Bei Patienten mit wiederholter stabiler Angina pectoris (AP) und unauffälliger Koronaranatomie ist die mikrovaskuläre Funktionsstörung der Koronarien eine relevante Differenzialdiagnose.
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Stress-Echo, Ergometrie oder gleich Herzkatheter? Welches diagnostische Vorgehen für AP-Patienten am geeignetsten ist, wurde auf einem Symposium im Rahmen des diesjährigen Kardiologen-Kongresses diskutiert. Dabei wurde deutlich, dass die rein morphologische Darstellung der Koronararterien für die Diagnose oft unzureichend ist, und auch mögliche funktionelle Veränderungen berücksichtigt werden sollten.
Prof. Rainer Hambrecht, leitender Kardiologe am Herzzentrum Bremen, schilderte den Fall eines 60-jährigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit, der sich nach zurückliegender Koronarintervention erneut mit belastungsabhängigen pektanginösen Symptomen vorstellte. Gleichzeitig bestanden ein arterieller Hypertonus und ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Ruhe-EKG und Routine-Labor einschließlich Troponin T waren unauffällig. Die Echokardiografie zeigte eine gute systolische Pumpfunktion ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Ob im Anschluss gleich eine Koronarangiografie oder zunächst eine Ischämietestung vorgenommen werden sollte, wurde im Auditorium kontrovers diskutiert. Im vorliegenden Fall wurde die Herzkatheteruntersuchung erst vorgenommen, nachdem bei der Ergometrie unter Maximalbelastung leichte thorakale Schmerzen aufgetreten waren und sich eine geringgradige ST-Strecken-Senkung in Ableitung V6 dargestellt hatte. Doch auch koronarangiografisch zeigten sich keine wesentlichen Auffälligkeiten, die fraktionelle Flussreserve (FFR) der rechten Herzkranzarterie (0,84) sprach für keine hämodynamisch relevante Läsion.
Besonders vorteilhaft bei Diabetes
Bei dieser Befundkonstellation sollte man an eine mikrovaskuläre Funktionsstörung der Koronarien denken, so Hambrecht. Zur Therapieoptimierung erhielt der Patient deshalb zusätzlich zu seiner antihypertensiven Medikation 2 x 375 mg/d Ranolazin (Ranexa®). Wenige Wochen später war er beschwerdefrei. Das Antianginosum verbessert die Mikrozirkulation im Myokard und erhöht dadurch die körperliche Belastbarkeit. Da es sich nicht negativ auf den Zuckerstoffwechsel auswirkt, eignet es sich besonders für AP-Patienten mit Typ-2-Diabetes. Ranolazin mindert sogar den HbA1c-Wert.
Literatur
Symposium „Abenteuer Diagnose: Welches Imaging für meine Patienten mit Brustschmerz?“, 85. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Mannheim, 25. April 2019, Veranstalter: Berlin-Chemie
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Utzt, MJ. Denken Sie bei Brustschmerz und unauffälliger Koronaranatomie an die mikrovaskuläre Angina. Geriatr Rep 14, 50 (2019). https://doi.org/10.1007/s42090-019-0231-6
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