Das Gesundheits-Reformgesetz oder: die Stabilisierung eines pathogenen Gleichgewichtes

Im “Arbeitsentwurr” des BMAS vom 5. Dezember 1987 waren eine wirksamere Bedarfsplanung und der Entzug der Kassenarztzulassung bei Erreichung des 67. Lebensjahres vorgesehen. Beides wurde in der Abstimmung der Elefantenrunde vom 3. Dezember 1987 fallen gelassen (vgl. KBV 1988, 31).Google Scholar

Offensichtlich hatte sich das BMAS die Entscheidung über ärztliche Gebührenordnungen vorbehalten wollen, was jedoch in der KAG von den FDP-Vertretern entschieden abgelehnt wurde. Begründet wurde die Ablehnung mit der Befürchtung, daß sich interne Konflikte der diversen Ärztegruppierungen, die sich durch das unterschiedlich hoch ausfallende Honorarvolumen ergeben, neutralisieren und in eine einheitliche Front gegen den Gesetzgeber kanalisieren würden (Interview 505; vgl. Gehrmann 1988). In bezug auf die Vergütungsregelungen der Zahnersatz-Honrare liessen sich derartige Absichten noch bis in den Referentenentwurf übertragen (§ 28 Abs. 3 RE). Die Reformmaßnahmen hatten jedoch weniger die Funktion, eine wachsende Zahl von Kassenzahnärzten zu begrenzen, als vielmehr im Versorgungsbereich Zahnersatz einen Impuls zum Wirtschaftlichkeitsdenken zu etablieren.Google Scholar

Die Uberlegung wurde auch von Cronenberg unterstützt, scheiterte jedoch an dem vehementen Widerstand der Kassenärzte (Interview 505; Ausschuß 1988b, 12).Google Scholar

Es bestand die Absicht, die Autonomie der KVen hinsichtlich der Feststetzung des Honorarverteilungsmaßstabs einzuschränken (vgl. dazu Deutsches Ärztebl. 51–52/1987, B-2436ff).Google Scholar

In dem Zusammenhang wurden insbesondere kassenartenübergreifende Finanzausgleiche für besondere Risikogruppen diskutiert (vgl. Anmerkung zu § 184 RHE).Google Scholar

Mit diesen Überlegungen kam das BMAS den Forderungen der Kassen entgegen, die Vertragsmöglichkeiten mit weiteren Anbietern und auch Krankenhäusern gefordert hatten (vgl. Handelsblatt 25/26.3.1988).Google Scholar

Der Zusammenhang ist einem Interview mit Cronenberg zu entnehmen (veröffentlicht in: Ostfriesenzeitung 12.3.1988; vgl. auch Ausschuß 1988b, 85f).Google Scholar

Die Krankenhausfmanzierung ist im wesentlichen im “Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG)” vom 29. Juni 1972 und im “Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfiinanzierung (KHNG)” vom 20. Dezember 1984 geregelt. Danach liegt die Krankenhausplanung weitgehend in den Händen der Länder, während den Kassen die Finanzierung des laufenden Unterhalts durch prospektiv auszuhandelnde Pflegesätze (Budgets) zukommt. Die Finanzierungsverpflichtungen der Länder reduzieren sich auf Investitionskosten.Google Scholar

Für landesunmittelbare Versicherungsträger sind die obersten Verwaltungsbehörden der Länder zuständig (§ 90 Abs. 2 SGB IV). Die Vetoposition der Länder ist als Ergebnis eines Kompromisses denkbar. Es ist anzunehmen, daß sich hier vor allem Interessen der CSU materialisiert haben.Google Scholar

So trägt der § 1 des Rohentwurfs ebenfalls den Titel “Eigenverantwortung und Solidarität”, lautet jedoch: “Für die Erhaltung der Gesundheit sind auch die Versicherten verantwortlich. Durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch rechtzeitige Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge und der Prävention sollen sie dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit zu verhindern oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen als Solidargemeinschaften der Versicherten haben durch Aufklärung, Beratung und Leistungen den Versicherten zu helfen, ihre Gesundheit zu erhalten oder wiederherzustellen.” (§ 1 RHE)Google Scholar

Im Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (KVEG) von 1981 wurde den Kassen erstmalig die Möglichkeit vertraglicher Vereinbarungen mit Heil- und Hilfsmittelherstellern eingeräumt. Gegenstand der Vertragslösung waren die Erbringung von Leistungen und deren Preise (§ 376d RVO). Das KrankenversicherungsKostendämpfungsgesetz (KVKG) von 1977 etablierte erstmalig die KAiG als Element der Makro-Steuerung durch kollektive Verhandlungen (§ 405a RVO). Dieses Verhandlungsgremium wurde jedoch weniger aufgrund eines originären Willens der sozial-liberalen Regierungskoalition als vielmehr auf Betreiben der CDU-Opposition eingeführt (vgl. Eberle 1985).Google Scholar

Mit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) von 1977 wurde der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführt. Damit sei das Ziel verfolgt worden, eine Homogenisierung von Ersatz- und RVO-Kassen zu erreichen (Interview 507, 508). Bis dato hatten Ersatzkassen und RVO-Kassen unterschiedliche Gebührenordnungen.Google Scholar

Außerdem ist anzunehmen, daß die Haltung der FDP mit auf den Widerstand der Kassenärzte zurückging, die hier in einer merkwürdigen, “double-bind” ähnlichen Position verfangen sind: Einerseits fordern die Kassenärzte vom Gesetzgeber gesetzliche Hilfestellungen zur Lösung ihres Problems, andererseits widersetzen sie sich den aufgezeigten Lösungsversuchen. Politisch durchsetzungsfähig ist ihre widerständige Haltung auch deshalb, weil Ressorts der Bundesregierung der Auffassung seien, “man dürfe hier nichts tun, man müsse das so laufen lassen wie bei den Anwälten und bei anderen akademischen Berufen auch” (Jung zitiert nach: Ausschuß 1988b, 35b).Google Scholar

Um nicht dem Problem aufzusitzen, als Struktur der GKV normative Annahmen (im Sinne von Annahmen über einen Ist- und einen Soll-Zustand) zugrunde zu legen, was gemeinhin mit der Enumeration der sog. Strukturprinzipien der GKV (Versicherungsprinzip, Solidaritätsprinzip, Sachleistungsprinzip, Selbstverwaltungsprinzip usw.) die Gefahr ist (vgl. bspw. zu den Schwierigkeiten ei- ner Bewertung möglicher Strukturveränderungen der GKV durch das GRG mit Hilfe dieser Normen Knieps 1991), übernehme ich einen Vorschlag von Manow-Borgwardt (1991). Auf der Grundlage Webberscher Überlegungen (vgl Webber 1989) plädiert Manow-Borgwardt dafür, die Komponenten Finanzierung, Produktion und Regulierung zum Ausgangspunkt von Strukturdefinitionen zu wählen. Die Frage nach Strukturveränderungen wäre dann dahingehend zu präzisieren, inwiefern sich die bisherige Ausformüng der drei aufgezählten Komponenten durch die neue Rechtsgestaltung verändert haben. Zu fragen wäre also, wer produziert, wer fiinanziert und wer reguliert? Analog zur Interpretation der vorliegenden Untersuchung, daß die funktionale Arbeitsteilung die Art der Regulierung beeinflußt, wenn nicht sogar gestaltet, sind die Fragen zu erweitern, denn zusätzlich muß die Frage, was wird reguliert (monetäre Aspekte oder Strukturfragen), aufgenommen werden. Die Komponenten haben zudem den Vorteil, einen Einblick in die akteursspezifischen Handlungsorientierungen der GKV zu geben.Google Scholar

Nicht kkonsensfähig waren beispielsweise folgende Überlegungen: die Eröffnung einer zweiten Angebotsschiene neben den KVen, was eine Veränderung bisheriger Produktions- und Regulierungspotentiale der Kassenärzte und KVen bedeutet hätte; die Festschreibung des EBM durch Rechtsverordnung des BMAS; die Angleichung von Kassenarzt- und Vertragsrecht; die Erhebung der Ersatzkassenverbände zu Körperschaften des öffentlichen Rechts; Preisverhandlungen zwischen Kassen und Pharmaherstellern bzw. staatlich verhängter befristeter Arzneimittelpreisstopp und ein Arzneimittelpreisrabatt; Patienten als Kontrollinstanzen über ärztliche und ärztlich verordnete Leistungen und ein Rechtsanspruch der Versicherten gegenüber den Krankenkassen auf Unterstützung bei ärztlichen Behandlungsfehlern. Die Absichten hätten jeweils Veränderungen der Regulierungspotentiale der betroffenen Akteure impliziert. Ebenfalls nicht durchsetzungsfihig waren effektivere Regelungskomplexe zur Bedarfsplanung, über deren Ausgestaltung jedoch nur Spekulationen angestrengt werden können.Google Scholar

Das Festbetragskonzept im Arzneimittelbereich eröffnet den Krankenkassen neue Gestaltungspotentiale. Eine Veränderung bisheriger Regulierungspotentiale hätte auch die Rechtsverordnungsbefugnis bei Zahnersatz bewirkt. Die vorgesehene Lösung zur Prävention als Leistung der Kassen hätte demgegen- über eine Verschiebung von Produktionskompetenzen impliziert (zuungunsten der Kassenärzte und zugunsten der Kassen). Der Medizinische Dienst wiedenim zielte auf eine Veränderung von Regulierungs- und Produktionspotentialen zwischen Kassen und Kassenärzten.Google Scholar

In der Diskussion war die völlige Herausnahme des Zahnersatzes aus dem Leistungskatalog der Kassen, ebenso wie ein sog. Festpreis.Google Scholar

Die FDP err-eichte lediglich 5,9 Prozent der gültigen Stimmen.Google Scholar

In Form der prozentualen Selbstbeteiligung und der Kostenerstattung gelang es ihnen, Marktmechanismen zu etablieren.Google Scholar

Möglicherweise geht jedoch die Aufnahme des § 222 GE auf das Kompensationsbestreben der Beamten zurück, da die Intention dieses Regelungskomplexes mit der Reform- und Steuerungsintention des BMAS kompatibel erscheint. § 222 beinhaltet eine Legaldefinition der Spitzenverbände der Krankenkassen (inclusive der Ersatzkassenverbände) und weist damit eine Pfadabhängigkeit auf zu den im Rohentwurf materialisierten Versuchen des BMAS die Spitzenverbände der Ersatzkassen in den Status der Körperschaften des öffentlichen Rechts zu erheben (§ 217 RHE). Außerdem beinhaltet § 222 GE eine Verpflichtung der Spitzenverbände zur Produktion von Verhandlungsergebnissen, die wenn nicht konsensual, dann mehrheitlich entschieden werden können. Sofern auch über Mehrheitsabstimmungen keine Verhandlungslösung möglich ist, schließt sich die Ersatzvornahme des BMAS per Rechtsverordnung an. Die Regelung ist den Einigungsprozessen zu den Festbeträgen dazugeschaltet (§ 35 GE). Als Kompensation kommt auch der § 34 GE in Frage, wonach der Ausschluß unwirtschaftlicher Arzneimittel nicht mehr — wie in den vorherigen Entwürfen (§ 33 RHE, § 33 VE, § 32 RE) — dem BAK überantwortet wurde, sondern nun dem BMAS per Rechtsverordnung.Google Scholar

In der praktischen Verwendung, d.h. in der Anwendung auf empirische Sachverhalte, fällt eine eindeutige Zuordnung und damit trennscharfe Abgrenzung der verhandlungstheoretischen Kategorien außerordentlich schwer. Scharpf (1991a) entwickelt die Begriffe anhand spieltheoretischer Analysen, insbesondere des als “battle of the sexes” bekannten “Mixed-Motive-Games”. Aber während dieses Raster gerade zwei Personen (Mann/Frau) und neben der gemeinsamen Option (zusammen-den-Abend-verbringen) gerade zwei individuelle Optionen (Oper, Ballspiel) unterscheidet, ist das vorliegende Verhandlungsspiel mit seiner Vielzahl von direkten und indirekten Entscheidungsträgern und ihren höchst kontingenten Motiv-Koalitionen sowie auch den vielzähligen Optionen etwas komplexer. Daraus mag erklärbar sein, daß eine trennscharfe Verwendung der Kategorien nicht möglich ist und statt dessen die Verhandlungskatego rien als eine Art Kontinuum gedacht werden, wo sich Verhandlungsstile zwischen problem-solving als einem Extrem und confrontation als einem anderen im weitaus größeren compromising-Bereich bewegen und sich lediglich Tendenzen in die eine oder andere Richtung aufzeigen lassen.Google Scholar

Zur Klassifiizierung von Reformen in Strukturreform, innerinstitutionelle Reform und Anpassungspolitik siehe Blanke et al. 1987a, 42ff.Google Scholar

Beispielsweise enthieltt § 93 des Rohentwurfs noch die Formulierung, daß der Verteilungsmaßstab zwischen KVen und Kassen zu vereinbaren sei. Bereits im Vorentwurf lautet § 93, daß der Verteilungsmaßstab von den KVen “im Benehmen” mit den Kassen festzulegen sei, womit die Gestaltungsmöglichkeiten der Kassen zurückgedrängt wurden.Google Scholar

Mit Rekurs auf Göhler (1987) weist Heinelt (1991) darauf hin, daß die Definition politischer Institutionen einen doppelten Bedeutungsgehalt beinhaltet. Sie hebt sowohl auf die materielle Struktur von Politik im Sinne von Organisationsfeldern als auch auf Rechtssetzung und Konvention als Normierung politischen Handelns ab. Daher plädiert Heinelt dafür, den Unterschied zwischen dem engeren, organisationsbezogenen Aspekt des Institutionenbegriffs und dem Aspekt der Normierung mit zu reflektieren (Heinelt 1991, 37). Organisatorische Änderungen können insofern als Untermenge (und zugleich Ergebnis) institutioneller Änderungen betrachtet werden.Google Scholar

Die Änderung kann auf den Einfluß der Länder zurückgeführt werden. Insbesondere den CSU-Mitgliedern der KAG kam die Aufgabe zu, bereits im laufenden Verhandlungsgeschehen der KAG Positionen des Bundesrates zu ermitteln. Außerdem hatten sich auf einer Sondersitzung im Februar 1988 die Gesundheitsminister der Länder scharf gegen die Ausweitung von Bundeskompetenzen, insbesondere im Krankenhausbereich, ausgesprochen (vgl. Pressemitteilung 1988).Google Scholar

Der Vorsitzende der KV Bayern, Prof. Sewering, hatte durch Gespräche mit der CSU erreicht, daß dieser besagte Paragraph gestrichen und durch eine Vertragsregelung ersetzt worden ist (vgl. Deutsches Arztebl. 20/1988, B-1008).Google Scholar

Rechtsverordnungen durchbrechen den Grundsatz der Gewaltenteilung, wonach die Befugnis der Rechtsetzung einzig und allein dem Gesetzgeber zukommt. Sie bedürfen der ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung. Durch Rechtsverordnungen delegiert der Gesetzgeber Rechtssetzungsbefugnisse an die Verwaltung. Insofern schaffen Rechtsverordnungen objektives Recht, das Gesetzeswirkung hat (vgl. Wittern 1973, 33ff).Google Scholar

Vergleiche dazu die Vertragshilfsorgane in folgenden Regelungskomplexen: beim Rahmenvertrag Krankenhaus § 120 GE; bei den von den Bundesausschüssen der Arzte und Krankenkassen zu beschliessenden Richtlinien § 102 GE; bei den dreiseitigen Verträgen § 123 Abs. 4 GE; beim Rahmenvertrag Arzneimittelversorgung § 138 Abs. 6 GE; in einer generellen Funktion im § 222 Abs. 3 GE; zum Kennzeichen für Leistungsträger und erbringer § 301 Abs. 3 GE und bei der Arzneimittelabrechnung § 308 Abs. 3.Google Scholar

Vergleiche dazu folgenden Regelungskomplex: Aufsicht über die Geschäftsführung der Landesschiedsämter § 97 Abs. 5 GE.Google Scholar

Vergleiche dazu folgende Regelungskomplexe: Ersatzvornahme des BMAS bzgl. der Zusammensetzung der Bundesschiedsstelle § 121 Abs. 2 RE; Gestaltungsmöglichkeiten hinsichtlich der Bundesschiedsstelle § 121 Abs. 5 RE; Aufsicht über die Geschäftsführung der Bundesschiedsstelle § 121 Abs. 6 RE.Google Scholar

Zur begrenzten Rolle des Parlaments in Gesetzgebungsprozessen siehe Schulze-Fielitz 1985, der den Bundestag nicht als souveränen Gesetzgeber, sondern als ein Organ der Kontrolle im Gesetzgebungsprozeß bezeichnet.Google Scholar

Es wurde insbesondere auf einen kassenartenübergreifenden Finanzausgleich und Veränderun2en der Kassenwahlrechte der Versicherten verzichtet.Google Scholar

Die Änderungswünsche des Bundesrates folgten weiterhin dem Interesse, das Regionalprinzip durchzusetzen und die Länderkompetenzen zu stärken. Die Wünsche nach Regionalisierung erstreckten sich beispielsweise auf das Vertragsrecht zwischen Ersatzkassen und Kassenärzten, was für die Ersatzkassen die Bildung von landesunmittelbaren Körperschaften und Einrichtungen impliziert hätte. Auch Kollektivverhandlungen mit weiteren Anbietern sollten regionalisiert werden (BT-Drs. 11/2493 Anlage 2, Ziff. 60, 63, 78). Die Ersatzkassen sollten auerdem in das regionale Schiedswesen einbezogen werden (ebd., Ziff. 80), und auf Landesebene sollten Arbeitsgemeinschaften gebildet werden, denen alle Kassen anzugehören hätten (ebd., Ziff. 144). Die Möglichkeit, daß sich Ortskrankenkassen zu länderübergreifenden und damit bundesunmittelbaren Ortskrankenkassen vereinigen, wurde abgelehnt (ebd., Ziff. 128). Ebenso sollte der Zuständigkeitsbereich von Innungskrankenkassen auf das Gebiet eines Bundeslandes beschränkt werden (ebd., Ziff. 130). Auf der anderen Seite zielten die Empfehlungen des Bundesrates darauf ab, die Befugnisse des BMAS abzubauen (Ersatzvorbehalt des BMAS bezüglich der Richtlinien der BAKs: § 102 Satz 3 GE; genereller Ersatzvorbehalt des BMAS: § 222 Abs. 3 GE; Ersatzvorbehalt bezüglich der dreiseitigen Verträge: § 123 GE; ebd., Ziff. 84, 102) und die der Landesbehörden auszuweiten (ebd., Ziff. 134). Zum Krankenhausbereich wurden Änderungswünsche eingebracht, die darauf abzielten, die Möglichkeit der Kündigung eines Versorgungsvertrages für solche Krankenhäuser, die nicht mehr den gesetzlichen Anforderungen entsprechen (Wirtschaftlichkeit), einzuschränken. Kündigungsmöglichkeiten sollten auf Vertragskrankenhäuser beschränkt werden, was einen Bestandsschutz in bezug auf Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser bedeutet hätte (ebd., Ziff. 94). In ihrer Gegenäußerung lehnte die Bundesregierung den Vorschlag ab (BT-Drs. 11/2493, Anlage 3, zu Ziff. 94). Weiter plädierte der Bundesrat dafür, die Preisvergleichslisten für Krankenhäuser zu streichen (BT-Drs. 11/2493, Anlage 2, Ziff. 40). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität wurde für den Krankenhausbereich abgelehnt (ebd., Ziff. 62). Den poliklinischen Einrichtungen, psychiatrischen Krankenhausabteilungen sowie ärztlich geleiteten Pflege- und Behindertenheimen sollten umfassend die ambulante Behandlung der Kassenpatienten erlaubt werden (ebd., Ziff. 105, 106). Zum Leistungsrecht lagen ebenfalls diverse Änderungswünsche vor. Im Bereich Gesundheitsförderung (§ 20 GE) sollten den Kassen zusätzlich zur Zusammenarbeit mit Gesundheitsämtern verpflichtet werden (ebd., Ziff. 16). Außerdem sollten die Landesverbände der Kassen und Verbände der Ersatzkassen über die gemeinsame und einheitliche Durchführung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (§ 20 GE) und Gruppenprophylaxe bei Zahnerkrankungen (§ 21 GE) gemeinsam Rahmenvereinbarungen schließen, die für die Kassen verbindlich zu sein hätten (ebd., Ziff. 17, 19). Beim Zahnersatz wurde die Bundesregierung gebeten zu prüfen, ob anstelle des Kostenerstattungssystems nicht das Sachleistungsprinzip beibehalten werden könne (ebd., Ziff. 24). Der Bundesrat plädierte dafür, den Grundzuschuß zum Zahnersatz zu erhöhen und die Frist zur Festsetzung der Festbeträge für Arzneimittel zu verlängern, was eine Verzögerung der Einführung der prozentualen Selbstbeteilung implizierte (ebd., Ziff. 25, 28; vgl. auch BT-Drs. 11/3480). Die Bedenken gegenüber den Festbeträgen für Arzneimittel (Stufen 2 und 3) wurden aufrechterhalten. Der Bundesrat lehnte allerdings eine Ausschußempfehlung ab, die Festbeträge für diese Arzneimittelgruppen zu streichen. Auf Antrag von Rheinland-Pfalz und Baden-Württemberg sollte im weiteren Gesetzgebungsverfahren geprüft werden, ob sich die Festbeträge für diese Medikamentengruppen anhand eindeutiger medizinisch-wissenschaftlicher Kriterien realisieren lassen und wie sie sich auf die ärztliche Therapie und die Forschungs- und Innovationsfähigkeit der Pharmahersteller auswirken könnten (BT-Drs. 11/2493 Anlage 2, Ziff. 34; vgl. FAZ 11.6.1988). Ein Antrag der SPD-regierten Länder, den Reformentwurf abzulehnen, fand keine Bundesratsmehrheit.Google Scholar

An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, daß die gravierenden Änderungswün sche des Bundesrates zum Krankenhausbereich größtenteils nicht durchsetzungsfäahig waren (siehe weiter unten).Google Scholar

Thomae wünschte ebenso wie der Biundesrat einen “flankierenden Schutz” für die Arzneimittelforschung. Der Patentschutz sollte verlängert bzw. eine mindestens fünfzehnjährige Zulassungssperre für Nachahmer eingeführt werden. Darüber hinaus wurden noch weitere Forderungen genannt (vgl. FAZ 29.6.1988; Der Spiegel 30/1988, 16f).Google Scholar

So meldeten die Fraktionsvorsitzenden von CDU und CSU aus Bund und Ländern nach einer gemeinsamen Konferenz diverse Wünsche an: Die fiinanziellen Hilfen zur häuslichen Pflege sollten um ein Jahr auf Anfang 1990 vorverlegt werden, das Bonus-System bei Zahnersatz sei zu erhöhen und Beitragsrückerstattung solle nicht nur in einem Bundesland, sondern im gesamten Bundesgebiet erprobt werden (FR 27.5.1988b). Kritik übten auch die CDA und Biedenkopf (für den Wirtschaftsflügel der Union). In einem offenen Brief an die Mitglieder des Arbeitskreises Wirtschaft seiner Fraktion rügte Biedenkopf, daß der Regierungsentwurf die Bedenken der Wirtschaftspolitiker der Fraktion nicht berücksichtige (vgl. ebd.: FR 9.9.1988).Google Scholar

Das BMA-Shattte eben’falls einen Kattalog von ca. 30 gravierenden Änderungen zusammengestellt (FR 8.9.1988).Google Scholar

Beispielsweise beinhaltete der Änderungsantrag Nr. 1 der SPD-Fraktion eine direkte Verzahnung von Sachverständigenrat (der direkt von der Bundesregierung einzuberufen sei) und Bundesregierung (die Gutachten seien der Bundesregierung zuzuleiten, diese habe dazu Stellung zu nehmen). Auch die Verantwortlichkeit staatlicher Instanzen (Bundestag, Bundesrat, Bundesregierung) für Fragen der Gesundheitspolitik wurde darin betont (vgl. Ausschuß-Drs. 824/1).Google Scholar

Vergleiche dazu beispielsweise die Einführung prozentualer Selbstbeteiligung bei Heilmitteln, die das vorgesehene Festbetragskonzept in diesem Bereich ablöste. Gegen Einführung des Festbetragskonzeptes in diesem Bereich hatten auch die Betriebskrankenkassen plädiert, was von Cronenberg aufgenommen worden war (vgl. Kap. III; Ausschuß-Drs. 741 neu/ 1. Ergänzung).Google Scholar

Das politische Mitglied der KAG, Thomae, gab den Apothekern in diesem Zusammenhang zum Beispiel den Rat, “auch an die Einflußnahme über den Bundesrat zu denken” (zitiert nach: DAZ 12/1988, 637).Google Scholar

Beispielsweise folgende Regelungskomplexe: Auschluß unwirtschaftlicher Arzneimittel durch Rechtsverordnung des BMAS (§ 34 Abs. 3 SGB V) und die Spezifizierung der Ersatzvornahme des BMAS bezüglich der Richtlinien des BAK (§ 94 Abs. 1 SGB V).Google Scholar

Die Ersatzvornahme des BMAS in bezug auf den Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung wird durch die Konfliktlösung der Schiedsstelle ersetzt (§ 129 Abs. 7 SGB V).Google Scholar

Beispielsweise sind zu nennen: die Erweiterung des Patentschutzes für die Arzneimittel, die der Stufe 1 des Festbetragskonzeptes zugeordnet werden können (auf drei Jahre); die Möglichkeit der KVen, außerordentliche Mitglieder zu führen; Veränderungen der Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ambulanten kassenärztlichen Tätigkeit — und hier auch der Einbezug der Ersatzkassen; die Ersetzung des Ersatzvorbehalts des BMAS durch einen Ersatzvorbehalt der Landesregierung in bezug auf die dreiseitigen Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Kassenärzten und die Einführung einer Konfliktlösung im Bereich des Krankenhaus-Vertragswesens auf Landesebene durch Mehrheitsbeschluß der Krankenkassen.Google Scholar

Vergleiche dazu die Änderungen hinsichtlich der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (§ 141 Abs. 4 SGB V)Google Scholar

Die Rechtsänderungen, die auf Einfluß der Länder resp. des Bundesrates zurüickgehen, sind folgende: Bei der Durchführung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung wurden die Kassen zusätzlich zu den vorhergehenden Änderungen nun verpflichtet, mit den Gesundheitsämtern der Länder zusammenzuarbeiten. Über die gemeinsame und einheitliche Durchführung der Maßnahmen können die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen gemeinsam Rahmenvereinbarungen schließen (§ 20 SGB V Abs. 4). Rahmenvereinbarungen haben die Kassen auch auf Länderebene hinsichtlich der Maßnahmen zur Gruppenprophylaxe schließen (§ 21 SGB V Abs. 2). Entgegen dem Antrag des Bundesrates wurden einerseits das Kostenerstattungsprinzip bei kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz beibehalten (§§ 29, 30 SGB V) und andererseits die Bonussätze bei Zahnersatz nicht erhöht, sondern im Gegenteil verringert (§ 30 Abs. 5 SGB V). Bei der Einführung der prozentualen Selbstbeteiligung bei Arzneimitteln kam es zwischen dem Kompromiß der KAG (1.1.1991) und den Wünschen des Bundesrates (1.1.1993) zu einem erneuten Kompromiß: Stichdatum war nun der 1.1.1992 (§ 31 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Im Bereich der Festbeträge bei Arzneimitteln kam es zu weiteren Änderungen, mit denen die Position der pharmazeutischen Unternehmen gestärkt wurde (§ 35 SGB V). Die Verhandlungsmöglichkeiten der Kassen mit dem Bundesinnungsverband der Zahntechniker wurden um Preisverhandlungen der Kassen auf Landesebene (mit den Innungsverbänden der Zahntechniker) erweitert (§ 88 Abs. 2 SGB V). Zu diesem Verhandlungsgegenstand sollten Schiedsämter auf Landesebene gebildet werden (§ 89 Abs. 8 SGB V). Die Änderungswünsche des Bundesrates zum Kassenorganisationsrecht und zum Krankenhausbereich ließen sich im großen und ganzen nicht durchsetzen. Weiterhin wurden vertragliche Vereinbarungen zwischen Kassen und bestimmten Krankenhäusern als Zulassungsvoraussetzung ebenso beibehalten, wie die Möglichkeit der Vertragskündigung und auch die Krankenhaus-Preisvergleichslisten.Google Scholar

Wobei anzunehmen ist, daß dies den KAG-Mitgliedern auch die Möglichkeit bot, sich von getätigten Kompromissen in der KAG zu distanzieren und mit Positionen der weiteren politischen Akteure zu solidarisieren. Oder anders ausgedrückt: Bestehende Interessenkoalitionen wurden durch die Aufnahme weiterer politischer Akteure erneut mobilisiert.Google Scholar

Die Möglichkeit der Abstimmungen nach dem Mehrheitsprinzip eröffnet erstmalig der § 213 Abs. 2 SGB V.Google Scholar

Um beispielsweise eine Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Sektor zu verwirklichen, wäre erforderlich, daß die Kassenärzte bereit sind, ihren Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung mit Krankenhausärzten zu teilen. Aber bereits im politischen Entscheidungsprozeß zeigte sich, daß die Kassenärzte auf ihrem Monopol beharren. Ein weiteres Beispiel: Um weitere Kostensteigerungen im Krankenhausbereich zu verhindern, ist nach der Intention des Gesetzes die (tendenzielle) Aufhebung des dualen Finanzierungssystems zwischen Krankenkassen und Ländern beabsichtigt. Dazu müßten jedoch die Länder bereit sein, ihrerseits Privilegien im Bereich der Krankenhausplanung abzugeben und zulassen, daß die Krankenkassen Regulierungspotentiale in bezug auf die Kündigung unwirtschaftlicher Krankenhäuser und im Bereich der vertraglichen Zulassung von Krankenhäusern wahrnehmen. Aber auch hierzu zeigte sich im politischen Entscheidungsprozeß, daß die Länder wenig bereit sind, Zuständigkeiten und Privilegien abzugeben oder teilen zu wollen.Google Scholar

Der Terminus des “erfolgreichen Scheitern” ist Seibel (1991) entnommen. Seibel bezeichnet damit das Phänomen, das Organisationsstrukturen — obwohl ineffizient — äußerst stabil sein und sich effizienzverbessernden Maßnahmen gegenüber behaupten können. Insofern existiert die Möglichkeit, daß Organisationen in der defizitären Programmbewältigung eine institutionelle Stabilität gewinnen, d.h. in der Programmbewältigung erfolgreich scheitern.Google Scholar