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Transfusionsmedizin

  • Reinhard Larsen
Chapter
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Zusammenfassung

In Deutschland werden jährlich etwa 4 Millionen Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Das meiste Blut wird in der operativen Medizin verbraucht. Dabei werden mehr als 60% aller Blutkonserven von Anästhesisten transfundiert. Aufgrund der Spenderauswahl und des Screenings sind die Blutpräparate virussicher; die Übertragung von HIV und Hepatitis-C-Viren beschränkt sich auf Einzelfälle. Dennoch gibt es nach wie vor teils schwerwiegende Transfusionsrisiken, sodass beim Einsatz von Erythrozytenkonzentraten, Plasma und Gerinnungspräparaten ein besonders sorgfältiges und umsichtiges Vorgehen erforderlich ist.

Blut ist ein ganz besonderer Saft. (Mephistopheles zu Faust)

In Deutschland werden jährlich etwa 4 Millionen Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Das meiste Blut wird in der operativen Medizin verbraucht. Dabei werden mehr als 60% aller Blutkonserven von Anästhesisten transfundiert. Aufgrund der Spenderauswahl und des Screenings sind die Blutpräparate virussicher; die Übertragung von HIV und Hepatitis-C-Viren beschränkt sich auf Einzelfälle. Dennoch gibt es nach wie vor teils schwerwiegende Transfusionsrisiken, sodass beim Einsatz von Erythrozytenkonzentraten, Plasma und Gerinnungspräparaten ein besonders sorgfältiges und umsichtiges Vorgehen erforderlich ist.

17.1 Blutgruppen und Verträglichkeitstests

Unverträglichkeitsreaktionen zwischen dem Blut des Spenders und dem des Empfängers gehören zu den gefährlichsten Risiken einer Bluttransfusion. Sie beruhen auf bestimmten Eigenschaften der Erythrozyten und des Plasmas, die verhindern, dass Blut eines Spenders auf jeden beliebigen Empfänger übertragen werden kann. Verantwortlich hierfür sind die Blutgruppenantigene der Erythrozyten und bestimmte Antikörper im Serum.

Etwa 150 Blutgruppenantigene sind bisher entdeckt worden. In der klinischen Transfusionspraxis spielen jedoch nur die Antigene des AB0- und des Rhesus-Systems eine überragende Rolle. Diese Antigene kennzeichnen auch die Blutgruppe eines Menschen.

17.1.1 AB0-System

Innerhalb des AB0-Systems gibt es 4 Hauptblutgruppen: Blutgruppe 0, A, B und AB.

Die Buchstaben A und B bezeichnen die Blutgruppensubstanzen. Diese Blutgruppensubstanzen sind Antigene (Tab. 17.1). Sie befinden sich auf der Oberfläche der Erythrozytenmembran und an vielen anderen Membranen des Körpers. Antigene sind (Fremd)Stoffe, die nach Eindringen in einen anderen Organismus die Bildung von Antikörpern, die gegen diese Antigene gerichtet sind, hervorrufen. Die Blutgruppenantigene sind genetisch festgelegt und damit angeboren. Die Antikörper entstehen dagegen immer erst durch eine immunologische Auseinandersetzung des Körpers mit körperfremden Antigenen.
Tab. 17.1

Blutgruppenbestimmung im AB0-System

Blutgruppe

Erythrozyten-Reaktion mit Testserum

Serumreaktion mit Testerythrozyten

Anti-A

Anti-B

A-Zellen

B-Zellen

A

+

+

B

+

+

AB

+

+

0

+

+

+ = Reaktion; – = keine Reaktion

In welcher Weise können nun die Blutgruppenantigene bei einem Menschen vorhanden sein?

Blutgruppen

  • Besitzt ein Mensch das Blutgruppenantigen A auf seinen Erythrozyten, hat er die Blutgruppe A.

  • Besitzt er das Blutgruppenantigen B, hat er die Blutgruppe B.

  • Besitzt er die Blutgruppenantigene A und B, hat er die Blutgruppe AB.

  • Besitzt er hingegen keine Blutgruppenantigene, also weder Antigen A noch Antigen B, hat er die Blutgruppe 0.

Die meisten Menschen sind Träger der Blutgruppe 0 oder A (ca. je 42%); die Blutgruppe B ist selten (ca. 11%); die Blutgruppe AB tritt nur bei 4% aller Menschen auf.

Wie bei den Antigenen können 2 Antikörper unterschieden werden: Antikörper A (Anti-A), der gegen das Blutgruppenantigen A gerichtet ist und Antikörper B (Anti-B), der gegen das Blutgruppenantigen B gerichtet ist. Naturgemäß kann ein Mensch immer nur die Blutgruppenantigene auf seinen Erythrozyten besitzen, gegen die in seinem Serum keine Antikörper vorliegen. Denn sonst würde er sein eigenes Blut nicht vertragen und es käme zu einer Unverträglichkeitsreaktion. Hieraus ergeben sich folgende Kombinationsmöglichkeiten der Blutgruppenantigene und blutgruppenspezifischen Antikörper:
  • Ein Träger der Blutgruppe A besitzt die Antigene A an seinen Erythrozyten und die Antikörper B in seinem Serum. Kommt dieser Träger der Blutgruppe A mit Blut der Gruppe B in Berührung, tritt eine hämolytische Unverträglichkeitsreaktion auf, weil die im Serum vorhandenen Antikörper Anti-B mit den Blutgruppenantigenen B des Spenders reagieren.

  • Ein Träger der Blutgruppe B besitzt in seinem Serum Antikörper gegen die Blutgruppenantigene A; sie werden als Anti-A bezeichnet.

  • Ein Träger der Blutgruppe 0 besitzt in seinem Serum die Antikörper Anti-A und Anti-B, jedoch keine Antigene auf seinen Erythrozyten.

  • Ein Träger der Blutgruppe AB besitzt keine Antikörper im Serum, denn auf seinen Erythrozyten befinden sich die Antigene A und B.

Von allen Blutgruppensystemen ist das AB0-System am wichtigsten, weil über 90% aller schweren hämolytischen (die Erythrozyten zerstörenden) Transfusionsreaktionen auf einer Unverträglichkeit von Spender- und Empfängerblut in diesem System beruhen.

Häufigste Ursache eines Transfusionszwischenfalls ist die versehentliche Übertragung einer Blutkonserve der falschen Blutgruppe, seltener eine Fehlbestimmung der Blutgruppe.

Um ein Höchstmaß an Sicherheit zu gewährleisten, muss nach den „Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion“ der Bundesärztekammer unmittelbar vor der Transfusion ein AB0-Identitätstest beim Empfängerblut durchgeführt werden. Hierzu werden entsprechende Testkarten eingesetzt (Abb. 17.1).
Abb. 17.1

Testkarte zur Bestimmung der AB0-Identität des Empfängers unmittelbar vor der Transfusion. Agglutinat bei Anti-A

17.1.2 Rhesussystem

Etwa 85% aller Menschen sind Träger des Rhesusfaktors. Die Rhesusantigene befinden sich in der Erythrozytenmembran, nicht hingegen in anderen Membranen des Körpers. Fünf Hauptgruppen des Rh-Systems werden unterschieden: D, C, c, E und e. D hat die größte Bedeutung. D-Träger werden als Rhesus-positiv (Rh-positiv, D-positiv) bezeichnet. Die klinische Bedeutung des Rh-Systems besteht darin, dass die einzelnen Faktoren antigen wirksam sind, d. h. im fremden Organismus die Bildung von Antikörpern bewirken können. Der D-Faktor ist hierbei am stärksten. Darum gilt:

Nur im Notfall darf ein rh-negativer Empfänger Rh-positives Blut erhalten!

Antikörper gegen den Rhesusfaktor sind nicht von vornherein im Serum des rh-negativen Menschen vorhanden. Sie werden vielmehr erst durch Kontakt mit Rh-positivem Blut gebildet. Dieser Kontakt findet z. B. statt, wenn einem rh-negativen Empfänger Blut eines Rh-positiven Spenders übertragen wird oder wenn eine rh-negative Frau eine Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Kind durchmacht.

Die Antikörperbildung findet jedoch nur bei etwa 50% der Fehltransfusionen und bei etwa 5% aller Schwangerschaften statt.

Erhält ein Rh-positiver Empfänger rh-negatives Blut, tritt keine Reaktion auf.

17.1.3 Kell-System

Das Kell-Antigen (K-Antigen) ist sehr stark antigen wirksam. Nicht selten werden K-Antikörper bei Massivtransfusionen gebildet, wenn K-negative Empfänger K-positives Blut erhalten. Zahlreiche Blutbanken vermeiden eine Sensibilisierung des Empfängers, indem sie für K-negative Empfänger nur K-negatives Blut bereitstellen.

17.1.4 Verträglichkeitstests

Vor jeder Bluttransfusion müssen bestimmte Untersuchungen durchgeführt werden, um das Risiko einer Transfusionsreaktion auszuschalten. Hierzu gehören die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors sowie die Suche nach Antikörpern bei Spender und Empfänger.

Kreuzprobe

Die Kreuzprobe ist die eigentliche Verträglichkeitsprüfung, gewissermaßen eine Probetransfusion im Reagenzglas. Durch die Kreuzprobe wird festgestellt, ob Antikörper beim Spender oder Empfänger zu einer hämolytischen Transfusionsreaktion führen können.

Die Kreuzprobe ist gesetzlich zwingend vorgeschrieben.

Sie besteht aus 2 Ansätzen:

Major-Test

Empfängerserum wird auf Antikörper untersucht, die gegen blutgruppenspezifische Antigene der Spendererythrozyten gerichtet sind.

Minor-Test

Spenderserum wird auf Antikörper gegen Empfängererythrozyten untersucht.

Zum Leidwesen des eiligen Anästhesisten dauert die Kreuzprobe mindestens 30–45 min. Nur im äußersten Notfall darf ungekreuztes (aber blutgruppengleiches!) Blut transfundiert werden.

Antikörpersuchtest

Mit diesem Test können im Serum irreguläre blutgruppenspezifische Antikörper festgestellt werden. Er wird mit antigenreichen Erythrozyten durchgeführt.

17.2 Konservierung von Blut

Das dem Spender entnommene Blut altert und verliert seine biologische Wertigkeit. Um den Alterungsvorgang zu verlangsamen, werden konservierende Maßnahmen angewandt: die Kühlung bei 2–6°C im erschütterungsfreien Kühlschrank und der Zusatz von Stabilisatoren (Tab. 17.2). Die Stabilisatoren sind Energielieferanten für den Stoffwechsel der Erythrozyten, außerdem enthalten sie eine Substanz, durch die das Blut ungerinnbar wird. Als Stabilisatoren werden ACD oder CPD verwendet.
Tab. 17.2

Temperaturen für die Lagerung und den Transport von Blutprodukten (nach Richtlinie der BÄK)

Produkt

Lagerung

Transport

Erythrozyten

+4°C ± 2°C

+1 bis +10°C

Thrombozyten

+22°C ± 2°C unter ständiger Agitation

Raumtemperatur

Gefrorenes Frischplasma

–30 bis –40°C (Toleranz +3°C)

Tiefgefroren

Gefrorenes Frischplasma, aufgetaut

Zur sofortigen Transfusion

Raumtemperatur

Durch Kühlung und Stabilisatorzusatz beträgt die Lagerungszeit von Konservenblut mehrere Wochen (s. Angaben des Herstellers). Während dieser Zeit darf die Kühlkette von 2–6°C nicht unterbrochen werden.

Die Kühlkette gilt als unterbrochen, wenn die Temperatur des Blutes auf über 8°C angestiegen ist. Dies kann bereits geschehen, wenn die Konserve mehr als 15 min bei Raumtemperatur aufbewahrt wird.

Die Lagerungstemperaturen müssen dokumentiert werden.

17.2.1 Veränderungen im konservierten Blut

Kühlung und Stabilisatoren können die Alterung des Konservenblutes nicht verhindern, sondern nur hinauszögern. Je älter die Konserve, desto geringer die biologische Wertigkeit. Klinisch wichtig sind v. a. folgende Veränderungen des ACD- oder CPD-Blutes:

Erythrozyten

Die normale Lebenszeit von Erythrozyten beträgt 120 Tage, die Halbwertszeit von transfundierten Erythrozyten dagegen nur etwa 34 Tage. Außerdem nimmt die osmotische Resistenz ab, sodass einige Zellen aufgelöst werden und Hämoglobin freisetzen. Aufschütteln der Konserven beschleunigt die Hämolyse. Darum müssen die Konserven im erschütterungsfreien Kühlschrank aufbewahrt werden.

Mit zunehmender Lagerungszeit fällt auch das Enzym Diphosphoglyzerat (DPG) im Erythrozyten ab. Hierdurch können die Erythrozyten den gebundenen Sauerstoff schlechter abgeben: Die O2-Bindungskurve wird nach links verschoben.

Thrombozyten

Nach 24–48 h beträgt die Plättchenaktivität in der Konserve nur noch 5–10% des Ausgangswertes. Darum kann 24 h altes Konservenblut praktisch als thrombozytenfrei angesehen werden.

Gerinnungsfaktoren

Die meisten Gerinnungsfaktoren bleiben im konservierten Blut stabil, mit Ausnahme von Faktor V und Faktor VIII, deren Aktivität nach 21-tägiger Lagerung auf 15–50% abgesunken ist. Da jedoch nur 5–20% von Faktor V und 30% von Faktor VIII für eine ausreichende Blutstillung erforderlich sind, tritt durch den Abfall dieser Gerinnungsfaktoren allein nur selten eine Gerinnungsstörung auf. Liegt jedoch bereits eine Gerinnungsstörung anderer Ursache vor, so wird sie durch den Mangel an Faktor V und VIII noch verstärkt.

Elektrolytverschiebungen

Während der Lagerung des Konservenblutes tritt Kalium aus den Erythrozyten aus und Natrium in die Erythrozyten ein. Durch Kaliumfreisetzung steigt der Plasmakaliumspiegel, durch Natriumeinstrom nimmt die osmotische Resistenz der Erythrozyten ab. In 21 Tage altem Konservenblut beträgt die Kaliumkonzentration ca. 20 mval/l.

pH-Wert

Mit zunehmender Lagerungsdauer nimmt der pH-Wert im Konservenblut ab. Ursache ist der saure pH-Wert des Stabilisators und der anhaltende Erythrozytenstoffwechsel, durch den Milchsäure (Laktat) und CO2 entstehen.

17.3 Blutpräparate

Aus Spenderblut werden Vollblutkonserven gewonnen und in Blutkomponenten und Plasmaderivate aufgetrennt (► unten). Hierdurch wird eine Hämotherapie nach Maß ermöglicht und Vollblut eingespart, zudem bestimmte Risiken vermieden.

Vollblutkonserven dienen nur der Herstellung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Sie werden in Deutschland nur noch in extremen Situationen (z. B. bei Katastrophen) transfundiert.

Arten von Blutkomponenten und Plasmaderivaten

  1. 1.
    Blutkomponenten:
    • Erythrozytenkonzentrate

    • Thrombozytenkonzentrate

    • Plasma:
      • Gefrorenes Frischplasma (quarantänegelagert)

      • Virusinaktiviertes Plasma

    • Patientenbezogene Einzelzubereitungen

     
  2. 2.
    Plasmaderivate (nach Fraktionierung):
    • Albumin

    • Immunglobuline

    • Gerinnungspräparate (Faktor VIII, Faktor IX)

    • Prothrombinkomplex (PPSB)

    • Gerinnungshemmende Präparate: Fibrinkleber, Antithrombin, Protein C und S, Fibrinolytika

     

17.3.1 Erythrozytenkonzentrate

Das Erythrozytenkonzentrat wird durch Abziehen des Plasmas von ACD-Frischblutkonserven gewonnen.

Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat in additiver Lösung

  • Volumen: 250–350 ml

  • Hämatokrit: 50–70%

  • Erythrozytenmasse: >80%

  • Plasmaanteil: <15%

  • Lagerungsfähigkeit: 42–49 Tage

Indikationen

Erythrozytenkonzentrate werden bei akuten Blutverlusten und chronischen Anämien zugeführt, um die Erythrozytenverluste auszugleichen und so die O2-Transportkapazität des zirkulierenden Blutes zu steigern. Plasmaverluste können hiermit nicht ersetzt werden.

Ab welchem unteren Hämoglobinwert die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten erforderlich ist, lässt sich nicht universell festlegen, sondern nur individuell unter Berücksichtigung von Dauer, Schwere und Ursache der Anämie, klinischem Zustand des Patienten sowie Alter und Geschlecht. Standardpräparat in der operativen Medizin ist das „buffy-coat-freie“ Erythrozytenkonzentrat in additiver Lösung.

Grundsätzlich sind Erythrozytenkonzentrate nur dann indiziert, wenn der Patient ohne die Zufuhr einen gesundheitlichen Schaden erleiden würde. Eine Bluttransfusion bei Hämoglobinwerten von 10 g/dl und mehr ist nur selten gerechtfertigt, bei Werten von weniger als 5 g/dl jedoch praktisch immer erforderlich.

Blutgruppenkompatibilität von Erythrozytenkonzentraten

Nach den Transfusionsrichtlinien können von den plasmaarmen Erythrozytenkonzentraten auch AB0-ungleiche (majorkompatible) Präparate transfundiert werden, jedoch erst „nach entsprechender fachkompetenter Beratung“ (Tab. 17.3).
Tab. 17.3

Verträglichkeit AB0-ungleicher, plasmaarmer Erythrozytenkonzentrate

Patient

Kompatible Erythrozytenkonzentrate

A

A oder 0

B

B oder 0

AB

AB, A, B oder 0

0

0

Rhesus-Faktor-Kompatibilität

Rh-positive Erythrozytenkonzentrate dürfen nur dann an rh-negative Empfänger übertragen werden, wenn die Transfusion lebensnotwendig ist (z. B. bei Massivtransfusionen) und wenn rh-negative Erythrozytenkonzentrate nicht sofort beschafft werden können.

Dosierung

Die Dosierung von Erythrozytenkonzentraten richtet sich in erster Linie nach dem individuell angestrebten Hämoglobinwert. Grundsätzlich sollte nur so viel Blut transfundiert werden, wie unbedingt erforderlich ist. Die Übertragung eines einzelnen Erythrozytenkonzentrats ist bei operativen Patienten meist nicht gerechtfertigt.

Beim normalgewichtigen Erwachsenen ohne gesteigerten Erythrozytenumsatz bewirkt die Übertragung eines Erythrozytenkonzentrats einen Anstieg des Hämoglobinwerts um ca. 1–1,5 g/dl und des Hämatokrits um etwa 3–4%.

Blutfilter

Die Zufuhr der Erythrozytenkonzentrate erfolgt über Standardfilter mit einer Porengröße von 170–230 µm, um Zellaggregate oder Gerinnsel zurückzuhalten.

17.3.2 Thrombozytenpräparate

Leukozytendepletierte (leukozytenarme) Thrombozytenkonzentrate (TK) werden entweder aus frisch entnommenem Vollblut oder durch maschinelle Thrombozytenapherese gewonnen. Die Richtlinien unterscheiden u. a. folgende Präparate:
  • Einzelspenderthrombozytenkonzentrat enthält 5- bis 8-mal 1010 Thrombozyten in mindestens 50 ml Plasma. Lagerungstemperatur 22 ± 2°C (unter ständiger Bewegung). Lagerungszeit maximal 4 Tage (4×24 h) gerechnet ab 24:00 Uhr des Entnahmetages. Sofort nach Abgabe transfundieren!

  • Poolthrombozytenkonzentrat besteht aus 4–8 blutgruppenkompatiblen Thrombozytenkonzentraten verschiedener Einzelspender (Pool). Lagerungstemperatur und Lagerungszeit wie Einzelspenderkonzentrat. Sofort nach Abgabe transfundieren!

Indikationen

Thrombozytenkonzentrate werden in erster Linie zur Behandlung, in ausgewählten Fällen auch zur Prophylaxe von Blutungen durch Störungen der Thrombozytenbildung eingesetzt, nur ausnahmsweise und dann als Notfallmaßnahme bei Thrombozytenumsatzstörungen. Vor der Transfusion sollte daher die Art der Thrombozytenfunktionsstörung abgeklärt werden.

Starke Blutverluste

Wichtigste Indikation für die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten in der operativen Medizin sind Thrombozytopenien (verminderte Thrombozytenzahl im Blut) durch starke Blutverluste und/oder Massivtransfusion.

Angeborene Thrombozytopathien/-penien

Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten ist bei operativen Eingriffen und bei lebensbedrohlichen Blutungen indiziert.

Knochenmarkinsuffizienz

Besteht bei primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz eine Thrombozytopenie mit sich rasch entwickelnder Blutungsneigung, ist die Transfusion von Thrombozyten indiziert.

Erworbene Thrombozytenfunktionsstörungen

Bei Urämie oder anderen Erkrankungen, die zu Thrombozytenfunktionsstörungen führen können, sind Thrombozytentransfusionen nur selten indiziert. Medikamente, die Störungen der Thrombozytenfunktion hervorrufen, müssen vor einer Operation abgesetzt werden.

Disseminierte intravasale Gerinnung

Die Zufuhr von Thrombozyten ist nur indiziert, wenn eine manifeste, thrombozytär bedingte Blutung besteht. Vor der Transfusion sollte die Ursache der DIC beseitigt worden sein.

In der Übersicht sind die Grenzwerte der Thrombozytenzahlen im Plasma für Operationen und invasive Maßnahmen zusammengestellt, bei denen Thrombozyten zugeführt werden sollten (Auswahl).

Grenzwerte für eine Thrombozytentransfusion (Leitlinie BÄK)

  • Prophylaktisch vor kleinen Eingriffen bei vorbestehender thrombozytärer Blutungssymptomatik oder bei Thrombozytenzahl ≤20.000/μl

  • Prophylaktisch bei größeren Eingriffen und Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko direkt präoperativ, wenn Thrombozyten ≤50.000/μl

  • Prophylaktisch bei operativen Eingriffen mit sehr hohem Blutungsrisiko direkt präoperativ, wenn Thrombozyten ≤70.000–100.000/μl

  • Herzchirurgie: bei verstärkten postoperativen Blutungen oder Abfall der Thrombozyten auf <20.000/μl

  • Prophylaktisch vor einer Periduralanästhesie, wenn Thrombozyten <80.000/μl

  • Prophylaktisch vor einer Spinalanästhesie, wenn Thrombozyten <50.000/μl

  • Anlage eines zentralen Venenkatheters, wenn Thrombozyten <20.000/μl

  • Zahnärztliche Eingriffe, wenn Thrombozyten <20.000/μl

  • Transfusionspflichtige akute Blutungen, wenn Thrombozyten <100.000/μl

Auswahl und Dosierung

Auswahl

Für den „Standardpatienten“ gilt Folgendes:

Bei nicht durch Schwangerschaft und/oder Bluttransfusion immunisierten Empfängern genügt die Kompatibilität der Thrombozytenpräparate im AB0-System. Da im Konzentrat auch noch geringe Mengen Erythrozyten vorhanden sind, sollte der Rhesus-D-Faktor ebenfalls berücksichtigt werden, um eine Immunisierung zu vermeiden.

Bei unvermeidlicher Transfusion von D-positiven Thrombozytenkonzentraten sollte eine Prophylaxe mit Anti-D-Immunglobulin, 250–300 µg i.v., erfolgen.

Dosierung

Ein Thrombozytenkonzentrat erhöht die Thrombozytenwerte im Blut um 5.000–10.000/µl. Die übliche therapeutische Dosis beträgt 1 Thrombozytenkonzentrat pro 70 kgKG. Das durch Apherese einer Einzelspende gewonnene Konzentrat entspricht 6 Thrombozytenkonzentraten. Die Leitlinien der Bundesärztekammer geben folgende Formeln zur Berechnung des minimalen Thrombozytenbedarfs an.

Berechnung des minimalen Thrombozytenbedarfs

  • Dosis (Thrombozytenzahl) = gewünschter Anstieg × 109/l Blutvolumen (bei 70 kgKG) × 1,5

Meist werden für einen Anstieg der Thrombozytenzahlen im Blut um 20.000–30.000/µl bei einem nichtimmunisierten Erwachsenen 4–6 frische Einzelspenderthrombozytenkonzentrate oder 1 Zytapheresepräparat benötigt.

Thrombozytenkonzentrate werden – möglichst rasch – über einen 170-µm-Filter oder über ein spezielles Thrombozyten transfusionsbesteck (geringere Verluste im System) zugeführt. Die Transfusion sollte innerhalb von 30 min beendet sein.

Beurteilung der Wirksamkeit

Unmittelbar nach der Transfusion sollten die Thrombozytenzahlen im Blut bestimmt und außerdem der Erfolg der Transfusion anhand klinischer Zeichen beurteilt werden. Bei ungenügendem Anstieg müssen, je nach Bedarf, auch wesentlich höhere Dosen zugeführt werden.

Komplikationen und Nebenwirkungen

Zu den wichtigsten unerwünschten Reaktionen und Komplikationen der Thrombozytentransfusion gehören:
  • Fieber,

  • anaphylaktische Reaktion,

  • Infektionen,

  • Urtikaria,

  • transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz,

  • Purpura,

  • Graft-versus-Host-Erkrankung.

17.3.3 Gefrorenes Frischplasma (GFP bzw. FFP )

Frisch gefrorenes Plasma wird unmittelbar nach der Entnahme aus Blut gewonnen. Alle zellulären Bestandteile, auch die Thrombozyten, werden hierbei entfernt. Anschließend wird das Präparat bei –80°C tiefgefroren und bei –30°C 6 Monate quarantänegelagert. Die Lagerungszeit beträgt 1–2 Jahre. FFP enthält normale Aktivitäten von Gerinnungsfaktoren. Es ist besonders wertvoll für den Ersatz der labilen Gerinnungsfaktoren V und VIII.

Bei der Transfusion muss auf Blutgruppenverträglichkeit zwischen Spender und Empfänger geachtet werden (Tab. 17.4), denn FFP von Spendern der Gruppen A, B und 0 enthält unverändert Antikörper. FFP darf nicht über Mikrofilter, sondern nur über 170-µm-Makrofilter transfundiert werden.
Tab. 17.4

Übertragbarkeit von Frischplasma an Empfänger verschiedener Blutgruppen

Empfängerblutgruppe

Spenderblutgruppe

0

0, A, B, AB

A

A, AB

B

B, AB

AB

AB

Indikationen und Nicht-Indikationen

Nach den Leitlinien der Bundesärztekammer bestehen folgende Indikationen für die Zufuhr von FFP:
  • Anhaltender Blutverlust von mehr als 100 ml/min oder anhaltender Transfusionsbedarf von mehr als 2 EK pro 15 min, nach Transfusion von mindestens 4–6 EK,

  • Notfallbehandlung einer klinisch-relevanten Blutungsneigung oder manifesten Blutung bei komplexen Störungen der Blutgerinnung, v. a. bei schwerem Leberparenchymschaden,

  • disseminierte intravasale Gerinnung,

  • Verlust- und/oder Verdünnungskoagulopathie,

  • Substitution bei Faktor-V- und Faktor-XI-Mangel (hierfür gibt es keine Konzentrate),

  • thrombotisch-thrombozytopenische Purpura,

  • Austauschtransfusion.

Nach den Leitlinien der Bundesärztekammer ist FFP nicht indiziert:
  • Als primärer Ersatz von Blut- und Volumenverlusten,

  • als Albumin- und Eiweißersatz zur Anhebung des kolloidosmotischen Drucks,

  • Bei Mangel an Gerinnungsfaktoren, der mit Konzentraten wirksamer behoben werden kann, z. B. Hämophilie A und B, schwere kumarininduzierte Blutung,

  • Bei Blutgerinnungsstörungen, die mit Plasma nicht wirksam behandelt werden können: Thrombozytopenie, Thrombozytopathie, Hyperfibrinolyse

  • zur parenteralen Ernährung,

  • für die Substitution von Immunglobulinen.

Kontraindikationen

Bei Patienten mit Plasmaunverträglichkeit ist FFP absolut kontraindiziert. Weiterhin werden in den Leitlinien der Bundesärztekammer folgende relative Kontraindikationen angegeben:
  • kardiale Dekompensation, Lungenödem,

  • IgA-Mangel,

  • disseminierte intravasale Gerinnung ohne Behandlung der zugrunde liegenden Störung.

Dosierung

Die Dosierung von FFP richtet sich nach dem klinischen Bild, ergänzt durch gerinnungsphysiologische Untersuchungen. Bei der Therapie kann folgende Faustformel zugrunde gelegt werden.

1 ml FFP/kgKG erhöht den Gerinnungsfaktorengehalt beim Empfänger um ca. 1%, wenn deren Umsatz nicht gesteigert ist und um 0,5–1%, wenn der Umsatz gesteigert ist.

Grundsätzlich sollte FFP so dosiert werden, dass sich eine Mindestaktivität der plasmatischen Gerinnungsfaktoren von 30% ergibt. Hierfür sind in der Regel 15–20 ml/kgKG erforderlich. Die Infusionsgeschwindigkeit sollte 30–50 ml/min betragen. Weniger als 2–3 Einheiten (600 ml) sind unzureichend.

Akute Blutverluste

Abschn. 17.4.3.

Faktor-V-Mangel

Bei Spontanblutungen müssen die Plasmakonzentrationen auf 5–15% der Normaktivität angehoben werden, während für operative Eingriffe mindestens 20% erforderlich sind. Die Regeldosierung beträgt 20 ml/kgKG alle 12 h.

Faktor-XI-Mangel

Bei chirurgischen Eingriffen oder Verletzungen werden 10 ml/kgKG FFP zugeführt bzw. Konzentrationen von >20% angestrebt. Faktor XI weist eine Halbwertszeit von 60–80 h auf, daher kann FFP in Abständen von 24–48 h verabreicht werden.

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Sofortige Infusion von 30 ml/kgKG FFP und Austauschtransfusion mit 3–4 l FFP/Tag. Bei chronischer TTP werden 10 ml/kgKG GFP alle 3 Wochen zugeführt.

Aufhebung der Kumarintherapie

Die ASA-Task-Force empfiehlt in dringlichen Situationen die Zufuhr von 5–8 ml/kgKG FFP.

Praktische Hinweise
  • Das Präparat sollte rasch aufgetaut werden, am besten in einem speziellen Auftaugerät. Hierbei dürfen 37°C nicht überschritten werden. Gelegentliches Schwenken des Beutels wird empfohlen. Alle Proteinniederschläge müssen vor der Infusion aufgelöst sein.

  • Die Transfusion erfolgt sofort nach dem Auftauen. Aufgetautes Plasma darf nicht wieder für eine spätere Transfusion eingefroren werden.

  • Für die Infusion von FFP wird ein Standardtransfusionsfilter eingesetzt, Mikrofilter sind nicht erforderlich.

  • Die Infusionsgeschwindigkeit sollte mindestens 30-50 ml/min betragen.

Nebenwirkungen und Gefahren

Zu den wichtigsten Komplikationen der FFP-Zufuhr gehören:
  • Volumenüberlastung mit Herzinsuffizienz und Lungenödem, besonders bei Herzkranken,

  • Gefahr der Zitratintoxikation bei Zufuhr großer Mengen innerhalb kurzer Zeit,

  • anaphylaktoide Reaktionen (selten),

  • transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (durch Antikörper),

  • Reaktionen durch Alloantikörper bei Nichtbeachtung der Blutgruppenverträglichkeit im AB0-System (Ausnahme: AB-Plasma).

Bei der Transfusion von FFP muss das Restrisiko der Übertragung von Infektionserregern wie HBV, HCV, CMV, HIV, Yersinien, Tremponen usw. berücksichtigt werden.

17.3.4 Gerinnungsfaktorenpräparate

Aus Plasma können Präparate hergestellt werden, die einzelne oder mehrere Gerinnungsfaktoren in sehr hoher Konzentration enthalten. Diese Präparate dienen der Behandlung des angeborenen oder erworbenen Gerinnungsfaktorenmangels. Die wichtigsten sind:
  • Humanfibrinogen,

  • Faktor VIIa-Konzentrat

  • Faktor-VIII-Konzentrate, Faktor-VIII-/v. Willebrand-Faktor-Konzentrate,

  • Faktor-IX-Konzentrat,

  • Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB),

  • Faktor-XIII-Konzentrat.

Für den praktischen Einsatz dieser Substanzen gilt:

Gerinnungsfaktorenpräparate dürfen nur nach strengster Indikationsstellung zugeführt werden.

Humanfibrinogen

Das Fibrinogenkonzentrat stammt aus gepooltem humanem Plasma und enthält 1 g oder 2 g gerinnbares Fibrinogen in trockener Form; dies entspricht dem Fibringehalt von 500–1000 ml Blut. Das Konzentrat wird bei +4 bis + 8°C gelagert; die Haltbarkeit beträgt 5 Jahre. Für die Transfusion wird die Substanz mit sterilem Aqua dest. aufgelöst, sodass eine 1- bis 2%-ige Lösung entsteht (nicht mit NaCl- oder Glukoselösung verdünnen!). Das gelöste Konzentrat muss umgehend verabreicht werden, da es keine Konservierungsmittel enthält.

Indikation

Schwerer Fibrinogenmangel bzw. Plasmafibrinogengehalt <100 mg/dl. Hochreine, virusinaktivierte Präparate sollten bevorzugt werden (z. B. Haemocomplettan).

Dosierung

Anfangs 1–2 g, bei schwerstem Fibrinogenmangel (<50 mg/dl) bis zu 6 g Faktor-VII-Konzentrat.

Das Konzentrat wird bei angeborenen Mangelzuständen des Faktors VII eingesetzt. Aufbewahrt wird das Konzentrat bei +2 bis + 8°C. Nach der Auflösung muss das Präparat umgehend – aber mit langsamer Infusionsgeschwindigkeit – zugeführt werden.

Dosierung

  • erforderliche IE = Körpergewicht × gewünschter Faktor-VII-Anstieg (%) × 0,6

Rekombinanter Faktor VIIa

Eptagog-α (aktiviert; Präparat Novoseven) ist der rekombinante Gerinnungsfaktor VIIa (rFVIIa). Intravenös injiziert bewirkt das Präparat eine optimale Gerinnungsaktivierung, die sich auf die Verletzungsstelle beschränkt.

Indikationen
Das Präparat ist für schwere Blutungen bei Operationen an Patienten mit Hemmkörpern gegen Faktor VIII oder IX (Hemmkörperhämophilie) zugelassen. Voraussetzungen für die Zufuhr sind:
  • Fibrinogen >1 g/dl

  • Thrombozyten >50.000μ/l, besser 100.000/μl

Dosierung von rFVIIa

  • Initial 4,5 KIE/kgKG (90 mg/kgKG) als i.v.-Bolus in 2–5 min

  • Danach 3–6 KIE/kgKG

Faktor-VIII-Konzentrat

Dieses Präparat wird zur Behandlung des angeborenen Faktor-VIII-Mangels, der Hämophilie A bzw. Bluterkrankheit, eingesetzt.

Faktor-VIII-Konzentrat ist ein lyophilisiertes Präparat, gewonnen aus großen Mengen Frischplasma. Die meisten Präparate enthalten zwischen 200 und 400 Einheiten Faktor VIII. Sie werden in 10–25 ml Lösungsmittel gelöst. Das Konzentrat wird bei Temperaturen zwischen 2 und 8°C aufbewahrt. Indiziert ist das Präparat bei Hämophilie A. Die Zufuhr erfolgt über einen 170-µm-Filter. Alle Präparate sind virusfrei.

Präoperativ sollte die Faktor-VIII-Aktivität auf 80–100% aufgehoben werden.

Prothrombinkomplex (PPSB)

Prothrombinkomplexpräparate werden aus größeren Plasmapools hergestellt, d. h. aus dem Blut von mehreren Spendern. Moderne Präparate gelten als Hepatitisvirus- und HIV-sicher!

Die Präparate enthalten die Faktoren II, VII, IX und X. Die wichtigste Indikation für die Transfusion von PPSB ist der Faktor-IX-Mangel, die Hämophilie B. Außerdem kann das Präparat im Notfall zur Aufhebung der Marcumarwirkung eingesetzt werden. Vor der PPSB-Gabe sollte ein evtl. bestehender AT III-Mangel ausgeglichen werden.

Die Gabe von 1 IE/kgKG PPSB hebt den Quickwert um 0,5–1% an.

17.3.5 Humanalbumin

Albuminlösungen (in der Regel 5%ig und 20%ig) enthalten die isolierte Albuminfraktion von menschlichem Plasma, Globuline fehlen. Die Lösungen sind onkotisch wirksam und bleiben lange im Gefäßsystem. Sie sind zudem hepatitissicher und können unabhängig von der Blutgruppe des Empfängers infundiert werden. Der Preis ist allerdings sehr hoch, daher strenge Indikationsstellung! Die Gabe (Charge) muss nach dem Transfusionsgesetzt dokumentiert werden.

Mögliche Indikationen sind:
  • Hypovolämie, z. B. in der Herzchirurgie, bei manifester Blutung aufgrund von Gerinnungsstörungen und

  • Hypoalbuminämie.

Grundsätzlich sollten Humanalbuminlösungen in der perioperativen Phase nicht eingesetzt werden, um eine Hypovolämie zu beseitigen bzw. die Hämodynamik von erwachsenen Patienten zu stabilisieren.

Kontraindikationen sind:
  • dekompensierte Herzinsuffizienz,

  • Lungenödem,

  • Verdünnungskoagulopathie.

17.3.6 Granulozytenpräparate

Diese Präparate werden nur bei leukopenischen Patienten (z. B. bei Sepsis mit Leukozytenwerten <500/ml3) eingesetzt und nur auf besondere Anforderung hergestellt.

17.4 Praxis der Bluttransfusion

17.4.1 Indikationen

Indikationen für die Zufuhr von Erythrozytenkonzentraten (bzw. O2-Trägern) sind:
  • akute Blutungen,

  • schwere chronische Anämien.

Bei der Indikationsstellung zur Bluttransfusion muss beachtet werden: Verluste von mehr als 30% des Blutvolumens können nicht mehr kompensiert werden. Hingegen werden Erythrozytenverluste von etwa 65% gut vertragen, wenn das intravasale Volumen ausreichend ist (= Isovolämie) und die Kompensationsreaktionen intakt sind. Die Kompensationsreaktionen bei Blutverlusten sind:
  • Anstieg des Herzzeitvolumens,

  • Zunahme der O2-Extraktion aus dem Blut,

  • Umverteilung der Durchblutung zugunsten von Herz und Gehirn.

Hinweise auf ein Versagen der Kompensationsreaktionen durch einen anämiebedingten O2-Mangel (= anämische Hypoxie) sind:
  • Tachykardie,

  • Blutdruckabfall,

  • Myokardischämie im EKG: ST-Senkungen oder –Hebungen,

  • neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen,

  • Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung auf <60%, Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung auf <50%,

  • Laktatazidose (Laktat >2 mmol + Azidose).

Diese Zeichen gelten – neben dem Hb-Wert – als Transfusionstrigger.

Bei akuten Blutverlusten ist die Volumensubstitution zunächst wichtiger als die Erythrozytensubstitution! Massive Blutverluste müssen mit Erythrozytenkonzentraten, häufig auch noch mit Plasma, Gerinnungsprodukten und Thrombozytenkonzentraten ersetzt werden.

In den Leitlinien der BÄK werden folgende Hb-Grenzwerte angegeben:
  • Patienten mit normaler Herz-Kreislauf-Funktion und intakten Kompensationsreaktionen tolerieren einen akuten normovolämischen Hb-Abfall auf etwa 5 g/dl (Hämatokrit 15%) i.d.R. ohne Hinweise auf eine Unterversorgung der Organe. Hb-Werte von 5–4,5 g/dl gelten allerdings als kritische Grenzwerte, bei denen die Zufuhr von Erythrozytenkonzentraten erforderlich ist.

  • Bei schwerkranken Intensivpatienten gelten Hb-Konzentrationen zwischen 7–9 g/dl als Zielwerte einer zurückhaltenden Transfusionstherapie.

  • Hämodynamisch stabile Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Hirngefäßerkrankungen) tolerieren vermutlich Hämoglobinkonzentrationen zwischen 7–8 g/dl. Ein Abfall auf unter 7 g/dl erhöht das Risiko hypoxischer Schäden.

  • Patienten mit schwerer chronischer Anämie (Hk <24–21% bzw. Hb <8–7 g/dl) sollten Erythrozytenkonzentrate erhalten.

Bei massiven Blutverlusten und nicht gestillten Blutungen sollten Hb-Werte von etwa 10 g/dl (Hämatokrit etwa 30%) angestrebt werden, da sich höhere Hämatokritwerte günstig auf die Blutgerinnung auswirken.

Aufklärungspflicht über Transfusionsrisiken

Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten präoperativ über die Risiken einer Fremdbluttransfusion (homologe Transfusion) und die Möglichkeit einer Eigenbluttransfusion (autologe Transfusion) bzw. die Vor- und Nachteile der homologen und autologen Transfusion aufzuklären. Dies gilt dann, wenn sich perioperativ „unter Umständen die Notwendigkeit einer Bluttransfusion“ ergeben könnte. Hinzuweisen ist besonders auf die Gefahr der HIV-Infektion und der Posttransfusionshepatitis, weiterhin auf immunologisch bedingte Nebenwirkungen der Transfusion und Nebenwirkungen aus anderen Ursachen.

Die Aufklärung muss rechtzeitig vor der Operation erfolgen. Rechtzeitig heißt ca. 4 Wochen vor dem geplanten Eingriff, damit der Patient die Möglichkeit zur Eigenblutspende erhält.

Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas

Lehnt ein Patient – im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte – jede Übertragung von Blut und Blutbestandteilen einschließlich Humanalbumin ab, so ist der Anästhesist angesichts dieser Weigerung nicht berechtigt, eine Bluttransfusion durchzuführen, auch wenn sie dringend erforderlich oder gar lebensrettend ist. Der Arzt kann aber aus Gewissensgründen die Narkose verweigern, denn es ist ihm nicht zuzumuten, den Tod des Patienten hinzunehmen, obwohl er ihn durch Bluttransfusionen hätte retten können. Treten hingegen durch Verschulden des Operateurs bei Operationen, bei denen normalerweise keine Transfusion erforderlich ist, lebensbedrohliche Blutungen auf, kann der Anästhesist – nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen – eine Transfusion durchführen.

Bei Kindern von Zeugen Jehovas verletzen die Eltern ihr Sorgerecht, wenn sie ihre Einwilligung in eine lebensnotwendige Bluttransfusion verweigern. Bei Wahleingriffen muss sich der Arzt an das Vormundschaftsgericht wenden, um eine Entscheidung herbeizuführen. In Notfällen kann er sich hingegen über den Willen der Eltern hinwegsetzen.

17.4.2 Praktisches Vorgehen

Bluttransfusion

Bei Bluttransfusionen sind das Transfusionsgesetz und die aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer zur Hämotherapie zu beachten! Nur Ärzte mit ausreichender Erfahrung dürfen eigenverantwortlich Blut transfundieren. Die Anwendung muss unverzüglich dokumentiert werden: Aufklärung, Einwilligung, Blutgruppenbestimmung, durchgeführte Untersuchungen, angewandte Produkte mit Patientenidentifikationsnummer, Chargenbezeichnung, Pharmazentralnummer, Datum und Uhrzeit der Anwendung, Wirkungen und unerwünschte Ereignisse (Meldepflicht beachten!).
  • Zunächst Entnahme von 5 ml nicht hämolytischem Patientenblut für serologische Untersuchungen: Blutgruppe, Rhesus-Faktor, Antikörpersuchtest, Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe).

  • Sorgfältige Beschriftung des Probenröhrchens: Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten. Ausfüllen des Blutanforderungsscheines.

  • Verwechslungen sind die häufigste Ursache für Transfusionsreaktionen, viel seltener falsche Blutgruppenbestimmungen oder unsachgemäße Kreuzproben.

Besonders groß ist die Verwechslungsgefahr von Blutkonserven beim unbekannten Notfallpatienten.

Darum müssen Notfallpatienten möglichst sichere Erkennungsmerkmale erhalten, z. B. provisorische Identifikationsnummern (können auf den Körper geschrieben werden), außerdem Geschlecht, Einlieferungszeit, Diagnose, ungefähres Alter.
  • Das Instrumentarium für die Bluttransfusion wird bereitgestellt:
    • Transfusionsbesteck,

    • großlumige Venenkanüle

    • Stauschlauch,

    • Desinfektionsmittel, Tupfer, Pflaster,

    • Elektrolytlösung zum Vorspülen.

  • Die Blutkonserven werden in Kühlbehältnissen transportiert. Auch hierbei sind Verwechslungen möglich. Darum müssen die Konservenbegleitscheine sicher an den richtigen Konserven befestigt werden.

  • Wird das Blut nicht sofort transfundiert, muss es übersichtlich, nach Patienten geordnet, im Kühlschrank gelagert werden, damit die Kühlkette nicht unterbrochen wird. Nicht benötigtes Blut wird der Blutbank ebenfalls ohne Unterbrechung der Kühlkette zurückgegeben.

  • Wenn nicht bereits vorhanden: Anlegen eines venösen Zugangs für die Transfusion.

  • Arzt und Pflegekraft überprüfen sorgfältig und ohne Hast die Daten auf dem Konservenbegleitschein und dem Etikett der Konserve, außerdem die Identität des Empfängers. Zusätzlich wird das Blutprodukt optisch kontrolliert: Beutel intakt? Koagelbildung in der Konserve? Verfärbungen durch Hämolyse oder bakterielle Verkeimung?

  • Unmittelbar vor der Transfusion wird im Empfängerblutunter direkter Aufsicht des Arztes – erneut ein AB0-Identitätstest mit Testkarten (Abb. 17.1) durchgeführt. Hierdurch sollen Verwechslungen der Blutgruppen verhindert werden.

  • Ausgangsblutdruck und -herzfrequenz werden festgestellt und die Werte in das Narkoseprotokoll eingetragen.

  • Die Einleitung der Transfusion von Blutkomponenten (EK, TK, FFP, Granulozytenkonzentrat) erfolgt durch den transfundierenden Arzt.

  • In den ersten 10–30 min der Transfusion ist besondere Aufmerksamkeit geboten. Die Transfusionsgeschwindigkeit soll innerhalb dieser Zeit nicht mehr als 5 ml/min betragen (Ausnahme: Notfall).

  • Treten keine Zeichen der Transfusionsreaktion auf, kann die Geschwindigkeit, je nach Zustand des Patienten, gesteigert werden. Besteht keine akute Blutung, kann normalerweise 1 EK mit Raumtemperatur pro Stunde verabreicht werden; bei der Transfusion dürfen aber 6 h nicht überschritten werden. Bei akuten Blutungen muss die Dosierung entsprechend angepasst werden.

  • Bei Herzkranken, alten Patienten und Kindern muss langsam transfundiert werden.

  • Treten Zeichen der Unverträglichkeit auf: Transfusion sofort abbrechen und die unter Abschn. 17.6 angegebenen Maßnahmen ergreifen.

  • Im OP sollte die Transfusion unter Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz und Hb-/Hkt-Werten erfolgen.

  • Die Konserve sollte getrennt von anderen Infusionen einlaufen. Dies gilt besonders für die gleichzeitige Gabe von Glukoselösungen.

  • In die Konserve dürfen keine Medikamente injiziert werden.

  • Beginn und Ende sowie Besonderheiten im Verlauf der Transfusion werden im Narkoseprotokoll vermerkt.

  • BÄK-Richtlinie: Nach Beendigung der Transfusion ist das Behältnis mit dem Restblut und dem Transfusionsbesteck steril abzuklemmen oder zu verschließen und 24 h bei +1°C bis +10°C aufzubewahren.

  • Nicht verabreichte Blutkonserven werden in einem flüssigkeitsdichten Behälter an die Blutbank zurückgegeben.

17.4.3 Massivtransfusionen

Eine verbindliche Definition der Massivtransfusion fehlt. Hier bezeichnet die Massivtransfusion den Ersatz mindestens des gesamten Blutvolumens mit Blut und Blutkomponenten innerhalb von 3–4 h oder von 2 Blutvolumina oder mehr innerhalb von 24 h. Dabei ist mit folgenden spezifischen Risiken der Massivtransfusion zu rechnen:
  • Abfall der Körpertemperatur,

  • Störungen der Blutgerinnung, v. a. durch Verlust, Verbrauch und Verdünnung (Verdünnungskoagulopathie) von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten,

  • Hypokalzämie (Zitratintoxikation durch den Stabilisator),

  • Hyperkaliämie (spitze T-Welle im EKG), besonders bei alten Blutkonserven,

  • metabolische Azidose,

Praktisches Vorgehen bei Massivtransfusionen

  • Alle Konserven in dafür zugelassenen Geräten erwärmen (max. 37°C) und sofort transfundieren (Gefahr des Bakterienwachstums).

  • Möglichst frische EKs (nicht älter als 21 Tage) transfundieren. Zielwerte: Hb ≥9–10 g/dl, pH-Wert >7,2, Normothermie.

  • Spätestens nach 4–6 EKs und anhaltenden Blutverlusten sollte die rasche Infusion von Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten erwogen werden.

Gerinnungsstörungen

Nach Zufuhr großer Mengen von Erythrozytenkonzentraten tritt nicht selten eine Blutungsneigung auf. Liegt keine vorbestehende Gerinnungsstörung zugrunde, kommen als wichtigste Ursachen in Frage:
  • Verlust und Verdünnung von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten,

  • Mangel an Faktor V und VIII,

  • Vermehrter Verbrauch bei großen Wundflächen

  • ungenügende Synthese und Mobilisation von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten bei Schock, Leberinsuffizienz,

  • Verbrauchskoagulopathie,

  • Hyperfibrinolysen bei Operationen an plasminreichen Organen und bei traumatischen Blutungen,

  • hämolytische Transfusionsreaktion.

Die Verdünnungskoagulopathie ist die häufigste Ursache für eine Gerinnungsstörung bei Massivtransfusionen. Sie entwickelt sich v. a. beim raschen Verlust hoher Blutmengen.

Therapiealgorithmus bei Verlust-, Verbrauchs- und Dilutionskoagulopathie (nach Heindl/Spannagl und BÄK-Leitlinie

  1. 1.
    Gerinnselbildung optimieren
    • Fibrinogenkonzentrat 2–4–6 g oder FFP 20–30 ml/kgKG als Bolus

    • Thrombozytenkonzentrate, wenn Thrombozytenwerte <100.000/μl

     
  2. 2.
    Plasmatische Gerinnung optimieren
    • FFP 20–30 ml/kgKG als Bolus, ggf. PPSB 20-40 IE/kgKG

     
  3. 3.
    Gerinnsel stabilisieren
    • Tranexamsäure 10–20 mg/kgKG

     
  4. 4.
    Erweiterte Therapiemaßnahmen
    • Rekombinanter Faktor VIIa 40–90 μg/kgKG

    • Faktor XII 15–20 IE/kgKG

     
  5. 5.
    Laborzielgrößen
    • Fibrinogen 1–1,5 g/l

    • Thrombozyten 50–80 g/l

    • PTT <45 s

    • Quick ≥50 %

     
  6. 6.
    Weitere Zielgrößen
    • Hb ≥9–10 g/dl

    • Normale Körpertemperatur

    • pH-Wert ≥7,2

    • Zurückhaltung mit Kolloiden

     

Mangel an Faktor V und VIII ist selten die primäre Ursache für eine Blutung während der Massivtransfusion, er kann aber Blutungen anderer Ursachen verstärken.

Im schweren Volumenmangelschock kann sich eine Verbrauchskoagulopathie entwickeln. Die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens beseitigt meist die Blutung.

Massivtransfusionen müssen unter regelmäßiger Kontrolle der Blutgerinnung und der Thrombozytenzahlen durchgeführt werden. Neben den konventionellen Gerinnungsanalysen werden zunehmend bettseitig einsetzbare Point-of-Care-Verfahren verwendet (z. B. Rotem und Multiplate), die nach Implementierung eines Gerinnungstherapiealgorithmus die diagnostischen Lücken der Laborgerinnungsanalyse schließen und Blutprodukte einsparen können.

17.5 Autologe Bluttransfusion

Wegen der beschriebenen Risiken einer Fremdbluttransfusion und der begrenzten Verfügbarkeit von Blut sind fremdblutsparende Maßnahmen entwickelt worden. Hierzu gehört auch die autologe (d. h. zur selben Person gehörige) Bluttransfusion. Der Empfänger erhält sein eigenes Blut zurück. Hierdurch werden die spezifischen Risiken der Fremdbluttransfusion ausgeschaltet und außerdem der Bedarf an homologen Blutkomponenten vermindert.

Bei der autologen Transfusion werden v. a. 3 Verfahren angewandt:
  • präoperative Eigenblutspende,

  • präoperative isovolämische Hämodilution,

  • intraoperative und postoperative maschinelle Autotransfusion.

Um Blut zu sparen, reicht aber die autologe Transfusion allein nicht aus. Vielmehr sind ergänzende Maßnahmen erforderlich:
  • Blut sparendes Operieren,

  • strenge Indikationsstellung für alle Transfusionen von Blut und Blutbestandteilen,

  • Akzeptieren niedriger Hämatokritwerte,

  • evtl. weitere Hilfsmaßnahmen wie Tranexamsäure (Cyclokapron) und kontrollierte Hypotension.

17.5.1 Präoperative Eigenblutspende

Bei diesem Verfahren wird dem Patienten eigenes Blut oder Plasma (Plasmapherese) für eine geplante Operation entnommen, konserviert und bei Bedarf retransfundiert. Das Eigenblut kann, als Vollblut oder in Komponenten aufgetrennt, flüssig oder tiefgefroren gelagert werden.

Bei der Plasmapherese wird präoperativ Blut entnommen, das Plasma maschinell abgetrennt und die zellulären Blutbestandteile zusammen mit Kochsalzlösung reinfundiert. Das gewonnene Plasma wird tiefgefroren in 300-ml-Beuteln (GFP bzw. FFP) aufbewahrt. Die Lagerungsdauer beträgt nach den Richtlinien derzeit 1 Jahr. Pro Sitzung können bis zu 600 ml Plasma abgetrennt werden.

Das Plasma enthält alle Gerinnungsfaktoren in physiologischer Aktivität und kann ergänzend zur maschinellen Autotransfusion zugeführt werden.

Indikationen und Auswahl der Spender

Die Eigenblutspende ist bei allen Operationen indiziert, die erfahrungsgemäß mit wesentlichen, transfusionsbedürftigen Blutverlusten einhergehen. Sind hingegen für den geplanten Eingriff üblicherweise keine Blutverluste zu erwarten, sollte die aufwendige Eigenblutspende nicht durchgeführt werden.

Die Kriterien, nach denen ein Patient als spendertauglich eingestuft wird, sind derzeit nicht genau definiert und müssen individuell ermittelt werden.

Als wichtigste Voraussetzung für die präoperative Blutentnahme gilt ein Hb-Wert von >11,5 ±0,5 g/dl. Empfohlen werden 2 Eigenblutentnahmen innerhalb 1 Woche.

Für Plasmapheresen sollte das Plasmagesamteiweiß 6 g/dl betragen.

Aufklärung und Einwilligung

Bei planbaren Operationen, die mit wesentlichen Blutverlusten einhergehen, muss der Patient über die Möglichkeit der Eigenblutspende aufgeklärt werden, soweit für ihn dieses Verfahren in Betracht kommt. Bei der Herstellung von Eigenblut müssen die „Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion“ beachtet werden. Der Patient ist aber auch auf die möglichen Nebenwirkungen und Gefahren der Eigenblutspende hinzuweisen. Aufklärung und Einwilligung müssen schriftlich dokumentiert werden.

Zuständigkeit für die Eigenblutspende

Die rechtliche Verantwortung für die Initiative und Herstellung von Eigenblutspenden bei geeigneten Patienten trägt der Operateur, denn nur er kann rechtzeitig, d. h. mehrere Wochen vor dem geplanten Eingriff die Eigenblutspende veranlassen.

Kennzeichnung der Eigenblutkonserve

Die Konserven müssen entsprechend den Richtlinien gekennzeichnet werden und außerdem die Bezeichnung „Eigenblutkonserve“ tragen.

Transfusion

Eigenblut darf nur rücktransfundiert werden, wenn auch eine entsprechende Indikation besteht. Die bloße Verfügbarkeit des Blutes ist noch kein ausreichender Grund für eine Retransfusion. Nicht benötigte Eigenblutkonserven dürfen nicht für homologe Bluttransfusionen (also für fremde Empfänger) verwendet werden.

Sicherung der Identität

Unmittelbar vor der Transfusion muss nach den Richtlinien der BÄK vom transfundierenden Arzt ein AB0-Identitätstest mit frisch entnommenem Empfängerblut und bei EKs auch mit dem autologen Blutprodukt durchgeführt. Außerdem muss die Identität der Personalien des Empfängers mit den Angaben auf der Konserve überprüft werden. Eine Kreuzprobe ist hingegen nicht erforderlich. Die Transfusion des Eigenblutes erfolgt in gleicher Weise wie für die homologe Konserve beschrieben.

Komplikationen
Zu den wichtigsten Komplikationen der Eigenbluttransfusion gehören:
  • Transfusionszwischenfälle durch Verwechslung oder Vertauschung von Konserven oder Blutproben,

  • bakterielle Verunreinigung des Konservenbluts,

  • falsche Lagerung oder Transport.

17.5.2 Präoperative isovolämische Hämodilution

Hierbei wird unmittelbar präoperativ Blut entnommen und anschließend durch kolloidale Lösungen („Plasmaexpander“) ersetzt. Durch die Verdünnung des Blutes fällt der Hämatokrit ab, sodass bei Blutungen auch entsprechend weniger Erythrozyten verloren gehen. Das gewonnene Blut ist hochwertiges autologes Warmblut, das neben den Erythrozyten alle Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren enthält. Dieses Warmblut wird nach der Blutstillung retransfundiert.

Die isovolämische Hämodilution wird allenfalls bei Patienten mit hochnormalen Hb-Werten empfohlen, bei denen ein größerer intraoperativer Blutverlust (>50% des Blutvolumens) zu erwarten ist. Der Effekt ist begrenzt, die Einsparung von Fremdblut nicht nachgewiesen (BÄK-Leitlinie).

17.5.3 Maschinelle Autotransfusion

Bei der maschinellen Autotransfusion wird das Blut aus dem Operationsgebiet abgesaugt, in einer Zellwaschzentrifuge gewaschen und anschließend retransfundiert. Das gewaschene Blut enthält kein Plasma, sondern nur noch Erythrozyten. Das Verfahren ist aufwendig und teuer. Der Patient muss vor Operationen, bei denen größere Blutverluste zu erwarten sind, über die Möglichkeit und die Risiken der MAT aufgeklärt werden.

Technische Systeme

Als sicherstes System gilt die Zellwaschzentrifuge, die von verschiedenen Herstellern angeboten wird. Das System (Abb. 17.2) besteht aus Ansaug- und Antikoaguliereinheit, Reservoir mit Filter, Zentrifugenglocke, Rollenpumpe, Abfallbeutel, Retransfusionsbeutel und Schläuchen.
Abb. 17.2

Maschinelle Autotransfusion (MAT). a Das Blut wird aus dem OP-Gebiet abgesaugt und einem Reservoir zugeführt, danach in der „Glocke“ zentrifugiert. Beim Zentrifugieren sedimentieren die Erythrozyten an der Gefäßwand, Plasma und Spülflüssigkeit fließen hingegen in den Abfallbeutel. Die sedimentierten Erythrozyten werden gewaschen, mit Kochsalz aufgeschwemmt und als Konzentrat retransfundiert. b und c CATS-Autotransfusionsgerät der Fa. Fresenius (mit freundl. Genehmigung)

Das Blut wird über ein Saugsystem, an dessen Spitze kontinuierlich ein Antikoagulans (Heparin) zutropft, aus dem Operationsgebiet abgesaugt und zunächst in einem Reservoir gesammelt und dort gefiltert und entschäumt. Ist das Reservoir ausreichend gefüllt, wird das gefilterte Blut über eine Rollenpumpe in die Zentrifugenglocke gepumpt und kontinuierlich zentrifugiert. Hierbei sedimentieren die Erythrozyten an der Wand des Gefäßes, während das Plasma und die Spülflüssigkeit in der Mitte durch einen Überlauf in den Abfallbeutel fließen und verworfen werden. Die sedimentierten Erythrozyten werden, nach Erreichen einer bestimmten Menge, unter kontinuierlicher Zentrifugierung, mit 1.000–1.500 ml 0,9% NaCl-Lösung bzw. bis zum Klarwerden des abfließenden Überstands gewaschen und danach als in NaCl-Lösung wieder aufgeschwemmtes Erythrozytenkonzentrat in einen Retransfusionsbeutel gepumpt, aus dem dann die Retransfusion erfolgt (Abb. 17.2).

Die Aufbereitung des Blutes dauert, je nach Maschine, ca. 3–8 min. Gewonnen werden können ca. 50–70% des Blutverlustes. Das Blut muss wegen der Gefahr der bakteriellen Kontamination innerhalb von 6 h retransfundiert werden. Die Benutzungszeit des Auffangbehälters und Schlauchsystems darf ebenfalls 6 h nicht überschreiten.

Eigenschaften des Retransfusionsblutes

Retransfusionsblut ist ein gewaschenes Erythrozytenpräparat in einer NaCl-Suspension. Der Hämatokrit beträgt ca. 45–60%. Die Überlebenszeit der Erythrozyten ist nur wenig vermindert, ihr Gehalt an 2,3-DPG normal. Der pH-Wert der Suspension ist, im Gegensatz zum homologen Blut, alkalisch. Die meisten unerwünschten Bestandteile, wie Heparin, Medikamente usw., werden durch den Waschvorgang größtenteils eliminiert, nicht hingegen Bakterien und Tumorzellen.

Indikationen und Kontraindikationen

Die maschinelle Autotransfusion ist indiziert, wenn Blutverluste von mehr als 1000 ml zu erwarten sind, z. B. in der Herz- und Gefäßchirurgie, Orthopädie und Traumatologie, Leberchirurgie und Transplantationschirurgie. Das Blut wird sofort nach der Aufarbeitung retransfundiert. Wird die MAT bei Tumorpatienten eingesetzt, sollte das Wundblut vor der Retransfusion mit 50 Gy bestrahlt werden.

Kontraindikationen
Als Kontraindikationen für eine maschinelle Autotransfusion gelten:
  • Eingriffe in infizierten Wundgebieten,

  • septische Zustandsbilder.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Gerinnungsstörungen

Bei Zufuhr großer Mengen aufbereiteten Blutes kann eine Gerinnungsstörung durch Verdünnung von Gerinnungsfaktoren (Verdünnungskoagulopathie) auftreten, da hierbei der Plasmaanteil fehlt. In diesen Fällen sollte FFP, wenn möglich autolog, substituiert werden.

Freies Hämoglobin

Durch das traumatisierende Absaugen und Zentrifugieren des Blutes wird Hämoglobin freigesetzt, das in höheren Konzentrationen Schädigungen im Empfängerorganismus hervorrufen kann. Im Zweifelsfall empfiehlt sich die Bestimmung der Konzentration an freiem Hämoglobin.

Postoperative maschinelle Autotransfusion

Die maschinelle Autotransfusion kann auch postoperativ eingesetzt werden, um steril aufgefangenes Drainagenblut aufzubereiten, z. B. nach Herzoperationen oder Hüftoperationen. Die Qualität dieses Blutes ist allerdings schlechter. Daher dient das Blut mehr dem Volumenersatz als der Zufuhr voll funktionsfähiger Erythrozyten. Auch ist evtl. der Anteil freien Hämoglobins höher.

17.6 Gefahren und Komplikationen der Bluttransfusion

Trotz sorgfältiger Blutgruppenbestimmung und Verträglichkeitsprüfung können durch homologe Bluttransfusionen lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Die beiden Hauptursachen tödlicher Zwischenfälle sind die hämolytische Transfusionsreaktion und die Serumhepatitis.

17.6.1 Hämolytische Transfusionsreaktion

Die Unverträglichkeit im AB0-System ist die häufigste Ursache einer akuten intravasalen Hämolyse. Diese Art des Zwischenfalls ist praktisch immer ein ärztlicher Kunstfehler.Hierbei wird dem Empfänger blutgruppenungleiches Blut (Erythrozytenkonzentrate, Granulozytenkonzentrate) übertragen. Beim Empfänger tritt eine Antigen-Antikörper-Reaktion auf; und zwar meist zwischen Serumantikörpern des Empfängers und den Erythrozyten des Spenders. Die an dieser Reaktion beteiligten Antikörper Anti A und Anti B können innerhalb weniger Minuten die gesamten transfundierten Erythrozyten zerstören.

Hämolytische Transfusionszwischenfälle sind sehr selten. Sie entstehen meist durch menschliche Fehler. Die Sterblichkeit liegt zwischen 20 und 60%!

Hämolytische Transfusionsreaktionen können auch durch Transfusion von Blut der Gruppe 0 (vermeintlicher Universalspender) an Patienten mit anderen Blutgruppen entstehen. Darum dürfen solche Patienten kein Blut der Gruppe 0 erhalten. Ist in lebensbedrohlichen Situationen die Transfusion von Blut der Gruppe 0 unvermeidbar, sollte hämolysinfreies Blut verwendet werden (möglichst Erythrozytenkonzentrat).

Auch bei der Transfusion von ungekreuztem Blut besteht das Risiko eines hämolytischen Transfusionszwischenfalls. Hier muss ebenfalls sorgfältig die Dringlichkeit der Transfusion gegenüber dem Risiko der Transfusionsreaktion abgewogen werden.

Wie wird der Transfusionszwischenfall erkannt?

Bereits 25–50 ml Transfusionsblut können eine schwere hämolytische Reaktion auslösen. Ist der Patient wach, so treten meist folgende Zeichen auf:
  • Schüttelfrost und Fieber,

  • Rötung des Gesichts,

  • Kreuz- und Brustschmerzen,

  • Übelkeit und Erbrechen,

  • Tachypnoe, Tachykardie und Blutdruckabfall.

Ist der Patient hingegen narkotisiert, sind die Zeichen maskiert. Meist fällt nur Folgendes auf: Hämoglobinurie (wenn die Harnblase katheterisiert ist), diffuse Blutung im Operationsgebiet und Blutdruckabfall.

Zwischenfälle aufgrund einer Rhesusunverträglichkeit verlaufen meist weniger dramatisch.

Hämolyse und Hämoglobinurie sollten immer den Verdacht auf einen Transfusionszwischenfall wecken!

Die Hauptkomplikationen der hämolytischen Transfusionsreaktion sind das akute Nierenversagen und schwere Gerinnungsstörungen. Primäres Therapieziel ist eine ausreichende Urinausscheidung.

Sofortbehandlung der Transfusionsreaktion
  • Transfusion sofort abbrechen!

  • Identität des Patienten und der Blutkonserve überprüfen. AB0-Bedside-Test wiederholen.

  • Blutbank benachrichtigen.

  • Sofortuntersuchung auf Hämolyse. Immunhämatologische Untersuchungen (im Nativblut des Patienten und im Restblut aus der Konserve). Blut für Gerinnungsstatus, Urin für Nachweis freien Hämoglobins.

  • Medikamentöse Erstbehandlung:
    • Kortikosteroide in hohen Dosen (bis zu 1 g Prednisolon i.v.),

    • Antihistaminika: H1-Blocker i.v., z. B. Clemastin oder Fenistil
      • Urinausscheidung mindestens 75–100 ml/h: balancierte Elektrolytlösungen zuführen,

      • Mannitol bzw. Lasix i.v.

  • Bei Verbrauchskoagulopathie: AT III, Gerinnungsfaktoren, Thrombozytenkonzentrate, jedoch erst nach Unterbrechung einer DIC.

17.6.2 Fieber reaktionen

Sie entstehen durch Pyrogene von abgestorbenen Bakterien. Die Körpertemperatur steigt auf 39°C an. Der Patient klagt über Kopfschmerzen und das Gesicht ist gerötet. Die Therapie ist symptomatisch, d. h. fiebersenkend.

17.6.3 Bakterielle Reaktionen

Ist die Blutkonserve mit Bakterien verunreinigt, kann bereits nach der Zufuhr nur weniger Milliliter Blut eine schwerste Transfusionsreaktion mit dramatischem Verlauf ausgelöst werden, und zwar durch die Toxine der Bakterien.

Zeichen

  • Schüttelfrost,

  • Fieber,

  • Bauchschmerzen,

  • Blutdruckabfall,

  • evtl. Verbrauchskoagulopathie (bei gramnegativen Erregern).

Therapie

Breitbandantibiotika.

17.6.4 Allergische Reaktionen

Zeichen sind: Hautrötung, in schweren Fällen Schüttelfrost und Fieber. Ursache ist eine Allergie des Empfängers gegen die transfundierten Eiweiße.

17.6.5 Übertransfusion und Lungenödem

Wird zu viel Blut transfundiert, kann eine akute Kreislaufüberlastung mit Linksherzinsuffizienz und Lungenödem auftreten. Besonders gefährdet sind Patienten mit Herzkrankheiten, Anämie, Kachexie, Sepsis, Eklampsie sowie alle sehr jungen und sehr alten Patienten.

17.6.6 Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI )

TRALI ist eine immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktion. Das klinische Bild beginnt mit Husten, Kurzatmigkeit, Tachypnoe und Fieber innerhalb von 6 h nach der Transfusion und kann in eine massive respiratorische Insuffizienz – vergleichbar dem ARDS – übergehen.

17.6.7 Posttransfusionshepatitis (PTH)

Zwei Typen einer Transfusionshepatitis werden unterschieden: Hepatitis C und Hepatitis B. Hepatitis A und E sind von geringerer Bedeutung.

Hepatitis C

Die wichtigste Posttransfusionshepatitis (ca. 90%) ist die Hepatitis C (früher „Non-A-Non-B-Hepatitis“). Erreger ist das Hepatitis-C-Virus. Die Inkubationszeit soll 4–154 Tage betragen. Das aktuelle Übertragungsrisiko ist in Deutschland extrem gering. Akute Verlaufsformen gehen relativ häufig in chronische Formen über (ca. 23%). Für die Erkrankung scheint es mehrere Erreger zu geben. Die Diagnose wird serologisch gestellt, nämlich durch Nachweis von HCV-Antikörpern.

Hepatitis B

50–180 Tage nach der Transfusion entwickelt sich ein Ikterus. Der weitere klinische Verlauf ist variabel. In manchen Fällen führt die Krankheit zum Tode. Bei 5–10% der Patienten verläuft sie chronisch. Erreger ist das Hepatitisvirus B. Drei Antigene sind bisher nachgewiesen worden: HBsAg (früher: Australia-Antigen), HBeAg und HBcAg.

HBsAg im Blut ist Hinweis für eine Infektion mit Hepatitis-B-Virus. HBsAg ist überschüssiges Virushüllmaterial und selbst nicht infektiös. Ist im Blut des Spenders HBsAg nachweisbar, bedeutet dies keineswegs, dass auch das Hepatitis-B-Virus gleichzeitig im Blut vorhanden bzw. das Blut infektiös ist. Aus Vorsichtsgründen werden Träger des HBsAg als Blutspender nicht zugelassen.

17.6.8 HIV-Infektion

Das allseits gefürchtete Risiko einer HIV-Infektion durch Blut und Blutbestandteile ist ebenfalls extrem gering (1 : 13 Mio), zumal in Deutschland alle Spender auf HIV-1- und HIV-2-Antikörper untersucht werden müssen. Allerdings besteht eine diagnostische Lücke, weil Antikörper gegen das HIV-Virus bei infizierten Spendern mit Viren im Blut erst nach einigen Wochen auftreten und außerdem die derzeitigen Testverfahren bei einem geringen Prozentsatz der Spender nicht empfindlich genug sind.

Nachschlagen und Weiterlesen

  1. [1]
    Eckstein R, Zimmermann R (2016) Immunhämatologie und klinische Transfusionsmedizin: Theorie und Praxis kompakt. 7. Aufl. Elsevier, MünchenCrossRefGoogle Scholar
  2. [2]
    Grottke O, Frietsch T, Maas M, Lier H, Rossaint R (2013) DGAInfo. Handlungsempfehlung: Umgang mit Massivblutungen und assoziierten perioperativen Gerinnungsstörungen. Anästh Intensivmed 54: 147–157Google Scholar
  3. [3]
    Kiefel V (2011) Transfusionsmedizin und Immunhämatologie. 4. Aufl. Springer, Berlin HeidelbergGoogle Scholar
  4. [4]
    Singbartl G, Walther-Wenke G (2014) Transfusionspraxis. Springer, Berlin HeidelbergGoogle Scholar

Internet

  1. [5]
    Bundesärztekammer (2010) Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Zweite Richtlinienanpassung 2010. www.bundesaerztekammer.de
  2. [6]
    Bundesärztekammer (2014) Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Aufl. www.bundesarztekammer.de

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  • Reinhard Larsen
    • 1
  1. 1.HomburgDeutschland

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