergebnissen. Mittlerweile hat das Spektrum der am POC zur Verfügung stehenden mikrobiologischer Parameter einen beachtlichen Umfang erreicht (Tab. 20.1). Ein POCT-Ergebnis muss jedoch immer in Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik und der aktuellen epidemiologischen Situation gesehen und interpretiert werden. Entscheidende Voraussetzungen für eine zuverlässige Testaussage sind eine korrekte Handhabung der POCT-Systeme und die strikte Berücksichtigung präanalytischer Limitationen.
Tab. 20.1

Mikrobiologisch-virologische Schnelltests im POCT Format, Stand 2016

Art der Infektion

Virologie

Mikrobiologie

Sexuell übertragene Infektionen

HBV, HCV, HIV, HPV

GBS [21], CT [29, 35, 37, 49, 50], NG, MG, TV

Respiratorische Infektionen

Influenza A/B [7, 23, 31, 39], RSV

GAS [36], Legionellen [14], Pneumokokken [19, 27, 40], MTB/RIF

Gastrointestinale Infektionen

Noro-, Rota- [6, 8, 30, 48], Enterovirus

CDI [33, 45, 46], EHEC [25, 28, 44]

Nosokomial übertragene Infektionen

Noro-, Rotavirus [6, 8, 30, 48]

CDI [33, 45, 46], MRSA, VRE, CARBA-R

Tropenmedizin und Veterinärvirologie

Denguevirus [2], aviäre Influenza [4], Gelbfieber-Virus [12], MERS-Corona-Virus [3], Foot/Mouth [1], Ebola-Virus [16]

Malaria [11, 18, 22, 34, 38]

Antikörpernachweise

HIV [9], EBV [10, 15, 20, 42]

 

CARBA-R Carbapenem-resistente Enterobakterien; CDI Clostridium difficile; CT Chlamydia trachomatis; EBV Epstein-Barr-Virus; EHEC enterohämorrhagische E. coli; GAS Gruppe-A-Streptokokken; GBS Gruppe-B-Streptokokken; MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; MG Mycoplasma genitalium; MTB/RIF Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin-Resistenz; NG Neisseria gonorrhoeae; RSV respiratorisches Synzytialvirus; TV Trichomonas vaginalis

In aller Regel sind mikrobiologische Tests im POCT-Format als sog. Schnelltests konzipiert. Ein solcher Test kann i. Allg. mit wenigen einfachen Arbeitsschritten von medizinischem Assistenzpersonal oder von Ärzten ohne Laborgeräte oder Laborerfahrung durchgeführt werden. Er liefert innerhalb maximal einer Stunde, also noch am Patientenbett, ein verwertbares Testergebnis. In bestimmten Situationen ist sogar eine Anwendung durch den Patienten selbst möglich, so z. B. bei manchen HIV- oder Malariaschnelltests. Meistens werden durch die mikrobiologischen Schnelltests mikrobielle Antigene nachgewiesen. Seltener beruht die Diagnostik auf dem Nachweis von Antikörpern (z. B. beim HIV-Schnelltest oder beim Schnellnachweis von heterophilen Antikörpern zur Diagnose einer infektiösen Mononukleose) (Tab. 20.1).

Der Nachweis mikrobieller Antigene bei Atemwegsinfektionen (Influenzavirus, respiratorisches Synzytialvirus, Streptococcus pyogenes) wird häufig aus Materialien des Respirationstrakts und analog bei Darminfektionen (Helicobacter pylori, shigatoxinproduzierende E. coli, Adenoviren, Rotaviren) aus Stuhl durchgeführt, jedoch sind für Legionellen- und Pneumokokkeninfektionen auch entsprechende Tests zum Antigennachweis aus dem Urin erhältlich [14, 19, 27, 40]. Zum Antikörpernachweis (HIV, infektiöse Mononukleose) erfolgt die Testung in aller Regel aus Blut, in Sonderfällen auch aus Speichel (bei manchen HIV-Schnelltests zur Selbstanwendung) [9, 10, 15, 20, 42].

20.2 Therapielenkung durch POCT

Eine Indikation zur POC-Testung besteht aus der Sicht des Infektiologen immer dann, wenn eine vital bedrohliche Infektion vorliegt, deren Behandlung unverzüglich und zielgerichtet erfolgen muss.

Hier kann ein POC-Test seinen Zeitvorteil gegenüber der herkömmlichen Diagnostik voll ausspielen: Die Gesamtanalysezeit der mikrobiologischen Schnelltests beträgt häufig nur 15–30 min. Selbst unter optimalen Bedingungen kann eine im Zentrallabor durchgeführte Analytik hiermit nicht konkurrieren, denn meist – außer in Krankenhauslaboratorien – benötigt allein der Transport der Proben zum Labor mindestens 1–2 h. Hinzu kommen die eigentliche Analysezeit inklusive der damit verbundenen Vorbereitungen (Pipettieren, Inkubieren u. a.) sowie die Rücklaufzeit des Befundes zum einsendenden Arzt. Auf diese Weise kommen selbst bei als dringlich gekennzeichneten Anforderungen schnell Gesamtanalysezeiten von 1–2 Tagen zustande.

Die Situationen, in denen sich ein solcher Zeitgewinn günstig auf das Ergebnis der therapeutischen Bemühungen auswirkt, sind in der Infektiologie zahlreich und besonders für die Intensivmedizin inzwischen überzeugend dokumentiert. So konnten etwa Kumar et al. [26] zeigen, dass die Überlebensrate von Sepsispatienten auf der Intensivstation direkt mit einer frühen und klinisch wirksamen antibiotischen Initialtherapie korreliert. Vergehen bis zum Therapiebeginn mehr als 2 h, sinkt die Überlebensrate bereits auf <60 %.

Aber nicht nur Therapieentscheidungen bei vital bedrohlichen oder hochakuten Infektionen wie der Sepsis, sondern generell Entscheidungen, die innerhalb eines engen Zeitfensters getroffen werden müssen, werden durch das POCT deutlich erleichtert. HIV-Schnelltests beispielsweise sind durch das sofort verfügbare Testergebnis hilfreich, um bei Entbindungen oder beruflich HIV-exponierten Personen Entscheidungen über eine antiretrovirale Prophylaxe zu treffen [9]. Eine ähnliche Situation liegt beim intrapartalen Nachweis von Gruppe-B-Streptokokken bei der Gebärenden oder beim Plasmodien-Nachweis u. a. auch im Rahmen der Patientenselbsttestung bei Malariaverdacht vor. Auch hier kann die Anwesenheit des Erregers durch einen Antigentest unmittelbar bestimmt und die Erkrankung durch eine frühzeitige und zielgerichtete antimikrobielle Therapie abgemildert oder sogar verhindert werden. Nützlich ist das POCT auch für die Steuerung der Therapie von Virusinfektionen. So ist bei der Influenza die Effektivität einer Gabe von Zanamivir oder Oseltamivir davon abhängig, dass diese spätestens 36–48 h nach Beginn der Symptomatik erfolgt [32]. Ähnliches gilt für das respiratorische Synzytialvirus (RSV). Studien haben gezeigt, dass eine Therapie mit Ribavirin bei einer RSV-Bronchopneumonie nur dann erfolgreich ist, wenn diese rechtzeitig beginnt [5].

20.3 Transmissionsprophylaxe durch POCT

Neben seiner Rolle als Entscheidungshilfe für den individuellen Patienten zielt das POCT auf die Verhütung einer Infektionsverbreitung ab (Transmissionsprophylaxe). Hierzu zählen nicht nur Situationen im Krankenhaus, in denen die Gefahr besteht, dass sich ein unentdeckter Erreger von Patient zu Patient weiterverbreitet, sondern auch solche Konstellationen, bei denen von ambulanten Patienten ein Übertragungsrisiko ausgeht. Man weiß beispielsweise recht gut, dass ein hoher Prozentsatz der Patienten, die sich in einer HIV- oder Geschlechtskrankheiten-Ambulanz vorstellen, nicht zur vereinbarten Wiedervorstellung erscheint, meist aus Angst vor einer ungünstigen Diagnose [43]. Ein derartiges Vermeidungsverhalten ist zwar verständlich, jedoch insofern problematisch, als dass es sich bei den mitzuteilenden Testergebnissen meist um Infektionen (HIV-, Gonorrhö- oder Chlamydien-Infektion) mit weitreichenden Folgen für den Patienten selbst und seine Intimpartner handelt. Zahlen aus den USA verdeutlichen die Dimension dieses Problems: In der Studie einer HIV-Ambulanz erschienen mehr als ein Viertel jener 68.000 Ratsuchenden, bei denen ein herkömmlicher HIV-Test durchgeführt wurde, nicht zum vereinbarten Termin nach 2 Wochen, um das Testergebnis zu erfahren. Anders war die Situation beim Einsatz eines HIV-Schnelltests: Nur 2,3 % jener 33.000 Personen mit Schnelltest verließen die Ambulanz, bevor sie das Ergebnis erhielten [47].

20.4 Präanalytische Störgrößen und Einflussfaktoren

Grundsätzlich unterliegen mikrobiologische Schnelltests – wie jedes andere Messverfahren auch – einer Vielzahl von präanalytischen (und analytischen) Stör- und Einflussgrößen, die zu einer Verschlechterung der diagnostischen Aussage führen können. Die Problematik lässt sich am Beispiel des Influenzaschnelltests gut verdeutlichen [39]. Einen wichtigen Einfluss haben:
  • Wahl des Untersuchungsmaterials und des Entnahmeortes (Nasenspülungen sind besser geeignet als Rachenabstriche),

  • Entnahmebesteck (Tupfer mit Gel sind generell schlechter geeignet als solche ohne),

  • Verhalten des Patienten unmittelbar vor der Testung (die nachweisbare Virusmenge sinkt, wenn der Patient vorher gegessen, getrunken oder gegurgelt hat).

Weitere Einflussfaktoren sind der Entnahmezeitpunkt der Probe, am günstigsten sind die ersten 2–3 Tage nach Krankheitsbeginn, danach sinkt die Virusausscheidung schnell ab) und das Alter der untersuchten Person, bei der der Test durchgeführt wird (Kinder haben eine höhere Influenzaausscheidung als Erwachsene). Ähnliche Störgrößen und Einflussfaktoren existieren analog auch für die anderen Schnelltests.

20.5 Handhabung der POC-Tests

Die Tatsache, dass viele mikrobiologische Schnelltests in scheinbar einfach zu bedienenden Formaten (z. B. Teststreifen, Testkassetten oder Testkartuschen) und mit fertig abgepackten Reagenzien für den Einmalgebrauch (»single-use devices«) vorliegen, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Handhabung der Tests und besonders auch die Probenentnahme durchaus Schwierigkeiten bereiten können. Beispielsweise haben die Evaluationsstudien der Streptokokken-Schnelltests recht deutlich gezeigt, dass das Ergebnis der Testung in seiner Qualität und Zuverlässigkeit ganz wesentlich vom Training und vom Erfahrungsstand desjenigen abhängt, der den Rachenabstrich entnimmt oder den Schnelltest durchführt. Zudem haben einige der Streptokokkenschnelltests relativ subjektive Ablesungsendpunkte, sodass Interpretationsfehler gehäuft auftreten können [36].

Die für die Infektiologie spezifischen Nachteile umfassen v. a. ein erhöhtes Infektionsrisiko für den Untersucher. Dieses ist grundsätzlich nicht gänzlich vermeidbar, da der Durchführende unmittelbar mit der potenziell erregerhaltigen Patientenprobe (respiratorische Sekrete, Stuhl, Urin, Blut) in Kontakt kommt, wenn er mit dem jeweiligen Testsystem arbeitet.

20.6 Leistungsfähigkeit der POCT-Diagnostik

Die POCT-Verfahren wurden in den vergangenen 10–15 Jahren kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert. Die Tests beruhen heutzutage in der Mehrheit auf dem Prinzip der Immunchromatographie (Kap.  9) und weisen zumeist eine mäßige bis gute Sensitivität (70–90 %) sowie eine relativ hohe Spezifität (>95 %) auf. Ausnahmsweise (z. B. beim HIV-Schnelltest) können mit den derzeit gängigen POCT-Verfahren sogar Resultate erzielt werden, die so sicher sind wie die der konventionellen Diagnostik. Bei einigen POCT-Verfahren addiert sich zu den evtl. vorhandenen Sensitivitätseinschränkungen die Besonderheit, dass der nachzuweisende Erreger (etwa Influenzaviren, RSV, Rotaviren, Noroviren, oder Adenoviren) einen ausgeprägten Saisonalverlauf zeigt. Dass dies einen erheblichen Einfluss auf den klinischen Stellenwert des betrachteten Testverfahrens hat, lässt sich am Beispiel eines immunchromatographischen Influenzaschnelltests zeigen (Abb. 20.1). Bei einer niedrigen Prävalenz (im gewählten Beispiel 2,5 %), wie sie etwa zu Beginn einer saisonalen Grippewelle zu erwarten ist, ist trotz guter Sensitivität (im Beispiel 80 %) und sehr guter Spezifität (95 %) der negative Vorhersagewert (99 %) sehr viel höher anzusetzen als der positive Vorhersagewert (29 %), da der Schnelltest in dieser Situation häufiger falsch positiv (49-mal) als richtig positiv (20-mal) reagiert. Erst mit einer Prävalenzsteigerung auf 10 %, wie sie im Rahmen einer starken Grippewelle durchaus vorkommen kann, bessert sich die Situation für den positiven Vorhersagewert (64 %). Die hier für die Influenza gezeigten biostatistischen Zusammenhänge gelten natürlich auch für andere Infektionskrankheiten, die saisonalen Schwankungen unterliegen, und bedeuten letztlich, dass es besonders zu Beginn eines Ausbruchs aufgrund der noch niedrigen Prävalenzen bei Verfahren mit eingeschränkter Sensitivität durchaus zu Fehleinschätzungen kommen kann [17]. Dies gilt es beim POCT-Gebrauch zu berücksichtigen.
Abb. 20.1

Zusammenhang zwischen Prävalenz (2,5 % vs. 10 %), Testsystemsensitivität und -spezifität, negativem Vorhersagewert (NVW) und positivem Vorhersagewert (PVW) am Beispiel eines fiktiven Influenzaschnelltests auf Basis der Immunchromatographie (ICG)

Die üblichen Schnelltests sind nicht in der Lage, evtl. vorhandene Antibiotikaresistenzen zu erkennen. Damit fehlt u. U. nicht nur eine wichtige Information über die möglichen Therapieoptionen – auch epidemiologische Verschiebungen in Richtung resistenter Bakterienstämme fallen nicht mehr oder erst später auf.

20.7 Molekularbiologische (PCR-) Tests

Für die immunologische Testung gibt es einige Limitationen. Besonders Besiedlungszustände auf den Schleimhäuten, die mit niedrigen Keimzahlen (z. B. Gruppe B-Streptokokken in der Vagina) einhergehen, oder intrazelluläre Erreger (z. B. Chlamydien im Zervixabstrich) bereiten Schwierigkeiten, da die freigesetzten Mengen an mikrobiellen Antigenen oftmals nur gering sind. Um auch solche Erreger erfassen zu können, mussten neue Testkonzepte entwickelt werden. Aufgrund der benötigten analytischen Sensitivität wurden hierfür die empfindlichen PCR- und weitere Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) als Methoden-Plattform herangezogen und in Richtung auf Schnelligkeit und leichte Bedienbarkeit weiterentwickelt.

Die wichtigste Innovation im diesem Sinne gelang mit der Entwicklung von PCR-Vollautomaten und gebrauchsfertigen, mit Reagenzien vorbeschickten Einzeltest-Kartuschen, in denen sämtliche PCR-Schritte (Probenaufschluss, Amplifikation und Detektion) nacheinander und ohne weiteres manuelles Eingreifen ablaufen. Den Maßstab am Markt setzt derzeit das GeneXpert-System der Firma Cepheid (Kap.  10). Die Testdurchführung an diesem PCR-Vollautomaten ist so einfach, dass ein Einsatz außerhalb des Labors und eine Bedienung durch angelerntes Personal in einem patientennahen Umfeld möglich scheinen. Die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat für den »GeneXpert« eine Zulassung als Schnelltestverfahren nach den CLIA-Kriterien erteilt. Vorerst wird die Technik in der Kategorie »moderate complex« geführt, die akkreditierten Laboratorien vorbehalten ist, eine Einstufung als »CLIA waived«, d. h. ohne einen Laboratoriumsvorbehalt, steht derzeit noch aus.

Neben der primären Funktion des Erregernachweises ist mit der PCR auch die Simultananalyse von Resistenzdeterminanten oder Virulenzfaktoren möglich. Durch die Analysenkopplung (in der »Multiplex«-Technik) können auch komplexere Fragestellungen (z. B. Nachweis von S. aureus plus Erfassung der Methicillin-Resistenz (mecA); Erfassung von zwei Determinanten (vanA und vanB der Vancomycin-Resistenz bei Enterokokken; Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin B plus Erfassung des binären Toxins sowie der tcdC-Deletion zur Detektion hochvirulenter Varianten; Nachweis von Mycobacterium tuberculosis plus Erfassung der Rifampicin-Resistenz (rpo) zur Erkennung einer multiresistenter Tuberkulosestämme; Simultannachweis von Influenza A, A/H1N1 und Influenza B) in einem einzelnen PCR-Testlauf abgearbeitet werden. Für den Nachweis von Influenzavirus A/B und Gruppe-A-Streptokokken steht seit kurzem auch das auf der isothermalen Amplifikation (Kap.  10) beruhende i-System der Firma Alere zur Verfügung, das mit einer deutlich besserer Sensitivität und auch Spezifität gegenüber den Antigennachweisverfahren aufwarten kann, und somit deutlich verlässlichere Resultate liefert [7, 23, 31]. Neben dem i-System bietet Alere auch das q-Analysensystem als vollautomatisierte NAT-Plattform an.

Molekularbiologische Schnelltestverfahren auf isothermaler Basis finden zunehmend auch Anwendung auf dem Gebiet der Diagnostik tropischen Virusinfektionen und in der Veterinärvirologie. Sie bieten den Vorteil, dass Sie in Form eines Kofferlabors auch in Regionen mit geringer Infrastruktur einsetzbar sind und verlässliche Resultate erzielen können [1, 2, 3, 4, 12, 13, 16]. Eine Übersicht über die in Deutschland zurzeit erhältlichen Assays für patientennahe molekularbiologische Systeme liefert Tab. 20.2.
Tab. 20.2

Analysenspektrum molekularbiologischer patientennaher Diagnostiksysteme – Stand 2016

System

Multiplexität

Virologie

Mikrobiologie

Humangenetik/Onkologie

Alere i-System

Einzeltest

FLU A/B

GAS

 

bioMérieux FilmArray

Multiplex-Assay

Gastrointestinales Panel: 22 häufig vorkommende gastrointestinale Erreger (Viren, Bakterien, Protozoen)

Respiratorisches Panel: 20 respiratorische Viren und Bakterien

Roche Cobas LIAT

Einzeltest

FLU A/B

GAS

 

Multiplex-Assay

FLU A/B + RSV

  

Atlas io

Einzeltest

NORO

CT, NG, TV, MG, CDI, MRSA

 

Multiplex-Assay

 

CT + NG + TV + MG

 

Spartan RX

Mikro-Array

 

CYP 2C20

Cepheid GeneXpert

Einzeltest

HIV a, HBV b, HCV, HPV, FLU A/B, EBO, EV, NORO,

GBS, CT, NG, TV, MTB/RIF, CDI, MRSA, VRE, CARBA-R

BCR-ABL

Multiplex-Assay

FLU A/B + RSV

 

Faktor II + V Mutation

BCR-ABL Transkriptionsprodukt BCR-ABL; CARBA-R Carbapenem-resistente Enterobakterien; CDI Clostridium difficile; T Chlamydia trachomatis; FLU A/B Influenza A/B; EBO Ebolavirus; EV Enterovirus; GAS Gruppe-A-Streptokokken; GBS Gruppe-B-Streptokokken; MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; MG Mycoplasma genitalium; MTB/RIF Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin-Resistenz; NG Neisseria gonorrhoeae; NORO Norovirus; RSV respiratorisches Synzytialvirus; TV Trichomonas vaginalis

a auch quantitativ, als Viruslastbestimmung; b für 2016 geplant.

Mit der Weiterentwicklung der PCR- und anderer NAT-Techniken sind weitere Erreger und infektiologische Fragestellungen einer patientennahen Testung zugänglich geworden. Für welche Patienten die molekularbiologischen Tests medizinisch und wirtschaftlich sinnvoll eingesetzt werden können, ist momentan noch nicht abschließend geklärt und bedarf weiterer wissenschaftlicher Beobachtung.

20.8 Wirtschaftlichkeit und medizinischer Nutzen

Ein Punkt, der den meisten (auch nicht mikrobiologischen) POCT-Verfahren zum Nachteil gereicht und der daher immer wieder kritisch angemerkt wird, sind die durch die neuen Systeme ausgelösten Zusatzkosten [24]. Selbst wenn man unterstellt, dass durch patientennahe Diagnostik laborseitig Untersuchungen und damit verbundene Kosten eingespart werden, sind die POCT Verfahren im Allgemeinen, besonders aber die Molekulartests, deutlich teurer als die herkömmlichen (Labor-)Tests. Darüber hinaus kann für Mitarbeiter, die vorher nicht mit diagnostischen Aufgaben betraut waren, zusätzliche Arbeit anfallen, die gegebenenfalls im Stellenplan berücksichtigt werden muss [24]. Damit stellt sich zwangsläufig die Frage, inwieweit die patientennahe Durchführung mikrobiologischer Analytik auch tatsächlich einen Mehrwert darstellt, der die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen rechtfertigt. Umfassende Analysen zu diesem Thema sind bislang nur vereinzelt zu finden, und wenn es sie gibt, bilden sie oftmals nur Teilaspekte ab. Die Schwierigkeit liegt zumeist darin, dass die Problematik der Wirtschaftlichkeit und des medizinischen Nutzens einer patientennahen Testdurchführung vielschichtig ist und sämtliche Aspekte darüber hinaus eng miteinander verknüpft sind. Eine globale Beantwortung dieser Frage ist deshalb nicht möglich, eine gut begründete Einschätzung hängt vielmehr von Umständen des konkreten Einzelfalles ab. Hinzu kommt, dass viele im Ausland erhobene Studiendaten nicht ohne weiteres auf die Situation in Deutschland übertragbar sind, da die hiesigen Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen nach dem German-DRG-System abrechnen.

Es ist jedoch in naher Zukunft damit zu rechnen, dass die POCT-Verfahren in der allgemeinen medizinischen Versorgung eine zunehmende Rolle spielen werden, da mit der zu erwartenden abnehmenden Arztdicht, insbesondere in Flächenländern und ländlichen Regionen sich die Patientenversorgung maßgeblich verschlechtern wird. Hier müssen neue Wege der Versorgung etabliert werden um eine hochqualitative Versorgung in Nicht-Metropolregionen aufrecht zu erhalten. Die POCT-basierte Labordiagnostik wird hierbei einen hohen Stellenwert erhalten.

20.9 Molekulares MRSA-Screening

Ein genauerer Blick auf die Problematik des molekularen MRSA-Screenings mag das Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit einerseits und medizinischen Nutzen andererseits exemplarisch verdeutlichen [41]. Besser und schneller als viele Routine-Kulturverfahren sind die modernen PCR Tests in der Lage, das Vorhandensein einer nasalen MRSA-Besiedlung nachzuweisen. Unstrittig ist: je schneller nach Erhebung eines positiven MRSA-Status Hygienemaßnahmen ergriffen werden, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer Übertragung auf andere Patienten kommt [41].

Setzt man die Sachkosten von MRSA-Kultur (ca. 3–5 €; bei positivem Befund ca. 10–15 €) und PCR (Einzeltest Kartusche ca. 30–40 €) in Relation zueinander, so dürfte die PCR mindestens um den Faktor 2–3 teurer sein als das kulturelle Verfahren. Betrachtet man den Zusatzaufwand für die PCRDurchführung allerdings vor dem Hintergrund, dass jede MRSA-Übertragung, die durch rechtzeitige Erkennung verhindert wird, der Klinik mehrere Tausend Euro an Mehrkosten spart, wendet sich das Kostenverhältnis zugunsten der PCR. Selbst eine erfolgreiche Kodierung in der Systematik der DRGFallpauschalen könnte die von einer MRSA-Übertragung verursachten Mehrkosten nur teilweise ausgleichen, und abgesehen davon bedeutet jeder vermeidbare MRSA-Fall einen potenziellen Imageverlust, den die meisten Kliniken aus nachvollziehbaren Gründen (z. B. Angst vor Erlösausfällen durch Nicht-Einweisung) unbedingt zu vermeiden suchen [41].

Da aus finanziellen Gründen ein Screening aller Patienten eines Krankenhauses nicht darstellbar ist, konzentriert sich die Kosten-Nutzen-Betrachtung letztlich auf die Frage, für welche Gruppe von Patienten sich der Aufwand, durch eine PCR-gestützte Analytik besonders schnell den MRSA-Status zu erheben, lohnt, und für welche andere Gruppe möglicherweise ein kulturelles Screening ausreicht. Eine abschließende Antwort auf diese Frage (z. B. in Form größerer Metaanalysen) gibt es derzeit noch nicht, jedoch lässt sich anhand der bislang publizierten Daten wenigstens vermuten, dass nur bei Patienten mit einem besonders hohen MRSA-Risiko bzw. in Bereichen mit einer hohen MRSA-Prävalenz der Nutzen eines molekularen MRSA-Screenings die Kosten überwiegt [41]. Deutsche Krankenhäuser sind momentan allerdings noch zögerlich: Solange allgemeinverbindliche Empfehlungen (z. B. des Robert-Koch-Instituts, Berlin) zu den molekularbiologischen Tests fehlen, wird die MRSA-PCR angesichts der hohen Kosten und aufgrund organisatorischer Hemmnisse (fehlende gut funktionierende Hygienestrukturen) entweder gar nicht oder nur in ausgewählten Fragestellungen (meist zur schnellen Steuerung der Bettenkapazität) durchgeführt.

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017

Authors and Affiliations

  • Enno Stürenburg
    • 1
  • Frank T. Hufert
    • 2
  1. 1.Dr. Staber & KollegenHamburgDeutschland
  2. 2.Institut für Mikrobiologie und VirologieMedizinische Hochschule Brandenburg Theodor FontaneSenftenbergDeutschland

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