In Europe, North America, and Australia, public health strategies regarding SARS-CoV-2 have evolved towards learning to “live with the virus”. However, the transition of COVID-19 from a pandemic to endemic disease does not mean we will be able to completely avoid significant morbidity and mortality. Regardless of the strategies chosen to manage COVID-19, it will likely remain an important threat to the health of many populations. The question is which populations and which countries will continue to be most affected.

The World Health Organization (WHO) estimates that the COVID-19 pandemic has killed approximately 14.9 million (range of 13.3 million to 16.6 million) people worldwide as of December 31, 2021 (World Health Organization, 2021). Aside from the direct health consequences of COVID-19 in terms of immediate deaths and disease and long-term health consequences for some, the pandemic and the public health response to it have imposed collateral damage of all kinds. This includes colossal impacts on the world economy and the mental health and well-being of people. The impact on the healthcare system itself through cancelled surgeries and increases in wait times for many types of services was extremely disruptive and will take a very long time to reverse.

The future impact of COVID-19 is uncertain, as it likely depends upon multiple factors whose effects are currently unknown. Foremost among these are the extent to which immunity arising from natural infection and/or vaccination will protect global populations from future waves of serious illness and death, especially considering the emergence of new variants of the virus. Irrespective of the trajectory of the disease in subsequent years, the first waves have clearly demonstrated that more marginalized and underserved populations will continue to bear a greater burden of the disease and its consequences.

We cannot be surprised to see a new virus emerge and cause a pandemic in 2020. Pathogens are part of the common history of humanity; they are there to exist, to survive by adapting to co-exist within human populations. We do not need to go back very far in history to see that they are an integral part of our lives. The most obvious parallel to COVID-19 are pandemics of influenza, such as the Spanish flu (1918–1919) which killed up to 50 million people and the Asian flu (1956–1957) which may have caused up to 4 million deaths (WHO Global Influenza Programme & World Health Organization, 2009). While influenza is now endemic globally, it was still estimated by WHO to cause around 250,000 to 500,000 deaths annually prior to 2020, disproportionately affecting the elderly, those with chronic medical conditions, and other vulnerable populations (World Health Organization, 2017). As well, deaths from HIV and AIDS (1981–today) have fallen dramatically from their peak of 1.7 million per year in the mid-2000s to 680,000 in 2020, with more than 85% of these occurring in sub-Saharan Africa (World Health Organization, n.d.). We have developed an unhealthy notion that we have won the fight against infectious diseases, but clearly this is not the case. The emergence and existence of new pathogens is an integral part of human history—there have been and there will be others.

Vaccination is clearly the best tool we have developed to protect ourselves against these pathogens. International research efforts following the emergence of the virus SARS-CoV-2 led to the rapid development of effective vaccines. While these vaccines do not completely protect against infection, they are very effective in protecting against severe forms of disease, hospitalizations, and deaths. The development of these vaccines has saved millions of lives worldwide. However, here too we have already observed significant disparities in uptake in vaccines both within Canada, and more noticeably across countries. Significantly, large populations in low- and middle-income countries remain at risk of severe disease and death from COVID-19 because of limited access to vaccines.

Prior to the deployment of mass vaccination, other public health measures, such as stay-at-home orders, limiting public gatherings, rigorous testing and contact tracing, and mask mandates, made it possible to limit the spread of the virus. Now that populations in Canada and many high-income countries are largely vaccinated, many jurisdictions have reduced or eliminated most of these other measures as we transition to living with the virus in its endemic state. Adequately vaccinated individuals, younger than 70 years of age who do not have additional risk conditions, face little risk of serious illness. However, the symptoms of COVID-19 vary greatly from one individual to another and are unpredictable. As well, those populations with conditions which put them at risk for serious illness, and people who are not adequately vaccinated remain vulnerable. Future public health measures must account for these individuals who remain at risk.

Public health agencies have already shifted to less intense monitoring of the epidemic, at least in terms of case counting, and have placed more emphasis on tracking hospitalizations, admissions to intensive care units, and deaths associated with COVID-19. Furthermore, the daily reports of these metrics and press conferences have largely been replaced with weekly monitoring reports which align more with surveillance for other endemic respiratory infections such as influenza. It remains to be seen whether this shift is being implemented prematurely. To date, we have seen each new variant emerge with increased levels of transmissibility but lower rates of morbidity and mortality. Meanwhile, population-level immunity has been steadily increasing through vaccination and natural immunity. It will be important to monitor these trends through future waves of infection.

The imposition of restrictive public health measures during previous waves of COVID-19 led to severe disruptions in all spheres of life. After two years of varying levels of restrictions, there appears less public appetite for these impositions on day-to-day life. However, public health agencies must closely monitor the ongoing impact of subsequent waves of COVID-19 to ensure that the relaxation of health measures does not lead to subsequent waves of new variants overwhelming our health care systems.

The Canadian government released Version 3 of the Federal/Provincial/Territorial Public Health Response Plan for Ongoing Management of COVID-19 at the end of March 2022 (Government of Canada, 2022). This document provides guidance for managing COVID-19 in the future, with the recognition that COVID-19 may continue to evolve differently across the country and that this will likely lead to future surges in activity that may require variations in the public health response. Available vaccines and vaccination policies will need to evolve along with the virus. The plan also identifies main areas of uncertainty that require further monitoring, including how COVID-19 will interact with the expected resurgence in seasonal respiratory viruses that have largely been absent from our environment for the past two years and what levels of morbidity and mortality will be deemed acceptable to the public, and to what extent the public will support more restrictive public health measures if needed. However, whatever surveillance and control strategies are adopted, we need to ensure attention to the clear inequities in health outcomes which arose during previous waves of COVID-19. Our health care systems are accustomed to managing disparities related to age and comorbid conditions. However, COVID-19 clearly demonstrated the importance of disparities related to demographic and socioeconomic factors such as race and ethnicity. The latter suggests the need to further adapt our monitoring strategies to account for these disparities.

Helen Trottier, CJPH Senior Editor

David Moore, CJPH Senior Editor

Éditorial

En Europe, en Amérique du Nord et en Australie, les stratégies de santé publique face au SRAS-CoV-2 évoluent : on veut maintenant à apprendre à « vivre avec le virus ». Le passage de la COVID-19 pandémique à endémique ne signifie toutefois pas que nous serons capables d’éviter toute morbidité et mortalité importante. Quelles que soient les stratégies choisies pour gérer la COVID-19, elle restera probablement une grande menace pour la santé de nombreuses populations. La question est de savoir quelles populations et quels pays continueront d’être les plus touchés.

Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), au 31 décembre 2021, la pandémie de COVID-19 avait tué environ 14,9 millions de personnes (entre 13,3 et 16,6 millions) dans le monde (World Health Organization, 2021). Mises à part les conséquences sanitaires directes de la COVID-19 (les décès, la maladie, et, pour certains, les répercussions à long terme sur la santé), la pandémie et la riposte de la santé publique ont causé des dommages collatéraux de toutes sortes, dont des impacts colossaux sur l’économie mondiale et sur la santé mentale des gens. Les impacts sur le système de soins de santé lui-même—les chirurgies annulées et l’augmentation des délais d’attente pour de nombreux services—ont été extrêmement perturbateurs, et il faudra beaucoup de temps pour les inverser.

Les incidences futures de la COVID-19 sont incertaines, car elles dépendent probablement de nombreux facteurs dont les effets sont encore inconnus. En tout premier lieu, il y a la mesure dans laquelle l’immunité découlant de l’infection naturelle et/ou de la vaccination protégera les populations mondiales contre les vagues futures de formes graves et de décès de la maladie, surtout avec l’émergence de nouveaux variants du virus. Indépendamment de la trajectoire de la maladie dans les années ultérieures, les premières vagues ont clairement démontré que les populations marginalisées et mal desservies continueront de porter une part plus lourde de la maladie et de ses conséquences.

Il ne fallait pas s’étonner de voir un nouveau virus émerger et causer une pandémie en 2020. Les agents pathogènes font partie de l’histoire commune de l’humanité; leur but est d’exister et de survivre en s’adaptant pour coexister avec les populations humaines. Il n’est pas nécessaire de remonter très loin dans le temps pour voir qu’ils font partie intégrante de nos vies. Les pandémies les plus comparables à la COVID-19 sont celles de la grippe espagnole (1918-1919), qui a tué jusqu’à 50 millions de personnes, et de la grippe asiatique (1956-1957), qui pourrait avoir fait jusqu’à 4 millions de morts (WHO Global Influenza Programme & World Health Organization, 2009). La grippe est maintenant endémique dans le monde, mais l’OMS estime qu’elle causait encore de 250 000 à 500 000 décès par année avant 2020, en touchant démesurément les personnes âgées, les personnes atteintes d’affections médicales chroniques et d’autres populations vulnérables (World Health Organization, 2017). Les décès liés au VIH et au sida (depuis 1981) ont considérablement diminué depuis leur sommet de 1,7 million par année au milieu des années 2000, mais ils s’élevaient quand même à 680 000 en 2020, dont plus de 85 % en Afrique subsaharienne (World Health Organization, n.d.). Nous avons malheureusement avancé l’idée que la lutte contre les maladies infectieuses est gagnée, mais de toute évidence, c’est faux. L’émergence et l’existence de nouveaux agents pathogènes font partie intégrante de l’histoire de l’humanité; il y en a eu et il y en aura d’autres.

La vaccination est clairement le meilleur outil que nous avons créé pour nous protéger contre ces pathogènes. Les efforts de recherche internationaux qui ont suivi l’émergence du virus SRAS-CoV-2 ont rapidement mené à la mise au point de vaccins efficaces. Bien que ces vaccins ne protègent pas entièrement contre l’infection, ils sont très efficaces contre les formes graves de la maladie, les hospitalisations et les décès. La mise au point de ces vaccins a sauvé des millions de vies dans le monde. Ici aussi toutefois nous observons déjà des disparités importantes dans l’adoption des vaccins, à l’intérieur du Canada, mais aussi et surtout d’un pays à l’autre. Il mérite d’être souligné que dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, de vastes populations courent encore le risque de contracter la forme grave de la COVID-19 et d’en mourir par manque d’accès aux vaccins.

Avant le déploiement de la vaccination de masse, d’autres mesures sanitaires, comme les ordres de confinement, l’interdiction des rassemblements publics, le dépistage rigoureux, la recherche de contacts et le port du masque obligatoire, ont permis d’endiguer la propagation du virus. Maintenant que les populations du Canada et de nombreux pays à revenu élevé sont en grande partie vaccinées, de nombreuses instances ont réduit ou éliminé la plupart de ces autres mesures et commencent à vivre avec le virus dans son état endémique. Les personnes convenablement vaccinées de moins de 70 ans qui n’ont pas d’autres troubles médicaux risquent peu de contracter la forme grave de la maladie. Par contre, les symptômes de la COVID-19 varient beaucoup d’une personne à l’autre et sont imprévisibles. Les personnes qui ont des troubles qui les exposent à la forme grave de la maladie et celles qui ne sont pas convenablement vaccinées demeurent vulnérables. Les mesures sanitaires futures doivent tenir compte de ces personnes encore susceptibles.

Les organismes de santé publique sont déjà passés à un contrôle moins intensif de l’épidémie, du moins pour ce qui est du dénombrement des cas, et mettent maintenant l’accent sur le suivi des hospitalisations, des admissions dans les unités de soins intensifs et des décès associés à la COVID-19. Les conférences de presse et les rapports quotidiens sur ces indicateurs ont pour la plupart été remplacés par des rapports de surveillance hebdomadaires, plus courants pour la surveillance des autres infections respiratoires endémiques comme la grippe. Il reste à voir si ce changement est prématuré. Jusqu’à maintenant, chaque nouveau variant a émergé avec des niveaux de transmissibilité accrus et des taux de morbidité et de mortalité réduits. Entre-temps, l’immunité populationnelle augmente de façon soutenue grâce à la vaccination et à l’immunité naturelle. Il sera important de surveiller ces tendances durant les vagues d’infection futures.

L’imposition de mesures sanitaires restrictives durant les vagues précédentes de la COVID-19 a causé de graves perturbations dans tous les domaines de la vie. Après deux ans de restrictions à divers niveaux, le public semble moins disposé à accepter les limites à la vie quotidienne. Néanmoins, les organismes de santé publique devront étroitement surveiller l’impact continu des vagues suivantes de la COVID-19 pour que l’assouplissement des mesures sanitaires n’entraîne pas la submersion de nos systèmes de soins de santé par des vagues de nouveaux variants.

Le gouvernement canadien a publié à la fin mars 2022 la version 3 du Plan d’intervention fédéral-provincial-territorial en matière de santé publique pour la gestion continue de la COVID-19 (Government of Canada, 2022). Ce document contient des principes directeurs pour la gestion future de la maladie, reconnaissant que celle-ci pourrait continuer d’évoluer différemment à l’échelle du pays et que cela pourrait conduire à de futures poussées d’activité nécessitant des variations de la riposte sanitaire. Les vaccins disponibles et les politiques de vaccination devront évoluer avec le virus. Le plan indique aussi les principaux domaines d’incertitude qu’il faudra surveiller, entre autres la façon dont la COVID-19 influera sur la réapparition attendue des virus respiratoires saisonniers qui ont été quasi absents de notre environnement au cours des deux dernières années, les niveaux de morbidité et de mortalité que le public jugera acceptables, et la mesure dans laquelle le public appuiera des mesures sanitaires plus restrictives au besoin. Quelles que soient les stratégies de surveillance et de contrôle adoptées toutefois, nous devrons nous préoccuper des résultats de santé clairement inéquitables obtenus durant les vagues précédentes de la COVID-19. Nos systèmes de soins de santé sont habitués à gérer les disparités liées à l’âge et aux comorbidités, mais la COVID-19 a nettement démontré l’importance des disparités liées aux facteurs démographiques et socioéconomiques comme la race et l’ethnicité. Nous devrons donc continuer d’adapter nos stratégies de surveillance pour tenir compte de ces disparités.

Helen Trottier, Rédactrice scientifique adjointe, RCSP

David Moore, Rédacteur scientifique adjoint, RCSP