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Nephrologie

  • Sascha Al Dahouk
  • Wolfram Karges
Chapter
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Part of the Springer-Lehrbuch book series (SLB)

Zusammenfassung

Zentrale Themen in der Nephrologie und auch in diesem Kapitel sind akute und chronische Niereninsuffizienz. Ebenfalls behandelt werden Krankheiten aus der Gruppe der Glomerulonephritiden (wie z. B. IgA-Nephropathie oder rasch progrediente Glomerulonephritis), der tubulointerstitiellen Nierenerkrankungen (z. B. infolge von Hanta-Virus-Infektionen oder die Analgetika-Nephropathie) und der Nierentumoren/-zysten. Darüber hinaus ist ein Abschnitt den Harnwegsinfektionen sowie den Nierensteinen gewidmet.

9.1 Glomerulonephritis

  • primäre/idiopathische Glomerulonephritis: primäre Erkrankung der Glomeruli

  • sekundäre Glomerulonephritis: Systemerkrankung mit renaler Beteiligung

  • Klassifikation der Glomerulonephritiden nach ihrer Pathogenese
    • Immunkomplexnephritis (z. B. akute postinfektiöse Glomerulonephritis)

    • Anti-Basalmembran-Glomerulonephritis (z. B. rasch progrediente Glomerulonephritis)

    • IgA-Nephropathie

  • Charakterisierung nach klinischem Verlauf (Übergänge möglich)
    • initial asymptomatisch/oligosymptomatisch: (Mikro-)Hämaturie, evtl. Proteinurie, normale Nierenfunktion

    • akut: Mikrohämaturie, leichte Proteinurie, evtl. nephrotisches Syndrom, akutes oligoanurisches Nierenversagen

    • chronisch-progredient: Erythrozyturie, Proteinurie, meist Hypertonie, langsames Fortschreiten der Niereninsuffizienz

  • verantwortlich für etwa 15 % aller chronischen Niereninsuffizienzen

9.1.1 IgA-Nephropathie (IgA-Nephritis, Berger-Nephritis)

  • mesangioproliferative Glomerulonephritis: massive Ablagerungen von IgA1 im Mesangium, mäßig starke C3- und IgM-Ablagerungen in segmentaler Verteilung

  • häufigste primär glomeruläre Erkrankung (bis zu 35 %), Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, ♂:♀ = 2–3:1

  • innerhalb von 20 Krankheitsjahren sind 25–30 % der Patienten terminal niereninsuffizient

Klinik

  • meist asymptomatische Mikrohämaturie (Zufallsbefund!), selten intermittierende infektassoziierte Makrohämaturie

  • evtl. Dysurie, Flankenschmerzen

  • Komplikationen: Hypertonie, nephrotisches Syndrom (10 % aller Fälle), Niereninsuffizienz

Diagnostik

  • im Urinsediment Erythrozyturie mit Nachweis von Erythrozytenzylindern und dysmorphen Erythrozyten

  • im 24-h-Sammelurin Proteinurie (meist <3 g/24 h)

  • IgA im Serum ↑ (in 50 % aller Fälle)

  • Bestimmung der Kreatinin-Clearance

  • Ausschluss einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis (ASL-Titer, Anti-DNAase-B-Titer, Komplement C3)

  • zur Diagnosesicherung Nierenbiopsie und immunhistologischer Nachweis der mesangialen IgA-Ablagerungen

Differenzialdiagnose

  • benigne familiäre Hämaturie (Syndrom der dünnen Basalmembranen; autosomal-dominanter Erbgang; glomeruläre Mikrohämaturie bei normaler Nierenfunktion, geringe Proteinurie, ohne Progredienz zur Niereninsuffizienz)

  • Alport-Syndrom (hereditäre Nephritis; meist X-chromosomal dominant vererbtes Krankheitsbild mit Hämaturie, Proteinurie, progressiver Niereninsuffizienz, bilateraler Innenohrschwerhörigkeit, selten auch Augenfehlbildungen aufgrund fehlgebildeter Kollagenfasern Typ IV)

Therapie

  • symptomatische Therapie
    • konsequente antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmer oder AT1-Blocker

    • bei höhergradiger Proteinurie (>1 g/24 h) immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden, ggf. kombiniert mit Azathioprin oder Cyclophosphamid bei rasch progredienter Niereninsuffizienz

9.1.2 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis (akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis)

  • Immunkomplexnephritis, überwiegend nach Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A

  • endokapillär diffus proliferative Glomerulonephritis

  • bei Kindern Ausheilung in >90 % der Fälle, bei Erwachsenen in ca. 50 % der Fälle

Klinik

  • in 50 % der Fälle keine klinische Symptomatik (Zufallsbefund)

  • 1–2 Wochen nach Pharyngitis, Angina tonsillaris oder Hautinfektionen

  • Mikrohämaturie und Proteinurie (<3 g/24 h), seltener Makrohämaturie

  • evtl. Hypertonie und Ödeme

  • evtl. Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Lendenschmerz

  • Komplikationen: Hirnödem mit epileptischen Anfällen und Somnolenz, hypertone Krise mit Linksherzversagen und Lungenödem

Diagnostik

  • Erythrozyturie, Nachweis von Erythrozytenzylindern und dysmorphen Erythrozyten im Urin

  • im 24-h-Sammelurin unselektiv großmolekulare Proteinurie (<3 g/24 h)

  • ASL-Titer↑ (in 50 % der Fälle), Anti-DNAase-B-Titer↑

  • in der Akutphase Serumkomplement C3↓

  • BSG↑, CRP↑, Leukozytose

  • evtl. Harnstoff und Kreatinin ↑

  • in der Sonographie Darstellung großer Nieren

  • evtl. Nierenbiopsie zum Ausschluss einer rasch progredienten Glomerulonephritis bei ansteigenden Retentionswerten

Therapie

  • körperliche Schonung, Bettruhe

  • salzarme, eiweißarme Diät

  • regelmäßige Laborkontrollen

  • bei Streptokokkeninfekten Penicillin 3 Mio. IE/d (über mindestens 10 d), ggf. Herdsanierung

  • ggf. Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) bei Gewichtszunahme, Ödemen und Oligurie

  • zusätzlich ACE-Hemmer bei Hypertonie

  • Nachuntersuchungen zur Erfassung chronischer Verläufe (etwa 1 % aller Fälle)

9.1.3 Rasch progrediente Glomerulonephritis (»rapid progressive« Glomerulonephritis)

  • seltene glomeruläre Erkrankung mit raschem Abfall der glomerulären Filtrationsrate

  • ausgeprägte extrakapillare Proliferation der parietalen glomerulären Epithelzellen (»Halbmondbildung« in >50 % aller Glomerula)
    • Typ I, Goodpasture-Syndrom (10 %): lineare Ablagerung von Anti-Basalmembran-Antikörpern (IgG) und C3-Komplement entlang der glomerulären Basalmembran, meist mit Lungenbeteiligung infolge antigener Verwandtschaft des Typ-IV-Kollagens der alveolären Basalmembran

    • Typ II (40 %): granuläre Ablagerung von Immunkomplexen entlang der glomerulären Basalmembran (»humps«), z. B. postinfektiös, bei systemischem Lupus erythematodes, Purpura Schoenlein-Henoch

    • Typ III (50 %): keine Ablagerung von Immunglobulinen oder Komplement, ANCA-assoziierte Vaskulitiden
      • mikroskopische Polyangiitis (pANCA: Anti-Myeloperoxidase-Antikörper)

      • Wegener-Granulomatose (cANCA: Anti-Proteinase-3-Antikörper)

  • unbehandelt schlechte Prognose mit Ausbildung einer terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten; Prognose ist auch abhängig vom extrarenalen Befall; bei frühzeitiger Behandlung Besserung der Nierenfunktion in ca. 60 % der Fälle; Typ I verläuft selbstlimitierend, Typ II und III können rezidivieren

Klinik

  • Makrohämaturie und Proteinurie, evtl. nephrotisches Syndrom

  • Hypertonie

  • Arthralgien, Myalgien

  • evtl. Fieber

  • beim Goodpasture-Syndrom Hämoptysen

Diagnostik

  • BSG und CRP ↑

  • Kreatinin und Harnstoff ↑↑

  • im Urin Nachweis von Erythrozytenzylindern und dysmorphen Erythrozyten

  • im 24-h-Sammelurin unselektiv großmolekulare Proteinurie

  • in der serologischen Untersuchung Nachweis von Anti-Basalmembran-Antikörpern beim Typ I, von zirkulierenden Immunkomplexen beim Typ II und von cANCA oder pANCA beim Typ III

  • in der Sonographie normal große Nieren

  • in der Nierenbiopsie histologischer Nachweis der »Halbmondbildung« und evtl. einer nekrotisierenden Vaskulitis

  • in der direkten Immunfluoreszenz am Biopsat Darstellung der verschiedenen Ablagerungsmuster der Antikörper und Immunkomplexe bzw. in der indirekten Immunfluoreszenz mit Patientenserum und Granulozyten gesunder Spender pANCA- und cANCA-Muster

Therapie

  • Kortikosteroid-Pulstherapie (initial 500 mg Methylprednisolon für 3 d i. v., anschließend stufenweise Dosisreduktion über 3–4 Monate) und Cyclophosphamid oral (1–4 mg/kg KG/d) oder Cyclophosphamid-Bolustherapie i. v. (0,5–1,5 g/m2 KOF alle 4 Wochen über 6 Monate)

  • evtl. Azathioprin oder Methotrexat zur Remissionserhaltung

  • beim Typ I tägliche Plasmapherese, ggf. bei Typ III ab einem Serumkreatinin >6 mg/dl (nicht bei Typ II)

  • symptomatische Therapie des Nierenversagens, ggf. Dialyse

9.1.4 Nephrotisches Syndrom

  • Symptomenkomplex aus Proteinurie (>3,5 g/d), Hypalbuminämie, Hyperlipidämie und Ödemen
  • Proteinurie mit IgG- und AT-III-Verlust → Infektions- und Thromboserisiko ↑

  • Albuminurie → Hypalbuminämie → kolloidosmotischer Druck↓ → interstitielle Flüssigkeitsansammlung, intravasale Hypovolämie → ADH↑, Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (sekundärer Hyperaldosteronismus) → Ödeme

  • Glomerulonephritiden mit dem typischen Bild eines nephrotischen Syndroms
    • minimal proliferierende interkapilläre Glomerulonephritis (»minimal change« Glomerulonephritis) (20 % aller nephrotischen Syndrome im Erwachsenenalter; häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern)
      • Verschmelzung der Fußfortsätze der Podozyten

      • idiopathisch oder sekundär bei Lymphomen oder paraneoplastisch bei soliden Malignomen, Assoziation mit Nahrungsmittelallergien und mit der Einnahme von NSAR

    • fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis (15 % aller nephrotischen Syndrome im Erwachsenenalter; die meisten Patienten entwickeln innerhalb von 5–10 Jahren eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz):
      • Sklerose einzelner Glomeruli (fokal) und in diesen einzelner Kapillarschlingen (segmental) durch Adhäsionen glomerulärer Kapillarschlingen mit der Bowmanschen Kapsel infolge eines Podozytenverlusts der kapillären Basalmembran

      • idiopathisch (30 %) (kongenitales nephrotisches Syndrom, steroidresistentes nephrotisches Syndrom, familiäre fokal segmentale Glomerulosklerose) oder sekundär bei Drogenmissbrauch, HIV-Infektion, Refluxnephropathie, Malignomen, Fettstoffwechselstörungen, bei kapillärer, intraglomerulärer und systemischer Hypertonie

    • membranöse Glomerulonephritis (25 % aller nephrotischen Syndrome im Erwachsenenalter; häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen; in 25 % der Fälle Spontanremission, 30–40 % persistierendes nephrotisches Syndrom ohne weitere Verschlechterung der Nierenfunktion, 20–25 % der Fälle entwickeln eine terminale Niereninsuffizienz)
      • Ablagerung von Immunkomplexen und Komplement an der Außenseite der glomerulären Basalmembran; Bildung von »Spikes« durch die Basalmembran mit zunehmender Inkorporation der Immunkomplexe

      • idiopathisch (75 %) oder sekundär bei Malignomen (Bronchial-, Kolon-, Mamma-, Magenkarzinom) oder Lymphomen und Leukämien, bei Infektionen (Hepatitis B oder C, HIV, Malaria), im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes), durch Medikamente (z. B. Penicillamin, Gold)

    • membranoproliferative Glomerulonephritis (meist im Jugendalter)
      • Proliferation und Verdickung der Basalmembran; Typ I: chronische Immunkomplexerkrankung mit subendothelialen und mesangialen Ablagerungen; Typ II: AntiC3-Konvertase-Antikörper und dichte intramembranöse Ablagerungen (»dense deposits«); Typ III: seltene Mischform mit histopathologischen Veränderungen wie Typ I und zusätzlichen subepithelialen Ablagerungen

  • weitere mögliche Ursachen eines nephrotischen Syndroms
    • diabetische Nephropathie

    • multiples Myelom

    • Amyloidose

    • Nierenvenenthrombose

>Memo glomeruläre Filtrationsrate variabel!

Klinik

  • Ödeme

  • evtl. Aszites, Pleura- und/oder Perikarderguss

  • schäumender Urin infolge der Proteinurie, evtl. Hämaturie

  • evtl. Hypertonie

  • evtl. erhöhte Infektanfälligkeit durch IgG-Mangel und thromboembolische Komplikationen infolge eines AT-III-Mangels

  • im Verlauf evtl. klinische Symptomatik einer Niereninsuffizienz

Diagnostik

  • im 24-h-Sammelurin Nachweis einer großmolekularen Proteinurie (>3,5 g/24 h), spezifisches Harngewicht↑

  • Hypoproteinämie mit einem Gesamteiweiß im Serum <6 g/dl und Serumalbumin <2,5 g/dl

  • in der Serumeiweißelektrophorese Dysproteinämie mit relativer Erhöhung von α2- und β-Globulinen sowie verminderter γ-Globulinfraktion und niedrigem Albumin

  • evtl. IgG↓, AT III ↓

  • Hypercholesterinämie, evtl. Hypertriglyzeridämie

  • ggf. Harnstoff und Kreatinin ↑, Kreatinin-Clearance↓

  • bei membranoproliferativer Glomerulonephritis Hypokomplementämie mit C3↓ (bei Typ II) und ggf. zusätzlich C4↓ (bei Typ I)

  • Nierensonographie

  • Nierenbiopsie mit histologischer Untersuchung des Gewebes

Therapie

  • ggf. Therapie der Grunderkrankung

  • kochsalzreduzierte Kost (3–5 g NaCl/d)

  • Eiweißrestriktion (0,8–1,0 g/kg KG/d)

  • Gabe von Schleifendiuretika, ggf. kaliumsparende Diuretika in Kombination mit einem Thiazid (z. B. Triamteren und Hydrochlorothiazid, Dytide H®)
  • Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, ggf. Cumarine nach thromboembolischen Komplikationen

  • Antibiotikatherapie, ggf. Substitution von Immunglobulinen bei bakteriellen Infekten; prophylaktisch aktive Immunisierung gegen Pneumokokken und Influenza-Viren

  • ggf. CSE-Hemmer bei Hypercholesterinämie

  • ACE-Hemmer bei Hypertonie (RR-Zielwert <130/80 mmHg)
  • evtl. immunsuppressive Therapie (solange Serumkreatinin <2 mg/dl)
    • bei minimal proliferierender interkapillärer Glomerulonephritis Kortikosteroide, ggf. Cyclophosphamid oder Kalcineurininhibitoren, z. B. Tacrolimus, Ciclosporin A
    • bei fokal segmentaler Glomerulosklerose Kortikosteroide, evtl. Kalzineurininhibitoren

    • bei membranöser Glomerulonephritis Kortikosteroide und Cyclophosphamid oder ggf. Chlorambucil, evtl. Kalzineurininhibitoren

    • bei membranoproliferativer Glomerulonephritis vom Typ I Kortikosteroide, vom Typ II zusätzliche immunsuppressive Therapie oder Rituximab, bei Komplementaktivierung Plasmainfusionen bzw. -austausch

  • Nierentransplantation bei terminaler Niereninsuffizienz

! Cave langsame Ödemausschwemmung bei erhöhter Gefahr thromboembolischer Komplikationen durch AT-III-Mangel
! Cave vorsichtiger Einsatz von ACE-Hemmern bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz
! Cave nicht-selektive Proteinurie spricht schlecht auf Steroidtherapie an!

9.2 Pyelonephritis und Harnwegsinfektionen

  • infektiöse Erreger im Harntrakt (überwiegend aszendierende bakterielle Infektionen)
    • Infektionen des oberen Harntraktes (Nieren)
      • akute bakteriell abszedierende Pyelonephritis (mit interstitiellen Abszessstraßen zwischen Papille und Rinde, evtl. Pyonephrose)

      • chronische herdförmig destruierende Pyelonephritis (mit keilförmiger Narbenbildung und Parenchymschwund)

    • Infektionen des unteren Harntraktes (Blase, Urethra)
      • akute Zystitis

      • Urethritis

  • asymptomatische Bakteriurie, symptomatische (Dysurie, Pollakisurie) und komplizierte Harnwegsinfekte (funktionelle oder anatomische Anomalien des Harntraktes, relevante Nierenfunktionsstörungen oder relevante Begleiterkrankungen)

  • prädisponierende Risikofaktoren: gestörter Harnabfluss (anatomische Anomalien, Obstruktionen, Blasenfunktionsstörungen), Analgetikaabusus, Stoffwechselstörungen, transurethraler Blasenkatheter, geschwächte Immunabwehr, Schwangerschaft

  • mögliche Auslöser sind Unterkühlung, Durchnässung, sexuelle Aktivität, reduzierte Harnbildung

  • bei Säuglingen und Kleinkindern meist infolge eines vesikoureteralen Refluxes; im Erwachsenenalter vor allem bei Frauen begünstigt durch die enge anatomische Beziehung zwischen Analregion und der relativ kurzen Harnröhre (gehäuft als »Honeymoon-Zystitis«, in der Schwangerschaft und postpartal); bei Männern meist erst nach dem 60. Lebensjahr als Folge von Prostataerkrankungen

Klinik

  • häufig klinisch asymptomatische Bakteriurie

  • akute Zystitis mit Dysurie, Pollakisurie, imperativem Harndrang, suprapubischen krampfartigen Schmerzen und evtl. subfebrilen Temperaturen

  • Urethritis häufig klinisch asymptomatisch, evtl. Harnröhrenausfluss (morgendliches »Bonjour-Tröpfchen«), Jucken und Brennen beim Wasserlassen

  • akute Pyelonephritis mit Fieber, Schüttelfrost, Dysurie und Flankenschmerzen, ggf. Kopfschmerzen und gastrointestinale Symptomatik mit Übelkeit, Erbrechen und Subileus

  • chronische Pyelonephritis häufig mit uncharakteristischer Symptomatik, z. B. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, dumpfe Rückenschmerzen, evtl. Übelkeit und Gewichtsabnahme
  • Komplikationen: hämorrhagische Zystitis, Prostatitis, »pelvic inflammatory disease«, Sterilität, aszendierende und rezidivierende Infektionen, eitrige Nephritis, Nierenrindenabszesse (»Nierenkarbunkel«), Papillennekrose, paranephritischer Abszess, Urosepsis, Hydronephrose, Pyonephrose, pyelonephritische Schrumpfniere, renal tubuläre Partialfunktionsstörungen, Niereninsuffizienz, Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Perihepatitis nach Gonokokken- oder Chlamydien-Infektion), Reiter-Syndrom, evtl. Gedeihstörungen beim Kleinkind

! Cave akuter Schub einer chronischen Pyelonephritis gleicht dem klinischen Bild einer akuten Pyelonephritis!

Diagnostik

  • ggf. suprapubischer Druckschmerz, klopfschmerzhafte Nierenlager

  • evtl. RR↑ bei chronischer Pyelonephritis

  • BSG und CRP↑
  • im Blutbild evtl. Leukozytose oder Anämie

  • evtl. Harnstoff und Kreatinin ↑, Kreatinin-Clearance↓ im Verlauf einer chronischen Pyelonephritis

  • Leukozyturie, ggf. Leukozytenzylinder, evtl. Erythrozyturie

  • im Urinstatus Nachweis von Nitrit

  • im Mittelstrahlurin signifikante Bakteriurie mit >105 Keimen/ml (Kass-Zahl)
  • in der Urinkultur
    • beim akuten unkomplizierten Harnwegsinfekt ohne Risikofaktoren meist Nachweis von E. coli (80 %), Staphylokokken (10 %) undProteus mirabilis (5 %)

    • beim komplizierten Harnwegsinfekt mit Risikofaktoren Nachweis vonE. coli (50 %), Klebsiellen (15 %), Enterokokken (10 %), Staphylokokken (10 %), Proteus mirabilis (10 %), Pseudomonas aeruginosa (5 %)

  • im frischen Urethral- bzw. Zervixabstrich bei Urethritis kultureller Nachweis von Chlamydia trachomatis (Serotypen D-K), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV II, Neisseria gonorrhoeae, E. coli etc.

  • ggf. DNA-Nachweis mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken bei Verdacht auf eine Chlamydien- oder Gonokokken-Infektion

  • Blutkulturen bei Verdacht auf Urosepsis

  • in der Nierensonographie evtl. Konkrementnachweis, ggf. Darstellung eines gestauten Nierenbeckens und Parenchymschwund

  • Zusatzdiagnostik
    • in der Ausscheidungsurographie Nachweis einer Obstruktion und verkalkter Harnsteine, bei paranephritischem Abszess verlagerte, nicht atemverschiebliche Niere, bei chronischer Pyelonephritis deformierte, verplumpte Nierenkelche und verschmälertes Parenchym

    • CT mit Kontrastmittel, evtl. MRT bei Allergie gegenüber jodhaltigen Kontrastmitteln
    • evtl. Miktionszystourethrographie zum Ausschluss eines vesikoureterorenalen Refluxes, v. a. bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten

>Memo bei unkompliziertem Harnwegsinfekt meist keine erhöhten Entzündungsparameter
! Cave <105 Keime/ml Urin sprechen i. d. R. für eine Kontamination; bei symptomatischen Patienten oder nach antibiotischer Anbehandlung können aber auch niedrigere Keimzahlen diagnostisch relevant sein!
>Memo bei signifikanter Bakteriurie mit Keimnachweis immer Antibiogramm anstreben!
>Memo CT mit KM ist diagnostisch sensitiver als i. v.-Urogramm!

Differenzialdiagnose

  • chronisch interstitielle Zystitis (mit Mastzellinfiltration)

  • tuberkulöse oder parasitäre Zystitis, radiogene Zystitis, zytostatikainduzierte hämorrhagische Zystitis (z. B. durch Cyclophosphamid, Ifosfamid)
  • Urolithiasis

  • Adnexitis

  • Prostatitis

  • Darmerkrankungen

  • Lumbago

! Cave bei tuberkulöser Zystitis »sterile« Leukozyturie

Therapie

  • Behandlungsindikation besteht bei asymptomatischer Bakteriurie nur beim gleichzeitigen Vorliegen prädisponierender Risikofaktoren (im Kindesalter muss immer eine diagnostische Abklärung erfolgen!)

  • bei prädisponierenden Risikofaktoren kausale Therapie, z. B. Antirefluxplastik bei vesikoureteralem Reflux

  • vermehrte Flüssigkeitszufuhr, häufige Blasenentleerung, ggf. sexuelle Pause bei Urethritis und Partnertherapie

  • evtl. Spasmolytika bei akuter Zystitis

  • antibiotische Therapie nach Abnahme einer Urinkultur bei akuter Pyelonephritis über 7–14 d, bei chronischer Pyelonephritis nur nach Antibiogramm, ggf. parenteral, bei unkomplizierter Zystitis evtl. Kurzzeittherapie
    • Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis: Fosfomycin, Nitrofurantoin

    • Cotrimoxazol oder Trimethoprim bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (Escherichia coli-Resistenz <20 %)

    • Gyrasehemmer, z. B. Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin
  • Makrolide (z. B. Azithromycin, Zithromax®) oder Doxycyclin über 14 d bei Infektionen mit Chlamydien (evtl. Therapiedauer von bis zu drei Monaten bei chronischen Infektionen), Ureaplasmen oder Mykoplasmen; Metronidazol bei Trichomonaden

  • evtl. zusätzliche Ansäuerung eines alkalischen Urins mit Methionin bei rezidivierenden Harnwegsinfekten
! Cave Anpassung der Antibiotikatherapie nach Antibiogramm!
! Cave Fluorchinolone sind in der Behandlung von Harnwegsinfektionen gut wirksam, werden allerdings nicht mehr als Antibiotika der ersten Wahl für die Therapie der unkomplizierten Zystitis empfohlen, da sie bei anderen Indikationen eingesetzt werden (müssen).
>Memo eine symptomlose Bakteriurie nach suffizienter Antibiotikatherapie bei chronischer Pyelonephritis evtl. nur bei akuter Exazerbation erneut behandeln!

9.3 Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten

  • im Interstitium der Nierenrinde lymphoplasmazelluläre Infiltrate

  • akute Verläufe
    • viral, z. B. bei Hanta-Virus-Infektionen

    • parainfektiös, z. B. bei Streptokokken-Infektionen

    • medikamentös, z. B. durch chinesische Heilkräuter, Aminoglykoside, Gyrasehemmer (akut toxisch) oder Methicillin (allergisch)

  • chronische Verläufe
    • medikamentös, z. B. durch Phenacetin, Paracetamol (chronisch toxisch) oder Gold (immunologisch)

    • chemisch, z. B. durch Cadmium, Blei

    • hämatologisch, z. B. bei multiplem Myelom

    • immunologisch, z. B. bei Amyloidose

    • infolge von Stoffwechselstörungen, z. B. bei Hyperurikämie, Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Oxalatnephropathie, Zystinose

    • Sonstiges, z. B. Balkannephritis (sehr langsam progrediente Nephropathie, initial asymptomatische Proteinurie bei Jugendlichen, regional endemisch in den Ländern des Balkan, ausgelöst durch Verunreinigung von Getreideprodukten mit Aristolochiasäuren aus den Samen der Osterluzei)

9.3.1 Hanta-Virus-Infektionen

  • weltweit (insbesondere in Südostasien) vorkommende Anthropozoonose mit Erregerreservoir in Mäusen und Ratten; aerogene Infektion über virushaltige Ausscheidungen

  • Familie der Bunyaviridae

  • Risikoberufe: Jäger, Waldarbeiter, Landwirt, Soldat

Klinik

  • Inkubationszeit: 1–5 Wochen

  • klinischer Verlauf ist abhängig vom Serotyp des Hanta-Virus
    • Hantaan, Seoul, Dobrava: hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (interstitielle Nephritis)

    • Puumala: Nephropathia epidemica

    • Sin-Nombre: Hanta-Virus »pulmonary syndrome« mit hämorrhagischer Pneumonie und interstitiellem Lungenödem (50 % letale Verläufe)

  • dreiphasiger klinischer Verlauf bei hämorrhagischem Fieber mit renalem Syndrom
    • akuter Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, Zephalgien und Myalgien, evtl. Konjunktivitis

    • Lumbago, gastrointestinale Beschwerden und abdominelle Schmerzen

    • starke Proteinurie, Oligurie

  • bei Hanta-Virus »pulmonary syndrome« zusätzlich trockener Reizhusten

  • hämorrhagische Diathese mit petechialen Blutungen

  • Komplikationen: Schock, Lungenödem, akutes Nierenversagen, ARDS

Diagnostik

  • im Blutbild Leukozytose mit Linksverschiebung, atypische Lymphozyten und Thrombozytopenie

  • Kreatinin und Harnstoff im Serum ↑

  • im 24-h-Sammelurin starke Proteinurie

  • in der serologischen Diagnostik Nachweis spezifischer IgM-Antikörper

  • in der PCR Nachweis der Erreger-RNA

Differenzialdiagnose

  • Leptospirose

  • respiratorische Infekte

  • Nephritiden anderer Genese

Therapie

  • symptomatische Therapie, ggf. Hämodialyse bei akutem Nierenversagen

  • evtl. Therapieversuch mit Ribavirin bei komplikationsreichem Krankheitsverlauf

9.3.2 Analgetika-Nephropathie

  • chronische interstitielle Nephritis infolge eines langjährigen Analgetikaabusus (überwiegend durch Einnahme von phenacetinhaltigen Analgetika (bzw. des Metaboliten Paracetamol, kumulative Dosis >1000 g) oder von Mischanalgetika in Kombination mit Koffein, Codein oder Barbituraten)

  • NSAR → Synthese des vasodilatatorischen Prostaglandins E2 ↓ → medulläre Ischämie → Papillennekrosen

Klinik

  • initial uncharakteristische klinische Symptomatik, evtl. Kopfschmerzen, Müdigkeit

  • schmutzig-graubräunliche Hautfarbe

  • multifaktorielle Anämie (durch Met- und Sulfhämoglobinbildung (Wirkung des Phenacetinmetaboliten p-Phenetidin), toxische Hämolyse, gastrointestinale Blutungen, gehemmte Erythropoetinbildung)

  • evtl. kolikartige Schmerzen durch Abgang von Papillengewebe

  • evtl. Makrohämaturie

  • Komplikationen: Papillennekrose, rekurrierende bakterielle Harnwegsinfekte, tubuläre Azidose (durch Tubulusschädigung mit abnehmendem Konzentrationsvermögen), Niereninsuffizienz, Urotheliome

Diagnostik

  • sterile Leukozyturie, evtl. Erythrozyturie

  • im Urin Nachweis von Papillengewebe

  • im 24-h-Sammelurin Nachweis einer tubulären Proteinurie

  • in der Nierensonographie verkleinerte Nieren mit höckeriger Kontur infolge narbiger Einziehungen der Rinde über den Markkegeln und Papillenverkalkungen, ggf. CT

  • evtl. Nachweis des Phenacetinmetaboliten N-Acetyl-p-Paraaminophenol (NAPAP) im Harn

Differenzialdiagnose

  • abakterielle interstitielle Nephritiden mit chronischem Verlauf

  • diabetische Nephropathie

  • Urogenitaltuberkulose

  • Sichelzellanämie

Therapie

  • Verzicht auf Phenacetin und Absetzen von Mischanalgetika

  • Therapie der Niereninsuffizienz

9.3.3 Renal tubuläre Partialfunktionsstörungen

  • primär angeborene Störungen

  • sekundär infolge von Nierenerkrankungen

  • gestörter Aminosäurentransport: Zystinurie, Homozystinurie, Glyzinurie

  • gestörte Glukoserückresorption: renale Glukosurie

  • gestörter Wasser- und Elektrolyttransport:
    • Phosphatdiabetes (Vitamin-D-resistente Rachitis)

    • renaler Diabetes insipidus

    • Natrium- und Kaliumverlustniere

    • renal tubuläre Azidose
      • distaler Typ I (distal tubuläre H+-Ionensekretion↓) mit schwerer metabolischer Azidose, Hypokaliämie, Nephrokalzinose, Vitamin-D-resistenter Rachitis

      • proximaler Typ II (proximal tubuläre HCO3-Rückresorption↓) mit leichter metabolischer Azidose und Hypokaliämie, ohne Nephrokalzinose und Osteomalazie

  • Debré-Toni-Fanconi-Syndrom (angeborene oder erworbene Tubulopathie) mit Hyperaminoazidurie, Glukosurie, Hyperphosphaturie und metabolischer Azidose mit Hypokaliämie

  • Bartter-Syndrome (autosomal-rezessiver Erbgang mit gestörter Funktion des Natrium-, Kalium-, 2-Chlorid-Kotransporters, des passiven Kaliumtransporters oder der Chloridkanäle im Tubulus) mit hypokaliämischer Alkalose, Salzverlust und Hypotension, Hyperkalziurie (Nephrokalzinose), ggf. mit Hypomagnesiämie, evtl. Niereninsuffizienz
  • Gitelman-Syndrom (autosomal-rezessiver Erbgang mit gestörter Funktion des Natrium-Chlorid-Kotransporters im distalen Tubulus) mit hypokaliämischer Alkalose, Salzverlust und Hypotension, Hypomagnesiämie, Hypokalziurie

! Cave Pseudo-Bartter-Syndrom infolge eines Laxanzien- und Diuretikaabusus meist bei Anorexia nervosa

9.4 Niereninsuffizienz

9.4.1 Akutes Nierenversagen (akute Niereninsuffizienz)

  • akut einsetzende und anhaltende, prinzipiell jedoch reversible Abnahme der glomerulären Filtrationsrate beider Nieren
    • prärenal: zirkulierendes Blutvolumen↓ (z. B. Hypoproteinämie mit interstitiellen Ödemen bei Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom), Herzzeitvolumen↓ (z. B. bei Herzinsuffizienz), systemische Vasodilatation mit reflektorischer afferenter Renovasokonstriktion (z. B. bei Sepsis), renale Vasokonstriktion (z. B. bei hepatorenalem Syndrom)

    • intrarenal: akute Tubulusnekrosen (ischämisch, toxisch, septisch), akute interstitielle Nephritis (medikamentös, z. B. NSAR, Sulfonamide, Penicillin, Aminoglykoside, Gyrasehemmer; parainfektiös, z. B. Leptospirose, Hanta-Virus-Infektion), makrovaskuläre Erkrankungen (Vaskulitis, Thromboembolien), mikrovaskuläre Erkrankungen (rasch progrediente Glomerulonephritis, IgA-Nephritis, hämolytisch-urämisches Syndrom)

    • postrenal: akute Harnabflussstörung

    • Sonderformen: Kontrastmittel-Nephropathie, Pigment-Nephropathie (durch Hämolyse oder Rhabdomyolyse), tubuläre Verstopfung (durch Leichtketten, Urate oder Oxalate), thrombotische Mikroangiopathie

Klinik

  • Oligurie mit einer Urinmenge <500 ml/d oder Anurie <100 ml/d
  • Übelkeit, Erbrechen, evtl. Diarrhö

  • klinische Symptomatik und laborchemische Parameter des akuten Nierenversagens (Tab. 9.1)

  • Komplikationen: Lungenödem (»fluid lung«), Pneumonie, Multiorganversagen mit ARDS, Herzrhythmusstörungen (infolge der Elektrolytentgleisungen), Pleuraergüsse, Perikarditis, Hypertonie, hämorrhagische Gastritis, Stressulzera, urämische Blutungsneigung, Enzephalopathie mit Verwirrtheit, Somnolenz und Koma, schnelle Entwicklung einer Anämie, gesteigerte Infektanfälligkeit (Sepsis)

! Cave in 30 % der Fälle normo-/polyurischer Verlauf

Diagnostik

  • Hyperkaliämie

  • metabolische Azidose

  • Serumkreatinin↑ (>50 % des Ausgangswertes), Harnstoff↑

  • Schweregradbeurteilung des akuten Nierenversagens mittels der RIFLE-Klassifikation (Tab. 9.2)

Tab. 9.1

Klinischer Verlauf des akuten Nierenversagens

Stadium

Klinische Merkmale

I (Initial-/Schädigungsphase)

Symptomatik des Grundleidens

II (oligurische/anurische Phase)

Glomeruläre Filtrationsrate↓, Retentionswerte↑, Überwässerung (Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem, Hirnödem), metabolische Azidose, Hyperkaliämie, Urämie

III (diuretische/polyurische Phase)

Gefahr der Dehydratation, Hyponatriämie und Hypokaliämie

Tab. 9.2

RIFLE-Klassifikation des akuten Nierenversagens (Acute Dialysis Quality Initiative, ADQI)

Stadium

GFR-Kriterien

Urinausfuhr

Risk

1,5–2× Kreatinin-Anstieg oder GFR-Abfall >25 %

Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für 6 h

Injury

2–3× Kreatinin-Anstieg oder GFR-Abfall >50 %

Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für 12 h

Failure

>3× Kreatinin-Anstieg oder GFR-Abfall >75 % oder Serum-Kreatinin >4 mg/dl

Urinausscheidung <0,3 ml/kg/h für 24 h oder Anurie für 12 h

Loss

Kompletter Verlust der Nierenfunktion >4 Wochen

End-stage-kidney-disease

Kompletter Verlust der Nierenfunktion >3 Monate

  • spezifisches Gewicht des Urins <1015 g/l, Osmolalität <600 mosm/kg

  • fraktionierte Natriumexkretion = Natrium-Clearance/Kreatinin-Clearance = Urin-Natrium × Serum-Kreatinin/Serum-Natrium × Urin-Kreatinin zur Differenzierung zwischen einem prärenalen (<1) und einem intrarenalen (>1) akuten Nierenversagen
  • im EKG überhöhtes, zeltförmiges T, P-Abflachung, PQ-Verlängerung, schenkelblockartige Deformierung des QRS-Komplexes, evtl. Kammerflattern/-flimmern

  • sonographisch in Abhängigkeit von der Genese vergrößerte Nieren, evtl. Nachweis eines gestauten Nierenbeckens und Beurteilung des Füllungsgrades der Harnblase

  • in der farbkodierten Duplexsonographie Darstellung arterieller und venöser Perfusionsstörungen, evtl. Angio-MRT

  • ggf. Spiral-CT

  • ggf. Nierenbiopsie zum Ausschluss einer rasch progredienten Glomerulonephritis

! Cave bei Oligurie und Anurie ist die fraktionierte Natriumexkretion nur eingeschränkt aussagekräftig!

Therapie

  • kausale Therapie der Grunderkrankung

  • symptomatische Therapie
    • bei prärenalem Nierenversagen Flüssigkeitssubstitution, bei Überwässerung strenge Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung

    • evtl. Insulin und Glukose (z. B. 50 ml 40 %-ige Glukose und 10 IE Normalinsulin i. v.) zur kurzfristigen, symptomatischen Therapie einer Hyperkaliämie, ggf. Gabe von Kationenaustauschern (Resonium A® auf Natriumbasis oder Calcium-Resonium® auf Kalziumbasis)

    • Schleifendiuretika (z. B. Lasix®) bei oligurischem akutem Nierenversagen
    • evtl. Bikarbonatsubstitution bei metabolischer Azidose

    • evtl. Alkalisierung des Harns bei Myoglobinurie

    • ausreichend hohe Kalorienzufuhr

    • Dosisanpassung von Medikamenten mit renaler Ausscheidung

    • Hämofiltration oder Hämodialyse bei konservativ nicht beherrschbarer Überwässerungssymptomatik, Hyperkaliämie, metabolischer Azidose und urämischen Symptomen

  • evtl. prophylaktische Gabe von Acetylcystein und adäquate Hydrierung bei der Gefahr einer Kontrastmittel-Nephropathie, Mannit zur Prophylaxe einer Crush-Niere durch Rhabdomyolyse und Selen und Glutamin bei Sepsis

! Cave Der Einsatz von Schleifendiuretika stellt keine kausale Therapie dar!

9.4.2 Chronische Niereninsuffizienz

  • irreversibel eingeschränkte glomeruläre, tubuläre und endokrine Funktion beider Nieren als Folge
    • einer diabetischen Nephropathie (35 % aller Fälle)

    • vaskulärer/hypertensiver Nephropathien (25 %)

    • chronischer Glomerulonephritiden (15 %)

    • chronischer tubulointerstitieller Nephritiden (<10 %)

    • polyzystischer Nephropathien (<5 %)

Klinik

  • meist erst im Spätstadium infolge von Sekundärkomplikationen symptomatisch

  • initial gesteigerte osmotische Diurese mit Nykturie, evtl. Polyurie und Polydipsie; im fortgeschrittenen Stadium Oligurie und Anurie

  • Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Blässe bei renaler Anämie durch Erythropoetinmangel

  • typisches schmutzig-gelbes Hautkolorit, Pruritus

  • periphere Ödeme (evtl. Anasarka), interstitielles Lungenödem (»fluid lung«), Perikarditis/Perikarderguss, Pleuritis/Pleuraergüsse, Aszites

  • renale Hypertonie, Herzinsuffizienz

  • renale Osteopathie infolge einer Phosphatretention (Hyperphosphatämie) mit konsekutiv verminderter Synthese des aktiven 1,25-(OH)2-Vitamin D3 und Hypokalzämie sowie durch die vermehrte ossäre Kalziumfreisetzung bei anhaltender metabolischer Azidose; Knochenschmerzen im Bereich des Achsenskeletts und in den Hüft-, Knie- und Sprunggelenken, evtl. Spontanfrakturen, Schwäche der proximalen Beinmuskulatur mit Watschelgang

  • evtl. extraossäre Verkalkungen bei gesteigertem Kalzium-Phosphat-Produkt, z. B. Herzklappenverkalkungen, Kalzifizierung der Koronarien

  • gastrointestinale Beschwerden (urämische Gastroenteropathie), z. B. Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen

  • evtl. vertiefte Kussmaul-Atmung zur Kompensation einer metabolischen Azidose, ggf. Foetor uraemicus

  • Enzephalopathie mit Konzentrationsschwächen und Verwirrtheit, evtl. Polyneuropathie

  • Blutungsneigung infolge einer Thrombozytopenie/-pathie

Diagnostik

  • im Urinstatus Proteinurie, evtl. Mikrohämaturie

  • Bestimmung des Ausmaßes der Proteinurie im 24-h-Sammelurin oder im Spontanurin mittels Albumin/Kreatinin-Quotient oder Protein/Kreatinin-Quotient

  • bei chronischer Niereninsuffizienz regelmäßige Kontrollen der Elektrolyte, des Urinvolumens und des Körpergewichts

  • Kreatinin und Harnstoff im Serum ↑
  • Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie, evtl. Hyponatriämie

  • Kreatinin-Clearance↓

  • Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der glomerulären Filtrationsrate (Tab. 9.3)

! Cave Anstieg der Retentionswerte erst nach Ausfall von mehr als 60 % des Nierenparenchyms; GFR <50 ml/min!
Tab. 9.3

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (National Kidney Foundation)

Stadium

Nierenerkrankung

Glomeruläre Filtrationsrate (in ml/min/1,73 m2 KOF)

1

Mit normaler Nierenfunktion

≥90

2

Mit milder Funktionseinschränkung

60 bis <90

3

Mit mittelgradiger Insuffizienz

30 bis <60

4

Mit hochgradiger Insuffizienz

15 bis <30

5

Terminales Nierenversagen

<15

  • Isosthenurie (spezifisches Harngewicht ca. 1010 g/l), Osmolalität <600 mosmol/kg

  • im Blutbild normochrome, normozytäre, hyporegenerative Anämie (Retikulozyten↓)

  • metabolische Azidose (GFR <30 ml/min) infolge der zunehmend eingeschränkten Fähigkeit zur tubulären Bildung von Ammoniumionen und Abnahme der Bikarbonatrückresorption

  • evtl. intaktes Parathormon↑, alkalische Phosphatase↑, Serumphosphat↑

  • in der Sonographie meist geschrumpfte Nieren mit unregelmäßiger Oberfläche und verschmälertem Parenchymsaum

  • im Thoraxröntgenbild evtl. bihiläre, schmetterlingsförmige Lungenstauung bei »fluid lung«

  • im Röntgenbild der Wirbelsäule evtl. subperiostale Resorption, aufgelockerte Kortikalis und Querstreifung der Wirbelkörper bei renaler Osteopathie

Therapie

  • bei chronischer Niereninsuffizienz mit erhöhten Kreatininwerten frühzeitige Therapie zur Verzögerung einer Progression

  • kausale Therapie der Grunderkrankung

  • keine nephrotoxischen Medikamente und Dosisanpassung renal eliminierter Medikamente

  • konsequente Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren

  • konsequente antihypertensive Therapie (RR <130/80 mmHg; bei Proteinurie >1 g/24 h RR-Zielwert <125/75 mmHg) mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker
  • Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) zur Steigerung der Diurese bei Überwässerung und Ödemen bzw. zur Blutdruckkontrolle, ggf. Kombination mit Thiazid

  • Eiweißrestriktion (0,8 g/kg KG/d), ausreichende Kalorienzufuhr (>2000 kcal), salzarme Kost bei Hypertonie und Ödemen (eine kochsalzarme Diät ist bei tubulären Funktionsstörungen mit Salzverlust nicht generell indiziert); Kochsalzzufuhr in Abhängigkeit vom Verlust über den Harn
  • evtl. Bikarbonate zum Ausgleich einer metabolischen Azidose (ab einem Serumbikarbonat <22 mmol/l)

  • bei renaler Anämie Erythropoetinsubstitution s. c. oder i. v. (Ziel-Hb-Wert 11–12 g/dl)

  • bei renaler Osteopathie diätetische Phosphatrestriktion, Phosphatbinder (z. B. Kalziumazetat, Kalziumkarbonat, Sevelamer [Renagel®] oder Lanthancarbonat [Fosrenol®]), ab Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz Therapie mit aktivem Vitamin D in Abhängigkeit vom Serumparathormonspiegel, Kalzimimetika (Cinacalcet, Mimpara®) zur Reduktion der Parathormonsekretion, ggf. Parathyreoidektomie als ultima ratio
  • evtl. selektive UV-Phototherapie bei urämischem Pruritus

  • Anlage einer arteriovenösen Fistel, z. B. Cimino-Shunt zwischen A. radialis und V. cephalica, zur Vorbereitung einer Nierenersatztherapie bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR <30 ml/min)

  • Nierenersatztherapie (bei Urämiesymptomen, therapierefraktärer Hypertonie und renaler Anämie, »fluid lung«, Hyperkaliämie >6,5 mmol/l, renaler Azidose (pH <7,2 und BE >–10 mmol/l), Kreatinin >8 mg/dl, Harnstoff >160 mg/dl, GFR <15 ml/min)
    • chronisch-intermittierende oder kontinuierliche extrakorporale Hämodialyse über eine semipermeable Membran, ggf. einschließlich Ultrafiltration zum Flüssigkeitsentzug

    • kontinuierlich-ambulante oder nächtlich-intermittierende Peritonealdialyse mittels kaliumfreier Glukoselösung über einen Tenckhoff-Katheter

    • kontinuierliche arteriovenöse oder venovenöse (Pumpe erforderlich) Hämofiltration über einen Druckgradienten an einer Membran mit Abpressen einer primärharnähnlichen Flüssigkeit
    • Hämodiafiltration (Kombination der Hämodialyse mit der Hämofiltration und damit suffiziente Elimination nieder- und höhermolekularer Stoffe)

  • Nierentransplantation (extraperitoneal in die Fossa iliaca)
    • vor Transplantation Impfung gegen Diphtherie, Polio, Tetanus, Hepatitis B, Pneumokokken und Influenza

    • nach Transplantation
      • perioperative Prophylaxe einer akuten Abstoßungsreaktion mit IL-2-Rezeptor-Antikörpern (z. B. Basiliximab) oder Anti-Thymozytenglobulin

      • Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii mit Cotrimoxazol oder Pentamidin-Inhalationen über 3–6 Monate

      • ggf. Prophylaxe einer CMV-Infektion mit Valganciclovir über 3–6 Monate

      • lebenslange immunsuppressive Therapie mit einer Dreierkombination aus Kalzineurininhibitor (Ciclosporin A, Tacrolimus) oder mTOR (»mammalian target of rapamycin«)-Inhibitor (Sirolimus, Everolimus) und Purinsynthesehemmer (Mycophenolat, Azathioprin) und Kortikoid

! Cave bei diuretischer Therapie gleichzeitig ausreichende Flüssigkeitszufuhr erforderlich!
>Memo sequenzielle Nephronblockade verhindert Diuretikaresistenz infolge der kompensatorischen Resorptionssteigerung im distalen Tubulus!
! Cave keine aluminiumhaltigen Phospatbinder wegen der Gefahr einer Aluminium-Osteopathie
>Memo geringere Kreislaufbelastung bei kontinuierlicher Hämofiltration als bei Hämodialyse!

9.5 Nierentumoren und zystische Nierenerkrankungen

9.5.1 Nierenzellkarzinom (Grawitz-Tumor, Hypernephrom)

  • maligne Neubildung, ausgehend vom Epithel der Nierentubuli (Adenokarzinom)

  • Risikofaktoren: Kadmiumexposition, Trichlorethen, Zigarettenrauchen, Nitrosamine, Von-Hippel-Lindau-Syndrom (autosomal-dominant vererbte Mutationen im VHL-Tumorsuppressorgen mit ZNS-Hämangioblastomen, Angiomatosis retinae etc.), erworbene Nierenzysten bei Dialysepatienten

  • ♂:♀ = 2:1; Häufigkeitsgipfel 50.–70. Lebensjahr

  • 5-Jahresüberlebensrate ist abhängig vom Tumorstadium (im Stadium I 60–90 %; IV <5 %)

Klinik

  • häufig asymptomatischer Zufallsbefund (60 % aller Fälle)

  • Blässe

  • Hämaturie

  • Flankenschmerz, selten Koliken bei Abgang von Blutkoageln

  • unklares Fieber, Gewichtsverlust

  • paraneoplastische Syndrome: Hyperkalzämie (Parathormon-related protein), Hypertonie (Renin↑), Polyglobulie (Erythropoetin↑)

  • Stauffer-Syndrom mit gleichzeitiger Leberfunktionsstörung

Diagnostik

  • selten abdominell tastbarer Tumor, klopfschmerzhaftes Nierenlager, evtl. Varikozele des linken Hodens
  • Erythrozyturie

  • BSG↑

  • im Blutbild Anämie

  • bei Stauffer-Syndrom alkalische Phosphatase↑

  • Nachweis des Tumormarkers M2-Pyruvatkinase

  • evtl. sofortige Zystoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle bei Makrohämaturie

  • Nierensonographie, einschließlich Farbdoppler zur Darstellung des Tumors, Angio-CT

  • evtl. Angiographie zum Ausschluss einer Tumorinfiltration in die V. renalis und die V. cava inferior

  • Röntgen-Thorax, Abdomensonographie, Skelettszintigraphie, CT-Leber, CT-Gehirn zum Ausschluss von Fernmetastasen

  • Stadieneinteilung nach TNM-System (Tab. 9.4)

  • Stadieneinteilung nach Union International Contre le Cancer (UICC, 2010) (Tab. 9.5)

>Memo Varikozele des linken Hodens als möglicher Hinweis für Tumoreinbruch in die linke V. renalis
Tab. 9.4

TNM-Klassifikation des Nierenzellkarzinoms

T

Primärtumor

T1

Tumor ≤7 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

– T1a

Tumor ≤4 cm in größter Ausdehnung

– T1b

Tumor >4 cm, aber ≤7 cm in größter Ausdehnung

T2

Tumor >7 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

– T2a

Tumor >7 cm, aber ≤10 cm in größter Ausdehnung

– T2b

Tumor >10 cm in größter Ausdehnung

T3

Tumor breitet sich in größeren Venen aus oder infiltriert direkt perirenales Gewebe, jedoch nicht in ipsilaterale Nebenniere und nicht über die Gerotafaszie hinaus

– T3a

Tumor mit makroskopischer Ausbreitung in die Nierenvene oder ihre segmentalen Äste (mit muskulärer Wand) oder mit Infiltration des perirenalen und/oder peripelvinen Fettgewebes, aber nicht über die Gerotafaszie hinaus

– T3b

Tumor mit makroskopischer Ausbreitung in die Vena cava unterhalb des Zwerchfells

– T3c

Tumor mit makroskopischer Ausbreitung in die Vena cava oberhalb des Zwerchfells oder mit Infiltration der Wand der V. cava

T4

Tumor überschreitet die Gerotafaszie (eingeschlossen kontinuierliche Ausbreitung in die ipsilaterale Nebenniere)

N

Lymphknotenbefall

N1

Metastase in einem regionären Lymphknoten

N2

Metastasen in mehr als einem regionären Lymphknoten

M

Metastasierung

M1

Fernmetastasen

Tab. 9.5

UICC-Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms

Stadium

T

N

M

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1, T2, T3

N1

M0

IV

T4

N0, N1

M0

Jedes T

N2

M0

Jedes T

Jedes N

M1

  • Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms (nach Flocks) (Tab. 9.6)

Tab. 9.6

Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms

Stadium

Tumorausbreitung

I

Tumor auf die Niere begrenzt (innerhalb der Nierenkapsel)

II

Durchbruch der Nierenkapsel, aber innerhalb der Gerotafaszie

IIIA

Infiltration der Nierenvene sowie der V. cava

IIIB

Befall lokaler Lymphknoten

IIIC

IIIA und IIIB

IVA

Einwachsen in Nachbarorgane (Nebennieren ausgenommen)

IVB

Fernmetastasen in Lunge, Leber, Skelettsystem, Nebenniere, kontralateraler Niere, ZNS (25 % der Fälle bei Erstdiagnose)

Differenzialdiagnose

  • Nierenzyste

  • Nephrolithiasis

  • Niereninfarkt

  • Nierenrindenadenom, Angiomyolipom

  • Nephroblastom, Nierensarkom

Therapie

  • »En-bloc«-Resektion von Tumor, befallener Niere, Fettgewebe und Gerotafaszie, einschließlich Ausräumung von Tumorzapfen aus der V. renalis und V. cava sowie Mitnahme des Ureters, parakavale/paraaortale Lymphadenektomie, ggf. Adrenalektomie und Entfernung solitärer Fernmetastasen

  • evtl. organerhaltende Tumorentfernung im Stadium T1a oder bei Einzelniere

  • palliative Therapie im fortgeschrittenen Stadium (lokale Tumorausdehnung ermöglicht keine kurative Resektion, Fernmetastasen etc.)
    • VEGF-Signalweg-Inhibitoren (Sunitinib, Sutent®; Sorafenib, Nexavar®; Pazopanib, Votrient®; Bevacizumab, Avastin®)

    • mTOR-Inhibitoren (Temsirolimus, Torisel®; Everolimus, Afinitor®)

    • Immunchemotherapie mit hochdosiertem IL-2 (first-line), IFN-α (second-line) und 5-FU

9.5.2 Nephroblastom (Wilms-Tumor)

  • 7,5 % aller Neoplasien des Kindes; teilweise autosomal-dominanter Erbgang; Häufigkeitsgipfel 3.–4. Lebensjahr

  • 5-Jahresüberlebensrate 90 %

Klinik

  • Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen

  • abdominelle Schmerzen

  • evtl. Fieber

  • Hämaturie

Diagnostik

  • evtl. palpabler Abdominaltumor

  • sonographische Darstellung des Tumors
  • ggf. Angio-CT, MRT, Angiographie

! Cave in 5 % aller Fälle bilaterale Tumoren

Therapie

  • radikale, erweiterte Nephrektomie (siehe Nierenzellkarzinom, Abschn. 9.5.1), ggf. Entfernung solitärer Fernmetastasen

  • Chemotherapie und Radiotherapie

9.5.3 Nierenzysten

  • solitär/multipel, ein-/beidseitig

Klinik

  • häufig asymptomatischer Zufallsbefund

  • evtl. Rücken- oder Abdominalschmerzen bei sehr großen Zysten

  • selten Polyglobulie, Hypertonie, Zystenkarzinom

Diagnostik

  • in der Nierensonographie echofreie, wandlose Raumforderung im Nierenparenchym mit distaler Schallverstärkung

  • ggf. Feinnadelaspirationszytologie zum Ausschluss einer malignen Entartung

Differenzialdiagnose

  • Hämatom

  • Abszess

  • Hämangiom

  • Dermoidzyste

  • Echinokokkuszyste

  • tuberkulöse Kaverne

Therapie

  • keine Therapie asymptomatischer Zysten

  • evtl. Abpunktion und Verödung oder Zystenresektion bei sehr großen symptomatischen Zysten

9.5.4 Zystenniere

  • <5 % aller Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz leiden an einer adulten polyzystischen Nierenerkrankung

Klinik

  • evtl. Flankenschmerzen

  • evtl. Makrohämaturie infolge einer Zystenruptur

  • gehäuft obere Harnwegsinfekte, evtl. Nierenabszesse

  • Nephrolithiasis

  • renale Hypertonie

  • Niereninsuffizienz

Diagnostik

  • Proteinurie, Erythrozyturie

  • in der Nierensonographie Nachweis von >3 Zysten/Niere

  • CT zum Ausschluss eines Zystenkarzinoms

  • evtl. Urographie zum Ausschluss von Missbildungen der ableitenden Harnwege

  • MR-Angiographie zum Ausschluss von Hirnbasisarterienaneurysmen

  • evtl. molekulargenetischer Nachweis des »polycystic breakpoint gene« auf dem kurzen Arm des Chromosoms 16 bei adulter polyzystischer Nierendegeneration, insbesondere von Bedeutung im Rahmen einer genetischen Familienberatung (Manifestation nach dem 20. Lebensjahr)

  • Einteilung zystischer Nierenerkrankungen (nach Potter) (Tab. 9.7)

Tab. 9.7

Einteilung zystischer Nierenerkrankungen

Typ

Nierenerkrankung

Klinische Merkmale

I

Infantile polyzystische Nierenerkrankung (autosomal-rezessive polyzystische Nephropathie)

Immer doppelseitig, kongenitale Leberfibrose, Lungenhypoplasie mit Atemnot

II

Zystische Nierendysplasie

Uni- oder bilateral

III

Adulte polyzystische Nierenerkrankung (autosomal-dominante polyzystische Nephropathie)

Meist doppelseitig, Leberzysten, evtl. Pankreaszysten, in 10 % der Fälle Aneurysmen der Basalarterien des Gehirns

IV

Multiple Zysten mit Obstruktion der unteren Harnwege

 

Differenzialdiagnose

  • siehe auch Nierenzysten (Abschn. 9.5.3)

  • Meckel-Syndrom (zystische Nephropathie, Polydaktylie und Hirnfehlbildung)

  • Markschwammnieren (zystische Erweiterung der Sammelrohre mit perlschnurartiger Konkrementbildung in den Nierenpapillen, Nephrokalzinose)

  • Nephronophthise (medulläre zystische Nierenerkrankung mit Störung des renalen Konzentrationsvermögens, mentale Retardierung, Wachstumsstillstand, häufigste extrarenale Manifestation ist die Retinopathia pigmentosa)

Therapie

  • nur symptomatische Therapie
    • antihypertensive Therapie (Ziel-RR <125/75 mmHg)

    • konsequente antibiotische Therapie bei Harnwegsinfekten

    • evtl. laparoskopische Zystostomie

    • ggf. Nephrektomie

    • Therapie der Niereninsuffizienz

9.6 Nephro-/Urolithiasis

  • Harnsteine finden sich in den Nieren (Nephrolithiasis) und den ableitenden Harnwegen.
    • Kalziumoxalat-Steine (65 % aller Harnsteine)

    • Kalziumphosphat-Steine (10 %)

    • Uratsteine (10–15 %)

    • Magnesiumammoniumphosphat-Steine (Struvite, »Infektsteine«; 10 %)

    • selten Zystinsteine, Xanthinsteine oder 2,8-Dihydroxyadeninsteine

  • Prädisponierend sind Gicht, Diabetes mellitus, renale Erkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Malignome.
    • Übersättigung des Harns mit lithogenen Substanzen, z. B. Hyperkalziurie, Hyperoxalurie, Hyperphosphaturie, Hyperurikosurie, Zystinurie

    • Mangel antilithogener Substanzen im Harn, z. B. Hypomagnesiurie, Hypozitraturie

    • Urin-pH ≤5,5 oder >7,0

    • erhöhte Harnkonzentrationen (spezifisches Gewicht >1015 g/l)

  • Risikofaktoren: unzureichende Flüssigkeitszufuhr, hohe Kochsalzzufuhr, eiweißreiche Ernährung, Gewichtsabnahme, Harnstau und Harnwegsinfekte

  • Prävalenz 5 %, ♂:♀ = 2:1

Klinik

  • häufig klinisch asymptomatisch

  • Harnleiterkolik mit starken wehenartigen Schmerzen bei Steinabgang

  • Unterbauchschmerzen, Flankenschmerzen mit Ausstrahlung bis in die Genitalien

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hämaturie

  • evtl. reflektorischer Subileus

  • Komplikationen: Harnwegsinfektionen, Urosepsis

Diagnostik

  • Urinstatus mittels Schnellteststreifen (z. B. Combur 9®), Urinsediment

  • evtl. Bakteriurie, Leukozyturie, Erythrozyturie

  • mikrobiologische Untersuchung des Harns

  • evtl. Hyperurikämie und Hyperurikosurie

  • evtl. Hyperkalzämie und Hyperkalziurie, primärer Hyperparathyreoidismus mit Parathormon↑

  • im 24-h-Sammelurin Bestimmung lithogener und antilithogener Substanzen

  • evtl. Serumkreatinin↑

  • Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktometrie zur Analyse der Steinzusammensetzung

  • in der Nierensonographie evtl. sichtbarer Steinschatten, außerdem Ausschluss anatomischer Anomalien
  • im Ausscheidungsurogramm direkter Nachweis kalziumhaltiger Steine in der Leeraufnahme bzw. indirekter Hinweis durch Kontrastmittelaussparungen, ggf. MR-Urographie

  • ggf. Spiral-CT zur Abgrenzung eines Tumors

! Cave bei kleinen Steinen sonographisch möglicherweise nur Nachweis einer Nierenbeckenstauung

Differenzialdiagnose

  • Nierentumoren

  • Niereninfarkte, Nierenvenenthrombose

  • Analgetika-Nephropathie mit Papillennekrose

  • Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Hodentorsion

  • Appendizitis, Ileus, Divertikulitis

  • Pankreatitis, Gallenkolik

  • Lumbago

Therapie

  • bei akuter Harnleiterkolik Analgetika, z. B. Diclofenac, Metamizol (Novalgin®), Pethidin (Dolantin®), evtl. Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin (Buscopan®)

  • bei kleinen Harnleitersteinen (<5 mm) konservativer Therapieversuch mit Spasmolytika, ausreichend Flüssigkeitszufuhr, Bewegung und Wärmeapplikation, ansonsten extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder Ureteroskopie mit Lithothripsie und Steinextraktion
  • bei Nierenbeckensteinen extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), ggf. nach innerer Harnleiterschienung mittels Splint

  • ggf. perkutane Nephrolithotomie bei größeren Steinmassen mit sonographisch gesteuerter Endoskopie des Nierenbeckens, Zerstörung des Steins unter Sicht und Absaugen der Fragmente

  • selten offene Nephropyelolithotomie oder Ureterolithotomie

  • Prophylaxe des Rezidivs durch ausreichend große Trinkmengen (spezifisches Harngewicht <1010 g/l), Reduktion tierischer Eiweiße, kochsalzarme, kaliumreiche Diät, Gewichtsnormalisierung
    • bei Kalziumoxalat/-phosphat-Steinen evtl. Thiazide zur Senkung des Kalziumgehalts im Urin

    • bei Oxalatsteinen oxalarme Kost (kein Rhabarber oder Spinat), Magnesium-Zitratkombinationen

    • bei Uratsteinen purinarme Kost, Urinalkalisierung mittels Kalium-Natrium-Hydrogencitrat (Uralyt-U®), evtl. Allopurinol

    • bei Magnesiumammoniumphosphat-Steinen Ansäuern des Harns mittels Methionin (z. B. Acimethin®), gezielte Antibiose

    • bei Zystinsteinen Alkalisierung des Harns mittels Tiopronin

! Cave bei Anurie und Fieber Gefahr der Urosepsis!
! Cave kein Apfel- oder Grapefruitsaft!

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  • Sascha Al Dahouk
    • 1
  • Wolfram Karges
    • 2
  1. 1.Hygiene und MikrobiologieBundesinstitut für RisikobewertungBerlinD
  2. 2.Sektion Endokrinologie und DiabetologieUniversitätsklinikum AachenAachenD

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